DENTAL CARE PROFESSIONAL AMECAMECA
Número de Expediente: __________
EXPEDIENTE CLÍNICO DE URGENCIA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________________________________________________________
EDAD: __________________ SEXO: _______________________ ESTADO CIVIL: ____________________________________
RELIGIÓN: __________________________OCUPACIÓN: _______________________ GRUPO SANGUÍNEO: ______________
ESCOLARIDAD: _______________________________ MOTIVO DE LA CONSULTA:
___________________________________
_____________________________________________________________ TELÉFONO: ______________________________
ALERGIAS: ____________________________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD SISTÉMICO
DIAGNÓSTICO ACTIVO FECHA INACTIVO FECHA DIAGNOSTICADO POR
RIESGO SISTÉMICO: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO ACTIVO FECHA INACTIVO FECHA DIAGNOSTICADO POR
RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )
DATOS DEL INFORMANTE: (EN CASO DE SER PACIENTE PEDIÁTRICO, GERIÁTRICO O DISCAPACITADO)
NOMBRE: _______________________________________________________ PARENTESCO: _________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________ TELÉFONO: _____________________
Alergias a medicamentos Si ( ) No ( ) Especifique: _______________________________________________
1
Alergias a alimentos Si ( ) No ( ) Especifique: _______________________________________________
Otro tipo de alergias Si ( ) No ( ) Especifique: ________________________________________________
¿Ha recibido anestesia dental? Si ( ) No ( )
¿Ha presentado algún problema? Si ( ) No ( ) Especifique: __________________________________
¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? Si ( ) No ( ) Motivo: ______________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si ( ) No ( ) Motivo: ______________________________________
¿Tuvo alguna complicación y/o secuela? Si ( ) No ( ) Motivo: ______________________________________
¿Ha sido transfundido? Si ( ) No ( ) Fecha: _______________________________________
¿Ha donado sangre o médula ósea? Si ( ) No ( ) Fecha: ______________________________________
¿Ha sufrido traumatismos en los últimos 5 años? Si ( ) No ( ) Especifique: __________________________________
IV. PADECIMIENTO ACTUAL _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
V. DATOS REELEVANTES AL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Medicamentos utilizados cotidianamente: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Frecuencia de uso: _____________________________________________________________________________________
Motivo: ______________________________________________________________________________________________
VI. EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección
Actitud del paciente: _____________________________ Marcha: Simétrica y balanceada ( ) Claudicante ( ) Viciosa ( )
SIGNOS VITALES
Pulso: ____________ x min. Tensión Arterial: __________________ mm/Hg Frecuencia cardiaca: _____________ x min
Frecuencia respiratoria: __________ x min Temperatura: _________________ °C
SOMATOMETRÍA Peso: __________ Kg. Talla: _______________ m.
2
ÍNDICE DE PLACA DENTOBACTERIANA
Medición Fecha
3° 3°
2° 2°
1° 1°
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
1°
1°
2° 2°
3° 3°
Fecha
Medición
No. Total de dientes Superficies Total de Total de IPDB
Medición Posteriores Anteriores Posteriores Anteriores superficies superficies con %
revisadas Biopelícula
1°
2°
3°
ÍNDICE CPOD
De acuerdo al índice indique los órganos dentarios y su calificación
CPOD ceo __________________________________________________________
0 SANO A __________________________________________________________
1 CARIADO B
2 OBTURADO CON CARIES C
__________________________________________________________
3 OBTURADO SIN CARIES D
4 PERDIDO POR CARIES E
5 PERDIDO POR OTRA RAZÓN - __________________________________________________________
6 SELLADOR/BARNIZ F
7 APOYO PUENTE/CORONA G __________________________________________________________
8 NO ERUPCIONADO -
9 EXCLUIDO - __________________________________________________________
10 EXTRACCIÓN INDICADA H
__________________________________________________________
3
VII. DIAGNÓSTICO INTEGRAL SISTÉMICO Y BUCAL
VIII. INTERCONSULTA
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
IX. PRONÓSTICO
_____________________________________________________________________________________________________
X. PLAN DE TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4
XI. NOTAS DE EVOLUCIÓN
FECHA SIGNOS VITALES PROCEDIMIENTO
5
RESPONSABLE: ________________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declaro que los datos aquí referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido o falseado algo,
puede haber complicaciones en mi tratamiento, o alterar la buena evolución de los procedimientos
estomatológicos que aquí se aplican. Asimismo se me ha explicado de manera clara y completa las
alteraciones bucales que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por
los que se encuentran en el Plan de Tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estéticas y/o
económicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de las posibles
molestias y del beneficio esperado, además del costo que este representa. En el caso de no seguir las
instrucciones que me indiquen, estoy consciente de las consecuencias. Entiendo que mi Odontólogo
tratante será el C.D Neftali Jorge Armando Barrera Milla pero que de ser necesario por consideración
de él mismo pueden participar otros profesionales para llevar a cabo el tratamiento siendo
informada(o) oportunamente de la intervención de dichos profesionales, además estando consciente
de que las Ciencias de la Salud no son exactas y que los procedimientos a realizar pueden variar
dependiendo del seguimiento que yo tenga de las instrucciones que se me den, además de mi
higiene bucal y de lo avanzadas que estén las patologías bucales, de lo cual me informara
oportunamente el odontólogo tratante. Finalmente me comprometo a cubrir el costo total que
implique mi tratamiento según lo acordado y acudir puntualmente a mis citas, en caso de
cancelación de la misma deberé avisar con un mínimo de 24 horas de anticipación ya que de lo
contrario deberé cubrir el costo de la consulta aunque no me presente a la misma.
_________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
(ACEPTO Y ENTIENDO QUE PUEDEN GENERARSE DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE EXPEDIENTE EL CUAL
CONSTA DE 13 PÁGINAS AL MOMENTO DE SER FIRMADO, Y DE GENERARSE ESTAS LOS AVALARÉ CON
MI FIRMA SIENDO AVISADO (A) OPORTUNAMENTE DE LOS MISMOS, Y CERTIFICARÉ QUE LA
INFORMACIÓN QUE EN ELLAS SE ENCUENTRA HA SIDO DÁDA POR MI EN PLENO USO DE MIS
FACULTADES MENTALES Y CON EL TOTAL CONSENTIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS QUE SE
REFIEREN EN ESTAS, ASIMISMO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS GASTOS QUE SE GENEREN
DE MI TRATAMIENTO AVALANDO CON MI FIRMA CADA UNO DE ELLOS, Y DE INCUMPLIR CON LOS
MISMOS CON MÁS DE 15 DÍAS SE GENERARÁ UN INTERÉS DEL 15% SOBRE EL COSTO DEL QUE FUI
INFORMADO (A) Y DE FALTAR A LAS CITAS QUE SE ME PROGRAMEN NO HAGO RESPONSABLE A
__________________________________________________________________________________
________________
DE QUE SE MODIFIQUE EL TRATAMIENTO QUE TENÍA PROGRAMADO YA QUE ENTIENDO QUE DE NO
SEGUIR LAS INDICACIONES ÉSTE SE PUEDE MODIFICAR EL TRATAMIENTO ASÍ COMO LA MAGNITUD
DE LAS LESIONES PRESENTES AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.
________________________________________________
NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL PACIENTE
