CONSENTIMIENTO INFORMADO

TELEPSICOTERAPIA

Este formulario es para documentar que yo , con cédula de ciudadanía No.

, doy permiso y consentimiento a _________________________________, quien es Psicólogo Registrado en la
Senescyt con No. _____________________ para proporcionarme consultas, evaluaciones y / o tratamientos
psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta residente en Quito, Ecuador para realizar la prestación de
consulta psicológica, evaluación y tratamiento.

De igual manera, yo , con cédula de ciudadanía No. __________________actualmente

resido en Me comprometo a mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar desde donde
realiza una sesión (por cambios de residencia, viaje, vacaciones, etc.), lo comunicaré por el medio establecido.

En caso de emergencia contactar con No. Teléfono .

Si deseo contactar, puedo hacerlo mediante el número telefónico 0983536359, el mail [Link]@[Link]. En los
horarios de 8:00 a 12:00 o de 14:00 a 19:00. Puede solicitarme información que verificar mi titulación y registro
profesional en cualquier momento.

 Servicios psicológicos prestados

En la primera sesión el profesional le explicara en qué consiste el enfoque de intervención y ámbitos de trabajo. La
terapia no es como una visita al médico. Para que sea exitosa, trabajaremos en los aspectos acordados en cada sesión
y entre sesiones.

Dado que la terapia implica discutir aspectos de mi vida y hacer cambios en mis creencias o comportamientos, puedo
experimentar sentimientos incómodos y cambios en mis relaciones. La terapia puede tener beneficios y riesgos.

No hay garantías en la terapia. Tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier cosa que suceda en la terapia. Tengo
derecho a rechazar cualquier cosa que sugiera mi terapeuta tratante. Puedo pedirle a mi terapeuta que pruebe algo
que creo que podría ser útil. Soy libre de dejar la terapia en cualquier momento. Entiendo que a veces será fácil para
mí asistir a una sesión y puede darse el caso de cancelar una sesión, aunque pueda asistir. Entendiendo que es parte
del proceso de terapia, consiento en llevar a cabo con mi terapeuta las pautas que se establezcan y cumplir los
acuerdos establecidos.

 Limitaciones de la psicoterapia en línea.

Entiende que la orientación a distancia es una experiencia con diferencias en comparación con las “sesiones
presenciales”, entre las que se encuentran señales visuales, comportamientos corporales no verbales y de audio en el
proceso de terapia a la que usted puede haber llegado a esperar anteriormente.

Comprende que no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. Entiende que no es
apropiada si está experimentando una crisis o tiene pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión
estableceremos si aplica su solicitud al servicio profesional que puedo abordar, indicándole el enfoque y herramientas.

Tiene presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el cual se
conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera
transitoria o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexión deberán ser solucionadas por su proveedor
de servicios o su equipo. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su

Elaborado por:
Fernando Oñate, Psicólogo - Psicoterapeuta
responsabilidad y por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se
establezca. Al aceptar y solicitar sesiones en línea es consciente de esta realidad mediada por la tecnología y tener el
acceso a conexión.

 Emergencias

La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo marcar el número
de emergencia en mi zona, contactar a una unidad móvil de crisis, llamar a mi centro de socorro local, contactar a mi
médico de familia o ir al departamento de emergencias de cualquier hospital. Esta información se incluye en la ficha
del paciente, pero no corresponde al terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.

 Costos del servicio

Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan el día de mi cita mediante transferencia
bancaria, para poder acceder a los servicios profesionales.

 Documentación de diagnóstico, pronóstico, estado de salud o discapacidad

Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o formulario) para mis registros o para cualquier
tercera parte que ofrezca una opinión, pronóstico o diagnóstico de mi afección, tendré que concertar cita con mi
terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta consulta con emisión de un informe certificante.

 Citas canceladas y perdidas

Con el fin de maximizar la efectividad de los servicios psicológicos, haré de la terapia una alta prioridad y no cancelaré
las sesiones, excepto en casos de emergencia. Si cancelo con menos de 24 horas de anticipación o me pierdo una
sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecto tarde a una sesión, entiendo que
utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa completa por esa sesión.

No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del psicólogo-paciente, protegidas con
los medios adecuados y para el uso determinado.

Entiendo que mi terapeuta recopila información personal sobre mí en la historia clínica, y relacionada con terceras
personas si es el caso del tipo de atención. La información se guarda en:

_______________________________________________

Entiendo que tengo el derecho de revisar y el derecho a una copia de mi información personal. La documentación
debe conservarse en un lugar seguro durante un mínimo de 5 años después de la última fecha de contacto.

Se establece un consentimiento expreso si se va a tratar mi información clínica o personal con otras personas.
Profesionales de salud (médico, psiquiatra), orientador (servicios sociales) y / o familiares, pareja, etc.

Entiendo también que pueden tener acceso limitado a mi información personal de salud algunas empresas externas.
Estos pueden incluir consultores informáticos, seguridad y mantenimiento de oficinas, tenedores de libros y
contadores, abogados, trabajadores temporales para cubrir vacaciones y administración de oficinas, proveedores de
soluciones de gestión de práctica, proveedores de tecnología en la nube como fax por Internet, correo electrónico y
alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información personal se otorgará solo según sea necesario,
regido por los principios de privacidad apropiados.

CUALQUIER INTERCAMBIO EN LÍNEA DE INFORMACIÓN SE ENCUENTRA EXPUESTO A UNA EMPRESA QUE DA EL

SERVICIO Y GARANTIZA LA PRIVACIDAD.

Elaborado por:
Fernando Oñate, Psicólogo - Psicoterapeuta
  Política comunicación. Llamadas telefónicas, correo electrónico y otros sistemas de comunicación.

Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma encriptada (Iwhatsapp, Messenger, Zoom).

Llamadas telefónicas. No guardo tus nombres ni números en mi teléfono profesional. Si me llama, por favor tenga en
cuenta que a menos que ambos estemos en teléfonos fijos, la conversación no es confidencial.

Entiendo que el correo electrónico, o mensajería de uso personal (WhatsApp, Facebook, Hangout, Instagram, Zoom)
no es una forma segura de comunicación y que la información presentada electrónicamente no es 100% segura.

Entiendo que soy responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda
y que no reenviaré, daré o copiaré (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones
electrónicas de mi terapeuta tratante a ninguna otra persona, excepto con el acuerdo previo por escrito de mi
terapeuta tratante.

 Confidencialidad

La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a
un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Es importante comprender que
la confidencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las
sesiones en persona (por ejemplo, alguien podría escuchar su conversación, etc.). Su terapeuta tratante toma medidas
para proteger su confidencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una plataforma que se
adhiere a toda la legislación de protección de la privacidad y trabaja desde un entorno privado y sin distracciones.

Las sesiones terapéuticas se realizarán a través de los medios digitales antes mencionados. Usted acepta trabajar
conmigo en línea usando un servicio encriptado que se considere adecuado. Acepta que las sesiones en línea se
llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo, no habrá terceras personas participantes y se
garantizará evitar interrupciones.

Así como profesional mantengo toda la información confidencial, de la misma manera, si estamos trabajando juntos
en línea, le pido que determine quién tiene acceso a su computadora e información electrónica desde su ubicación.
Esto incluiría a los miembros de la familia, compañeros de trabajo, supervisores y amigos y si la confidencialidad de su
trabajo o de su ordenador personal puede verse comprometida.

Le animo a que sólo se comunique a través de un ordenador que sepa que es seguro, es decir, donde la
confidencialidad pueda ser garantizada. Asegúrese de salir completamente de todas las sesiones de asesoramiento en
línea y de los correos electrónicos.

El terapeuta radicado en Quito, ejerce bajo la normativa en materia de salud mental, salud digital y protección de
datos en Ecuador, incluso si esos estándares son diferentes a los de la ubicación de la persona que solicita la terapia.
Las excepciones a la confidencialidad incluyen las obligaciones legales y / o éticas para:

 Informar a una posible víctima de violencia sobre la intención de daño de un cliente.

 Informar a un familiar apropiado, profesional de la salud o policía, si es necesario, de la intención del cliente
de terminar con su vida.
 Liberar el archivo de un cliente si hay una orden judicial para hacerlo.
 Informar a la autoridad pertinente si hay sospechas de que un niño está en riesgo o necesita protección debido
a negligencia o abuso físico, sexual o emocional.
 Informar a un profesional de la salud que ha abusado sexualmente de un cliente.
 Comparta información con el Colegio profesional para fines de supervisión o auditoría.

Elaborado por:
Fernando Oñate, Psicólogo - Psicoterapeuta
  En el caso de la orientación familiar, cuando se realiza una sesión sin la presencia de todos los miembros de la
familia, la información compartida en esa sesión no se mantendrá como confidencial cuando se reanuden las
sesiones familiares.

A. Por tanto, declaro estar debidamente informado y doy mi expreso consentimiento a la realización de la
intervención psicológica y terapéutica, en las condiciones acordadas.

Nombre y Apellido del paciente:

Cedula de Ciudadanía:

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psicólogo:

Fecha:

B. De acuerdo a la información recibida, declaro que no doy mi consentimiento a la realización de la intervención

ofrecida.

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psicólogo:

Fecha:

C. Revoco mi decisión de dar mi consentimiento para la realización de la intervención ofrecida.

Firma del paciente / representante legal:

Firma del Psicólogo:

Fecha:

Elaborado por:
Fernando Oñate, Psicólogo - Psicoterapeuta