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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
versión On-line ISSN 1989-
2055versión impresa ISSN 0376-7892
Cir. plást.
iberolatinoam. vol.46 supl.1 Madrid abr. 20
20 Epub 22-Jun-2020
[Link]
78922020000200008

QUEMADOS

Uso de apósitos en
quemaduras

Dressing options in burns

Ariel Miranda Altamirano*

*
Cirujano Plástico, Unidad de Atención
Integral a Niños con Quemaduras,
Hospital Civil de Guadalajara,
Guadalajara, Jalisco, México.
RESUMEN

Además de la naturaleza y el alcance de

las lesiones que influyen en las
infecciones, el tipo y la cantidad de
microorganismos que colonizan la herida
por quemadura parecen influir en el
riesgo futuro de infección invasiva de la
misma.
Por esta razón, en el presente artículo
analizamos algunas de las diferentes
opciones de apósitos utilizados más
frecuentemente en el manejo de la lesión
por quemadura, con mayor énfasis en los
empleados personalmente y considerando
que el conocimiento adecuado de estos
productos favorece el manejo
ambulatorio de los pacientes que sufren
quemaduras, puesto que son
herramientas efectivas siempre y cuando
se utilicen en la manera y tiempo
adecuados.
Palabras clave: Quemaduras; Apósitos;
Infección heridas; Infección quemaduras
ABSTRACT

In addition to the nature and extent of

the lesions influencing infections, the type
and number of microorganisms that
colonize the burn wound appear to
influence the future risk of invasive
wound infection.
For this reason, this article discusses
some of the different dressing options
most frequently used in the management
of burn injury, more emphatically in
those used personally, considering that
the appropriate knowledge of these
products promote the outpatient
management of patients suffering burns;
dressings provide effective tools as long
as they are used in an appropriate
manner and time.
Key words: Burns; Wound dressings;
Wound infections; Burns infections

INTRODUCCIÓN
La Sociedad Internacional de Lesiones
por Quemaduras (ISBI-International
Society for Burn Injuries) define una
quemadura como una lesión en la piel u
otro tejido orgánico causada por un
traumatismo térmico. Cuando la piel
como barrera física está dañada, los
patógenos tienen una vía directa para
infiltrarse en el cuerpo, lo que puede
acabar en una infección. Además de la
naturaleza y el alcance de las lesiones,
que influyen en las infecciones, el tipo y
la cantidad de microorganismos que
colonizan la herida por quemadura
parecen influir en el riesgo futuro de
infección invasiva de la herida. Por otra
parte, la estandarización del
desbridamiento temprano de las
lesiones por quemadura es hoy en día
un estándar universal, favoreciendo
una mejor evolución de las mismas;
pero si estas no son tratadas
localmente de manera adecuada,
pueden complicarse fácilmente
prolongando los tiempos de
hospitalización, provocando pérdidas de
líquidos y nutrientes e incrementando
la incidencia de secuelas
postquemadura, entre otros problemas.
Por estas razones es de vital
importancia la utilización de los
apósitos más adecuados para cubrir
este tipo de lesiones. Asimismo, la ISBI
en sus guías de manejo de las
quemaduras (2018), recomienda
aplicar un agente antimicrobiano tópico
en la mayoría de las heridas por
quemadura porque una infección en
este tipo de lesiones puede tener
consecuencias graves como
complicación de la herida, infección
invasiva, incluida sepsis, insuficiencia
del injerto de piel y hospitalización
prolongada del paciente. Sin embargo,
muchos antimicrobianos tópicos son
citotóxicos para los queratinocitos y los
fibroblastos y pueden afectar a la
cicatrización de las heridas. Por lo
tanto, la elección, concentración y
duración de la aplicación de un
antimicrobiano tópico debe basarse en
sopesar el riesgo y las consecuencias
de una infección por herida de
quemadura contra los riesgos de
retrasar su cicatrización.
El espectro de gérmenes infecciosos es
extremadamente amplio e incluye
bacterias gran positivas y gran
negativas (especialmente Pseudomonas
aeruginosa y Acinetobacter),
organismos multirresistentes a
medicamentos (MDRO-Multidrug
resistant organisms), como las especies
resistentes a la
meticilina, Staphylococcus
aureus MRSA-Mustiresistant
Staphylococcus aureus), así como
levaduras, hongos y virus. Las
infecciones invasivas de la herida por
quemaduras en su mayoría, conducen a
la septicemia y a la muerte. Por lo
tanto, es necesario controlar el
crecimiento de gérmenes en las heridas
por quemaduras.
Bajo estas premisas nos dimos a la
tarea de realizar una búsqueda de los
apósitos actualmente utilizados para el
tratamiento de quemaduras, además de
aportar la experiencia personal con
algunos de ellos especialmente
dedicados a la atención de pacientes
con quemaduras. En los últimos años,
el desarrollo de estos productos se ha
incrementado de manera considerable.
La necesidad de cubrir las lesiones por
quemadura debe estar sustentada por
el conocimiento en torno a cómo actúan
estos apósitos, en qué momento deben
emplearse y qué se requiere para su
adecuado almacenaje. Estos serán
primordialmente los objetivos de este
artículo.
La selección de los apósitos se debe
basar en sus efectos curativos, pero
también debe considerar su facilidad de
colocación y extracción, sus requisitos
de cambio, su costo y la comodidad que
proporcionan a los pacientes.
Tipos de apósitos para tratamiento
de quemaduras
El tipo de apósito debe establecerse de
manera individualizada según las
características y la valoración de cada
lesión: profundidad, extensión,
localización, riesgo de infección, fase
evolutiva, cantidad de exudado,
sensibilidad, dolor y signos de
infección, pauta de curas posibles y
características del paciente.
Los apósitos disminuyen el dolor,
actúan como barrera contra las
infecciones, absorben el exudado y
promueven la cicatrización.
El apósito ideal debe mantener un
grado relativo de humedad en el lecho
de la quemadura, debe ser capaz de
absorber el exceso de exudado sin
resecar y su retirada no debe ser
traumática.
En las quemaduras de 2º grado
superficial, sin riesgo de infección, se
podría prescindir del uso de agentes
tópicos antimicrobianos ya que no hay
ningún estudio que demuestre mayor
eficacia de estos productos frente a
otros. En cambio, sí que hay estudios
recientes que demuestran una mejor
evolución, un menor coste y una menor
incidencia de infección cuando se
emplean apósitos capaces de propiciar
una cura en ambiente húmedo al lecho
de la herida.
Ante una quemadura menor se podría
recomendar el uso de apósitos simples,
de constitución sencilla: desde una
gasa vaselinada, películas plásticas
transparentes u otros. Nombres
comerciales como Jelonet® y Op-
site® son solo algunos de los muchos
que se encuentran en el mercado.
Evitan la adherencia al lecho lesional
respetando las zonas colindantes ya
epitelizadas. Recomendados en
quemaduras superficiales, se aconseja
su utilización una vez eliminadas las
flictenas y el tejido desvitalizado, si se
prevén cambios frecuentes o en el caso
de pacientes en edad pediátrica. En
estos casos, la curación se realiza cada
24-48 horas si el apósito se mantiene
limpio.
Su empleo se dificulta por la necesidad
de adaptabilidad a determinadas zonas
(cara, manos, pies) o en localizaciones
de gran movilidad.
En quemaduras en fase de epitelización
y con escaso nivel de exudado se
pueden utilizar apósitos hidrocoloides
extrafinos (Fig. 1).

Figura 1. Paciente pediátrico con quemaduras por fuego directo. Uso de diferentes tipos de
apósitos para facilitar su manejo integral evitando la desecación e infección de las lesiones
Apósitos de plata
La plata es un antimicrobiano tópico de
amplio espectro, con pocas resistencias
bacterianas. Los iones de plata se unen
al ADN de las bacterias y a las esporas
bacterianas, disminuyendo su
capacidad para reproducirse. También
se ha descrito que la plata es efectiva
contra el mal olor.1
No existe evidencia sobre qué apósito
de plata es mejor, por lo que se
elegirán en función de las
características de la herida.
Su objetivo de tratamiento es reducir la
carga microbiana de la herida, tratar la
infección local y prevenir la
diseminación sistemática; su finalidad
principal no es el obtener directamente
la cicatrización de la herida.
Están recomendados en heridas con
infección ya establecida o cuando hay
una carga microbiana excesiva. Son
especialmente adecuados en heridas
con inflamación debido a sus efectos
antinflamatorios demostrados en
estudios experimentales.2 Se emplean
durante períodos cortos, de 2 semanas,
antes de una nueva evaluación. Tras
este tiempo podemos encontrar:
 Mejoría de la herida pero con
persistencia de signos de infección.
En este caso está indicado mantener
el apósito con revisiones periódicas.
 Mejoría de la herida y desaparición
de los signos de infección. En este
caso está indicado retirar elapósito.
 No mejoría. En este caso debemos
retirar el apósito y valorar el cambio
a otra modalidad.
 Una vez controlada la carga
microbiana y con la mejora de la
herida, se puede valorar pasar a un
apósito no antimicrobiano.
En los niños, los apósitos de plata se
deberían usar con precaución y no más
de 2 semanas, a menos que haya
motivos clínicos para prolongar su uso.
No están indicados los apósitos de plata
si no hay signos de infección localizada,
diseminada o sistémica; en pacientes
sensibles a la plata, ni durante el
embarazo o la lactancia.
Diversos estudios han confirmado que
los apósitos de plata aportan beneficios
en lo que respecta a coste-efectividad
(Tabla I), como la reducción del tiempo
hasta la cicatrización de la herida, la
disminución de la frecuencia de
cambios de apósito y la menor
necesidad de analgésicos durante el
cambio de apósito.
Tabla I. Mecanismos antiinflamatorios de la plata

Dentro de esta modalidad de apósitos

existen en el mercado diferentes
productos que ofrecen una gran
variedad de opciones, entre otras:
Acticoat®, Acticoatflex®, en estos la
plata nanocristalina está contenida en
nylon y rayon; Aquacel Ag®, en el que
la plata se encuentra en una hidrofibra;
Mepilex Ag®, con plata contenida en
una esponja con sistema
antiadherente; Areza silver foam®, con
plata contenida también en esponja; o
Algisite Ag®, con plata contenida en
alginato.
La ISBI en sus guías de manejo de
quemaduras, ya mencionadas antes,
dice que los compuestos y apósitos que
contienen plata son agentes
antimicrobianos tópicos eficaces. Sin
embargo, la plata también tiene efectos
citotóxicos que pueden retrasar la
cicatrización de las heridas. Los agentes
tópicos a base de plata son bastante
apropiados para quemaduras más
profundas y los agentes de plata de
acción prolongada también se utilizan
en heridas superficiales que se espera
que sanen espontáneamente.
La plata ha sido reconocida durante
siglos como un agente antimicrobiano
tópico eficaz y es la base de agentes
antibacterianos tópicos ampliamente
utilizados para el tratamiento de
quemaduras, como la crema de
sulfadiazina de plata (SSD), la solución
de nitrato de plata y los apósitos con
liberación de plata. La plata metálica
(Ag0) es biológicamente inerte y no
tiene actividad antimicrobiana, pero el
catión de plata (Ag+) es altamente
reactivo y letal para bacterias,
levaduras y hongos, de manera
dependiente de la concentración y
utilizando múltiples mecanismos.
La resistencia a la plata es bastante
poco común, probablemente porque la
plata actúa a través de varios
mecanismos, pero algunas pruebas
sugieren que la exposición crónica a
concentraciones muy bajas de plata
iónica puede inducir este problema.
El nitrato de plata (AgNO3) al 0.5% en
solución se ha empleado como un
agente antimicrobiano tópico para
tratar heridas por quemadura desde
mediados de la década de 1960. La
plata iónica se disocia del AgNO3para
inhibir eficazmente un amplio espectro
de bacterias en la herida por
quemadura, incluyendo algunas
levaduras. El ion de plata libre se
precipita fácilmente con cloruro,
inactivando la plata y creando sales de
plata inertes. Por lo tanto, los iones de
plata no penetran profundamente en la
escara y deben reponerse con
frecuencia, manteniendo los apósitos
de gasa en la herida continuamente
mojados con la solución de AgNO3al
0.5%.
La sulfadiazina de plata es una crema
soluble en agua que contiene un 1% de
sulfadiazina. Principalmente este efecto
surge de una disociación continua y de
la deposición de iones de plata en la
superficie de la herida. La sulfadiazina
no tiene un efecto antimicrobiano
importante; es eficaz contra un amplio
espectro de bacterias que se
encuentran en la herida por
quemadura, así como también frente
a Candida albicans y algunos hongos.
Estudios comparativos retrospectivos
en seres humanos con quemaduras de
segundo y tercer grado han
demostrado que el uso de sulfadiazina
de plata se asocia con menos invasión
bacteriana de la herida por quemadura,
tasas de infección reducidas y menor
mortalidad.
Los inconvenientes del uso de la
sulfadiazina incluyen hipersensibilidad
cutánea al compuesto en una minoría
de pacientes y la formación de un
exudado de color blanco amarillento,
denominado pseudoescara, en la
superficie de la herida. Finalmente, la
sulfadiazina de plata tiene una duración
relativamente corta de acción y penetra
sólo la parte superficial de la escara.
Con el fin de preservar un depósito
suficiente de plata en la superficie de la
herida, la sulfadiazina de plata debe
reaplicarse más de una vez al día, lo
que tiene implicaciones para la
comodidad del paciente y para los
recursos y costes.3,4
Una forma más eficiente de liberar
continuamente plata en la herida es
mediante un apósito liberador de plata.
La lista de apósitos que liberan plata es
extensa en la actualidad, pero los
apósitos individuales se pueden
clasificar como: apósitos
nanocristalinos, apósitos de plata
hidrocoloide o hidrofibra, y apósitos de
carbón activado con plata. Los apósitos
de plata nanocristalina han demostrado
actividad in vitro contra una amplia
variedad de bacterias comunes
clínicamente relevantes, resistentes a
los antibióticos, así como contra
levaduras y hongos.5,6
La citotoxicidad de la plata para los
queratinocitos fue reconocida ya en
1965 por Moyer, quien declaró que una
concentración del 1% de AgNO3daña la
epidermis regeneradora en quemaduras
de segundo grado, y existen estudios in
vitro que demuestran la citotoxicidad
frente a queratinocitos y fibroblastos de
la plata.7,8
Apósitos sintéticos sin plata
Membranas de celulosa
bacteriana. Son apósitos en forma de
membranas derivadas de celulosa
bacteriana que favorecen la necesidad
de menos cambios y que no tienen
efectos tóxicos como algunos de los
descritos con la plata. Publicaciones
recientes han mostrado resultados
prometedores con apósitos de
biocelulosa para quemaduras de
espesor parcial, que reportan menos
dolor y menos cambios de apósito de
los necesarios con la sulfadiazina de
plata. También ha habido algunos
informes sobre el uso de celulosa
microbiana que informan de menor
necesidad de aplicaciones, sin irritación
o alergia al material del apósito y sin
que se aislaran bacterias patógenas.
Realmente el uso de estos apósitos es
muy fácil y solo debe cambiarse el
apósito secundario adherente en caso
de necesidad. Se adaptan fácilmente a
los diferentes contornos irregulares de
las heridas y no son reabsorbibles, por
lo que se deben retirar o cambiar hasta
la completa epitelización de las heridas.
Son membranas porosas de celulosa
bacteriana capaces de sustituir
temporalmente la piel humana y de
promover una regeneración rápida.
Hay varias características que hacen
que sea la mejor indicación para
diversas aplicaciones: permiten el
intercambio de gases y el drenaje de
las secreciones, no dejan residuos, no
provocan alergias en contacto con la
piel, promueven la rápida regeneración
de la piel acelerando la curación,
mantienen la herida húmeda
protegiendo las terminaciones
nerviosas, alivian inmediatamente el
dolor y permiten la visualización de la
lesión.9,10
Entre los nombres comerciales se
encuentran Membracel®y Epicite®, entre
otros (Fig. 2).

Figura 2. Paciente pediátrico con quemaduras por escaldadura tratadas con membrana de
biocelulosa bacteriana (Membracel®). Lesiones epitelizadas a los 5 días de tratamiento

Membrana absorbible de ácido

polilá[Link] actualmente en el
mercado una membrana microporosa
absorbente, homologada como
reemplazo aloplástico de la piel en el
tratamiento de las heridas epidérmicas
y dérmicas, compuesta por un
copolímero de poliláctido, carbonato de
trimetileno y e-caprolactona cuyas
características se basan en ser un
aloinjerto reabsorbible para piel con
una elevada permeabilidad al vapor de
O2 y al H2O, que proporciona
condiciones idóneas para la cura de una
herida. Las pruebas clínicas realizadas
confirman que, en comparación con los
productos estándar, la utilización de
este producto alivia de manera
significativa el dolor. De igual forma ha
demostrado tener una buena
adherencia al lecho de la lesión,
absorbiendo el exudado de la herida y
evitando las alteraciones mecánicas de
la misma. El ácido poliláctico, al
degradarse, forma ácido láctico que
evita, por sus propiedades ácidas, el
crecimiento bacteriano en la herida;
además funciona como quimiotáctico
para células de epitelización. En
algunos estudios se ha demostrado que
el acido poliláctico modula la expresión
de los fibroblastos que llegan a la
herida, dando como resultado cicatrices
de mejor calidad al final de la
epitelización.
Es muy fácil de usar y de almacenar, lo
que lo convierte en un producto
adecuado para el tratamiento de
lesiones por quemaduras superficiales y
de pequeñas extensiones de lesiones
profundas. Además no ha mostrado
reacciones adversas en los más de
30.000 casos tratados en todo el
mundo. El nombre comercial de este
producto es Suprathel®11 (Fig. 3).

Figura 3. Quemadura facial por fuego directo tratada con membrana de acido poliláctico
(Suprathel®) de manera ambulatoria. Un solo procedimiento y epitelización a los 10 días

Manejo ambulatorio de pacientes

con quemaduras
Los centros de quemados deben
proporcionar atención ambulatoria para
lesiones por quemaduras más pequeñas
y para el seguimiento de pacientes con
quemaduras de mayor extensión o
profundidad después de completar su
tratamiento hospitalario.12
Esta atención ambulatoria debe
integrarse en la región de servicio del
centro de quemados, ya sea por
profesionales de la salud que ven a los
pacientes directamente o, en casos
seleccionados, apoyando a otros
proveedores de atención en la
comunidad (entornos de práctica
general) a través de un programa
pertinente. Las quemaduras de espesor
parcial de menos del 10% de superficie
corporal total en niños y del 20% en
adultos podrían, en determinadas
circunstancias, ser atendidas en la
comunidad mediante enlaces con un
centro de quemados. Sin embargo, en
entornos con recursos limitados o con
transporte escaso, son importantes las
adaptaciones locales.13
En 2004, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) estimó que 11 millones de
personas en todo el mundo sufrieron
quemaduras lo suficientemente graves
como para requerir atención médica. La
gran mayoría de los pacientes pueden
ser tratados de forma segura y con
buen resultado en un entorno
ambulatorio. Desafortunadamente, la
mayor parte de la epidemiología
disponible sobre quemaduras sólo
incluye pacientes hospitalizados, con
pocos datos sobre la escala y calidad de
la atención ambulatoria.
En los países desarrollados se estima
que al menos el 90% de los pacientes
son tratados en la comunidad y sólo un
1% de los atendidos en los servicios de
emergencia presentan lesión por
quemadura. Poco se sabe de la
atención ambulatoria proporcionada a
los pacientes quemados en países
desarrollados y subdesarrollados.14
La atención ambulatoria en
quemaduras, cuando se asocia a
centros especializados, logra un
tratamiento óptimo para quemaduras
menores que no requieren ingreso
hospitalario y favorece la transición
para aquellos con quemaduras más
grandes y complejas después del alta
hospitalaria cuando son más
vulnerables. La atención ambulatoria
totalmente integrada al centro de
quemados garantiza la calidad y
continuidad de los cuidados, reduce la
duración de la estancia hospitalaria,
mejora la capacidad del centro de
hospitalización, reduce los costos al
reducir las necesidades de enfermería y
permite flexibilidad en los recursos. Más
importante aún, garantiza un alto nivel
de adherencia a las políticas de control
de infecciones, ya que los pacientes son
tratados por personal con experiencia
en quemaduras, y permite brindar un
tratamiento continuo de las secuelas
por quemaduras que pueden afectar a
la calidad de vida, como dolor,
comezón, contractura, etc.15
Esta atención ambulatoria debe ser
multidisciplinaria, prestando atención a
los pacientes tanto desde el punto de
vista de su bienestar físico como del
psicológico, a sus familias y a su
entorno escolar y laboral. El
tratamiento exitoso de la herida por
quemadura logra una curación
oportuna y evita el riesgo de
readmisión hospitalaria y de
complicaciones como infección o sepsis.
En este tipo de cuidados, las heridas
deben ser valoradas regularmente
hasta su completa curación, y el dolor
debe ser también evaluado y manejado
de forma adecuada. Si las heridas no
curan en un periodo de 2 semanas, el
paciente debe ser referido al centro de
quemados.
La selección de apósitos para heridas
por quemaduras superficiales y
parciales de espesor en entornos
ambulatorios depende principalmente
de los recursos disponibles y de los
protocolos locales, ya que la evidencia
actual de clínica y costo-eficacia es
deficiente. De forma general, los
apósitos para heridas que no necesitan
cambios frecuentes son menos
dolorosos y fáciles de aplicar y de
quitar, por lo tanto con menor
requerimiento de analgesia; son
aquellos cuyo uso debe fomentarse
siempre que sea posible y de manera
especial en el entorno ambulatorio.
Una vez llegada la curación total de los
pacientes, los supervivientes de
quemaduras, tanto los que han
abandonado el hospital como los que
fueron tratados en las clínicas
ambulatorias, deben ser seguidos de
cerca para vigilar su progreso físico y
funcional, ya sea en persona o a través
de videoconferencia por personal
debidamente capacitado. Necesitan el
diseño de un plan de rehabilitación
personalizado que se implemente y
actualice de acuerdo con sus
necesidades en cada momento. Es
importante la detección de pacientes
con signos tempranos de angustia
psicológica para aliviar su ansiedad y
otros riesgos de vulnerabilidad. Este
examen debe ser una parte integral del
programa de rehabilitación ambulatoria
del paciente que ha sufrido
quemaduras.

CONCLUSIONES
Este artículo es, definitivamente, solo
una visión parcial de todo el amplio
catálogo de disponibilidad en el
mercado de los diferentes apósitos
existentes para el tratamiento de la
lesión producida por quemadura. No
hemos intentado evaluar la efectividad
de estos apósitos sino proporcionar un
esbozo de lo que son estas valiosas
herramientas para el tratamiento de las
quemaduras sobre la base de que es
fundamental un abordaje
comprometido, multidisciplinar y
basado en conocimientos evidentes
para proporcionar éxito al tratamiento
del paciente quemado.
Lo que es una realidad es que todos
estos apósitos son eficaces siempre y
cuando se utilicen en la forma y en el
momento adecuados, recordando que
el tratamiento previo de la herida es la
base para que funcionen de forma
correcta.
Por otra parte, un adecuado
conocimiento y utilización de estos y
otros recursos permite que muchos de
los pacientes que sufren quemaduras
puedan ser manejados de forma
ambulatoria, lo que reduce los costos
hospitalarios y da la oportunidad de
tratar a un mayor número de pacientes,
recordando que menos del 7% de los
pacientes con quemaduras reciben
atención especializada.

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Nivel de evidencia científica: 5b
Opinión de experto
Financiación: No hubo fuentes
externas de financiación para este
trabajo.
Recibido: 27 de Septiembre de 2019;
Aprobado: 10 de Enero de 2020
Dirección del autor Dr. Ariel Miranda
Altamirano Unidad de Atención Integral
a Niños con Quemaduras Hospital Civil
de Guadalajara Salvador Quevedo y
Zubieta 750 Col. Independencia
Guadalajara, Jalisco, Mexico Correo
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