Programa de Formación Continua AOSpine

Patología Degenerativa

Conducto estrecho cervical

Autor
Dr. Emiliano Vialle
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Patología Degenerativa

Conducto estrecho cervical

Autor
Dr. Emiliano Vialle
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir la fisiopatología y el cuadro clínico
presentes en casos de mielopatía cervical por
artrosis.

Reconocer la importancia del diagnóstico

clínico e imagenológico.

Distinguir el diagnóstico diferencial frente a

otras entidades.

Describir las indicaciones, los tratamientos

posibles y los resultados a esperar.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Examen físico y evaluación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Escalas de evaluación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

3. Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Radiografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Resonancia magnética (RMN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Estudios neurofisiológicos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4. Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5. Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 3
 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
La primera descripción de la compresión medular por espondilosis
cervical data de 1911 (Bailey y Casamajor, 1911). En 1928, otro
estudio relacionó la cuadriplejia secundaria con la compresión
espondilótica cervical (Stookey, 1928). El término mielopatía
cervical espondilótica (MCE) se difundió cuando, en 1952, Brain,
Northfield y Wilkinson describieron el papel del compromiso
vascular en la producción de los síntomas y signos neurológicos
asociados (Brain, Northfield y Wilkinson, 1952).

El estrechamiento del canal vertebral por osteofitos, osificación

del ligamento longitudinal posterior o hernia discal central puede
comprimir la médula espinal y raíces nerviosas, causando dolor
cervical y diferentes grados de síntomas neurológicos e incapacidad
(Bertalanffy y Eggert, 1989; Rao, 2002).

La presentación clínica inicial de la mielopatía cervical dificulta

el diagnóstico. Los pacientes perciben dificultad progresiva para
En casos graves, pueden
caminar y mantener el equilibrio, que generalmente son atribuidos
existir síntomas de la
a la edad avanzada o a la osteoartritis de las articulaciones distales
neurona motora superior
(en miembros inferiores).
en los miembros inferiores,
y de la neurona motora
También pueden manifestar pérdida de coordinación y alteraciones
inferior en los miembros
de sensibilidad en las manos, resultando en un deterioro de la
superiores.
caligrafía y dificultades con actividades motoras delicadas (Rao,
2002).

La mielopatía cervical espondilótica es la principal causa de

disfunción medular en la población adulta (Bertalanffy y
Eggert, 1989; Rao, 2002).

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 4
 2. EXAMEN FÍSICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA
Introducción Grado Hallazgos clínicos

El examen físico muestra los siguientes síntomas: Signos o síntomas de afectación radicular, sin evidencia de
0
• exacerbación de los reflejos profundos, mielopatía.
• clonus,
1 Signos de mielopatía sin dificultad al andar.
• disminución de los reflejos superficiales,
• aparición de algunos reflejos patológicos. 2 Leve dificultad al andar que no impide actividades diarias.

La espasticidad y la reducción de la fuerza muscular y de la 3 Dificultad al andar que limita actividades diarias.
propiocepción contribuyen con la progresiva incapacidad de estos
pacientes para realizar actividades simples. 4 Camina con ayuda.
Clarke y Robinson describieron la progresión de la mielopatía
cervical en un grupo de 120 pacientes, encontrando progresión 5 Postrado o en silla de ruedas.
rápida de los síntomas en un 5%, progresión lenta y continua en
un 20%, y progresión escalonada con períodos de empeoramiento,
seguidos de fases variables de estabilidad sin manifestación clínica, Escala de la Asociación Japonesa de
en un 75%. Ortopedia (AJO) modificada
Rápida: 5% La escala AJO consta de 4 categorías:
5% • disfunción motora de los miembros superiores,
Lenta y
20%
contínua: • disfunción motora de los miembros inferiores,
Escalonada:
75% 20% • déficit sensitivo,
75%
• disfunción esfinteriana.

Valora la gravedad de la mielopatía a través de una puntuación

Progresión de la mielopatía cervical (Clarke y Robinson, 1956) de incapacidad en cada categoría. La confiabilidad intra e
interobservador de la escala de AJO es alta, con coeficientes de
0,81 y 0,84, respectivamente (Yonenobu, Abumi, Nagata, Taketomi
y Ueyama, 2001).

Además de valorar la gravedad de la mielopatía, permite medir la

Escalas de evaluación tasa de recuperación (TR), a través de la siguiente fórmula:
Escala de Nurick
(puntos poscirugía – puntos precirugía) x 100
La escala de Nurick (1972) es un sistema de valoración el daño TR =
neurológico. La puntuación es de 0 a 5, tratándose 5 de paciente (puntaje normal – puntos precirugía)
postrado o en silla de ruedas. Tasa de recuperación en casos de mielopatía cervical (Kadanka et al., 2000)

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 5
 Puntos Descripción Índice de incapacidad cervical
(NDI, en inglés Neck Disability Index)
I. Función de los miembros superiores
0 No consigue comer con cuchara. El NDI es una herramienta de evaluación de la calidad de vida,
específica para enfermedades de la columna cervical.
1 Se alimenta con cuchara, pero sin tenedor o cuchillo.
2 Se alimenta inadecuadamente con tenedor y cuchillo. Consiste en 10 ítems sobre actividades diarias (Vernon y Mior,
3 Se alimenta con alguna dificultad con tenedor y cuchillo. 1991):
4 Normal. • cuidados personales,
II. Función de los miembros inferiores • carga de peso,
0 No deambula. • lectura,
1 Utiliza ayuda para deambular. • trabajo,
2 Utiliza ayuda apenas para subir escaleras. • conducción,
3 Camina sin ayuda; pero despacio. • sueño,
4 Normal.
• actividades deportivas,
III. Sensibilidad • intensidad del dolor,
Extremidades superiores • concentración,
0 Pérdida aparente de la sensibilidad. • cefalea.
1 Pérdida mínima de la sensibilidad.
Hay seis respuestas potenciales para cada ítem, describiendo un
2 Normal.
grado mayor de incapacidad (donde 0 es igual a sin incapacidad
Extremidades inferiores y 5 es igual a incapaz). Una puntuación general de 100 puntos es
calculada por la suma de los ítems, multiplicados por 2. Cuanto
0 Pérdida aparente de la sensibilidad.
mayor sea la puntuación, mayor la incapacidad. Este índice se
1 Pérdida mínima de la sensibilidad. ha mostrado válido, confiable y sensible a los cambios en una
2 Normal. población de pacientes que sufre dolor cervical (Hains, Waalen y
Mior, 1998; Vernon y Mior, 1991).
Tronco
0 Pérdida aparente de la sensibilidad.
Test de marcha de 30 metros
1 Pérdida mínima de la sensibilidad.
2 Normal. El paciente inicia el test sentando en una silla y después recibe la
orden “camine lo más rápido que pueda, sin correr”, se levanta y
IV. Función urinaria
camina en una superficie plana y regular, con distancia medida
0 Retención completa. previamente (15 m, retornando al punto inicial con una vuelta),
1 Disfunción importante.
y vuelve a sentarse. El tiempo consumido es cronometrado,
y se cuenta el número de pasos. Los pacientes deben caminar a
2 Disfunción leve. una velocidad confortable (con cualquier ayuda para andar que
3 Normal. posean). Este método se mostró confiable y válido en la población
de enfermos de mielopatía cervical (Singh y Crockard 1999).
17 Total normal máximo

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 6
 Síntesis: EXAMEN FÍSICO Y EVALUACIÓN
CLÍNICA
Las alteraciones clínicas de la mielopatía cervical se desarrollan
lentamente, y es necesario un alto grado de sospecha para llegar
a un diagnóstico temprano. Pacientes con alteración de la marcha
y coordinación son muchas veces enviados para evaluar el sistema
nervioso central antes de buscar la presencia de mielopatía. Un
examen físico minucioso es fundamental para el diagnóstico
correcto.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 7
 3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Introducción
Los estudios complementarios deben ser utilizados para confirmar El alineamiento sagital puede ser evaluado por el método de la
la sospecha clínica, así como para observar las distintas situaciones tangente posterior de Harrison (Harrison et al., 2000).
de compresión. Son de gran ayuda para decidir el abordaje en caso
de cirugía. El grado de lordosis o cifosis cervical es medido por el ángulo
absoluto de rotación (AAR), formado por la intersección de las
tangentes obtenidas de los márgenes posteriores de los cuerpos
vertebrales de C2 y C7. En otras palabras, una línea paralela a la
Radiografía superficie posterior del cuerpo de C2 y del cuerpo de C7, cuya
intersección genera un ángulo (AAR). Este método demostró
Las alteraciones degenerativas encontradas en la columna confiabilidad en desvíos estándar menores que el método de Cobb
cervical son de escaso o ningún valor diagnóstico o pronóstico. (Harrison et al., 2000). Este alineamiento es importante no solo
Sin embargo, algunas mediciones contribuyen al diagnóstico y para determinar variaciones de la postura normal, sino también
la decisión terapéutica de pacientes con mielopatía identificada para contribuir en la decisión de abordaje quirúrgico.
clínicamente.

El índice de Torg y Pavlov es utilizado para identificar un conducto

estrecho congénito. Se basa en la relación entre el diámetro
anteroposterior del cuerpo vertebral con la medición del canal
vertebral (de la pared posterior del cuerpo vertebral al inicio del
proceso espinoso). Normalmente este índice es superior a 1, y se
considera como estenosis de canal cuando esta relación es inferior
a 0,8.

Medición de alineación sagital según el método

del ángulo absoluto de rotación pequeño

Indice de Torg y Pavlov: indicativo de conducto constitucionalmente pequeño

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 8
 La movilidad en el plano sagital es evaluada por el método de Resonancia magnética (RMN)
Dvorak (Dvorak, Panjabi, Grob, Novotny y Antinnes, 1993). Se
evalúa la movilidad pasiva de la columna cervical de la siguiente La resonancia magnética (RMN) se tornó el examen de elección en
forma: la detección de la mielopatía cervical espondilótica. Las alteraciones
de la señal medular identificadas en este examen también han
1. El examinador sostiene la cabeza del paciente con una mano mostrado valor pronóstico.
en la nuca y la otra mano sobre el maxilar.
La alteración de señal medular puede indicar algunos de los
2. Extiende el cuello hasta que disminuya o se limite la siguientes procesos:
movilidad, o el paciente exprese incomodidad.
• desmielinización,
3. En esta posición, se obtiene una radiografía lateral. • edema,
• gliosis,
4. El proceso se repite en flexión.
• isquemia,
Para determinar la movilidad segmentaria de un nivel vertebral,
• mielomalacia.
las imágenes en flexión y extensión son sobrepuestas. El
desplazamiento (en milímetros) entre las imágenes de la vértebra
Las imágenes sagitales y axiales en T1 y T2 deben ser obtenidas
superior representa su movilidad en relación a la posición estática
para evaluar la intensidad de señal medular. El nivel discal, en el
de la vértebra inferior (movilidad segmentaria del nivel). De esta
que existe alteración de la señal medular, así como compresión
manera, áreas de hipermovilidad que pueden estar asociadas a la
máxima de la médula espinal, es generalmente considerado como
génesis de la compresión medular, pueden identificarse mejor.
el nivel responsable por la mielopatía cervical.

Tres patrones de alteración de la señal pueden ser detectados

(Morio et al., 2001), tanto en T1 como en T2:
• Normal/normal (N/N),
• Normal/hiperintensidad (N/Hi),
• Hipointensidad/hiperintensidad (Low/Hi).

Radiografía de columna cervical de perfil en flexión y

extensión para evaluar inestabilidad segmentaria

Se evidencia estenosis con sufrimiento medular.

Resonancia magnética, secuencia T2, sagital y axial

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 9
 La RMN permite evaluar 2 medidas de compresión medular: Estudios neurofisiológicos
• área (mm2) de compresión máxima en RMN (Morio et al.,
Los estudios de conducción nerviosa, en general, no ayudan a la
2001);
evaluación de los pacientes con mielopatía cervical por artrosis, a
• diámetro medio de la médula (mm) en la resonancia en T2 a la no ser que haya neuropatía periférica concomitante.
altura de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales.
El uso de potenciales evocados somatosensitivos contribuye en la
El diámetro medio del canal vertebral es de 17-18 mm de C3 a definición de diversas patologías medulares. En la mielopatía, tanto
C7. Un diámetro inferior a 13 mm es considerado como estenosis la amplitud como el período de latencia pueden estar afectados.
congénita o del desarrollo.

También se puede calcular el grado de descompresión medular a

través de dos métodos:
• diferencia entre el área basal (mm2) y el área después del Síntesis: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
tratamiento (mm2) en la RMN (Morio et al., 2001);
La RMN es el examen de elección: ayuda a definir el diagnóstico
• diferencia entre el diámetro basal de la médula (mm) y el diferencial de enfermedades neurodegenerativas y determina la
diámetro postratamiento (mm) en la RMN en T2. extensión del daño a la médula espinal. Las radiografías son útiles
para evaluar la alineación cervical, ayudando para el planeamiento
Estos datos permiten graduar la descompresión en tres grados
quirúrgico.
conforme Suri (Suri, Chabbra, Mehta, Gaikwad y Pandey, 2003):

Grado

1 Descompresión completa.

2 Reducción del espacio subaracnóideo.

3 Compresión medular residual.

En pacientes con contraindicación clínica para RMN, se debe

solicitar una mielotomografía, siendo posible evaluar la compresión
y descompresión medular por área de compresión máxima (mm2) y
diámetro medular (mm). La valoración cualitativa de Suri también
debe ser estimada.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 10
 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial es fundamental por la gran cantidad de
patologías que pueden simular radiculopatía o mielopatía cervical.

Los diagnósticos más importantes son los siguientes:

La mayoría de los • síndrome compresivo del miembro superior;
diagnósticos diferenciales
• enfermedad del hombro (lesiones del manguito rotador,
se logran mediante un
síndrome de impacto, tendinitis);
correcto examen físico y
neurofisiológico. • plexopatías agudas (síndrome de Parsonage-Turner, amiotrofia
neurálgica);
• síndrome del desfiladero torácico;
• neuritis/plexitis braquial (herpes soster);
• tumores (tumor de Pancoast), tumores medulares,
malformaciones arteriovenosas;
• esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, mielitis;
• enfermedad cardíaca coronaria;
• hipovitaminosis B12.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 11
 5. TRATAMIENTO
Tratamiento médico Las alternativas a la
laminectomía pueden ser El objetivo de la cirugía es aumentar el
El tratamiento conservador consiste en la restricción de las la laminoplastia (cirugía diámetro del conducto medular, aliviando
actividades de riesgo, uso de collar cervical y fisioterapia. por vía posterior que la presión sobre la médula espinal a través
preserva los ligamentos de las técnicas mencionadas. La elección
Los resultados son variables a corto plazo; sin influir, no obstante, y las articulaciones) y del abordaje permanece controversial,
en la progresión natural de la mielopatía. la vía anterior, que es y quienes proponen ambas técnicas
El tratamiento médico se
el método más utilizado (anterior o posterior), generalmente
debe considerar frente a una
en el tratamiento de presentan buenos resultados.
intervención quirúrgica, en
la mielopatía cervical
casos de edad avanzada o
contraindicación clínica.
Tratamiento quirúrgico (Kadanka et al., 2000).

El tratamiento quirúrgico es el método de elección en casos de

mielopatía clínicamente evidente, ante el riesgo de deterioro Técnicas quirúrgicas
neurológico. No existe un algoritmo de tratamiento, como
consecuencia de la gran variedad en la presentación clínica inicial, Laminoplastia
pero ya existen evidencias favoreciendo el tratamiento quirúrgico
precoz, mismo en pacientes con signos leves de mielopatía. La laminoplastia cervical fue desarrollada
El objetivo de después de la identificación de complicaciones
Existen varios procedimientos quirúrgicos disponibles para tratar la la laminoplastia posteriores a la laminectomía en múltiples
mielopatía cervical, pero la mejor opción para cada caso permanece es aumentar las niveles. Kirita, Miyazaki y Hayashi (1976)
en controversia. dimensiones desarrollaron una técnica de laminectomía que
del conducto inició una era de desarrollo de la laminoplastia.
raquídeo para Posteriormente, Oyama, Hattori y Moriwaki
Todos los métodos tienen como objetivo común descomprimir dejar una (1973) describieron una laminoplastia en Z para
la médula espinal, pero, independientemente del método médula libre ensanchamiento del canal vertebral. En 1977, la
empleado, hay un porcentaje constante de pacientes que no y rodeada laminoplastia expansiva del tipo puerta abierta
mejora con el procedimiento (Clarke y Robinson, 1953). de líquido fue desarrollada por Hirabayashi et al. (1983).
cefalorraquídeo. Desde entonces, diversas modificaciones fueron
descriptas, todas con el objetivo de simplificar
Las complicaciones potenciales varían de acuerdo con el método el procedimiento (Hirabayashi et al., 1983).
quirúrgico utilizado.
En la laminoplastia de puerta abierta, se realiza la apertura del
Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen abordaje por vía conducto haciendo una osteotomía completa de un lado (ambas
anterior o posterior. En esta última, las opciones más comunes son corticales) e incompleta del otro (solo la cortical superficial), en la
la laminoplastia y la laminectomía con artrodesis. unión lamino articular. Posteriormente se abre como una puerta
cuya bisagra está del lado de la osteotomía incompleta. El gesto se
El primer método empleado para tratar la mielopatía fue la realiza en varias vértebras, según el análisis de las imágenes.
laminectomía (cirugía por vía posterior), pero en los últimos 20
años diversas publicaciones presentaron resultados malos, con A continuación se presenta un ejemplo de cómo se realiza la
inestabilidad y deformidad cervical poscirugía. apertura del conducto mediante una laminoplastia.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 12
 (OLLP). Generalmente, la mayoría de los estudios relatan buenos
resultados clínicos y radiográficos, con pocas complicaciones.

La mejora posoperatoria de la fuerza, dolor, parestesias y marcha

fue superior al 80%.

La mejora de uno o más grados de Nurick después de la cirugía

ocurrió en el 62% de los pacientes.

En cuanto a la mejora de la media de la escala de Nurick,

los puntos fueron de 2,7 preoperatorio a 0,9 después de la
laminoplastia con sierra en T.
Se observa osteotomía completa de un Se observa apertura del conducto La laminoplastia parece aumentar, de modo eficaz, el diámetro
lado (derecha del esquema) e incompleta (línea roja). Del lado bisagra, se hace una
del contralateral (izquierda del esquema). verdadera fractura en tallo verde. del conducto raquídeo: un estudio demostró aumento de 3,6
mm después de la laminoplastia con miniplacas de titanio, y en
Esquema de laminoplastia cervical de apertura lateral (puerta abierta) otro, el área del conducto aumentó en un 36% después de la
laminoplastia por división del proceso espinoso.
A continuación se presenta, a modo de ejemplo, un caso de
mielopatía tratado mediante una laminoplastia: Después de la laminoplastia, dos complicaciones son frecuentes: el
dolor cervical axial y la parálisis de la raíz C5 (Wang, Shah y Green,
2004).

La incidencia de dolor axial posoperatorio es incierta,

principalmente por la falta de evaluación de este síntoma en la
literatura. En los casos en que fue evaluado, entre el 40% y el
60% de los pacientes relataron dolor axial.

En relación a la parálisis de C5, la incidencia media llega al 8%,

siendo transitoria la mayoría de las veces.

Laminectomía

La laminectomía fue descripta en 1901 para casos de trauma y,

posteriormente, fue utilizada para la descompresión de estenosis
secundaria a espondilosis cervical.

Se observa clara Se observa la médula libre centrada

compresión medular. en el conducto raquídeo. Su éxito es limitado por la tendencia a la inestabilidad
segmentaria en algunos pacientes, lo que llevó a los cirujanos
Resonancia magnética T2 sagital, Resonancia magnética T2 sagital,
prelaminoplastia poslaminoplastia a asociar una artrodesis posterior para mielopatía cervical
en múltiples niveles tratada con laminectomía (Kumar, Rea,
Mervis y McGregor, 1999).
Diversos estudios documentaron los resultados de la laminoplastia
para la mielopatía cervical secundaria a estenosis del conducto, en
varios niveles u osificación del ligamento vertebral común posterior Los resultados de la laminectomía varían según los estudios.
Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 13
 En el estudio realizado por Houten, el 97% de los pacientes A continuación se presenta un ejemplo de un paciente con
mejoraron en la escala de AJO, sin alteración en el alineamiento mielopatía tratado mediante abordaje anterior:
cervical, siete meses después de la cirugía.

En otro estudio, el 76% de los pacientes mejoraron después de

laminectomía, artrodesis y fijación con placas de masa lateral.

Con un seguimiento medio de cuatro años, en el 29% de los

pacientes del estudio de Kaptain la función mejoró, el 42% de
los pacientes no mejoró y el 29% empeoró (Kaptain, Simmons,
Replogle y Pobereskin, 2000).

En dos estudios comparativos entre laminectomía y

laminoplastia, hubo una similar mejoría en ambos grupos
respecto a la marcha, la fuerza, la sensación y el dolor.
Aquellos que fueron sometidos a la laminectomía presentaron
más complicaciones tardías, incluyendo inestabilidad,
subluxación C4-C5 y cifosis aumentada (Kumar et al., 1999).
Se observa una clara compresión por el Se observa la buena
cuerpo de C6, con signos de mielomalacia. liberación obtenida.
Resonancia magnética T2 sagital, Resonancia magnética T2 sagital,
Descompresión Anterior preliberación y artrodesis, preoperatoria preliberación y artrodesis, posoperatoria

La descompresión anterior es un abordaje lógico, pensando que la Los resultados de la

compresión es predominante anterior. descompresión anterior son Los resultados clínicos son
El objetivo de este
obtenidos principalmente semejantes, comparados con
procedimiento es la
de series de casos. Diversos los pacientes en los que se
descompresión máxima, sin
estudios presentan mejora realizó laminoplastia. Hay más
comprometer la estabilidad y
de los pacientes, variando de complicaciones en el grupo de
con realineación sagital.
un 50% a un 87% (Swank, pacientes que recibe corpectomía y
Sutterlin, Bossons y Dials, artrodesis (abordaje anterior).
1997), con una tasa media de
morbilidad de 30%.

En el abordaje anterior, la tasa de consolidación varía con el número

de segmentos operados. En procedimientos monosegmentarios,
se reporta pseudoartrosis entre el 4% al 6%. Este porcentaje
aumenta con el número de niveles operados, así como las tasas de
complicación, que varían del 3% al 60% (Swank et al., 1997).

Se observa una descompresión mediante corporectomía de C4 y artrodesis de C3 a C5.

Esquema de una liberación anterior y artrodesis (Rao, Gourab y David, 2006)

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 14
 Resumen de indicaciones
El tratamiento quirúrgico de la mielopatía cervical por artrosis se
puede dividir de la siguiente forma:

En pacientes con compresión medular en un o dos niveles,

cirugía por vía anterior. Si la compresión ocurre en la altura del
disco intervertebral, la opción es de discectomía con espaciadores
intersomáticos; en cambio, si la compresión ocurre en la región
del cuerpo vertebral, se opta por corpectomía con injerto óseo y
placa anterior.

En pacientes con compresión medular en tres o más niveles,

cirugía por vía posterior, donde la laminoplastia es el método
más utilizado. En casos donde hay historia de dolor cervical
importante o pérdida de la cifosis cervical, se opta por
descompresión posterior con laminectomía y artrodesis con
instrumentación.

Síntesis: TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico de la mielopatía puede ser realizado por
vía anterior o posterior, de acuerdo con la preferencia del cirujano.
Ambos abordajes poseen ventajas y desventajas, limitaciones y tasa
de complicaciones bien definidas en la literatura.
Las patologías en un o dos niveles pueden ser tratadas por vía
anterior. Si la lesión es más extensa, la vía posterior puede ser una
alternativa.
En el caso de la cifosis cervical, puede ser necesario el uso de
abordajes combinados.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 15
 BIBLIOGRAFÍA
Bailey, P. y Casamajor, L. (1911) Osteoarthritis of the spine as a Kumar, V. G., Rea, G. L., Mervis, L. J. y McGregor, J. M. (1999)
cause of compression of the spinal cord and its roots. J Nerve Ment Cervical spondylotic myelopathy: functional and radiographic
Dis, 38, 588-609. long-term outcome after laminectomy and posterior fusion.
Neurosurgery, 44, 771-777.
Bertalanffy, H. y Eggert, H. R. (1989) Complications of anterior
cervical discectomy without fusion in 450 consecutive patients. Morio, Y., Teshima, R., Nagashima, H., Nawata, K., Yamasaki,
Acta Neurochir (Wien), 99, 41-50. D. y Nanjo, Y. (2001) Correlation between operative outcomes
of cervical compression myelopathy and MRI of the spinal cord.
Brain, W. R., Northfield, D. y Wilkinson, M. (1952) The Spine, 26, 1238-1245.
neurological manifestations of cervical spondylosis. Brain, 75,
187–225. Nurick, S. (1972) The pathogenesis of the spinal cord disorder
associated with cervical spondylosis. Brain, 95, 87-100.
Clarke, E. y Robinson, P. K. (1956) Cervical myelopathy:
a complication of cervical spondylosis. Brain, 79, 483-510. Oyama, M., Hattori, S. y Moriwaki, N. (1973) A new method of
cervical laminoplasty. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg, 16, 792-794.
Dvorak, J., Panjabi, M. M., Grob, D., Novotny, J. E. y Antinnes,
J. A. (1993) Clinical validation of functional flexion/extension Rao, R. (2002) Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical
radiographs of the cervical spine. Spine, 18, 120-127. myelopathy: pathophysiology, natural history, and clinical
evaluation. J Bone Joint Surg Am, 84, 1872-1881.
Hains, F., Waalen, J. y Mior, S. (1998) Psychometric properties of
the neck disability index. J Manipulative Physiol Ther, 21, 75-80. Rao, R, Gourab, K. y David, K. S. (2006) Operative treatment
of cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am, 88,
Harrison, D. E., Harrison, D. D., Cailliet, R., Troyanovich, S. 1619-1640.
J., Janik, T. J. y Holland, B. (2000) Cobb method or Harrison
posterior tangent method: which to choose for lateral cervical Singh, A. y Crockard, H. A. (1999) Quantitative assessment of
radiographic analysis. Spine, 25, 2072-2078. cervical spondylotic myelopathy by a simple walking test.
Lancet, 354, 370-373.
Hirabayashi, K., Watanabe, K., Wakano, K., Suzuki, N., Satomi, K.
e Ishii, Y. (1983) Expansive open-door laminoplasty for cervical Stookey, B. (1928) Compression of the spinal cord due to ventral
spinal stenotic myelopathy. Spine, 8, 693-699. extradural cervical. Arch Neurol Pychiat, 20, 275–291.

Kadanka, Z., Bednarik, J., Vohanka, S., Vlach, O., Stejskal, L., Suri, A., Chabbra, R. P., Mehta, V. S., Gaikwad, S. y Pandey, R.
Chaloupka, R. et al. (2000). Conservative treatment versus M. (2003) Effect of intramedullary signal changes on the surgical
surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective outcome of patients with cervical spondylotic myelopathy.
randomised study. Eur Spine J. 9, 538-544. Spine J, 3, 33-45.

Kaptain, G. J., Simmons, N.E., Replogle, R. E. y Pobereskin, L. Swank, M. L., Sutterlin, C. E. 3rd, Bossons, C. R. y Dials, B. E.
(2000) Incidence and outcome of kyphotic deformity following (1997) Rigid internal fixation with lateral mass plates in multilevel
laminectomy for cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg, anterior and posterior reconstruction of the cervical spine.
93, 199-204. Spine, 22, 274-282.

Kirita, Y., Miyazaki, K. y Hayashi, T. (1976) Posterior Vernon, H. y Mior, S. (1991) The Neck Disability Index: a study of
decompression for spondylosis and ossification of the posterior reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther, 14, 409-415.
longitudinal ligament. Shujutu, 30, 287-302.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical ÍNDICE 16
 Wang, M. Y., Shah, S. y Green, B. A. (2004) Clinical outcomes
following cervical laminoplasty for 204 patients with cervical
spondylotic myelopathy. Surg Neurol, 62, 487-492.

Yonenobu, K., Abumi, K., Nagata, K., Taketomi, E. y Ueyama, K.

(2001) Interobserver and intraobserver reliability of the japanese
orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical
compression myelopathy. Spine, 26, 1890-1894.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho cervical N1.M6.T5 ÍNDICE 17