Terapias HD

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
TERAPIAS HD

Después de este entrenamiento, podrás:

• Describa los objetivos del tratamiento de la
hemodiálisis y qué principios se utilizan.
• Enumerar los componentes necesarios para realizar
los tratamientos de HD
?
• Resumir y explicar las características de varios
modos de terapia de HD
Tener una comprensión integral
de las terapias de hemodiálisis
permitirá a los equipos
comerciales recomendar
productos que satisfagan los
requisitos del cliente.

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 Los fundamentos de la hemodiálisis

La hemodiálisis es una terapia de reemplazo renal extracorpórea.

Mediante difusión, ultrafiltración y convección, el tratamiento de

hemodiálisis tiene como objetivo:

• Eliminación del exceso de líquido.

• Eliminación de productos de desecho urémicos.
• Mejorar el equilibrio acido-base
• Niveles de electrolitos normalizados.

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 La hemodiálisis es la terapia de reemplazo renal más común en la ERC

Pacientes HD Fracción HD
2016
crecimiento de todos los
número Total en diálisis
anual TRS

Global 2.6 M 6% 69% 88%

NAm 0.47 M 3% 62% 89%

LatAm 0.28 M 6% 56% 74%

WEu 0.28 M 2-3 % 54% 92%

ECEMEA 0.40 M 6-7% 75% 95%

APAC 1.21 M 8-9% 81% 89%

Source: Baxter Internal MIS Data

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 Conceptos básicos de hemodiálisis | ¿Qué se necesita para administrar hemodiálisis?

• Acceso vascular

• Dializador

• Fluido de diálisis

• Máquina de diálisis

• Líneas de sangre (conjunto de líneas

de sangre)

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 Conceptos basicos de Hemodálisis / Acceso Vascular Acceso Vascular

Fistula A/V Injerto Catéter

HD Heart
catheter

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 Ejercicio de accesos | ¿Cuales son los pros y los contrasde cada Acceso Vascular
tipo de Acceso?

Fistula A/V Injerto Catéter

Pro: Pro: Pro:
Considerada la mejor opción a largo • Usar dentro de 2-3 semanas • Uso inmediato
plazo (inmediatamente con algunos • Sin punción en la piel para dializar
• Permite un buen flujo sanguíneo materiales)
• Larga vida útil • Varios sitios de inserción posibles
• Tasa más baja de complicaciones • Permeabilidad larga

Con: Con: Con:

• Tiempo de maduración - semanas / • Complicaciones frecuentes • Mayor costo de mantenimiento
meses • Agujas • Aumento de la morbi-mortalidad
• Agujas • Palpación difícil del injerto: dolorosa • Baja tasa de flujo sanguíneo en HD
• Puede ser cosméticamente poco para el paciente • Molestias y problemas estéticos.
atractivo • Apósito entre tratamientos
Problemas potenciales: Problemas potenciales: Problemas potenciales:
• Fracaso para madurar • Estenosis, trombosis • Infecciones
• Estenosis, trombosis • Infecciones • trombosis, estenosis
• Síndrome de robo • Síndrome de robo
• Insuficiencia cardíaca de alto
gasto
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8
Conceptos básicos de hemodiálisis | El dializador (el riñón artificial) Dializador

Sangre de la línea arterial Dentro de la carcasa, el flujo

sanguíneo se divide en miles
de fibras huecas

diaizado + UF
carcasa

cabezales Cada fibra hueca está

rodeada de líquido de
diálisis.

Liquido diálisis
La estructura de la membrana
determina qué solutos
urémicos pueden eliminarse
sangre hacia la línea venosa mediante diálisis.

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 Conceptos básicos de hemodiálisis | Fluido de diálisis Fluido de Diálisis

Fluido de diálisis Cuando se utilizan máquinas de diálisis

• Necesita estar cerca del isotonico convencionales, el fluido de diálisis se
• Necesita contener prepara en línea mediante la máquina de
• Base, principalmente bicarbonato, a alto diálisis, a partir de:
nivel para proporcionar capacidad de • Agua de diálisis
amortiguación • Una solución concentrada (ácida)
• Sodio, a un nivel casi normal • Cloruros de sodio, calcio, potasio y
• Potasio, bajo para eliminar el potasio del magnesio.
plasma. • Ácido (principalmente ácido acético o
• Calcio, a un nivel casi normal ácido cítrico)
• Magnesio, a un nivel casi normal. • Glucosa - con o sin
• Principalmente contiene • B (bicarbonato) concentrado
• Glucosa (dextrosa) • Bicarbonato de sodio: hoy principalmente
• Una segunda base a bajo nivel (por como un cartucho de polvo seco
ejemplo, acetato, citrato)

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 Conceptos básicos de hemodiálisis | Máquina de diálisis Máquina de Diálisis

circuito sanguíneo: lleva sangre hacia y desde el dializador circuito de fluido: gestiona el fluido de dializado

Una bomba de sangre pasa la sangre a través de la línea arterial El agua de diálisis se mezcla con concentrados a la
hasta el dializador y la línea venosa de regreso al paciente, controlando composición de líquido de diálisis prescrita.
el flujo de sangre. Se controla el flujo y la temperatura del fluido de diálisis
Los medidores de presión, el detector de aire y los clamps son Después del dializador, se controla el caudal y se realiza una
componentes de seguridad importantes. comprobación de sangre en el dializado.

Bomba Heparina
Agua

Ultrafiltro
Dializador (opcional)
Bomba de sangre

Línea arterial Dializador

Detector de aire
(cámara de goteo)

Línea venosa
Clamp Drenaje Concentrados

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 Hemodiálisis | ¿Qué queremos lograr?

Eliminar el exceso de líquido - restaurar el peso seco

Eliminar solutos urémicos

Restaurar el equilibrio ácido-base

Normalizar los niveles de electrolitos

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 Hemodiálisis | ¿Cómo logramos la eliminación de líquidos?

El equipo renal establece el volumen objetivo de

ultrafiltración (UF)
La eliminación precisa de líquido se controla mediante el
circuito de líquido de la máquina de diálisis.
• Según la duración del tratamiento establecido, la
máquina convierte el volumen de UF establecido en
510 ml/min 500 ml/min
una tasa de UF objetivo
• La velocidad de UF es igual a la diferencia de velocidad
de flujo entre el fluido de diálisis que ingresa al
dializador y el dializado que sale del dializador.
• La máquina de diálisis mide continuamente esta Tasa de UF = flujo post-dializador - flujo pre-dializador
diferencia de velocidad de flujo y ajusta continuamente
las condiciones de operación para proporcionar una Ejemplo: tasa de UF = 510 - 500 ml / min = 10 ml / min
tasa de UF precisa para lograr el volumen de UF
= 600 ml / h
objetivo prescrito al final del tratamiento
= 2.4 L / 4h

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 Hemodiálisis | Solutos: ¿qué se debe eliminar?

Peso
Molecula Ejemplos
molecular

Moléculas p.ej. urea, dimetilaginina asimétrica, creatinina,

<500 Da Algunos están unidos a
pequeñas guanidina, hipoxantina, ácido úrico, oxalato
la albúmina u otras
proteínas grandes y, por
Moléculas medias p.ej. β2-microglobulina,
500 – 15000 Da lo tanto, son más
convencionales hormona paratiroidea, cistatina C
difíciles de eliminar.
= solutos unidos a
Grandes moléculas p.ej. interleucina-6, factor de complemento D, FGF- proteínas
>15000 Da
medias 23, YKL-40, cadenas ligeras libres de Ig
Vanholder R, et al. Kidney Int. 2003;63:1934-43
Hutchison C and Wolley M. Contr Nephrol 2017;191:142-52

Principal métrica más utilizada: Urea Kt / V

Objetivo Kt / V = ​1.4 (grupo único) para pacientes en horario semanal tres veces

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 Hemodiálisis | Tradicionalmente dos formas básicas: HD de bajo flujo y HD de
alto flujo

HD de bajo flujo HD de alto flujo • No existe una definición globalmente aceptada de lo que
membrana apretada membrana abierta constituye una membrana de alto flujo
• Tradicionalmente basado solo en la permeabilidad
hidráulica:
• "Coeficiente de ultrafiltración in vitro (kUF) mayor que 12
ml / h / mmHg"
• [Reglamento de la FDA 21CFR 876.5860, Orientación
agosto de 1998]

• Más apropiado para incluir un componente de

eliminación de la molécula media:
• "Eliminación de β2m mayor de 20 ml / min y Kuf mayor
de 14 ml / h / mmHg" (definición del estudio HEMO)
• [Eknoyan G et al., New Eng J Med 2002; 347: 2010-9]

• "Coeficiente de ultrafiltración superior a 20 ml / h / mm

Hg / m2 y un coeficiente de tamizado
• (S) para β2-microglobulina de más de 0.6 ”[Tattersall J et
al., Nephrol Dial Transplant 2013; 22: 542-50]

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 La diálisis de alto flujo permite la eliminación de β2-microglobulina y otras
moléculas medias convencionales

Nivel de evidencia
• No se ha demostrado ningún beneficio de supervivencia
general para los dializadores de alto flujo en comparación con
los dializadores de bajo flujo
• Los dializadores de alto flujo reducen el riesgo de mortalidad
cardiovascular en comparación con los dializadores de bajo
flujo.
• La evidencia es insuficiente para determinar si el uso de
dializadores de alto flujo está asociado con una mejor
supervivencia en cualquier grupo particular de pacientes
• Tres grandes ensayos controlados aleatorios [estudio HEMO,
MPO, Ege] y una revisión sistemática no encontraron diferencias
en la supervivencia general, pero disminuyeron el riesgo de
mortalidad cardiovascular para los pacientes tratados con
dializadores de alto flujo en comparación con los dializadores de
bajo flujo.
• Aunque algunos estudios han demostrado una mejor
supervivencia con dializadores de alto flujo en grupos de
pacientes definidos por características clínicas específicas, la
evidencia de cualquier grupo en particular es insuficiente para
afirmar que existe un beneficio de supervivencia

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 Pautas sobre el flujo de membrana

Las membranas sintéticas de alto flujo deben Recomendamos el uso de membranas de

usarse para retrasar las complicaciones a largo hemodiálisis biocompatibles, de alto o bajo flujo
plazo de la terapia de hemodiálisis en pacientes para hemodiálisis intermitente (1B)
de alto riesgo (albúmina sérica <40 g / l) (nivel 1A:
recomendación sólida, basada en evidencia de alta
calidad). En vista de las consideraciones prácticas
...
subyacentes y la observación de una reducción de un Tomados en conjunto, el Grupo de Trabajo pensó
marcador intermedio (β2-microglobulina), las que los dializadores de alto flujo deberían usarse
membranas sintéticas de alto flujo deben preferentemente. Sin embargo, se deben
recomendarse incluso en pacientes de bajo riesgo considerar factores como el costo. En lugares con
(nivel 2B: recomendación débil, evidencia de baja restricciones de costos, los pacientes con
calidad) diabetes, albúmina sérica baja o un ciclo de
diálisis más largo deben considerarse una
prioridad para la selección de dializadores de
alto flujo.
Tattersall et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1230-2 Am J Kidney Dis 2015;66:884-930

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 Hemodiálisis | Agregar la opción de terapia de hemodiafiltración (HDF)

HDF en línea
Ejemplo con eliminación
convectiva de 100 ml / min [24 L
/ 4h] de los cuales 10 ml / min
neto UF

350 610

Líquido de diálisis
sangre ultrapuro
▪ ultrafiltración de agua plasmática en exceso de lo que se requiere para alcanzar el
peso seco, utilizando una membrana de diálisis de alto flujo
▪ Reemplazar la extracción de líquido adicional por un líquido de sustitución que se
510 600
prepara en línea por la máquina de diálisis a partir de líquido de diálisis ultrapura
340 90

Objetivo: mayor eliminación de toxinas urémicas de gran tamaño que en HD de alto flujo Líquido de
"La mejor calidad del líquido de diálisis y el uso óptimo de un dializador de alto flujo" sustitución
Modo post-dilución

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 La eliminación de la molécula media mejora con HDF al agregar convección

n=23; same QB, QD, time, filter size, BW

Ref: Maduell et al, AJKD 2002

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 Hemodiafiltración | ¿Mejora la supervivencia del paciente?

Grooteman JASN 2012; Ok NDT 2013;

Cuatro grandes ensayos aleatorios que evalúan HDF versus HD
Maduell JASN 2013; Morena KI 2017
Study Location Patients Comparison Prim endpoint Study result
Mortalidad por cualquier no hay prueba de
CONTRAST Netherlands, Canada N=714 HDF vs low-flux HD
causa beneficio HDF
no hay prueba de
Supervivencia libre de
TURKISH HDF STUDY Turkey (FMC clinics) N=782 HDF vs high-flux HD beneficio HDF
eventos

Mortalidad por cualquier HDFHDF

ESHOL Catalonia, Spain N=906 HDF vs HD (92% h-f)
causa significativamente mejor
no hay prueba de
FRENCHIE France N=381 HDF vs high-flux HD Tolerancia intra-dialítica beneficio HDF

Análisis agrupado de datos de estos cuatro ensayos (N = 2793) Peters et al., Nephrol Dial Transplant 2016;31:978-84

Los datos indican un mayor efecto en pacientes mayores,

Mortalidad por cualquier causa HDF mejor; riesgo reducido en un 14%
edad> 65 años

Análisis post-hoc de los datos agrupados del estudio. Peters et al., Nephrol Dial Transplant 2016;31:978-84
La diferencia entre HDF y HD es más pronunciada cuando solo se consideran pacientes con un volumen de HDF superior a 23 L (por 1.73 m2 de
superficie corporal)

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 Hemodiafiltración | ¿Qué pasa con otros beneficios de resultados
clínicos?

HDF mejor Sin diferencias HDF peor

Calidad de vida - CONTRAST [Mazairac 2013] -

Tiempo de
- Scottish RCT [Smith 2016] -
recuperación, fatiga.
FRENCHIE [Morena 2017]: small
Hipotensión effect by session TURKISH HDF STUDY [Ok 2013]
Scottish RCT [Smith 2016]
intradiálisis ESHOL [Maduell 2013] Observational [Pinney 2011]
CONVESTUDY [Locatelli 2010]
Otra respuesta MRI study [Buchanan 2017]
cardiovascular a la Cordoba study [Ramirez 2007] Observational [Power 2016] -
diálisis CONTRAST [Mostovaya 2014]
ESHOL [Maduell 2013]
Uso de ESA para
REDERT [Panichi 2014] CONTRAST [van der Weerd 2014] -
controlar la anemia.
CONVESTUDY [Locatelli 2012]

CONTRAST [den Hoedt 2014] ESHOL [Maduell 2013]

Estado inflamatorio Cordoba study [Carracedo 2006]
-
FRENCHIE [Morena 2017]
Nota: El efecto de enfriamiento del fluido HDF puede ser importante
20 Baxter Confidential. Internal Use Only.
 Hemodiafiltración | Entregar HDF efectivo es un desafío

Condiciones para entregar HDF de alta calidad

• Máquina especial de diálisis "en línea" diseñada para HDF
• Agua de diálisis de alta calidad: se requiere mayor garantía de calidad y pruebas
• Volumen convectivo alto: 23 litros en modo post-dilución se consideran necesarios para el
beneficio de supervivencia
• Nota: el volumen convectivo es solo un marcador sustituto de la eliminación de moléculas
medias
• Dializador de alto flujo: pocos están diseñados o evaluados adecuadamente para HDF
• Buen acceso vascular: se requiere un alto flujo de sangre, generalmente 350 ml / min o más
• Enfermeras experimentadas y mayor atención: las alarmas de máquina son más comunes
(relacionadas con los efectos de hemoconcentración dentro del dializador)

21 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 Una nueva clase de membrana de diálisis permite la eliminación expandida de
moléculas medianas grandes utilizando una infraestructura HD normal.

1,0
Última innovación Glomerular membrane
Una nueva clase de membranas para diálisis, 0,8 High flux membrane
más allá de las membranas convencionales de MCO membranes
High cut-off membrane

Sieving coefficient
alto flujo
0,6
• con mayor permeabilidad y alta selectividad
• diseñado para eliminar toxinas urémicas de 0,4
molécula media grande de manera efectiva,
utilizando infraestructura HD normal 0,2

0,0
104 105

Coeficientes de tamizado (media SEM) determinados con plasma humano b2microglobulin Myoglobin k-FLC IL-6 l-FLC Albumin

 2m myoglobin albumin Dextran molecular weight [g/mol]

MCO membrane 0.99  0.02 0.89  0.02 0.008  0.001

Boschetti de Fierro et al. Scientific Reports 2015, 16;5:18448
High-flux 0.95  0.02 0.68  0.01 0.003  0.001
Hulko M et al. ESAO 2017 Congress Abstract

22 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 Hemodiálisis ampliada (HDx), con un perfil de purificación de sangre más
similar al del riñón nativo, más simple que el HDF

23 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 Terapias de hemodiálisis | Formas en que se puede modificar la terapia

Fluido de diálisis ultrapuro

• Ultrapura = menor contenido de endotoxinas y otros productos bacterianos; El objetivo es reducir el riesgo de inflamación
asociada a diálisis
Citrato, fluido de diálisis sin acetato
• El líquido de diálisis de bicarbonato convencional contiene 2-4 mmol / l de acetato (incluso más en algunos mercados);
reemplazar este acetato por citrato apoya estrategias para reducir la heparinización, mejorar la tolerancia al tratamiento,
evitar la alcalosis posdiálisis y reducir la estimulación inflamatoria.
Biorretroalimentación
• Ajustes automáticos de la tasa de UF y el nivel de sodio en el líquido de diálisis según los cambios en el volumen sanguíneo
relativo; puede reducir el riesgo de hipotensión intradiálisis (IDH) para pacientes propensos a la hipotensión tratados con HD
convencional
Predilución en HDF (o dilución mixta o media)
• Sustituya el líquido (total o parcial) antes del dializador, para facilitar el suministro al reducir el riesgo de hemoconcentración
excesiva, especialmente cuando el índice de flujo sanguíneo de diálisis es más bajo; requiere mayores volúmenes que en
posdilución
Biofiltración sin acetato con perfiles de potasio
• Terapia convectiva con líquido de diálisis sin acetato y un nivel de potasio que disminuye en el transcurso del tratamiento,
para evitar un cambio demasiado rápido en el nivel de potasio en plasma en la primera parte de la sesión.

24 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 Terapias de hemodialysis | Lugar y frecuencia

HD convencional en centro
Diálisis en una unidad especial donde un equipo de atención renal inicia, supervisa y finaliza
el tratamiento.
- 3 veces por semana; 3-5 horas por sesión -

Otras opciones, menos practicadas

Lugar Frecuencia Duración
Autocuidado HD 1-2 sesiones por semana Sesiones cortas
Pequeñas unidades de diálisis donde los pacientes • una forma de ofrecer diálisis a más personas • Típicamente en caso de diálisis diaria.
hacen la mayor parte del tratamiento ellos mismos; • ‘Diálisis incremental’ para pacientes con función
presencia limitada del personal renal residual

Home HD (“hemodiálisis domiciliaria") Más de 3 sesiones por semana. Largas sesiones

Equipo instalado en la casa del paciente, donde el • Diariamente (5-6 sesiones por semana) • 5-6 horas
paciente a menudo maneja su propio tratamiento. • Cada dos días (7 sesiones por 2 semanas) • Nocturno (durante la noche mientras duerme)
• evita la "pausa larga" y reduce las variaciones a lo
largo del tiempo en la carga de líquido y soluto
urémico

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 Resumen de terapias de HD

Low-flux HD High-flux HD HDF HDx

Controlado por la Controlado por la Controlado por la Controlado por la
Eliminación de fluidos
máquina máquina máquina máquina
Eliminación de solutos Bueno por difusión, Bueno por difusión, Bueno por difusión, Bueno por difusión,
pequeños determinado por el QB determinado por el QB determinado por el QB determinado por el QB
Moléculas medias Ninguna ó muy poca
Buena eliminación Eliminación efectiva Eliminación efectiva
convencionales eliminación
Buena eliminación,
dependiendo de la
Grandes moleculas
Ninguna eliminación Pequeña eliminación permeabilidad de la Buena eliminación
medias
membrana y el volumen
convectivo.
Autocuidado y diálisis Generalmente no
Permitido Permitido Permitido
en el hogar permitido
La diálisis diaria no se
recomienda ya que la
Mayor frecuencia Posible Posible Raramente hecho
pérdida semanal de
albúmina es alta
Larga duración (6 Posible pero raramente
Posible Posible Posible
horas o más) hecho

26 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 Algunas consideraciones finales

P: ¿Quién puede ser tratado por hemodiálisis?

R: Todas las personas con ERC que requieren diálisis, siempre que sea posible el acceso
vascular

P: ¿Cuándo debe iniciarse la diálisis?

R: la decisión de iniciar diálisis de mantenimiento, en pacientes que eligen hacerlo, debe
basarse principalmente en una evaluación de los signos y / o síntomas asociados con la
uremia

P: ¿Cuáles son los eventos clave de síntomas para pacientes en hemodiálisis?

R: La hipotensión intradiálisis y la fatiga entre sesiones son comunes, pero varios otros
síntomas son frecuentes en pacientes en hemodiálisis.

27 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 P1. ¿Cuáles fueron las cuatro terapias de
hemodiálisis de las que hemos hablado?

• HD de bajo flujo
• HD de alto flujo
• HDF
• HDx

28 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 P2. ¿Qué tipo de acceso vascular se considera
generalmente como el preferido?

Fístula arteriovenosa nativa (FAV)

29 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 P3. ¿Cuáles son las tres condiciones del paciente que,
según las pautas de KDOQI, deben priorizarse para el
uso de membranas de alto flujo?

• Diabetes
• Nivel bajo de albúmina sérica
• Diálisis más efectiva

30 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 P4. ¿En qué año se publicó el primer ensayo
aleatorio grande que mostró una supervivencia
superior de HDF?

2013 - el estudio ESHOL, publicado por Maduell et al.

31 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 P5. ¿Cuál es la razón principal para aplicar la
terapia HDF o HDx en lugar de la HD normal?

Para mejorar la purificación de la sangre para solutos

urémicos más grandes (moléculas medias grandes)

32 Baxter Confidential. Internal Use Only.

 • ¿Cuáles son las principales conclusiones de
sus entrenadores de esta sesión?

• ¿Cómo adaptarías esta sesión a tu país?

33 Baxter Confidential. Internal Use Only.

Baxter Confidential. Internal Use Only.