TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTIÓN DE

ALIMENTOS

1. Introducción

Los trastornos alimentarios son un conjunto de trastornos que se caracterizan por presentar un
patrón gravemente alterado en la alimentación, debido a una preocupación exagerada por el
peso y la figura, y un miedo frecuente a engordar.

Los trastornos de la ingestión de alimentos se observan principalmente en la infancia y están

asociados al acto de ser alimentado por otro (feeding en inglés). Por otro lado, tanto los
trastornos alimentarios como la obesidad se relacionan con el comer (eating en inglés), siendo
el propio individuo el que realiza el acto de alimentarse.

Tanofsky-Kraff y Yanovski (2004) distinguen entre la disordered eating (alimentación

alterada) y los eating disorders (trastornos alimentarios), señalando que los primeros pueden
también tener un elevado impacto sobre el peso corporal y/o la salud de la persona.

Entre los ejemplos de disordered eating encontramos síndromes descritos como la ortorexia
nerviosa (preocupación excesiva por la alimentación saludable que da lugar a una reducción
en el peso que puede llegar a ser mortal), la diabulimia (reducción deliberada de la
administración de insulina en pacientes con diabetes tipo I para controlar el peso), la adicción
a la comida o el síndrome de comer nocturno, entre otros.

El presente capítulo va a centrarse en los eating disorders (trastornos alimentarios) recogidos

en las principales clasificaciones diagnósticas internacionales.

2. Clasificaciones diagnósticas

Los trastornos alimentarios se clasifican en el DSM-5 dentro del capítulo de «Trastornos de la

conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos», por tanto, se incluyen en esta categoría las
alteraciones relacionadas con el comer que provocan daños en la salud y el funcionamiento
psicosocial de la persona afectada. Así, encontramos los diagnósticos de AN, BN y trastorno
de atracones, pero también pica, rumiación y trastorno de evitación/restricción de la ingestión
de alimentos. En ediciones anteriores del DSM se clasificaban por una parte la AN y BN
dentro de los «Trastornos alimentarios» y, por otra, dentro del grupo de los «Trastornos de
inicio en la infancia, niñez o adolescencia», se incluían la pica, la rumiación, y el trastorno de
evitación/restricción. Por su parte, el trastorno de atracones se encontraba bajo la amplia
etiqueta de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) y sus criterios se
especificaban en el «Apéndice de criterios y ejes propuestos para estudios posteriores». Estos
cambios en la clasificación actual son relevantes, pues responden al intento de dar una
perspectiva evolutiva a esta categoría y al reconocimiento de (posibles) mecanismos
etiológicos comunes y su comorbilidad con el uso de sustancias, así como su relación con la
obesidad. Sin embargo, algunos expertos han criticado el cambio en la clasificación, ya que la
AN, la BN y el trastorno de atracones están asociados al peso y la figura corporal y a un
comer alterado, aspectos diferentes de los trastornos relacionados con la alimentación que se
presentan típicamente en la infancia.

Principales cambios DSM-5

• Se incluyen en este capítulo los Trastorno de la Conducta Alimentaria de Inicio en la
Infancia y la Adolescencia (DSM-IV-TR): Pica y Trastorno de rumiación.
• Se incorporan nuevos diagnósticos:
- Trastorno por atracón. Recogido en el DSM-IV-TR como TCA no especificado.
- Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de comida.
Sustituye al Trastorno de la ingestión alimentaria de inicio en la infancia del anterior DSM-
IV-TR.
• Hay cambios en algunos criterios diagnósticos de la Anorexia nerviosa y la Bulimia
nerviosa.
En el apartado Otro Trastorno de la Conducta Alimentaria o de la Ingesta de Alimentos
Especificado (DSM 5) se incluye algunas presentaciones en las que el clínico especifica el
motivo por el que no se cumplirían los criterios de algún TCA específico, como en los casos
de anorexia nerviosa atípica, bulimia nerviosa de frecuencia baja y/o duración limitada,
trastorno por purgas y el síndrome de la ingesta nocturna de alimentos.

Es necesario recordar en este punto que el Trastorno por Atracón estaba recogido dentro el
apartado TCA no especificados del DSM-IV-TR, pero que en el DSM 5 pasa a ser una
entidad independiente que veremos más adelante.

La CIE 10 contemplaba los diagnósticos de Anorexia Nerviosa Atípica y Bulimia Nerviosa

Atípica para aquellos casos en los que no se cumplen todos los criterios para los cuadros
puros.

El apartado Trastornos del comportamiento alimentario de la CIE 11 se asemeja bastante al

del DSM 5:

• Aparecen nuevos diagnósticos: Trastorno por atracón, Trastorno por rumiación (en CIE 10
se incluía en el diagnóstico de TCA en la infancia), Trastorno evitativo o restrictivo de la
ingesta alimentaria (TERIA) y Anorexia en recuperación con peso corporal normal

• El Síndrome de pica se reubica en este apartado.

• Desaparecen los diagnósticos de: Anorexia y Bulimia atípicas, Hiperfagia asociada a otros
trastornos psicológicos, Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos y TCA en la
infancia.

Hay que tener especial cuidado con la prevalencia de los TCA en niñas cada vez más
pequeñas. Se ha propuesto un esquema clasificatorio para su diagnóstico teniendo en cuenta
una perspectiva del desarrollo. Estos criterios se conocen como los criterios Great Ormond
Street o GOS, atribuidos al equipo del Great Ormond Street Hospital (Nicholls et al., 2000),
populares entre los profesionales que se dedican a la infancia.

3. Características transdiagnósticas

Primero se describió la AN (siglo xix), seguida de la BN (Russell, I979), y posteriormente el

trastorno de atracones, incluido como diagnóstico independiente en la versión 5 del DSM
(APA, 20I3). Por otra parte, la obesidad, incluida dentro de las enfermedades médicas en la
CIE, se define como un exceso de tejido adiposo corporal perjudicial para la salud. La
evolución histórica de la caracterización de estos cuadros, junto a la concepción categorial de
los trastornos mentales, han propiciado la visión de los trastornos alimentarios como
entidades independientes. Sin embargo, la práctica clínica ha demostrado adecuadamente a la
realidad. Lo cierto es que en las pacientes ocurre con frecuencia un fenómeno de migración
entre diagnósticos, conocido también como transición diagnóstica, o entrecruzamiento
diagnóstico (Fairburn y Harrison, 2003), para indicar el hecho de que una misma paciente
transita por diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios a lo largo de los años.

Un escenario habitual es el de la paciente que comienza a una edad temprana de la

adolescencia con una fuerte restricción alimentaria desarrollando AN. Posteriormente -quizá
transcurridos algunos años- esta misma paciente puede llegar a experimentar una pérdida de
control sobre la ingesta en forma de atracones y conductas compensatorias para contrarrestar
sus efectos, cumpliendo criterios para BN en una adolescencia tardía. Tras este periodo, la
paciente quizá logre liberarse de los vómitos y otras formas de compensación que le
provocaban un gran malestar, mientras continúa presentando atracones. En este punto, podría
cumplir criterios para el trastorno de atracones, o quizá trastorno de la conducta alimentaria
especificado, e incluso desarrollar obesidad como consecuencia de los frecuentes atracones.
Esta transición diagnóstica se apoya en los estudios que revelan que aproximadamente la
mitad de las pacientes con AN desarrollan posteriormente una BN, si bien ese porcentaje en
sentido inverso es mucho menor. Además, se observa el patrón temporal en un continuo de
peso corporal a lo largo del tiempo (Griio, 2006), mostrando de manera inequívoca que los
trastornos alimentarios comparten una misma psicopatología nuclear que los hace más
semejantes que diferentes. La diferencia entre los subtipos radicaría, pues, en el balance final
entre cantidad de comida ingerida y las conductas compensatorias realizadas. Así, en la AN el
balance lleva a una reducción de peso, mientras que en el resto de diagnósticos se mantiene el
peso o incluso pueden llevar al sobrepeso o a la obesidad (Fairburn et al., 2003).

Este fenómeno de entrecruzamiento diagnóstico llevó a Fairburn y cois. (2003) a plantear la

primera formulación teórica de transdiagnóstico en el ámbito de la psicopatologia, así como
un tratamiento directamente derivado de la propia teoría. Esta propuesta se basa en la
extensión de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la BN. En la nueva teoría
transdiagnóstica de los trastornos alimentarios se incluyen cuatro componentes nucleares, que
dificultan la recuperación de los trastornos alimentarios y pueden presentarse de manera
simultánea en las pacientes. Estos elementos son: el perfeccionismo rígido, la baja
autoestima, la intolerancia a las emociones, y las dificultades interpersonales (Fairburn et al.,
2003).

Siguiendo con la perspectiva transdiagnóstica, otros datos que la avalan, al menos en parte,
surgen de los estudios sobre funcionamiento ejecutivo de las personas con trastornos
alimentarios en procesos cognitivos como la anticipación, la flexibilidad mental, la
planificación, la toma de decisiones y la coherencia central. Los estudios no son
concluyentes, aunque, en general, se constatan déficits a nivel global en todas las
presentaciones clínicas o subtipos de trastornos alimentarios, incluyendo a la obesidad, sin
que haya grandes diferencias entre ellos (p. ej„ Ciscar et al., 2019; Perpiñá et al., 2017). De
hecho, algunos estudios proponen que estos déficits pueden ser un endofenotipo de los
trastornos alimentarios: especí-ficamente, la inflexibilidad cognitiva, las dificultades en la
toma de decisiones y la coherencia central.

Modelos explicativos generales

Tres de las teorías clásicas explicativas de los TCA son la Hipótesis de la externalidad, la
Hipótesis de la activación emocional y la Teoría de la restricción (Herman y Mack).

Desde la Hipótesis de la externalidad se considera que habría ingestas excesivas asociadas a

indicios externos de comida (por ejemplo, comer porque son las 2 de la tarde). Esto
produciría un déficit en la percepción de los indicios internos de saciedad y hambre y una
mala regulación alimentaria consecuentemente.
Desde la Hipótesis de la activación emocional se da importancia a los factores emocionales
como desencadenantes de la ingesta compulsiva. Esta teoría tiene raíces psicodinámicas y se
basaría en el hecho de que una mala gestión del conflicto emocional negativo daría lugar a
esa disregulación alimentaria.

Por último, la Teoría de la restricción es la teoría dominante en la actualidad. Considera que

la restricción es la intención voluntaria de disminución de la ingesta con el fin de conseguir el
peso ideal. Las personas que comienzan a restringir de forma prolongada tienden de forma
biológica a "contrarregular" en un futuro, es decir, comenzarán a comer de forma
desmesurada. Esto sería el inicio del ciclo restricción-atracón.

Evaluación de los TCA

- Peso corporal

Índice de peso relativo

El peso ideal se refiere al esperado por edad y talla, y se encuentra en unas tablas
estandarizadas.

• IPR = 100: peso que corresponde por edad y talla.

• IPR >120: obesidad.

• IPR <80: infrapeso.

Cada vez se usa menos por problemas de extrapolación de las tablas a todas las poblaciones.
El DSM-IV lo utiliza para valorar infrapeso en la AN.

Índice de Masa Corporal de Quetelet (IMC)

• IMC 20-25: masa corporal normal (PIR 07, 172).

• IMC >25: sobrepeso.

• IMC 18-20: ligero infrapeso.

• IMC <17: severo infrapeso.

El índice de masa corporal (IMC) es el más utilizado al presentar menos inconvenientes. Se
considera una medida útil para valorar el peso a partir de la altura. En los adultos, los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedad (Centers for Disease Control and Prevention,
CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza un IMC de 18,5 kg/m 2 como
límite inferior del peso corporal normal. Por otro lado, la OMS ha propuesto un IMC menor
de 17,0 kg/m2 para indicar la delgadez moderada o grave; en consecuencia, se consideraría
que un individuo con un IMC menor de 17,0 kg/m2 podría considerarse que tiene un peso
significativamente bajo. Se debería considerar que un adulto con un IMC entre 17,0 y 18,5
kg/m 2, o incluso por encima de 18,5 kg/m 2, tiene un peso significativamente bajo si la
historia clínica u otra información fisiológica apoyan este dictamen. La CIE-10 lo utiliza
como criterio diagnóstico para la AN (IMC inferior a 17,5 kg/m 2) (PIR 17, 58). El DSM5 lo
incluye como especificador de gravedad en el caso de la Anorexia Nerviosa.

- Conducta de ingesta

Tenemos que indagar en la historia de alimentación y los patrones de conducta alimentaria

que presenta el paciente:

• Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente.

• Pauta de ingesta seguida (número, horarios, lugar, forma, etc.).

• Conductas restrictivas (alimentos prohibidos, nivel de ansiedad que provocan, etc.).

• Presencia de atracones o sentimientos de pérdida de control respecto a la comida (estímulos

desencadenantes, frecuencia, conductas purgativas posteriores, etc.).

• Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida

- Conductas compensatorias inadecuadas

Tanto el vómito como el uso de laxantes y diuréticos (medidas purgativas), el consumo

excesivo de agua, actividad física excesiva o el ayuno prolongado (medidas no purgativas)
están presentes tanto en la anorexia como en la bulimia nerviosa.

Las conductas compensatorias inadecuadas pueden aparecer como consecuencia de los

atracones o independientemente de ellos.

Es importante conocer su frecuencia, regularidad, si hay rituales, estímulos que lo facilitan y

consecuencias (alivio, culpa).
El DSM 5 establece el número de conductas compensatorias inadecuadas como especificador
de la gravedad en el caso de la Bulimia Nerviosa.

- Imagen corporal

Es uno de los síntomas centrales en AN y BN. Es tanto un desencadenante de trastorno como

un factor mantenedor.

Hay varios factores importantes que tendremos que explorar:

• Grado de distorsión en la percepción de la imagen corporal.

Gran parte de las mujeres tienden a sobreestimar sus dimensiones corporales, sobre todo
glúteos y caderas.

La evaluación implica que el sujeto estime el tamaño de su figura corporal mediante

marcadores móviles (barras, luces simétricas a lo largo de un calibrador) o mediante la
selección de una silueta entre varias.

La distorsión se calculará con el Índice de Percepción Corporal (BPI) = Tamaño estimado en

los calibradores /tamaño real x 100.

• Grado de satisfacción con el propio cuerpo.

Explorar la valoración del cuerpo, ideas erróneas, atribuciones respecto a la figura, grado de
satisfacción y estados emocionales generados. También se evalúa si hay un deseo exagerado
de adelgazar.

• Conductas de evitación con el objetivo de ocultar su imagen.

No usar ropa estrecha, evitar el bañador, no mirarse al espejo, etc.

• Conductas de reaseguración respecto al cuerpo.

Mirarse continuamente en el espejo, pesarse y medirse las partes del cuerpo son ejemplos de
este tipo de conductas

- Factores cognitivos

Detectar las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas que tienen que ver con el
miedo a engordar, el peso y la imagen corporal.

La psicopatología fundamental en la génesis de los trastornos de la conducta alimentaria es

una idea sobrevalorada de adelgazarr (PIR 97, 147; PIR 14, 99; PIR 15, 197).
Es importante identificar el contenido concreto de las distorsiones y creencias para poder
desmontarlas durante el tratamiento. Caballo, Salazar y Carrobles (2014) hacen referencia a
que los pensamientos «automáticos» negativos en torno al aspecto y el control de la ingesta, y
las distorsiones cognitivas asociadas, son centrales en su psicopatología y en las
explicaciones cognitivas de estos trastornos. Estos autores exponen las distorsiones
cognitivas generales y específicas de imagen corporal típicas de estos cuadros.

Errores cognitivos (Fairburn y Cooper) Distorsiones específicas de la imagen

corporal (La docena sucia) (Cash y Grant)
- Abstracción selectiva: consiste en basarse - Comparación injusta: consiste en la
en conclusiones o detalles aislados comparación con otra persona conocida que
ignorando los datos en contra o más posee atributos físicos deseados.
sobresaliente. Ej.:“el único modo en que - El espejo malhumorado: consiste en la
puede mantener el control es a través del generalización de pensamientos y estados de
comer”. ánimo negativos provenientes de sucesos
- Sobregeneralización: consiste en obtener que no tienen que ver con la apariencia, a
una regla en base a un hecho y aplicarlo a experiencias corporales.
situaciones diferentes. Ej.: “con mi peso - El ideal irreal: consiste en comparar el
anterior no era feliz; así que ganar peso no aspecto propio con el ideal de belleza del
me hace sentir mejor” . momento.
- Magnificación: sobreestimación del - Expansión de la fealdad: extensión del
significado de una consecuencia no descontento a partir de algún aspecto que a
deseable. Ej.: “he engordado un kilo; nunca la persona no le gusta.
más podré ponerme unos shorts”. - Juego de culpa: consiste en inferir que el
- Pensamiento dicotómico: consiste en aspecto propio ha sido la causa de algo que
pensar en base a términos extremos y la persona no quería que ocurriera (PIR 21,
absolutos. Ej.: “si he aumentado un kilo, 116).
aumentaré cincuenta”. - La atadura de la belleza: consiste en pensar
- Personalización y autorreferencia: que la propia apariencia prohíbe o impide
interpretaciones egocéntricas de hechos realizar ciertas actividades.
impersonales o sobre interpretación de - La bella o la bestia: hace referencia a la
hechos relacionados con uno mismo. Ej.: ausencia de punto intermedio, basarse en
“me avergüenzo de que otro me vea comer”. opuestos (guapa-fea, delgada-gorda, baja-
- Pensamiento supersticioso: consiste en alta).
mantener la creencia acerca de la relación - La ceguera mental: minimizar los aspectos
causa-efecto de hechos no contingentes. físicos propios que están bien.
Ej.:“es mejor no disfrutar de nada porque - La lupa: consiste en prestar atención de
inmediatamente desaparecerá” forma excesiva a los defectos que uno
percibe de sí mismo.
- Leer (mal) la mente: creencia de que los
demás estarán pensando lo mismo que la
persona está pensando.
- Predecir la desdicha: consiste en creer que
el propio aspecto llevará a consecuencias
negativas en el futuro.
- Sentirse fea: basarse en la sensación propia
de sentirse fea como evidencia de que una,
de hecho, lo es
Además, debemos contar con que una de las principales dificultades en la evaluación y
tratamientos de los problemas de conducta alimentaria es que con frecuencia las pacientes
niegan o minimizan los síntomas (PIR 16, 28; PIR 17, 90) y resulta fundamental trabajar con
ellas la conciencia de enfermedad y la motivación al cambio. Es raro que un individuo con
anorexia nerviosa se queje de la pérdida de peso en sí. De hecho, las personas con anorexia
nerviosa no tienen un concepto claro del problema o directamente lo niegan. En
consecuencia, suele ser importante obtener información de los miembros de la familia o de
otras fuentes para evaluar los antecedentes de la pérdida de peso y otras características de la
enfermedad.

Hay que evaluar también el nivel de autoexigencia y el nivel de autoestima, ya que una baja
autoestima combinada con altos grados de perfeccionismo favorecen el aislamiento social y
contribuyen al mantenimiento del trastorno y psicopatología asociada, fundamentalmente
trastornos de ansiedad (fobia social, TOC y TAG), depresión y problemas de descontrol de
impulsos (alcohol, drogas, conductas agresivas).

- Clima familiar

Es muy relevante de cara al tratamiento, ya que la colaboración familiar en el mantenimiento

de dietas, pautas de alimentación, etc., es imprescindible.

Hay que explorar las creencias e ideas irracionales que la familia tiene respecto al peso y la
comida, la actitud hacia la enfermedad, cómo gestionan los refuerzos y los castigos, etc.

Cuando aparece el trastorno, se facilita el mantenimiento de conflictos familiares derivados

de la preocupación, lo que aumenta la ansiedad, ayudando a cronificar el trastorno.

4. Trastornos

A) Anorexia nerviosa

Los primeros relatos clínicos de pacientes con una sintomatología asociada a la AN se los
debemos al médico inglés Richard Morton, quien en 1689 describió dos pacientes que
presentaban una pérdida significativa de peso sin causa médica justificada. Pero el término
Anorexia Nerviosa no apareció hasta finales del siglo XIX con las descripciones clínicas de
Charles Laségue y William Gull, que presentaron casos clínicos similares a lo que hoy
consideramos una AN en pacientes que, sin causa aparente, se negaban a comer y mostraban
aversión a la comida. El significado literal de la palabra anorexia es «falta de apetito» y el
calificativo nerviosa alude a la naturaleza mental del trastorno, caracterizado por la
restricción alimentaria voluntaria y la negativa de la persona a mantener el peso en un nivel
mínimo saludable.

Cuando hablamos de Anorexia Nerviosa, no hacemos referencia a la falta de apetito, sino a

personas que se comportan como un «organismo hambriento» (Bruch, 1973); no comen, pero
no deja de pensar en cuáles son los alimentos idóneos que debe ingerir para no estar gorda, y
es ahí donde radica precisamente su psicopatología: el deseo irrefrenable de seguir
adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.

El Grupo de Toronto (1973) señala 3 características esenciales de la AN (PIR 93, 155):

• Distorsión de la imagen corporal (no se reconoce el progreso de su delgadez).

• Percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.

• Sentimiento general de ineficacia personal.

Características clínicas y pautas para el diagnóstico

A pesar de que la pérdida de peso es el criterio más llamativo de la AN, este no está
considerado como el elemento principal del trastorno. El núcleo de la AN es la
sobrevaloración de la imagen corporal, o lo que es lo mismo, que las pacientes se valoren a sí
mismas principalmente en función de su capacidad para controlar su peso y su figura
corporal, dejando de lado otros aspectos del sí-mismo.

La alteración de la imagen corporal se manifiesta en estas pacientes como una gran

insatisfacción con su figura corporal, o como un deseo de seguir perdiendo peso o de
mantener el estado de demacración. Esta alteración no siempre se relaciona con una
distorsión perceptiva propiamente dicha, según la cual la paciente «se ve gorda», aunque su
cuerpo se encuentre en un estado de demacración grave. Esta sensación y sentimiento, junto
con el miedo a engordar, induce a restringir la ingesta, rechazando mantener el peso corporal
por encima del valor mínimo normal para su edad y talla.

Así, el más leve aumento de peso ocasiona la activación de una espiral negativa emocional y
de auto-valía. Pese a esto, algunas pacientes pueden mostrar un marcado interés por la
comida y por cocinar, pero siempre para familiares o amigos, nunca para ellas mismas. En
cambio, otras pacientes pueden huir (literalmente) de la comida, e incluso de lugares donde
huela a comida. Esta evitación puede deberse a un intenso asco, o asociarse al pensamiento
mágico de que a través del olfato pueden «impregnase» de las calorías de alimentos que
tienen auto-prohibidos y, así, engordar.
Las pacientes son descritas a menudo como estudiantes excepcionales, con un alto nivel de
responsabilidad, auto-exigencia, perfeccionismo rígido y una gran necesidad de control que
canalizan mediante el control de su alimentación, peso y figura corporales, con unas normas y
estándares exigentes.

Las pacientes con AN experimentan pensamientos, imágenes e impulsos relacionados con la

comida, la figura y el peso de manera repetitiva y con cierto grado de intrusión. Estas
cogniciones llegan a interferir en su vida, disminuyendo su concentración y causándoles
malestar (Perpiñá et al., 20II; Woolrich et al., 2008). Sin embargo, a pesar de que les resultan
molestos, las pacientes señalan que sus pensamientos les sirven para recordarles su meta: el
control de su cuerpo, su alimentación y su peso (Roncero et al., 20I3). Son habituales los
rituales tanto a la hora de comer como en la preparación de los alimentos que ingieren.

Llevan a cabo también conductas de seguridad, como cocinar con utensilios especiales, o
hacer la compra con su propio carro para evitar que sus alimentos se «contaminen» de
calorías de otros alimentos que no se permiten ingerir. Son asimismo habituales las conductas
de comprobación, como pesarse constantemente para asegurarse de que no se ha producido ni
la más mínima ganancia de peso, apretarse la piel para medir la grasa en determinadas zonas
de cuerpo, mirarse en el espejo constantemente, medirse varias veces al día algunas partes del
cuerpo, entre otras.

La falta de reconocimiento del trastorno, asociado a la sobrevaloración de sus pensamientos y

creencias sobre el peso y la figura, es el aspecto que más dificulta el abordaje terapéutico. A
diferencia de las obsesiones características del trastorno obsesivo-compulsivo, las ideas de las
pacientes con trastornos alimentarios son coherentes con su manera de definirse como
personas, con su manera de entender el mundo y sus valores.

La sobrevaloración de la imagen corporal implica un apego emocional hacia la idea de

delgadez que las lleva a tratar de conseguir, cueste lo que cueste, su máximo propósito en la
vida -y a veces el único- en la expresión de su identidad (Perpiñá, 20I5).

Tal es su identificación con el trastorno, que las pacientes llegan a defenderlo como un estilo
de vida que el resto de las personas, simplemente, no entiende. Prueba de ello es la existencia
de multitud de páginas web «pro-ana» (pro-anorexia) y «pro-mía» (pro-bulimia) donde se
hace apología del trastorno. En estas páginas web, las pacientes comparten mensajes de
ánimo, consejos para tolerar el hambre, pautas y planes de restricción e incluso consejos para
ocultar su trastorno a la gente que las rodea. Y una vez son conscientes, pueden llegar a ser
muy hábiles al negar y esconder su trastorno. Las pacientes pueden admitir ante otros que
deberían engordar, aunque en realidad no sea su propósito.

Una cuestión interesante es la diferencia que se observa, entre las pacientes que cumplen
criterios de AN subtipo restrictivo frente al subtipo con atracones/purgas.

- AN restrictiva: presentan niveles más elevados de perfeccionismo, rigidez, hiper-

responsabilidad y sentimientos de ineficacia;
- AN purgativa: se caracterizan por un mayor grado de impulsividad, más labilidad
emocional, conductas adjetivas, antecedentes familiares de obesidad, sobrepeso
premórbido de la propia paciente, y reacciones distímicas frecuentes. También se han
encontrado diferencias en relación con la recuperación, pues las pacientes con subtipo
atracones/purgas presentan un peor pronóstico (Ward et al., 2003).

Las complicaciones físicas asociadas al bajo peso en la AN son numerosas. Es habitual que
las pacientes presenten amenorrea. Sin embargo, a lo largo de las investigaciones se ha
observado que la amenorrea no siempre ocurre y el hecho de que esté presente no implica una
mayor gravedad del trastorno (Attia y Roberto, 2009). A pesar de ello, es importante valorar
este síntoma como posible indicador de gravedad y de recuperación. Además, el bajo peso
puede llegar a ocasionar hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo (vello corporal),
alteraciones gastrointestinales, deshidratación, baja temperatura corporal, retraso en el
crecimiento, pelo y uñas quebradizas, y una amplia gama de cambios metabólicos. Hay que
destacar que la mayoría de las complicaciones desaparecen al restablecerse el peso. Sin
embargo, algunas de ellas se cronifican, como la osteoporosis, el prolapso de la válvula
mitral, o la cifosis. Por otra parte, asociado a los vómitos, las pacientes pueden presentar una
desregulación electrolítica (alteración de los niveles de potasio, sodio y calcio,
principalmente), que puede llegar a provocar la muerte.

Normalmente acuden a consulta por insistencia de los miembros de su familia. Si los

individuos buscan ayuda por su cuenta, normalmente es por malestar asociado a las secuelas
somáticas y psicológicas de hambre.

En cuanto a personalidad, destacan los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad, el

perfeccionismo rígido y la necesidad de control. También se observan un elevado
neuroticismo y una excesiva necesidad de aprobación y alabanzas (Atiye etal., 2015;
Bardone-Cone et al., 2007).

Criterios dx

Desde el DSM-IV se muestra la imposibilidad de establecer límites claros entre ambos

síndromes, priorizando diagnóstico de AN sobre la BN, siempre cuando el peso sea bajo. El
principal cambio que introduce el DSM-IV es la aceptación de los subtipos de la AN, ya que
en el anterior DSM-III-R, si una persona con AN presentaba episodios de atracones recibía
los dos diagnósticos: AN y BN.

Por su parte, el DSM 5 incluye algunos cambios en los criterios diagnósticos de la Anorexia
Nerviosa con respecto a los que establecía previamente el DSM-IV-TR (p. ej., elimina el
criterio referente a la presencia de amenorrea) e introduce nuevos especificadores sobre el
curso y la gravedad (basado en el IMC)

Anorexia Nerviosa
A. Reducción de la ingesta alimentaria que da lugar a un peso corporal significativamente
bajo para la edad/sexo/curso del desarrollo/salud física. Este peso es inferior al mínimo
normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado (PIR 00, 23).
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar o presencia de conductas que imposibilitan el
aumento de peso.
C. Presencia de distorsión perceptiva sobre el propio peso o cuerpo, excesiva influencia del
peso o la figura en la propia evaluación, o falta persistente de reconocimiento de la grave-
dad que comporta el bajo peso alcanzado.
Especificar subtipo: (PIR 96, 166)
• Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, no se han producido episodios
recurrentes de atracones o purgas. En este subtipo, la pérdida de peso es debida
 principalmente a la realización de dieta, ayuno extremo y/o el ejercicio físico excesivo
(PIR 00, 82; PIR 02, 141; PIR 07, 173; PIR13, 199; PIR 17, 56).
• Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, sean producido episodios
recurrentes de atracones o purgas (PIR 10, 98).
Especificar si remisión:
• En remisión parcial: el Criterio A ya no se cumple durante un período de tiempo, pero
persisten los Criterios B y/o C.
• En remisión total: ya no se cumple ningún criterio diagnóstico durante un período de
tiempo.
Especificar gravedad actual:
• Leve: IMC ≥17 kg/m2.
• Moderado: IMC 16-16,99 kg/m 2.
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m 2.
• Extremo: IMC <15 kg/m 2
Para la valoración de lo que es un peso significativamente bajo, se recomienda usar como
punto de corte un IMC de 18.5 en adolescentes y adultos, y un percentil inferior a 5 o
incapacidad para sostener crecimiento al ritmo esperado, en niños (PIR 21, 126).

Recordemos que el anterior DSM-IV-TR empleaba como referencia un Índice de Peso

Relativo inferior al 85%.

En la CIE 10, la presencia de atracones excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa. Tiene

entre sus criterios la presencia de un trastorno endocrino generalizado que se manifiesta en la
mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales
La CIE 11 diferencia entre Anorexia nerviosa con un peso corporal significativamente bajo
(entre un IMC de 14,0 y de 18,5; por debajo del percentil 5 en niños) (PIR 22, 62) y
peligrosamente bajo (por debajo de 14,0).
Prevalencia

En mujeres a los 12 meses, la prevalencia es del 0,4%. A pesar de no ser un trastorno con una
elevada prevalencia, su gravedad viene dada por concentrarse en una franja de edad muy
temprana y por su elevada tasa de mortalidad. Se sabe menos de la prevalencia en hombres,
pero es mucho menos común.

Género

Se estima una proporción de unas 10 mujeres afectadas por AN por cada varón afectado.

Inicio y curso

La AN suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana (PIR 17, 145).

Algunos autores sitúan la franja de edad de mayor posibilidad de inicio de los síntomas entre
los13 y los 18 años. Rara vez empieza antes de la pubertad o después de los 40 años, aunque
se han descrito casos de inicio tanto temprano como tardío. El inicio suele asociarse a algún
acontecimiento vital estresante, como dejar el hogar familiar para ir a la universidad.

Las personas más jóvenes pueden manifestar características atípicas como el negar el “miedo
a estar gorda”. En los individuos de más edad es más probable que el cuadro tenga una mayor
duración y la presentación clínica puede contar con más signos y síntomas propios de un
trastorno de larga duración.

El curso y el desenlace son muy variables. Algunos individuos se recuperan completamente

después de un solo episodio; algunos muestran un patrón fluctuante de recuperación del peso
seguido de una recaída, y otros presentan un curso crónico durante muchos años. Puede ser
necesaria la hospitalización para recuperar el peso y solucionar las complicaciones médicas
asociadas. La mayoría de las personas afectadas presenta una remisión de la sintomatología a
los 5 años del comienzo. Entre las personas que han requerido ingreso, las tasas de remisión
total pueden ser menores.

Con respecto a la recuperación, se ha observado que, aunque se consiga estabilizar el peso,

las pacientes siguen presentando importantes alteraciones psicopatológicas (PIR 14, 174).

Ya hemos indicado que la evolución del cuadro a BN es frecuente. Aproximadamente un

50% de las pacientes inicialmente diagnosticadas de AN terminan cumpliendo criterios
diagnósticos para BN (PIR 16, 118).

La tasa bruta de mortalidad (TBM) por década es de aproximadamente un 5%. La mortalidad

a largo plazo en pacientes hospitalizadas llega al 10%. La muerte se suele producir por las
complicaciones médicas asociadas a la propia enfermedad o por suicidio. Algunos datos
apuntan a que un 3% de las pacientes con AN muere por suicidio, siendo ésta la segunda
causa de muerte después de la inanición.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales Trastornos de ansiedad o rasgos obsesivos

en la infancia
Ambientales Variabilidad histórica e intercultural.
Mayor prevalencia en entornos en los que se
valora la delgadez y entre profesiones como
modelos o deportistas de élite.
Genéticos y fisiológicos Mayor riesgo de AN y BN en familiares de
primer grado. También mayor riesgo de
Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno
Bipolar en familiares de primer grado (PIR
20, 79), sobre todo en el subtipo
atracones/purgas.
 Los porcentajes en gemelos monocigóticos
son mayores que en dicigóticos.
Se han descrito hallazgos y anomalías
cerebrales gracias a técnicas de imagen
funcional. No está claro hasta qué punto
estos hallazgos reflejan alteraciones
asociadas a la desnutrición o anomalías
primarias al trastorno.

Entre los factores de mal pronóstico destacan la duración del trastorno, con intentos fallidos
terapéuticos, mínimo peso alcanzado, la edad tardía de inicio, la personalidad premórbida, las
dificultades sociales y las relaciones interpersonales deterioradas (Steinhausen, 2002;
Treasure, 1991).

Algunas personas siguen activas profesional y socialmente, otras muestran aislamiento

significativo e incapacidad para mantener el rendimiento.

Cultura

La anorexia nerviosa se da entre poblaciones cultural y socialmente diversas, aunque los

datos disponibles sugieren variaciones interculturales en cuanto a su existencia y
presentación.

Los países desarrollados con un nivel económico alto son poblaciones más vulnerables,
aunque se ha observado un desplazamiento hacia clases más bajas.

Es un trastorno más prevalente en países industrializados con rentas altas, aunque se

desconoce su incidencia en la mayoría de los países con rentas medias y bajas (PIR 18, 102).

Marcadores diagnósticos

Leucopenia, anemia, trombocitopenia, problemas hemorrágicos, niveles elevados de

nitrógeno ureico en sangre, hipercolesterolemia, niveles elevados de enzimas hepáticas,
hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia, alcalosis metabólica,
hipocloremia, hipopotasemia, acidosis metabólica leve, niveles bajos de tirosina (PIR 22, 26)
y de triyodotironina, mujeres niveles bajos de estrógenos y hombres de testosterona,
bradicardia sinusal, rara vez se detectan arritmias, baja densidad mineral ósea, riesgo de
fracturas, encefalopatía metabólica, reducción significativa del gasto energético en reposo,
amenorrea, estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frio, letargia, exceso de energía,
emaciación, hipotensión, hipotermia y bradicardia, lanugo, edema periférico (durante la
recuperación de peso), hipercarotenemia (color amarillento de la piel) (PIR 22, 143),
hipertrofia de las glándulas salivales(parótidas aumentadas), erosión del esmalte dental,
cicatrices o callos en la superficie dorsal de la mano (signo de Russell).

Relación con otros diagnósticos

- Comorbilidad

Belloch: La comorbilidad en la AN es muy frecuente, sobre todo con trastornos depresivos y

ansiosos. Es común que las pacientes presenten tristeza, irritabilidad, aislamiento social, y
disminución de la libido (Halmi, 2010). Alrededor de un 66% y un 81% de las pacientes con
AN experimentan depresión mayor a lo largo de la vida, y en la mayoría de los casos
comienza el mismo año o el posterior al diagnóstico de AN (Fernández-Aranda et al., 2007).
Alrededor del 75% presenta algún trastorno de ansiedad, entre los que se incluyen la fobia
social, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada y también el
trastorno obsesivo-compulsivo. En algunas pacientes se observan rasgos de los trastornos del
espectro autista (Baron-Cohen et al., 2013).

Manual:

• Sintomatología afectiva: Se asocia a la AN desde las primeras fases del trastorno (esta-do de
ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se transforma en disforia).

• Síntomas depresivos: Durante el seguimiento están presentes en un tercio de los casos (el
10% podría clasificarse de depresión mayor), y, aunque existe una relación entre AN y
depresión no parece que la primera se derive de la segunda, sino más bien que el trastorno
afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN y por tanto agravarla.

• Síntomas obsesivos: Están presentes en el 25% de AN y un 10% de las personas que reciben
un diagnóstico de obsesión-compulsión mantenido una historia previa de AN. Se tiende a
considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de alimentación pero lo
cierto es que hay diversos estudios que han desvinculado ambos hechos, ya que, en primer
lugar, el TOC suele anteceder al trastorno alimentario, y por tanto a la bajada de peso.

• Trastornos de personalidad: El grupo de Hudson (1983) encontró que el 32% de pacientes

con BN y AN tipo bulímico podían cumplir los criterio DSM para alguno de estos trastornos
de personalidad: histriónico, antisocial o límite.

Posteriormente, Garfinkel (1988) observó que el 42% de la AN tipo bulímico y el 37% del
tipo restrictivo cumplían los criterios para el TLP, y que los criterios para personalidad por
evitación y por dependencia, los cumplían el 33% y el 10%de las AN tipo restrictivo,
respectivamente, mientras que las AN subtipo bulímico cumplían los criterios para el TLP
(39.5%) y personalidad histriónica (13%).

Lo que aparece consistentemente en estos estudios es que las AN subtipo bulímico y las BN
tienen mayores niveles de psicopatología (depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta
antisocial, abuso de sustancias y robos) en comparación a las del subtipo restrictivo; es decir,
que la sintomatología bulímica empeora el cuadro psicopatológico.

• La tasa de suicidio entre pacientes con AN es del 3%.

El suicidio es la segunda causa de muerte en esta población, después de la desnutrición.

Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una
psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso.

- Diagnóstico diferencial
Modelos explicativos

No existe una única causa para explicar la etiopatogenia de estos trastornos. La exposición a
los mensajes de la sociedad actual sobre los patrones estéticos de delgadez como referencia
de belleza y superioridad son un disparador para los trastornos alimentarios. Sin embargo,
solo aquellas personas con cierta vulnerabilidad desarrollarán el trastorno.
 - Vulnerabilidad genética y biológica

Incluyen factores genéticos, anomalías cerebrales y alteraciones hormonales como relevantes

en la vulnerabilidad a estos trastornos.

Heredabilidad: factores genéticos son relevantes en su etiología, siendo algunos de estos

factores compartidos para los diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios (Thornton et
al., 2010). Los estudios llevados a cabo en familias muestran que los familiares de las
pacientes con AN tienen una probabilidad 11,3 veces mayor de tener AN que un familiar del
grupo control sin trastorno. Además, se observa que un 24,3% de las familias de las pacientes
presenta al menos un miembro con un trastorno alimentario clínico o subclínico (Stroeber et
al., 2000). Los estudios llevados a cabo con gemelos también aportan datos en el sentido de la
heredabilidad de la AN, con rangos de porcentajes de transmisión hereditaria entre el 28% y
74% según estudios (Thornton et al., 2010).

Áreas cerebrales: mostrado el papel fundamental del hipotálamo en la regulación del apetito y
el control del peso en roedores. Asimismo, también parecen ser cruciales las áreas
orbitofrontal y temporal del córtex, relacionadas con la percepción de estímulos placenteros
como el olfato y el gusto, y con la imagen corporal. Actualmente existen diversas líneas de
investigación que relacionan varios sistemas de neurotransmisores con los trastornos
alimentarios, como la dopamina, norepinefrina y, principalmente, el sistema serotoninérgico
(Kaye et al., 209). Se sabe que la actividad de la serotonina (5-HT) se asocia a la regulación
de la ingesta y del peso, pero también a la sintomatología obsesiva, al afecto y al control de
los impulsos, es decir, síntomas todos presentes en muchas de las pacientes con trastornos
alimentarios. Las investigaciones indican que las personas con AN presentan niveles bajos de
5-HIAA, el principal metabolito de la 5-HT, pero paradójicamente tras la recuperación, sus
niveles son significativamente más elevados que los de los grupos control (Bailer y Kaye,
2010).

Factores perinatales y complicaciones neonatales: se analizan fenómenos epigenéticos que se

asocian a la presencia de un mayor riesgo de padecer un trastorno alimentario. Los factores
que se han visto implicados en el riesgo de padecer AN son la anemia materna, diabetes
mellitus, preclampsia, infarto placentario, cardiopatías neonatales, y la hipo-reactividad
(Favaro et al., 2006). También se encuentran evidencias sobre el riesgo de padecer AN
asociado a la prematuridad en el nacimiento y a la mayor edad de los padres.

- Factores psicológicos
La vulnerabilidad psicológica entendida como rasgos de temperamento y carácter está siendo
estudiada principalmente según el modelo de Cloninger et al. (1997) sobre la personalidad y
sus trastornos.

Se han observado niveles elevados de evitación del daño.

Además, también destacan en persistencia, donde el subtipo restrictivo muestra niveles

mayores que en BN, trastorno de atracones y trastorno alimentario no especificado. Otro dato
interesante es que en pacientes recuperadas de AN descienden las puntuaciones en evitación
del daño junto con una mayor dependencia de la recompensa (Atiye et al., 2015).

Destaca también como factor de vulnerabilidad, para la AN especialmente, aunque también

para el resto de subtipos, el llamado «sustrato de personalidad obsesivo-compulsivo»
caracterizado por el perfeccionismo rígido, excesiva responsabilidad, escrupulosidad moral,
intolerancia a la incertidumbre, estándares elevados y necesidad de control. Algunas de estas
características se observan durante la infancia y persisten una vez recuperadas las personas, lo
que sugiere que se trata de rasgos premórbidos que contribuyen a la aparición del trastorno.

Asociado a este patrón de personalidad, se han constatado vulnerabilidades a nivel del

funcionamiento ejecutivo central, como una flexibilidad cognitiva pobre y la tendencia a
centrarse en los detalles en detrimento de la totalidad.

Por lo que respecta a la intolerancia emocional, se ha destacado su papel crucial en el

desarrollo y mantenimiento de la BN. Sin embargo, se ha constatado que la alteración en la
regulación emocional es un elemento transdiagnóstico también relevante en la AN. Así,
cuando las pacientes se enfrentan a emociones tanto negativas como positivas, llevan a cabo
conductas disfuncionales tales como comer, lesionarse y ayunar, con el objetivo de modular
la emoción, mitigando la consciencia de las emociones y sentimientos (Perpiñá, 2015).

Desde los modelos cognitivos se enfatiza la relevancia de sesgos en el procesamiento de la

información relacionados con el cuerpo y la comida, así como disfunciones cognitivas como
la atención selectiva, pensamientos intrusos, y esquemas desadaptativos.

Eventos vitales estresantes: que sirven como desencadenante del trastorno, no solo para la
AN, sino también transdiagnóstico. En la clínica se suelen observar, en el inicio del trastorno,
rupturas familiares, historias de abusos (sexual, psicológico y físico), así como burlas,
habitualmente asociadas al aspecto físico.

El papel de la familia en la vulnerabilidad y el mantenimiento de los trastornos alimentarios:

Estos estudios se han centrado principalmente en la AN, pero también en el resto de los
trastornos alimentarios, e incluso en la obesidad. Se ha descrito el funcionamiento de las
familias de pacientes con AN como exitosas, preocupadas por la imagen, exigentes, y con
tendencia a negar los problemas o las emociones negativas. Las perspectivas más recientes
coinciden en enfatizar modelos con posturas más normativas, entendiendo la dinámica
familiar como un modo de organización en torno a un problema amenazante para la paciente
y para la familia.

- Factores socioculturales

Se consideran los trastornos mentales más dependientes de la cultura.

La internalización de la delgadez como ideal de belleza como un elemento clave en el

desarrollo de los trastornos alimentarios, especialmente para la AN y BN.

La presión social por lograr la delgadez lleva a muchas adolescentes a hacer dieta, lo cual se
ha destacado como factor de riesgo para sufrir un trastorno Alimentario.

La AN no solo se relaciona con la internalización de la delgadez como ideal de belleza, sino

que otros factores biológicos y psicológicos, como los rasgos de personalidad descritos en
estas pacientes, junto con la necesidad de control que dirigen hacia su cuerpo, son elementos
clave para su desarrollo.

- Modelo multifactorial de Gadner y Garfinkel

Garfinkel y Garner, del Grupo de Toronto (1982) y Toro y Villardel (1987) consideran el
trastorno como el producto final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores
predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.
B) Bulimia Nerviosa

Etimológicamente, bulimia significa hambre desmesurada. En contexto clínico, se aplica a

aquellos cuadros caracterizados por una necesidad imperiosa, irrefrenable, de ingerir grandes
cantidades de comida, generalmente de elevado contenido calórico (atracón) muchas veces a
escondidas (PIR 18, 104).

Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de malestar y culpa, y

recurre a conductas compensatorias inadecuadas.

Anteriormente se ha denominado a este trastorno síndrome del delgado-gordo, bulimarexia o

síndrome del caos dietético.

Fairburn y Garner identifican tres características básicas del trastorno:

• Pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados (PIR 04,
158).

• Conductas compensatorias que tienen por objetivo controlar el peso corporal.

• Preocupación extrema por la figura y peso corporal.

Mientras que en la AN la delgadez es valorada como un éxito en sí mismo, en el sentido de
que lo interpretan como el logro del control sobre su cuerpo, en el caso de la BN el anhelo de
la delgadez está más relacionado con la idea de así ser querida y valorada por los demás.

Es habitual que las pacientes con BN presenten historia previa de AN. En cambio, sólo una
minoría de pacientes con BN migra a diagnóstico de AN, siendo más común la evolución de
BN a trastorno de atracones, que se observa en el 10% de los casos.

Características clínicas y pautas para el dx

En el caso de la BN lo más característico no es el bajo peso corporal, sino el patrón

alimentario anómalo con episodios de atracón y purga. Los atracones habitualmente están
compuestos por alimentos que la persona se prohíbe en su día a día, esto es, altamente
calóricos y apetecibles o palatables. De hecho, en un solo atracón la persona consume
alrededor de 1.000- 3.000 Kcal.

Hay que recordar que para cumplir el criterio A (DSM-5) se han de dar dos requisitos
simultáneos: ingerir gran cantidad de comida y tener la sensación de perder el control sobre la
ingesta. Sin embargo, en ocasiones, las pacientes denominan atracón al episodio en el que
pierden el control sobre la ingesta de una cantidad de comida que no es objetivamente grande,
por ejemplo, comerse algunas galletas. Los episodios de estas características se denominan
subjetivos y, aunque no son parte del diagnóstico, tienen una importancia y relevancia clínica
significativas (de hecho, llevan en muchas ocasiones al vómito). Por otra parte,
paradójicamente, los atracones se producen precisamente por una reacción natural del cuerpo
para compensar la restricción en la ingesta. En este sentido, se observa un círculo vicioso de
«restricción - atracón - purga - y vuelta a la restricción», en el que se ven atrapadas las
personas con BN. Cuanto mayor es su esfuerzo por hacer dieta y restringir su ingesta, mayor
es la frecuencia de sus atracones, con las consecuencias que esto conlleva tanto a nivel
emocional (i. e„ sensación de fracaso y de falta de autocontrol), como físico.

Tras el atracón, la paciente trata de compensar lo ingerido para evitar la ganancia de peso. La
compensación se realiza principalmente a través del vómito, pero también con abuso de
laxantes, diuréticos, enemas, restricción, y/o ejercicio físico excesivo. Sin embargo, una gran
proporción de calorías consumidas son absorbidas por el cuerpo -aproximadamente la mitad-,
lo que conduce al temido aumento de peso.

Tanto los atracones como las conductas compensatorias provocan un gran malestar y
vergüenza a la persona. Esto hace que aumente su motivación por recibir tratamiento, al
menos para tratar de controlar la ingesta y así evitar las purgas. Sin embargo, cuando acuden
a consulta todavía mantienen el objetivo de bajar de peso. Y, precisamente, esto es debido a
otra característica diagnóstica: la centralidad que ocupa la imagen corporal en la manera de
definirse y valorarse la persona, aspecto cuyo abordaje terapéutico es más complejo. Como
en el caso de la AN, este trastorno está asociado con la propia identidad de la persona, siendo
también característica la baja autoestima.

Sin embargo, mientras que en la AN la delgadez es valorada como un éxito en sí mismo, en el

sentido de que lo interpretan como el logro del control sobre su cuerpo, en el caso de la BN el
anhelo de la delgadez representa un intento desesperado de ser querida y valorada por los
demás. Están absolutamente convencidas de que, independientemente de sus logros en
cualquier aspecto de su vida, los demás solo las apreciarán si están delgadas.

Las complicaciones físicas de la BN no se asocian tanto al peso como a las consecuencias de

las conductas compensatorias realizadas tras los atracones. Los ciclos atracón-purga pueden
dar lugar a amenorrea o menstruación irregular, deshidratación, osteopenia, desequilibrios
electrolíticos, fallo renal agudo y alteraciones cardíacas. En lo relativo al tracto digestivo, se
puede producir erosión dental, caries, gingivitis, regurgitaciones, rotura esofágica,
perforación gástrica, y estreñimiento. Además, puede darse hipertrofia de la glándula
parótida, lo cual tiene el efecto de producir un ensanchamiento en la parte inferior del rostro.
A nivel dermatológico, en algunas pacientes se puede observar el llamado signo de Russell,
callosidades en los nudillos causadas por el roce de los dientes al provocarse el vómito.

Algunos individuos describen características disociativas durante o después de los episodios

de atracones.

El tipo de alimento consumido durante los atracones varía entre los distintos individuos y en
un mismo individuo. Durante los atracones, los individuos tienden a comer alimentos que en
otras circunstancias evitarían. Se sienten típicamente avergonzados de sus problemas e
intentan ocultar sus síntomas, cometiendo los atracones escondidas o lo más discretamente
posibles.

El antecedente más frecuente de los atracones es el sentimiento negativo, los factores

estresantes interpersonales, la restricción de la dieta, los sentimientos negativos acerca del
peso corporal, la constitución corporal y los alimentos, y el aburrimiento. En algunos casos,
vomitar es una finalidad en sí misma y el paciente puede realizar atracones con el objetivo de
vomitar o vomitar tras ingerir pequeñas cantidades de comida (PIR 20, 95).
Los individuos con BN suelen estar dentro del rango del peso normal o tener sobrepeso,
siendo infrecuente en personas obesas. Pueden producirse irregularidades menstruales o
amenorrea (no está claro si relacionada con las fluctuaciones del peso, por deficiencias
nutricionales o por el malestar emocional). Puede haber alteraciones hidroelectrolíticas
graves (hipopotasemia, hiponatremia o hipocloremia) consecuencia de las purgas y algunos
pacientes presentan niveles séricos ligeramente altos de amilasa.

La presencia frecuente de vómitos autoprovocados puede provocar:

• Pérdida del esmalte dental por los vómitos, especialmente de la superficie posterior de los
incisivos, así como cavidades en la superficie de los dientes.

• En algunos pacientes las glándulas salivales, especialmente la parótida, están aumentadas

(PIR 98, 129).

• Callosidades en el dorso de la mano por la provocación del vómito (Signo de Russell)

(PIR).

• Más raramente, desgarros esofágicos, perforación gástrica y arritmias cardíacas.

El uso crónico de laxantes puede hacer desarrollar una dependencia a estos para estimular los
movimientos intestinales.

También se ha descrito el prolapso rectal en estos pacientes.

Criterios dx

El DSM-III incluyó por primera vez la BN como una entidad diagnóstica diferenciada. La
descripción ofrecida por el DSM-III-R sobre el atracón (ingerir grandes cantidades de comida
en breve lapso) ha sido criticada por sus subjetividades y la idiosincrasia del concepto.

El DSM-IV incluyó en su definición de atracón, la sensación de pérdida de control sobre la

ingesta (PIR 96, 165).

El DSM 5 modifica los criterios temporales para el diagnóstico de BN, con respecto al DSM-
IV-TR, elimina los subtipos de BN e introduce nuevos especificadores de remisión y
gravedad (basa-do en el número de conductas compensatorias inadecuadas).

Bulimia Nerviosa
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por (PIR 12, 109):
1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p.ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u
otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos una vez a la semana durante un período de tres meses (se pedían dos
veces a la semana en DSM-IV-TR, PIR 04, 164).
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar si:
• En remisión parcial: ya no se cumplen todos, pero sí algunos criterios de BN durante un
tiempo.
• En remisión total: ya no se cumple ningún criterio de BN durante un tiempo.
Especificar gravedad actual
• Leve: 1-3 conductas compensatorias inadecuadas a la semana.
• Moderado: 4-7 conductas compensatorias inadecuadas a la semana.
• Grave: 8-13 conductas compensatorias inadecuadas a la semana.
• Extremo: 14 o más conductas compensatorias inadecuadas ala semana
En la CIE 10 se establecen como pautas para el diagnóstico la preocupación continua por la
comida con deseos irresistibles de comer que terminan en episodios de polifagia (atracones) y
métodos posteriores para intentar contrarrestar el aumento de peso (conductas compensatorias
inadecuadas) que tienen lugar en personas con miedo morboso a engordar.

La CIE 11 añade el criterio temporal de, por ejemplo, una vez o más a la semana durante un
período de al menos un mes para los atracones en la BN.

Prevalencia

La prevalencia a 12 meses en mujeres jóvenes es del 1-1,5% (PIR 19, 127). La prevalencia
puntual es mayor en adultos jóvenes (pico en adolescencia/edad adulta temprana).

Género

Poco se sabe sobre la prevalencia en hombres, aunque se sabe que es mucho menos común
que en mujeres, con una proporción de 10 mujeres afectadas de BN por cada varón afectado.

La BN es mucho más común en mujeres que en hombres. Los hombres están especialmente
infrarrepresentados en las muestras de personas que buscan tratamiento por BN, por razones
que aún no se han examinado.
Inicio y curso

La BN suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana. El inicio antes de la

pubertad o después de los 40 años es infrecuente. Algunos autores sitúan la franja de edad de
mayor posibilidad de inicio de los síntomas entre los 18 y los 21 años, un inicio más tardío
que la AN.

Los atracones frecuentemente empiezan durante o después de una dieta para perder peso. La
experiencia de acontecimientos vitales estresantes puede precipitar el inicio de la BN.

El curso puede ser crónico o intermitente, con periodos de remisión alternándose con
recurrencias de atracones. En el seguimiento a largo plazo, los síntomas parecen disminuir
cono sin tratamiento. Las remisiones mayores de un año se asocian a mejores resultados a
largo plazo.

El cambio de diagnóstico de BN inicial a AN se produce en una minoría de los casos (10-

15%). Hay individuos que continúan con los atracones, pero dejan de realizar
comportamiento-tos compensatorios, pudiendo llegar a cumplir criterios de Trastorno de
Atracón u Otro TCA especificado.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales Preocupaciones sobre el peso, baja

autoestima, síntomas depresivos, Trastorno
de ansiedad social y TAG en la infancia.
Ambientales Interiorización de un ideal de cuerpo
delgado, abuso físico o sexual en la infancia
Genéticos y fisiológicos Obesidad en la infancia, desarrollo puberal
temprano. Puede existir transmisión
familiar, así como vulnerabilidad genética
para el trastorno.
Modificadores de curso La gravedad de la comorbilidad psiquiátrica
predice peores resultados a largo plazo

Las personas con BN tienen un riesgo alto de mortalidad (por suicidio y por todas las causas),
siendo la tasa bruta de mortalidad de un 2% por década. El riesgo de suicidio en pacientes
con BN es elevado.

Una minoría refiere deterioro funcional grave y el ámbito de la vida social es el que más
probablemente se puede ver afectada.

Cultura

Según la APA (2013), la prevalencia de BN es similar en la mayoría de los países

industrializados.
Según Belloch, Sandín y Ramos (2020), la BN es el TCA que recibe mayor influencia de
factores socioculturales.

Relación con otros diagnósticos

- Comorbilidad

La mayoría presenta, al menos, otro trastorno mental. Hay alteraciones del estado de ánimo
(PIR 98, 118; PIR 17, 142) que puede preceder a la BN y también síntomas de ansiedad.

La prevalencia del consumo de sustancias (particularmente alcohol y estimulantes) es de al

menos el 30%, a menudo iniciándose el consumo como un intento de controlar el peso y el
apetito.

Puede haber comorbilidad con Trastornos de Personalidad, sobre todo con el Trastorno
Límite (destacando la impulsividad dentro de los rasgos presentados) (PIR 13, 211).

Belloch:

La comorbilidad en las personas con BN es muy común. En torno al 80% de las personas con
este diagnóstico presentan otro comórbido. Los trastornos más comunes son la depresión
mayor, la distimia, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad. Entre un
72,1% y un 84,2% de las personas con BN presentan depre-sión mayor en algún momento de
su vida (Fernández-Aranda et al., 2007) y alrededor del 80,6% reciben un diagnóstico de
trastorno de ansiedad a lo largo de la vida (Hudson et al., 2007). Además, son muy habituales
los trastornos de la personalidad, del control de los impulsos, el abuso de sustancias, y/o las
autolesiones.

- Dx diferencial
Modelos explicativos

El modelo multifactorial de Garner y Garfinkel puede aplicarse a la explicación del desarrollo

de la bulimia nerviosa, incluyendo dos factores importantes en la historia del trastorno:
predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos.

Parece que la presencia de obesidad o sobrepeso en la infancia también puede aumentar el

riesgo de desarrollar bulimia nerviosa (PIR 18, 103).

- Vulnerabilidad genética y biológica

La genética: los familiares de primer grado de pacientes con BN tienen alrededor de un 4,4%
de mayor riesgo de padecer este trastorno que los familiares de grupos control sin BN. Este
riesgo aumenta al 24% cuando en las familias de las personas con BN se observa cualquier
trastorno alimentario, ya sea a nivel clínico o subclínico. También las investigaciones han
mostrado la relevancia de la serotonina: los niveles de 5-HT encontrados en pacientes con BN
son normales, pero al igual que sucede en las pacientes con AN, estos niveles son también
elevados en las pacientes recuperadas (Bailer y Kaye, 2010).
Factores perinatales y complicaciones neonatales: una desviación en el peso, tanto por
exceso como por defecto, posiblemente asociado a alteraciones metabólicas tempranas,
predicen un padecimiento posterior de BN (Favaro et al., 2006; Goodman et al., 2014).
También se observa un mayor riesgo asociado a la prematuridad en el nacimiento y a una
mayor edad de los progenitores, aunque en menor grado que en la AN (Larsen et al., 2020)

- Factores psicológicos:

Según Modelo de Cloninger: la BN destaca en el rasgo de búsqueda de novedades.

Precisamente este rasgo, que implica impulsividad, se ha asociado al fenómeno de migración

en los trastornos alimentarios y también al consumo de sustancias.

Aunque el perfeccionismo y la necesidad de control se destacan como factores de

vulnerabilidad principalmente en relación con la AN, también se han señalado como
elementos transdiagnósticos y, por tanto, también relevantes en la BN. Asimismo, destacan
los rasgos de evitación del daño y persistencia, aunque no parecen tan elevados como en las
pacientes con AN (Atiye et al., 2015). Por otra parte, un rasgo muy característico de las
pacientes con BN es la intolerancia emocional. Las pacientes presentan serias dificultades a la
hora de afrontar emociones intensas, no solo las negativas, sino también las positivas, lo que
representa un punto de vulnerabilidad a emplear el atracón y el vómito como mecanismos de
regulación de dichas emociones (Haynos y Fruzzetti, 2011). A nivel familiar, en comparación
con grupos control, las familias de pacientes con BN son descritas como poco cohesionadas,
con mayor número de miembros haciendo dieeta, expectativas parentales más elevadas, y
más comentarios acerca de la apariencia sobre las mujeres y la necesidad de hacer dieta.

- Factores socioculturales

Los trastornos alimentarios son altamente dependientes de la cultura. Y esta dependencia

parece especialmente relevante en el caso de la BN, en comparación con el resto de los
subtipos de trastornos alimentarios.

En el ya clásico «modelo de la espiral de la restricción dietética», Heatherton y Polivy (1992)

aluden a la interiorización del modelo estético asociado a la alteración de la imagen corporal
como núcleo del trastorno. Una vez se ha interiorizado el modelo corporal, la persona con
altas exigencias respecto a su peso y forma corporal tratará de combatir su insatisfacción
corporal y menosprecio realizando prácticas restrictivas, lo que la hará vulnerable a
experimentar atracones y a su vez a un incremento del afecto negativo, que tratará de
controlar aumentando la dieta y la restricción.
D) Trastorno de Atracón

Características clínicas y pautas para el dx

El trastorno de atracones fue definido por primera vez por Albert Stunkard en 1959, quien
diferenció entre los pacientes con obesidad que presentaban atracones de los que no.

Un aspecto importante es el relativo a las emociones. Las dificultades en la regulación y la

intolerancias emocionales están presentes de manera transdiagnóstica en los trastornos
alimentarios. En el caso del trastorno de atracones, es habitual que el atracón esté
desencadenado por estados emocionales, principalmente negativos, ejerciendo una función de
regulación del estado emocional. Por otra parte, se observa que las personas con diagnóstico
de trastorno de atracones que presentan obesidad tienen un peor ajuste psicológico, que no se
debe a la obesidad en sí. Los resultados de los estudios muestran un funcionamiento
psicológico peor que en las personas con obesidad sin trastorno de atracones y que en las
personas con peso normal y con sobrepeso (Gruzca et al., 2007). Respecto a las
complicaciones físicas, las personas con trastorno de atracones suelen presentar sobrepeso u
obesidad. Además, tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones médicas
asociadas al síndrome metabólico, como enfermedades cardíacas, problemas circulatorios o
diabetes tipo II. Se ha observado que la probabilidad de padecer estas enfermedades es mayor
a la asociada a la propia obesidad por sí sola.

Las características esenciales del Trastorno de Sobreingesta Compulsiva, Trastorno

Alimentario Compulsivo o Trastorno por Atracón, son (PIR 06, 123):

• Atracones de comida recurrentes, normalmente de contenido hipercalórico. Aunque algunos

autores apuntan a un mayor consumo de hidratos de carbono y azúcar en los atracones de la
BN.

• Presencia de afecto negativo y estrés durante los atracones, asociado a la sensación de

pérdida de control.

• Reconocimiento de la anormalidad del comportamiento alimentario.

• Realización frecuente de dietas, lo que conlleva fluctuaciones importantes de peso.

• Este cuadro no se acompaña de métodos extremos para la pérdida de peso (no aparecen
conductas compensatorias, más allá de la realización de dietas) (PIR 12, 110; PIR 17, 143).

• A diferencia de los pacientes con AN y BN, los pacientes con este trastorno no tienen un
miedo patológico a engordar (PIR).
Suelen ser personas inseguras, con baja autoestima, sobrevaloración de imagen corporal (no
es criterio diagnóstico), problemas con la regulación de las emociones y peor ajuste
psicológico si el Trastorno por Atracón se acompaña de obesidad.

El contexto en el que se produce el atracón determina si la valoración de si la ingesta es

excesiva o no (por ejemplo, una cantidad excesiva podría considerarse normal si está
asociada a una celebración o festividad). Un atracón puede empezar en un entorno y
continuar en otro. Picar comida continuamente en pequeñas cantidades durante el día no se
consideraría un atracón.

Algunos individuos describen características disociativas duran-te o después de los episodios

de atracones. El tipo de alimento consumido durante los atracones varía, tendiéndose a comer
aquellos alimentos evitados en otras circunstancias. Se sienten típicamente avergonzados de
sus problemas e intentan ocultar sus síntomas, cometiendo los atracones a escondidas o lo
más discretamente posibles. El antecedente más frecuente de los atracones es el sentimiento
negativo, los factores estresantes interpersonales, la restricción de la dieta, los sentimientos
negativos acerca del peso corporal, la constitución corporal y los alimentos, y el
aburrimiento.

El Trastorno por Atracón se produce normalmente en personas de peso normal, sobrepeso y

en personas obesas. Sin embargo, este trastorno es distinto de la obesidad. La mayoría de las
personas obesas no presenta atracones recurrentes.

Algunos individuos describen características disociativas durante o después de los episodios

de atracones.

El tipo de alimento consumido durante los atracones varía, tendiéndose a comer aquellos
alimentos evitados en otras circunstancias. Se sienten típicamente avergonzados de sus
problemas e intentan ocultar sus síntomas, cometiendo los atracones a escondidas o lo más
discretamente posibles. El antecedente más frecuente de los atracones es el sentimiento
negativo, los factores estresantes interpersonales, la restricción de la dieta, los sentimientos
negativos acerca del peso corporal, la constitución corporal y los alimentos, y el
aburrimiento.

El Trastorno por Atracón se produce normalmente en personas de peso normal, sobrepeso y

en personas obesas. Sin embargo, este trastorno es distinto de la obesidad. La mayoría de las
personas obesas no presenta atracones recurrentes.

Criterios dx
En el DSM-IV-TR, este trastorno se codificaba como un Trastorno de la Conducta
Alimentaria No Especificado.

Trastorno por atracón

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p.ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo).
B. Los atracones se acompañan de al menos tres de los siguientes síntomas:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Intenso malestar por la presencia de estos atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana durante un
período de tres meses.
E. Ausencia de conductas compensatorias inapropiadas como en la BN (PIR 17, 143) y los
síntomas no ocurren en el contexto de una AN o una BN.
Especificar gravedad actual:
• Leve: 1-3 atracones a la semana.
• Moderado: 4-7 atracones a la semana.
• Grave: 8-13 atracones a la semana.
• Extremo: 14 o más atracones a la semana.
La CIE 11 incluye por primera vez el Trastorno por Atracón y lo describe como un de
manera idéntica a la definición presentada por DSM 5.

Prevalencia

La prevalencia a 12 meses en los adultos es del 1,6% mujeres y 0,8% hombres. Belloch,
Sandín y Ramos (2020) lo consideran el trastorno de conducta alimentaria más prevalente.

No existen diferencias de prevalencia en función de la raza o la cultura, y es más prevalente

entre los individuos que buscan tratamiento para perder peso que en la población general.

Género

La proporción por género está mucho menos desequilibrada en el Trastorno por Atracón que
en la BN.

Inicio y curso

Se conoce poco sobre el desarrollo del cuadro. Típicamente empieza en la adolescencia o

edad adulta temprana. Algunos autores sitúan la edad media de inicio en los 23 años, aunque
también puede empezar más tardíamente. También se puede presentar en niños y se asocia a
un aumento de la grasa corporal, de peso y aumento de los síntomas psicológicos.

La pérdida de control puede representar la fase prodrómica de un Trastorno de la conducta

alimentaria. Muchos individuos con Trastorno por Atracón hacen régimen después de
desarrollar los atracones (en contraste con la BN, en la que el cumplimiento de un régimen
disfuncional generalmente precede el inicio de los atracones).

El curso del trastorno parece ser relativamente persistente, comparable a la BN en términos

de gravedad y duración. La evolución de este trastorno con otro TCA es poco frecuente.

Las tasas más altas de remisión están en los individuos que buscan tratamiento.

Factores de riesgo y pronóstico

El DSM 5 apunta a factores de riesgo genéticos y fisiológicos, al señalar que el Trastorno por
Atracón se da dentro de algunas familias, lo que puede reflejar influencias genéticas aditivas.

Las personas con Trastorno por Atracón pueden tener problemas de adaptación al rol social,
deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y con la satisfacción en la vida,
aumento de morbilidad médica y mortalidad u mayor utilización de los servicios de salud.
También presentan un aumento del riesgo a ganar peso y desarrollar obesidad. La tasa de
mortalidad se estima entre el 0-3% y se asocia principalmente a complicaciones propias de la
obesidad

Relación con otros dx

- Comorbilidad

Los trastornos comórbidos más frecuentes son Trastorno Bipolar, Trastorno Depresivo
Mayor, Trastornos de ansiedad y, en menor grado, Trastornos por consumo de sustancias.

La comorbilidad psiquiátrica está relacionada con la gravedad de los atracones y no con el

grado de obesidad.

- Diagnóstico diferencial
Modelos explicativos

- Factores de vulnerabilidad genética y biológica

De la misma manera que en AN y en BN, los familiares de los pacientes con trastorno de
atracones también tienen mayor pro-babilidad de padecer este trastorno (Javaras et al., 2008).
Los estudios con gemelos indican un porcentaje de carga genética de entre el 41 y el 57%
(Thornton et al., 2011). Por otra parte, existen datos que relacionan determinadas mutaciones
genéticas con la presencia de atracones (Branson et al., 2003). Hasta la fecha solo se ha
llevado a cabo un estudio que analice los factores de riesgo perinatales y neonatales asociados
al trastorno de atracones. En este estudio se ha observado que un elevado peso en el
nacimiento se asocia a un mayor riesgo de padecer este trastorno.
 - Factores psicológicos

Por lo que respecta al temperamento, los datos muestran niveles significativos de búsqueda
de novedades, aunque sin ser tan pro-minentes como en la BN. Sin embargo, a diferencia de
la AN y la BN, este diagnóstico no se asocia a una elevada persistencia (Atiye et al., 2015).
Además, es característica la presencia de una alta evitación del daño y una baja autodirección
(Gruzca et al., 2007). Por otro lado, al igual que sucede en la AN y la BN, también en las
personas con trastorno de atracones se observa una elevada intole-rancia emocional. Esta se
asocia a las dificultades en la regulación emocional, siendo un elemento relevante para la
vulnerabilidad al trastorno (Svaldi et al., 2012).

- Factores socioculturales

Este trastorno parece estar menos influido por factores sociocultura- les que la BN, puesto
que, entre otras cosas, existen casos descritos de trastorno de atracones en textos históricos -la
mayoría en hom-bres- y se halla en diferentes contextos culturales (Keel y Klump, 2003),
igual que ocurre con la AN. Sin embargo, sí que es impor-tante destacar la relevancia que
tiene para este trastorno el conocido como «entorno tóxico» que promueve el consumo
excesivo de comida con un contenido elevado de calorías y grasas, económica, y a la que las
personas se ven expuestas permanentemente a través de la publicidad.

D) Otro trastorno alimentario y de la ingestión especificado

Otro trastorno alimentario y de la ingestión especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos
de un TCA que causan malestar o deterioro del funcionamiento, pero que no cumplen
todos los criterios de ninguno de los TCA, y el clínico opta por comunicar el motivo
específico por el que la presentación no cumple los criterios para un TCA específico. Se
codifica como “Otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado”
seguido del motivo específico (p. ej., “bulimia nerviosa de frecuencia baja”).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación
“otro especificado” son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: a pesar de la pérdida de peso significativa, la persona aún está
dentro o por encima del intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una
vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): los atracones se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
4. Trastorno por purgas: purgas recurrentes para influir en el peso o la constitución en
ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: episodios recurrentes de ingesta al
despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe
consciencia y recuerdo de la ingestión.
 5. Obesidad

La obesidad se suele confundir con el exceso de peso, pero la obesidad se define como una
excesiva acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal (contenido mayor del 35% en
las mujeres, y 30% en los hombres).

Se utilizan índices objetivos para medir la grasa corporal:

• Estatus de peso.

Se calcula el porcentaje de diferencia entre el peso ideal (tablas estandarizadas) y el actual:

Una puntuación del 20% o más indica que la obesidad comienza a asociarse a riesgos de
salud

• Valoración del tejido adiposo.

Técnica del pliegue cutáneo, IMC (IMC≥ 30 es indicativo de obesidad

Epidemiología

En países occidentales la prevalencia está entre el 30 y el 50%de la población general.

Es más frecuente entre mujeres (y 6 veces más común en mujeres de clase baja).

Factores que influyen en su prevalencia: la edad, el estatus socioeconómico y la raza.

Tipos de obesidad

• Simple o primaria.

Tiene su origen en la sobreingesta. Es el tipo más frecuente (99%).

Se pueden distinguir a su vez dentro de la obesidad simple, dos subtipos:

- Hiperplásica: Asociada a mayor número y tamaño de adipocitos. Suelen comenzar en la

infancia y tiene peor pronóstico.

- Hipertrófica: Asociada a un aumento del tamaño del adipocito. Suele comenzar en la edad
adulta.
Hay dos periodos críticos para la proliferación celular: el segundo año de vida y, en las
mujeres, la adolescencia. Estas la razón por la que los niños y adolescentes obesos tienen el
doble de adipocitos que las personas normales de su edad.

• Secundaria: Debida a trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o iatrogénicos.

Explica como mínimo un 1% de los casos.

Complicaciones físicas asociadas

Personas con un sobrepeso del 30% presentan mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes,
enfermedades coronarias, etc.

Las personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo (obesidad androide o tipo
manzana) tienen mayor riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares que las
personas cuya distribución de grasa se acumula en la parte inferior (obesidad ginoide o tipo
pera). Por lo que la proporción de la medida cintura/cadera se ha propuesto como un método
de valoración de la obesidad, junto con el IMC

Implicaciones psicológicas

La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno. Sólo podría clasificarse como
“factores psicológicos que afectan al estado físico”.

En la CIE lo reconoce en la categoría de “Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas”.

Sánchez-Planell reconoce 3 niveles en la relación entre la obesidad y la psicopatología:

• Algunas obesidades tienen etiología psicógena (comer emocional).

• Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de su vida diversas alteraciones

psicopatológicas reactivas relacionadas con su obesidad.

• Una proporción importante de obesos presenta reacciones distímicas.

Bruch (1973) identifica 2 tipos de obesidad psicógena:

• De desarrollo: Debida a la dificultad para diferenciar el hambre de tensiones emocionales.

• Reactiva: Inicio en la vida adulta como reacción a sucesos traumáticos estresores y su

función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.

Muchas personas que padecen obesidad responden a las denominadas “adicciones

hiperfágicas”, que se caracterizan por cuatro criterios fundamentales (Alonso-Fernández,
2003) (PIR 18, 147):
• Ingesta voraz, mucho más rápida de lo normal.

• Comer grandes cantidades de alimento sin sentir hambre física.

• Continuar comiendo hasta sentir una sensación de plenitud desagradable.

• Sentirse culpable y/o desolado tras la sobreingesta.

Modelos explicativos

Los 2 factores que más influyen en la causa de la obesidad:

• Baja tasa metabólica basal.

• Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).

Teoría del punto crítico: postula que el peso corporal está regulado a un nivel o punto
determinado. En la obesidad, esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al
mayor número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja.

El sujeto estaría programado genéticamente para tener un determinado porcentaje -crítico- de

grasa.

Esta teoría no tiene una completa verificación, y de ser cierta cada persona tendría su propio
peso ideal.