FORMULARIO DE CONOCIMIENTO SARLAFT CÓDIGO: FO-GR-001
PERSONA NATURAL VIGENTE : 10/OCT/2023
(Circulares Externas 009 de 2016 y 005-5 de 2021 Supersalud) VERSIÓN: 05
VINCULACIÓN ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN BÁSICA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DD MM AAAA
PERSONA NATURAL
APELLIDOS NOMBRES NACIONALIDAD
TIPO DE DOCUMENTO No. LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN
DD MM AAAA
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO FECHA DE NACIMIENTO
DD MM AAAA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR
OCUPACIÓN U OFICIO PROFESIÓN
PERSONA PEP (Marca con X)
Personas nacionales o extranjeras que por su perfil o por las funciones que desempeñan pueden exponer en mayor grado a la Organización, al riesgo de LA/FT, tales como: personas que por razón de su cargo manejan recursos
públicos, o tienen poder de disposición sobre éstos o gozan de reconocimiento público. Ej. Presidentes, Ministros, Secretaríos de Gobierno, entre otros.
¿POR SU CARGO MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO ¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL? SI NO
¿POR SU CARGO EJERCE ALGÚN TIPO DE PODER PÚBLICO? SI NO ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAISES O GRUPO DE PAISES? SI NO
ESPECIFICAR
¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO ESPECIFICAR
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA O POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO TIPO DE OPERACIÓN
TIPO DE PRODUCTO F. No. ENTIDAD
PAIS CIUDAD MONEDA VALOR
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio): _______________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado en el presente formulario es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
5. Manifiesto que no he sido declarado responsable jurídicamente por la comisión de delitos contra la administración pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecte el patrimonio del estado.
CONSIDERACIONES
1. Que datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento de la contraparte son recogidos atendiendo disposiciones e instrucciones de la Superintendencia de Salud y los estándares internacionales para prevenir y
controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en esta disposición, no son aplicables a las bases de
datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual
proviene de la ley.
3. Que los datos personales adicionales, para los fines establecidos en la Política de Tratamiento de Datos Personales que se recolecten mediante este formulario se tratarán observando las Leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008, según el
caso, la cual se encuentra en www.profamilia.org.co
AUTORIZACIÓN DE CONSULTA
Con la firma del presente formulario autorizo(zamos) a PROFAMILIA, de manera expresa e irrevocable para consultar mientras exista la relación contractual, con fines estadísticos, de control y supervisión, a Datacredito o a cualquier otra
entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente al desempeño como deudor, capacidad de pago o la viabilidad para entablar o mantener una relación contractual.
FIRMA Y HUELLA EXCLUSIVO PARA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
El abajo firmante, en su propio nombre o en nombre de la entidad que representa, declara que la NOMBRE
información suministrada es verídica.
CARGO
CLÍNICA FECHA
Firma: DD MM AAAA
OBSERVACIONES:
C.C. No. De:
Huella índice derecho
