GUÍA DE DESÓRDENES

TEMPOROMANDIBULARES:
GENERALIDADES, DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO

DR. EDGAR GUIZA CRISTANCHO

RESIDENTES DE PRIMER AÑO

POSGRADO DE REHABILITACIÓN ORAL

2020
TABLA DE CONTENIDO

CAPÍTULO I CAPÍTULO VII

Anatomía del sistema estomatognático
Clasificación de los DTM interarticulares

CAPÍTULO II CAPÍTULO VIII

Fisiología muscular-Función de los músculos
Tratamiento de los DTM interarticulares
masticatorios
CAPÍTULO IX
CAPÍTULO III
Clasificación de los desórdenes musculares – Dolor
Biomecánica de la ATM
miofascial

CAPÍTULO IV CAPÍTULO X
Neuroanatomía y fisiología del sistema
Tratamiento de los DTM musculares
masticatorio
CAPÍTULO XI
CAPÍTULO V
Bruxismo y parafunción
Inmunohistoquímica de la ATM
CAPÍTULO XII
CAPÍTULO VI
Fibromialgia
Etología de los desórdenes funcionales del sistema
masticatorio
CAPÍTULO XIII
Apnea Obstructiva del sueño: Revisión de la
literatura
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ANATOMÍA DEL SISTEMA

ESTOMATOGNÁTICO

CAPÍTULO I

LIDIA MELISSA BRAVO GARCÍA

ANGEL EDUARDO PIRELA LABRADOR
 ANATOMÍA DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO dientes. En este sentido, puede considerarse un
absorbente natural de los impactos.
El sistema estomatognático, es la unidad funcional del
organismo, que se encarga fundamentalmente de la Los 32 dientes permanentes están distribuidos por igual
masticación, el habla y la deglución. Sus componentes en el hueso alveolar de las arcadas maxilar y mandibular:
también desempeñan un importante papel en el sentido los 16 dientes maxilares están alineados en la extensión
del gusto y en la respiración. El sistema está formado por alveolar del maxilar, que está fijado a la parte
huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos. anteroinferior del cráneo; los otros 16 dientes están
Además, existe un intrincado sistema de control alineados en la extensión alveolar de la mandíbula, que
neurológico que regula y coordina todos estos es el hueso móvil. La arcada maxilar es algo más grande
componentes estructurales (Figura 1) (1). que la mandibular, lo cual facilita que los dientes
maxilares queden superpuestos a los mandibulares tanto
El sistema masticatorio es una unidad compleja y muy vertical como horizontalmente en la oclusión (Figura 2).
sofisticada. Para estudiar la oclusión es esencial un sólido
conocimiento de su anatomía funcional y biomecánica
(Figura 1). En este capítulo se describen las
características anatómicas básicas para comprender la
función masticatoria (1).

Figura 2. Los dientes y sus estructuras de soporte. Diferentes

partes del diente. Dientes maxilares y mandibulares (1) (3).

Los dientes permanentes pueden agruparse en cuatro

tipos según la morfología de las coronas (Figura 3).
Figura 1. Sistema masticatorio. Componentes estructurales y
Los dientes situados en la parte más anterior de las
funciones.
arcadas se denominan incisivos. Tienen una forma de
pala característica, con un borde incisal cortante. Hay
Dientes y estructuras de soporte
cuatro incisivos maxilares y cuatro mandibulares. Los
primeros suelen ser mucho mayores que los segundos y,
La dentadura humana está formada por 32 dientes
como ya se ha mencionado, con frecuencia se
permanentes. Cada uno de ellos puede dividirse en dos
superponen a ellos. La función de los incisivos es cortar
partes básicas: la corona, que es visible por encima del
el alimento durante la masticación (1).
tejido gingival, y la raíz, que se encuentra sumergida en
el hueso alveolar y rodeada por el mismo (figura 2). La Por detrás (distales) de los incisivos se encuentran los
raíz está unida al hueso alveolar mediante numerosas caninos. Están situados en los ángulos de las arcadas y
fibras de tejido conjuntivo que se extienden desde la suelen ser los dientes permanentes más largos, con una
superficie del cemento de la raíz hasta el hueso. La sola cúspide y raíz. Estos dientes son más prominentes
mayoría de estas fibras sigue un trayecto oblicuo a partir en otros animales, como el perro; de ahí el nombre de
del cemento, con una dirección en sentido cervical hacia «caninos». Hay dos caninos maxilares y otros dos
él. El conjunto de estas fibras se conoce como ligamento mandibulares. En otros animales, su función principal es
periodontal; éste no sólo fija el diente a su alveolo óseo, desgarrar los alimentos; sin embargo, en el ser humano,
sino que también ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al los caninos actúan por regla general como incisivos y sólo
hueso durante el contacto funcional que mantienen los
en ocasiones se utilizan para desgarrar (1). Componentes esqueléticos

Un poco más atrás, en la arcada, se encuentran los Los componentes esqueléticos de la cabeza humana son
premolares. Hay cuatro premolares maxilares y otros el cráneo y la mandíbula. El cráneo está formado por
cuatro mandibulares. Los premolares también se varios huesos conectados mediante fisuras. Los
denominan bicúspides, debido a que generalmente componentes principales son el hueso temporal, el
tienen dos cúspides. Con ello se incrementa la superficie hueso frontal, el hueso parietal, el hueso esfenoides, el
de mordida. Los premolares maxilares y mandibulares hueso occipital, el hueso cigomático, el hueso nasal y el
ocluyen de tal manera que el alimento puede ser maxilar (Figura 4). La mandíbula es un hueso
capturado y aplastado entre ellos. La principal función de independiente suspendido bajo el cráneo por una
los premolares es iniciar la rotura eficaz de las sustancias especie de cincha muscular. Los tres componentes
alimentarias para producir partículas de menor tamaño esqueléticos principales que forman el sistema
(1). masticatorio son el maxilar y la mandíbula, que dan
soporte a los dientes, y el hueso temporal, que soporta
Los últimos dientes, que se encuentran a continuación de la mandíbula a través de su articulación con el cráneo
los premolares, son los molares. Hay seis molares (Figura 5) (1).
maxilares y otros seis mandibulares. La corona de cada
molar tiene cuatro o cinco cúspides. Esto proporciona Maxilar
una superficie amplia y grande sobre la cual puede
producirse la rotura y el desmenuzamiento de los Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se
alimentos. Los molares actúan, sobre todo, en las fases fusionan en la sutura palatina media y constituyen la
posteriores de la masticación, en las que el alimento se mayor parte del esqueleto facial superior. El borde del
rompe en partículas lo suficientemente pequeñas como maxilar se extiende hacia arriba para formar el suelo de
para deglutirlas con facilidad (1). la cavidad nasal, así como el de las órbitas. En la parte
inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las
crestas alveolares, que sostienen los dientes. Puesto que
los huesos maxilares están fusionados de manera
compleja con los componentes óseos que circundan el
cráneo, se considera a los dientes maxilares una parte fija
del cráneo, y constituyen, por tanto, el componente
estacionario del sistema masticatorio (Figura 6) (1).

Figura 3. Tipos de dientes. Incisivos, caninos, premolares y

molares (2).

Figura 4. Huesos del cráneo y la mandíbula (2).

 Figura 7. Hueso mandibular (3).
Figura 5. Principales componentes esqueléticos del sistema
masticatorio (2).

Figura 8. Hueso mandibular. Apófisis coronoides y cóndilo (3).

El cóndilo, la porción de la mandíbula que se articula con

el cráneo, es la estructura alrededor de la cual se produce
Figura 6. Hueso maxilar (3).
el movimiento. Visto desde la parte anterior, tiene una
Mandíbula proyección medial y otra lateral que se denominan polos.
El polo medial es, en general, más prominente que el
La mandíbula, hueso en forma de U, sostiene los dientes lateral. Desde arriba, una línea que pase por el centro de
inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. No los polos del cóndilo se extenderá en sentido medial y
dispone de fijaciones óseas al cráneo. Está suspendida y posterior hacia el borde anterior del agujero magno. La
unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros longitud mediolateral total del cóndilo es de 18 mm - 23
tejidos blandos, los cuales proporcionan a la mandíbula mm y la anchura anteroposterior, de 8 mm -10 mm. La
la movilidad necesaria para su función con el maxilar (1). superficie de la articulación real del cóndilo se extiende
hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior de éste.
La parte superior de la mandíbula consta del espacio La superficie de la articulación posterior es más grande
alveolar y los dientes. El cuerpo de la mandíbula se que la de la anterior. La superficie de la articulación del
extiende en dirección posteroinferior para formar el cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior y
ángulo mandibular y en dirección posterosuperior para sólo presenta una leve convexidad en sentido
formar la rama ascendente (Figura 7). Se encuentra mediolateral (Figura 9) (1).
formada por una lámina vertical de hueso que se
extiende hacia arriba en forma de dos apófisis. La
anterior es la coronoides; la posterior es el cóndilo
(Figura 8) (1).
 eminencia articular está formada por un hueso denso y
grueso, y es más probable que tolere fuerzas de este tipo
(Figura 10) (1).

Articulación temporomandibular

El área en la que la mandíbula se articula con el hueso

temporal del cráneo se denomina articulación
temporomandibular (ATM); es verdaderamente una de
las articulaciones más complejas del organismo. Permite
Figura 9. Superficie articular del cóndilo en sentido
el movimiento de bisagra en un plano y puede
anteroposterior y mediolateral (1).
considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin
Hueso temporal embargo, al mismo tiempo, también permite
movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como
El cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo una articulación artroidal. Técnicamente se la ha
con la porción escamosa del hueso temporal. Esta considerado una articulación ginglimoartroidial (1).
porción está formada por una fosa mandibular cóncava
en la que se sitúa el cóndilo y que recibe el nombre de La ATM está formada por el cóndilo y la fosa mandibular
fosa glenoidea o articular. Por detrás de la fosa del hueso temporal, con la que se articula (Figura 11). El
mandibular se encuentra la cisura escamo timpánica, disco articular separa estos dos huesos de su articulación
que se extiende en sentido mediolateral. En su extensión directa. La ATM se clasifica como una articulación
medial, esta cisura se divide en la cisura petro-escamosa, compuesta. Por definición, una articulación compuesta
en la parte anterior, y la cisura petro-timpánica, en la requiere la presencia de al menos tres huesos; la ATM,
posterior. Justo delante de la fosa se encuentra una sin embargo, sólo está formada por dos.
prominencia ósea convexa denominada eminencia Funcionalmente, el disco articular actúa como un hueso
articular (1). sin osificar que permite los movimientos complejos de la
articulación. Dada la función del disco articular como
tercer hueso, a la articulación craneomandibular se la
considera una articulación compuesta (1).

Figura 10. Hueso temporal. Fosa mandibular, eminencia Figura 11. Vista medial de la Articulación Temporomandibular
articular (3). (ATM). (BA) borde anterior, (ZI) zona intermedia y (BP) borde
posterior (1).
El grado de convexidad de la eminencia articular es muy
variable, pero tiene importancia, puesto que la El disco articular está formado por un tejido conjuntivo
inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguíneos o fibras
cuando la mandíbula se coloca hacia delante. El techo nerviosas. Sin embargo, la zona más periférica del disco
posterior de la fosa mandibular es muy delgado, lo que articular está ligeramente inervada. En el plano sagital
indica que esta área del hueso temporal no está diseñada puede dividirse en tres regiones según su grosor (Figura
para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la 12). El área central es la más delgada y se denomina zona
intermedia. El disco se vuelve considerablemente más margen inferior de los tejidos retrodiscales se encuentra
grueso por delante y por detrás de la zona intermedia. El la lámina retrodiscal inferior, que une el borde
borde posterior es, por lo general, algo más grueso que posteroinferior del disco al límite posterior de la
el anterior. En la articulación normal, la superficie superficie articular del cóndilo. La lámina retrodiscal
articular del cóndilo está situada en la zona intermedia inferior está formada fundamentalmente por fibras de
del disco, limitada por las regiones anterior y posterior, colágeno, no fibras elásticas como las de la lámina
que son más gruesas (1). retrodiscal superior. El resto del tejido retrodiscal se une
por detrás a un gran plexo venoso, que se llena de sangre
cuando el cóndilo se desplaza o traslada hacia delante.
Las inserciones superior e inferior de la región anterior
del disco se realizan en el ligamento capsular, que rodea
la mayor parte de la articulación. La inserción superior se
lleva a cabo en el margen anterior de la superficie
articular del hueso temporal. La inserción inferior se
encuentra en el margen anterior de la superficie articular
del cóndilo. Estas dos inserciones están formadas por
fibras de colágeno. Delante, entre las inserciones del
ligamento capsular, el disco también está unido por
fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral superior
Figura 12. Vista frontal de la Articulación Temporomandibular
(ATM). (PM) polo medial, (PL) polo lateral y disco articular (1).
(1).

Visto desde la parte anterior, el disco es un poco más El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo
grueso en la parte medial que en la lateral; esto se por delante y por detrás, sino también por dentro y por
corresponde con el mayor espacio existente entre el fuera. Esto divide la articulación en dos cavidades
cóndilo y la fosa glenoidea en la porción medial de la diferenciadas: superior e inferior. La cavidad superior
articulación. La forma exacta del disco se debe a la está limitada por la fosa mandibular y la superficie
morfología del cóndilo y la fosa mandibular. Durante el superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el
movimiento, el disco es flexible y puede adaptarse a las cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Las
exigencias funcionales de las superficies articulares. Sin superficies internas de las cavidades están rodeadas por
embargo, la flexibilidad y la adaptabilidad no implican células endoteliales especializadas que forman un
que la morfología del disco se altere de forma reversible revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una
durante la función. El disco conserva su morfología a franja sinovial especializada situada en el borde anterior
menos que se produzcan fuerzas destructoras o cambios de los tejidos retrodiscales, produce el líquido sinovial,
estructurales en la articulación. En este caso, la que llena ambas cavidades articulares. Es por esto que a
morfología del disco puede alterarse de manera la ATM se la considera una articulación sinovial. Este
irreversible, lo que produce cambios biomecánicos líquido sinovial tiene dos finalidades. Puesto que las
durante su función. Estos cambios se comentan en los superficies de la articulación son avasculares, el líquido
capítulos siguientes (1). sinovial actúa como medio para el aporte de las
necesidades metabólicas de estos tejidos. Existe un
El disco articular está unido por detrás a una región de intercambio libre y rápido entre los vasos de la cápsula,
tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado. Este el líquido sinovial y los tejidos articulares. El líquido
tejido es el que se conoce como tejido retrodiscal o sinovial también sirve como lubricante entre las
inserción posterior. Por arriba está limitado por una superficies articulares durante su función. Las superficies
lámina de tejido conjuntivo que contiene muchas fibras articulares del disco, el cóndilo y la fosa son muy suaves;
elásticas, la lámina retrodiscal superior. Esta lámina se esto hace que el roce durante el movimiento se reduzca
une al disco articular detrás de la lámina timpánica. En el al mínimo. El líquido sinovial ayuda a reducir este roce
todavía más (1). son capaces de soportar las fuerzas del movimiento. Se
cree que este tejido conjuntivo fibroso confiere a la
El líquido sinovial lubrica las superficies articulares articulación algunas ventajas sobre el cartílago hialino.
mediante dos mecanismos. El primero es la llamada Generalmente es menos sensible que el cartílago hialino
lubricación límite, que se produce cuando la articulación a los efectos del envejecimiento y, por tanto, menos
se mueve y el líquido sinovial es impulsado de una zona propenso a las roturas con el paso del tiempo. También
de la cavidad a otra. El líquido sinovial, que se encuentra posee una capacidad de auto reparación mucho mayor
en los bordes o en los fondos de saco, es impulsado hacia que la del cartílago hialino. La importancia de estos dos
la superficie articular y proporciona la lubricación. La factores es significativa tanto en la función como en la
lubricación límite impide el roce en la articulación en disfunción de la ATM y será analizada en profundidad en
movimiento y es el mecanismo fundamental de la capítulos posteriores (1).
lubricación articular (1).
La segunda zona se denomina zona proliferativa y es
Un segundo mecanismo de lubricación es la llamada fundamentalmente de tipo celular. Es en esta zona
lubricación exudativa. Ésta hace referencia a la capacidad donde se puede encontrar tejido mesenquimatoso
de las superficies articulares de absorber una pequeña indiferenciado. Este tejido es el responsable de la
cantidad de líquido sinovial. Durante el funcionamiento proliferación del cartílago articular en respuesta a las
de una articulación se crean fuerzas entre las superficies demandas funcionales que soportan las superficies
articulares. Estas fuerzas hacen entrar y salir una articulares durante la función (1).
pequeña cantidad de líquido sinovial de los tejidos
articulares. Éste es el mecanismo mediante el cual se La tercera zona es la zona fibrocartilaginosa. En esta zona
produce el intercambio metabólico. Así pues, bajo la las fibras de colágeno se disponen en haces cruzados,
acción de fuerzas de compresión, se libera una pequeña aunque una parte de ellas adopta una orientación radial.
cantidad de líquido sinovial. Este líquido actúa como El fibrocartílago presenta una orientación aleatoria;
lubricante entre los tejidos articulares e impide que se forma una red tridimensional que confiere resistencia
peguen. La lubricación exudativa ayuda a eliminar el roce contra las fuerzas laterales y de compresión (1).
cuando se comprime la articulación, pero no cuando ésta
se mueve. Con la lubricación exudativa sólo se impide un La cuarta zona, y la más profunda, es la zona calcificada.
pequeño roce, por lo que las fuerzas de compresión Está formada por condrocitos y condroblastos
prolongadas sobre las superficies articulares agotan su distribuidos por todo el cartílago articular. En esta zona
producción. Las consecuencias de una carga estática los condrocitos se hipertrofian, mueren y pierden su
prolongada sobre las estructuras articulares se citoplasma, dando lugar a células óseas desde el interior
comentarán en capítulos posteriores (1). de la cavidad medular. La superficie del andamiaje de
matriz extracelular representa una zona de actividad
Histología de las superficies articulares remodeladora en la que el hueso endostal crece igual
que lo hace en otras partes del cuerpo (Figura 13) (1).
Las superficies articulares del cóndilo mandibular y la
fosa glenoidea están constituidas por cuatro capas o
zonas distintas. La capa más superficial recibe el nombre
de zona articular. Se encuentra junto a la cavidad
articular y forma la superficie funcional exterior. A
diferencia de las capas superficiales de la mayor parte de
las articulaciones sinoviales, esta capa articular está
formada por tejido conjuntivo fibroso denso en lugar de
cartílago hialino. La mayor parte de las fibras de colágeno
están dispuestas en haces casi paralelos a la superficie
articular. Las fibras están fuertemente unidas entre sí y
 Inervación de la articulación temporomandibular

Como en cualquier otra articulación, la ATM está

inervada por el mismo nervio responsable de la
inervación motora y sensitiva de los músculos que la
controlan (el nervio trigémino). La inervación aferente
depende de ramos del nervio mandibular. La mayor
parte de la inervación proviene del nervio
auriculotemporal, que se separa del mandibular por
detrás de la articulación y asciende lateral y
superiormente envolviendo la región posterior de la
articulación. Los nervios masetero y temporal profundo
aportan el resto de la inervación (1).

Figura 13. Histología de las superficies articulares. Zona Vascularización de la articulación temporomandibular
articular, zona proliferativa, zona fibrocartilaginosa, zona de
cartílago calcificado, hueso subarticular (1). La ATM está abundantemente irrigada por los diferentes
vasos sanguíneos que la rodean. Los vasos
El cartílago articular está compuesto por condrocitos y predominantes son la arteria temporal superficial, por
una matriz intercelular. Los condrocitos sintetizan el
detrás, la arteria meníngea media, por delante, y la
colágeno, los proteo- glucanos, las glucoproteínas y las arteria maxilar interna, desde abajo. Otras arterias
enzimas que forman la matriz. Los proteoglucanos son
importantes son la auricular profunda, la timpánica
moléculas complejas formadas por un núcleo proteico y anterior y la faríngea ascendente. El cóndilo se nutre de
cadenas de glucosaminoglicanos. Los proteoglucanos
la arteria alveolar inferior a través de los espacios
están unidos a una cadena de ácido hialurónico, y medulares y también de los «vasos nutricios» que
constituyen agregados de proteoglucanos que forman penetran directamente en la cabeza condílea, por
una proteína de gran tamaño en la matriz. Estos
delante y por detrás, procedentes de vasos de mayor
agregados son muy hidrófilos y están entrelazados por calibre (1).
toda la red de colágeno. Dado que estos agregados
tienden a unirse al agua, la matriz se expande y la tensión LIGAMENTOS
de las fibrillas de colágeno contrarresta la presión que
generan al hincharse los agregados de proteoglucanos. Desempeñan un papel importante en la protección de
De este modo, el líquido intersticial ayuda a soportar las estructuras.
cargas articulares. La presión externa que actúa sobre la Están compuestos por fibras de tejido conjuntivo
articulación está en equilibrio con la presión interna del colágeno de longitudes concretas y no son distensibles.
cartílago articular. Si aumenta la carga articular, el líquido Cuando el ligamento se distiende, altera su capacidad
tisular fluye hacia el exterior hasta que se alcanza un funcional y la función articular.
nuevo equilibrio. Si disminuye la carga, se reabsorbe Constituyen dispositivos de limitación pasiva para
líquido y el tejido recupera su volumen original (1). restringir el movimiento articular.(1)

El cartílago articular se nutre fundamentalmente

mediante la difusión del líquido sinovial, que depende de
este mecanismo de bombeo durante la actividad normal.
Este mecanismo de bombeo es la base de la lubricación
exudativa que hemos descrito previamente; se considera
que este mecanismo es muy importante para el
mantenimiento de un cartílago articular sano (1).
 Ligamento capsular
Función •Protección Sus fibras se insertan por la parte superior en el hueso
temporal a lo largo del borde de la superficie articular de
•Tejido conjuntivo la fosa mandibular y la eminencia articular , inferior las
Fibras
colágeno fibras del ligamento capsular se unen al cuello del
cóndilo. (1)
•Altera su capacidad
Si hay distención
funcional y articular.
Envuelven la
Limitación articulación
•Restringen movimiento
Pasiva

Fig,13 Conceptos importantes a tener en cuenta de los

ligamentos.
Se oponen a fuerzas
Ligamentos colaterales (discales) de separación
Fig.15 Ligamento capsular (vista lateral); se
extiende anteriormente para incluir la eminencia
articular y envuelve toda la superficie articular.
Imagen de Okeson, J. P. (2020 ). Tratamiento de
Oclusión y afecciones temporomandibulares.
España : Elsevier

Retroalimentación
propioceptiva

Ligamento temporomandibular
Inserción desde la superficie externa del tubérculo
articular y apófisis cigomática posterior. (1)

Fig.14 ATM (vista anterior) CI, cavidad articular inferior; CS,

cavidad articular superior; DA, disco articular; LC, ligamento
capsular; LDL, ligamento discal lateral; LDM, ligamento discal
medial. Imagen de Okeson, J. P. (2020). Tratamiento de
Oclusión y afecciones temporomandibulares. España: Elsevier

LIGAMENTOS Ligamento temporomandibular

COLATERALES Fig.15 Ligamento TM (vista lateral). Se muestran dos partes
distintas: la porción oblicua externa (POE) y la porción
Inserción
horizontaldesde la superficie
interna (PHI). La POE limita el movimiento de
externa del tubérculo articular
Discal medial Discal lateral yapertura
apófisis rotacional
cigomáticanormal; la PHI limita el movimiento hacia
posterior.
atrás del cóndilo y el disco.

Cavidad Tejido Oblicuo externo Horizontal interno

Movimiento de
superior e conjuntivo
bisagra. Evita caída del cóndilo Limita movimiento
inferior colágeno
hacia atrás del cóndilo.
Limita apertura bucal Protege tejidos
Gráfico 1. Ligamentos colaterales. retrodiscales.
Influye en la apertura Protege al pterigoideo
mandibular. interno.
Ligamentos accesorios 1. Porción anterior: fibras con dirección vertical
cuando se contrae la mandíbula se eleva.
2. Porción media: fibras oblicuas la contracción
produce elevación y retracción.
Origen: espina del
esfenoides 3. Porción posterior: fibras horizontales (1)
Ligamento
esfenomandibular

Inserción: Língula Origen Fosa temporal, superficie lateral del

craneo.
Inserción Apófisis coronoides y el borde
anterior de la rama ascendente.
Origen: Apófisis estiloides
Función • Eleva la mandíbula.
• Retrusión.
Inserción: Ángulo y borde • Cierre
Ligamento
Fig. 16 Ligamentos posterior de la rama de la
estilomandibular Fig. 18 Músculo temporal Inervación Nervio temporal profundo desde el
accesorios. mandíbula
imagen de Sobotta Atlas of ramo mandibular del nervio
Human Anatomy, Vol. 3, trigémino.
English: Head, Neck and
Limita los movimientos de Neuroanatomy. Urban & Irrigación Arterias temporales anterior,
protrusión excesiva Fischer Verlag/Elsevier posterior y superficial.

Pterioideo interno (medial)

Los músculos principales en la masticación son:
masetero, temporal, pterigoideo interno, pterigoideo
Se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera. Forma
externo.
el cabestrillo junto con el masetero para sostener la
mandíbula. (1)
Masetero

Origen Fosa pterigoidea

Porción superficial: Fibras con trayecto descendente y
ligeramente hacia atrás. Facilitan la protrusión Inserción Superficie interna del
ángulo mandibular.
Porción profunda: Fibras transcurren en una dirección Función • Eleva la mandíbula
vertical. Cuando se realiza movimiento protrusivo y se • Protrusión de la
mandíbula.
aplica una fuerza de masticación, esta porción estabiliza • Mediotrusión.
el cóndilo contra la eminencia articular. (1) Inervación Ramo mandibular del nervio
Fig. 19 Músculo pterigoideo trigémino.
interno. Imagen de Sobotta
Atlas of Human Anatomy, Vol. Irrigación Rama pterigoidea de la
3, English: Head, Neck and arteria maxilar
Neuroanatomy. Urban &
Fischer Verlag/Elsevier
Origen Arco cigomático
Inserción Cara externa del borde
inferior de la rama de la Pterigoide externo (lateral)
mandíbula.
Función • Eleva la mandíbula
• Protusión mandubular. Se divide en dos porciones o cuerpos diferenciados: uno
Inervación Ramo maseterino del nervio superior y el inferior. Actuan de manera distinta(1)
mandibular del nervio
Fig. 17 Músculo masetero
Imagen de Sobotta Atlas of trigémino.
Human Anatomy, Vol. 3, Pterigoideo externo (lateral) inferior
English: Head, Neck and Irrigación Arteria maseterina
Neuroanatomy. Urban &
Fischer Verlag/Elsevier
Se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia afuera.
Temporal
Cuando ambos pteriogoideos externos inferiores,
derecho e izquierdo se contraen, los cóndilos son
Músculo grande en forma de abanico, tiene gran
traccionados desde las eminencias articulares hacia
importancia en el posicionamiento de la mandíbula. Se
abajo y se produce una protrusión de la mandíbula.
divide en tres zonas distintas según la dirección de sus
fibras:
 hasta su inserción con la cápsula articular en el disco y en
Origen Superficie externa de la
lámina pterigoidea externa. el cuello del cóndilo. Su inserción es motivo de discusión.
Inserción El cuello del cóndilo.
Función • Protusión de la mandíbula.
• Movimiento lateral de la
mandíbula.
• Apertura mandibular.
Digástrico anterior
Inervación Ramo pterigoideo del nervio
trigémino. Fig.22 Musculos suprahioideos. Imagen de Sobotta
Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English: Head,
Neck and Neuroanatomy. Urban & Fischer
Irrigación Rama pterigoidea de la Verlag/Elsevier

Fig. 20 Músculo pterigoideo externo. arteria maxilar.

Imagen de Sobotta Atlas of Human
Anatomy, Vol. 3, English: Head, Origen Fosa sobre la superficie lingual de la
Neck and Neuroanatomy. Urban & mandíbula, encima del borde
Fischer Verlag/Elsevier
inferior, cerca de la sínfisis.
Inserción Tendón del músculo digástrico
posterior.
Función • Deprime la mandibula y eleva el
hiodes.
Pterigoideo externo superior (esfenoidal) Inervación Ramo mandibular del nervio
trigémino y nervio milohioodeo.
Es considerablemente mas pequeño que el inferior. Se Irrigación Arteria submentoniana.
extiende horizontalmente hacia atrás y hacia afuera
Wilkinson en el año 1988 llega a la conclusión que
Digastrico posterior
principalmente la inserción es en la fosa pterigoidea del
cóndilo, solo el 20% de fibras, se inserta en el disco Fig.21 Musculos suprahioideos, se obserban amos
vientres del digástrico. Imagen de Sobotta Atlas of

articular. (1) Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and

Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier

Origen Superficie infratemporal del ala

Origen Escotadura mastoidea
mayor del esfenoides.
Inserción La cápsula articular, en el disco y Inserción Tendón del músculo digastrico
en el cuello del cóndilo. anterior.
Función • Deprime la mandíbula y eleva el
Función • Estabiliza el cóndilo y el disco hioides.
durante la carga mandibular.
Inervación Ramo digástrico del nervio facial.
• Cierra
Inervación Ramo pterigoideo del nervio Irrigación Arteria lingual y arteria facial.
trigémino.
Irrigación Rama pteriogoidea de la arteria
maxilar.

MÚSCULOS COMPLEMENTARIOS

Dentro de los músculos complementarios en la

masticación, encontramos los suprahiodeos,
infrahiodeos y los posteriores del cuello.

Músculos suprahiodeos: se dirigen hacia arriba del

hueso hioides hacia la mandíbula, se encuentran en los
tríangulos submentoniano y submandibular. Elevan el
hioides, cuando ocurre la deglución.
Dentro de ellos encontramos el digástrico, Fig.23 Musculos suprahioideos. Se obserba claramente el
estilohioideo, milohioideo, geniohioideo. (1) músculo milohioideo y estilohioideo. Imagen de Sobotta Atlas
of Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and
Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier
 Milohioideo
Origen Inserción Función Invervación Esternohioideo Omohioideo
Linea Rafe fibroso Soporta y eleva Nervio
milohioidea de medio y parte el suelo de la milohioideo Origen Parte posterior de la unión Origen Borde superior de la
la mandíbula adyacente del boca. Rama inferior esternoclavicular y escápula medial a la
hueso hioides. Eleva el hioides alveolar del manubrio del esternón escotadura de la escápula.
nervio adyacente.
mandibular. Inserción Borde inferior del cuerpo
Inserción Cuerpo del hioides medial
del hioides lateralmente a
a la unión del músculo
la unión del
omohioideo.
Estilohioideo esternohioideo.

Función Deprime el hueso hioides

Origen Inserción Función Invervación después de la deglución Función Deprime y fija el hueso
hioides.
Base de la Zona lateral del Tira del hioides Nervio facial
apósfisis cuerpo del hacia arriba en (VII) Inervación Ramas anteriores de C1 a Inervación Ramas anteriores de C1 a
estiloides hueso hioides. dirección C3 mediante el asa cervical. C3 mediante el asa cervical.
posterosuperior

Geniohioideo
Es un músculo estrecho, subyacente a la parte medial de Tiroideo Esternotiroideo
cada músculo milohioideo, próximos a la linea media. (1) Origen Línea oblicua sobre la Origen Superficie posterior del
lámina del cartílago manubrio del esternón.
tiroideo
Inserción Asta mayor y zona
adyacente del cuerpo del Inserción Línea oblicua sobre la lámina
hueso hioides. del cartílado tiroides.
Fig.24 Musculos suprahioideos. Vistos desde arriba
Se obserban claramente ambos geniohiodeos
Imagen de Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, Función Deprime el hueso
English: Head, Neck and Neuroanatomy. Urban &
Fischer Verlag/Elsevier hioides. Función Tirar de la laringe hacia
Cuando el hioides esta abajo.
fijo levanta la laringe.

Inervación Ramas anteriores de C1 a C3

Inervación Fibras de la rama a través del asa cervical.
Origen Inserción Función Invervación anterior de C1 a lo largo
del nervio hipogloso (XII).
Espina Cuerpo del Eleva la Rama de la
mentoniana de hueso hioides. mandíbula rama anterior de
la mandíbula Tira la C1.
mandíbula hacia
abajo y hacia Músculos posteriores del cuello
adentro.

Comprenden: Esternocleidomastoideo, trapecio,

esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, escaleno
Músculos infrahioideos: Van del hueso hioides a la posterior, escaleno medio, escaleno anterior.
clavícula y al esternón, deprimen el hioides y
proporcionan un punto estable de unión para los
Cabeza Cabeza Clavicular
músculos suprahioideos. Entre este grupo muscular (1) Esternocleidomastoideo esternal
Origen Parte superior Borde superior
de la del tercio medial
superficie de la clavícula
anterior del
manubrio del
esternón.

Inserción Mitad lateral Superficie lateral

de la línea de la apofisis
nucal superior. mastoides.

Función Inclina la cabeza hacia el hombro

del mismo lado, girando la cabeza
Fig. 26 Músculo esternocleidomastoideo para volver la cara hacia el lado
señalado con la flecha. Imagen del libro: opuesto
Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W.
Inervación Nervio accesorio (XI), nervios C2
(2010). Anatomía para estudiantes.
y C3
Fig. 25 Ilustra los músculos infrahioideos Imagen del libro: Barcelona, España: Elsevier.

Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010). Anatomía

para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier.
 Escaleno medio Escaleno posterior

Origen Apófisis transversas Origen Tubérculos

de las vértebras de posteriores de las
CII a CVII apófisis transversas
de las vértebras de
Inserción Superficie superior CIV a CVI.
de la primera Inserción Superficie
costilla. posterior de la
Función Levantar costilla I costilla II.
Función Levanta costilla II.

Inervación Ramas anteriores Inervación Ramas anteriores

de C3 a C7 de C5 a C7
Fig. 27 Muestra los diferentes músculos del cuello Imagen del Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010). Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier. Paulsen, F., & Waschke, J. (2013).
Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier
libro: Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010).
Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier.
Referencias Bibliográficas:

Trapecio Esplenio de la cabeza 1. Okeson, J. P. (2020). Tratamiento de Oclusión y

Origen Línea nucal superior, Origen Mitad inferior del
protuberancia occipital ligamento nucal: apófisis afecciones temporomandibulares. España: Elsevier.
externa, ligamento de la espinosas de las
nuca, apófisis espinosas de vértebras CVII a TVI
las vértebras CVII a TXII. 2. Netter, F. (2019). Atlas of human anatomy. Elsevier.
Inserción Apófisis mastoidea,
Inserción Tercio lateral de la clavícula cráneo bajo el tercio
Acromion lateral de la linea nucal
Espina de la escápula. superior.
3. Paulsen, F., & Waschke, J. (2013). Sobotta Atlas of
Función Rotación de la escápula. Función Juntos: Tiran de la Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and
Fibras superiores: elevan. cabeza hacia atrás.
Fibras medias: aducción. Individuales: tiran la Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier.
Fibras inferiores: deprimen la cabeza y la giran hacia un
escápula. lado.
Inervación Motor: nervio accesorio (XI) Inervación Ramas posteriores de los 4. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English:
Propiciepción: C3 y C4 nervios cervicales
medios. Head, Neck and Neuroanatomy. Urban & Fischer
Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010). Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier. Paulsen, F., & Waschke, J. (2013).
Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier Verlag/Elsevier

5. Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010).

Elevador de la escápula Escaleno anterior Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier.
Origen Tubérculos
Origen Apófisis
anteriores de las
transversas de CI
apófisis transversas
a CVI
de las vértebras CIII
Inserción Parte superior a CVI
del borde medial
Inserción Tubérculo del
de la escápula
escaleno y
Función Levanta la superficie de la
escápula costilla I.
Inervación C3, C4; y el Función Eleva la costilla I
nervio escapular
dorsal (C4 Y C5) Inervación Ramas anteriores
de C4 a C7
Drake, R., Wayne Vogl, A., & Mitchell, A. W. (2010). Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Elsevier. Paulsen, F., & Waschke, J. (2013).
Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English: Head, Neck and Neuroanatomy. Urban & Fischer Verlag/Elsevier
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FISIOLOGÍA MUSCULAR -
FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS
MASTICATORIOS

CAPÍTULO II

PATRICIA GERUSSI
MARÍA PAULINA SÁNCHEZ RESTREPO
 FISIOLOGIA MUSCULAR Y FUNCION DE LOS MUSCULOS longitudinalmente— se encuentran en el citoplasma. La
MASTICATORIOS. contracción de las células se produce involuntariamente
[1] [2].
Las células musculares están muy especializadas en
convertir energía química en energía mecánica, es decir En estos tres tipos de músculo (Imagen 1) la fuerza se
usan la energía del ATP para generar fuerza o realiza genera a través de la interacción de las moléculas de
algún trabajo; que puede ser movimientos, bombeo de actina y miosina. (Esto se explicará a profundidad más
sangre o peristaltismo. adelante).

El tejido muscular está formado por células que tienen

gran capacidad para contraerse (acortarse) y alargadas,
razón por la cual se las denomina fibras. Puede
subdividirse en tres categorías.

- Tejido muscular estriado.

- Tejido muscular cardiaco.
- Tejido muscular liso.

Tejido muscular estriado

Conforma los músculos que se disponen en los huesos,

llamados músculos esqueléticos. Las fibras son anchas y
bastante largas (aproximadamente 40 mm). Cada célula
cuenta con numerosos núcleos, y las miofibrillas son
Imagen 1. (a) Músculo esquelético, como los bíceps de la parte
estriadas y se disponen en forma transversal (filamentos
superior del brazo; (b) músculo liso, como la pared de un vaso
de Actina y miosina) cada 2-3 um dentro de las células
sanguíneo; y (c) músculo cardíaco, que se encuentra en las
musculares esqueléticas. La contracción de sus fibras se paredes del corazón.
produce voluntariamente [1] [2].
Imagen tomada del libro Anatomy and Physiology in
Ejemplo: la postura, el movimiento, el habla, la respiración. Healthcare Marshall P

MÚSCULO ESQUELÉTICO.
Tejido muscular cardiaco

Tejido muscular cardíaco: está formado por células

similares a las del tejido muscular estriado; sin embargo, Como se explicó anteriormente este tipo de musculo está
su contracción es involuntaria. Es un musculo modulado sometido a movimientos voluntarios (es decir
por el SNA (sistema nervioso autónomo) [1] [2]. controlados por el SNC) [3].

Todas las actividades voluntarias involucran al cerebro,

el cual envía impulsos motores que generan el
Tejido muscular liso
movimiento. Estas señales motoras son iniciadas por el
Este tipo de tejido reviste el intestino y los vasos pensamiento y la mayoría también involucra una
sanguíneos. Las fibras tienen aspecto alargado y sus respuesta al estímulo sensorial [3].
extremos son finos. El núcleo se dispone en la porción
más amplia. Las miofibrillas —pequeñas fibras dispuestas Por ejemplo, las personas usan la vista y el sentido de
posición para ayudar a coordinar la acción de caminar. musculares individuales se agrupan para formar
La información visual se requiere para localizar el FASCICULOS que se rodean de otra capa de tejido
objetivo, como por ejemplo agarrar una taza con la conectivo llamado PERIMISIO, dentro de este se
mano. Luego las áreas motoras del lóbulo frontal del encuentran los vasos sanguíneos y los nervios para las
cerebro planean el alcance y ordenan el movimiento. [3] fibras musculares. Por último, los fascículos de unen para
formar el musculo y la capa que rodeo este musculo se
ESTRUCTURA DEL MUSCULO ESQUELÉTICO. llama EPIMISIO [3][4]. (Imagen 2)

Los músculos se insertan a los huesos a través de

tendones (tejido conjuntivo), tienen un origen e En los extremos del musculo las capas de tejido conectivo
inserción que dependen de que tan cerca este a la se unen para formar un tendon que ancla el musculo al
columna [1][3]. (Grafica 1); en el capítulo 1 se indica el esqueleto.
origen e inserción de los músculos masticatorios, de
cabeza y cuello.

ORIGEN INSERCIÓN

unión más unión más

medial externa

Gráfico 1. Origen e inserción muscular

Los músculos están constituidos por numerosas fibras

cuyo diámetro oscila entre 10 y 80 um. A su vez, cada una
de esas fibras está formada por subunidades cada vez
más pequeñas. En la mayoría de los músculos las fibras
Imagen 2 estructura de los músculos esqueléticos
abarcan toda la longitud muscular, excepto un 2% de las
mismas [3]. Imagen tomada del libro Anatomía y fisiología del cuerpo
humano. Barone, L. R y col.
Cada fibra está inervada por una única terminación
nerviosa, que se encuentra cercana al punto medio de la
misma. El área en la que se encuentran más conexiones FIBRAS.
de este tipo recibe el nombre de placa motora terminal.
Las capas de tejido conectivo están formadas
Cada fibra muscular contiene cientos o miles de
principalmente por fibras elásticas y colágenas, las cuales
miofibrillas, cada una de las cuales está formada por
transmiten el movimiento de las moléculas de actina y
unos 1.500 filamentos de miosina y 3.000 filamentos de
miosina hacia el esqueleto y así permitir el movimiento.
actina, (relación 2:1) que son grandes moléculas
También contribuyen a la tensión pasiva del musculo y a
proteicas polimerizadas responsables de la contracción
prevenir lesiones de las fibras por una sobre extensión o
muscular [3].
contracción [3].

Cada musculo está constituido por numerosas células Por ejemplo, los ojos, en cambio cuando hay una neurona
llamadas fibras musculares, esta está cubiertas por por muchas fibras el movimiento es más brusco.
tejido conectivo llamado ENDOMISIO, las fibras
Estructura interna de las miofibrillas - Troponina C: se liga al calcio y facilita la
interacción de actina y miosina produciendo la
Como se ve descrito en la imagen 3. La estructura interna
contracción muscular.
de las miofibrillas; a lo largo del musculo, contienen
sarcómeros que se forman entre una banda Z y otra
El filamento grueso de miosina contiene 6 péptidos con
banda Z, como se muestra en la figura 3, la banda H en
1 par de cadenas pesadas y 2 pares de cadenas ligeras,
el sarcómero, es una zona clara que contiene filamentos
que se encargan de hidrolizar el ATP; son llamadas
de miosina, pero no de actina, la banda I son bandas
cadenas ligeras esenciales; las cadenas pesadas son las
claras que contienen únicamente filamentos de actina, la
que se unen con la actina [3]. Ver figura 4.
línea M presenta proteínas esenciales para la alineación
y organización de cada miofibrilla. (ver imagen 3).
El musculo esquelético está controlado por el SNC, cada
musculo esta inervado por una neurona motora (en el
caso de los músculos de la masticación están inervados
por V-3) es la rama mandibular del nervio trigémino que
es la única rama mixta motora y sensitiva [3].

Imagen 3. Estructura interna de las miofibrillas La neurona motora libera acetil colina e inicia el potencial
de acción de la fibra muscular, el tiempo de duración del
Imagen tomada de potencial de acción es de 20ms. Cuantas menos fibras
[Link]
musculares hay por neurona es más fino el movimiento.

Cuando hay una contracción el sarcómero se acorta, es

decir las líneas Z se unen [3]. Cuando el potencial de acción se activa en el sarcolema
pasa por los túbulos T y se produce liberación de calcio,
aumentando el calcio intracelular y con ellos
produciendo la interacción entre actina y miosina [4].

Cuando el calcio intracelular aumenta por encima de 0.1

um, el calcio liberado se liga a la tropomiosina C lo cual
hace que se unan la miosina con la actina, cuando se
Imagen 4. Filamentos de actina y miosina
unen, la miosina hace que la actina se desplace al centro
Imagen tomada de del sarcómero dando lugar a la contracción [3][4].
[Link]

El filamento delgado de actina está formado por actina Los cambios de la molécula de miosina dependen del ATP
globular y filamentosa, contiene unas proteínas llamadas y la contracción se da en 4 pasos llamado (CICLO DE
tropomiosinas que están a lo largo de todo el filamento ENLACES CRUZADOS). Ver imagen 5
y contiene un complejo de troponinas, que son:

- Troponina T: unión de la tropomiosina al

filamento de actina.
- Troponina I: inhibe la unión actina – miosina.
El ciclo es repetitivo mientras el calcio continúe elevado
[3].

Gráfico 2. Tipos de fibras y sus características tipo 1 - lentas y

Imagen 5. Paso 1: La miosina tiene un ATP parcialmente tipo 2 rápidas
hidrolizado; paso 2: cuando se libera el calcio el filamento de
miosina se logra unir al filamento de actina por que la Todos los músculos esqueléticos contienen una mezcla
troponina C libera el lugar de unión; paso 3: la miosina cambia de fibras lentas y rápidas en proporciones variables,
de forma ya unida a la actina halándola al centro del dependiendo de la función de cada uno de ellos. Los
sarcómero, durante este paso la miosina libera ADP + P; paso músculos que tienen que responder con rapidez incluyen
4: se une el ATP a la miosina lo cual libera la unión de miosina fundamentalmente fibras blancas. Los músculos que
con actina, la miosina hidroliza de forma parcial al ATP. intervienen sobre todo en actividades lentas y continuas
tienen mayores proporciones de fibras lentas [3].
Imagen tomada de [Link]

TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES. TIPOS DE CONTRACCION MUSCULAR.

Las fibras musculares pueden dividirse en dos tipos
según su función y la cantidad de mioglobina (un
pigmento parecido a la hemoglobina) que contienen [3]. - Contracción isotónica: contracción general

Las fibras con mayor contenido de mioglobina - Contracción isométrica: cuando un número de
(encargada del transporte de oxígeno) son de un color unidades motoras se contraen contra una fuerza
rojo más oscuro y se contraen lentamente, pero por dada soportar o estabilizar la mandíbula.
periodos prolongados de tiempo. Estas fibras reciben el
nombre de FIBRAS MUSCULARES LENTAS O DE TIPO I. - Relajación controlada: cuando se interrumpe la
Las fibras lentas tienen un metabolismo aerobio muy estimulación las fibras recuperan su longitud
desarrollado y, por tanto, son resistentes a la fatiga [3]. normal. Ver gráfico 3.

Las fibras con una concentración menor de mioglobina

son más pálidas y reciben el nombre de FIBRAS RÁPIDAS
O DE TIPO II. Estas fibras poseen menos mitocondrias y
dependen más del metabolismo anaerobio para
funcionar. Las fibras musculares rápidas pueden
contraerse rápidamente, pero se fatigan pronto. Gráfico
2.
 Apertura bucal

Es la depresión mandibular y se divide en dos etapas o

fase, apertura normal y apertura máxima, descritas a
continuación [4].

Apertura normal: desde posición oclusal normal

lentamente va descendiendo la mandíbula. Los cóndilos
realizan movimientos de rotación durante los primeros
20-27mm de apertura. (posición de bisagra). Luego los
cóndilos y el disco comienzan a moverse hacia abajo y
hacia delante a lo largo de la eminencia. (Combinación
de rotación y traslación.) [5]. Ver Imagen 6.

Gráfico 3. Explicación y ejemplos de los diferentes tipos de Apertura máxima: en una segunda etapa, una apertura
contracciones. mayor de la boca exige de un nivel mayor de tensión en
los ligamentos temporomandibulares, lo cual da lugar
Los músculos esqueléticos pueden sufrir alteraciones por
una traslación anterior e inferior de los cóndilos. En esta
procesos adaptativos de crecimiento, como lo son la
etapa, los cóndilos descansan sobre la eminencia
hipertrofia y la hiperplasia, pueden estar asociados a
articular. La apertura máxima es de 40 a 60 mm cuando
traumatismos, factores genéticos o actividad muscular,
se miden desde el borde de los incisivos superiores hasta
como lo son los ejercicios de fuerza, esto se ve
el borde de los incisivos inferiores [4] [5]. Ver Imagen 6.
evidenciado en los músculos masticatorios cuando hay
presente una para función, la cual será descrito más a
profundidad en el capítulo 11. Ver gráfico 4.
Se realiza por acción de los músculos depresores de la
mandíbula

HIPERTROFIA HIPERPLASIA
AUMENTO AUMENTO DEL
DEL TAMAÑO NUMERO DE
DE CELULAS CELULAS

Gráfico 4. Principal característica de la hipertrofie e

hiperplasia muscular.

MOVIMIENTOS.

El maxilar inferior es capaz de realzar seis movimientos

básicos a partir de la articulación temporomandibular, Imagen 6. Proceso de apertura mandibular, apertura normal y
con la ayuda de los músculos masticatorios, estos máxima.
movimientos son: Imágenes tomadas del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
- Apertura
- Cierre
- Lateralidad derecha e izquierda
- Protrusión
- Retrusión
Cierre Lateralidad
Desde una posición de oclusión céntrica, desliza los
Mientras la barbilla se balancea hacia arriba y hacia dientes hacia derecha luego regresa a oclusión y vuelve
delante los cóndilos se mueven hacia atrás y hacia arriba a hacer el movimiento al lado contrario.
a lo largo de la eminencia articular hasta que las caras Moviéndose a la derecha, el cóndilo derecho se mueve
oclusales contactan entre sí, la mandíbula hace un lentamente hacia medial y luego rota a través del eje
movimiento de bisagra hacia arriba sobre el eje condilar vertical, y el cóndilo izquierdo se mueve hacia abajo y
hasta obtener la oclusión céntrica [4] [5]. Ver imagen 7 hacia delante sobre la eminencia articular [4] [5].

Protrusión

Partiendo de una oclusión en céntrica y una posición de

máxima intercuspidación, la mandíbula se desliza hacia
delante, manteniendo un contacto dental con los dientes
anteriores (relación borde a borde).

El Músculos Pterigoideo Externo se contrae. Los cóndilos

se mueven hacia adelante y hacia abajo a lo largo de la
porción posterior de la eminencia articular.

Imagen 7. Proceso del cierre mandibular El disco y el cóndilo se desplazan juntos hacia abajo y
Imágenes tomadas del libro tratamiento de oclusión y hacia delante a lo largo de la eminencia.
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey Cuando la mandíbula sobrepasa al maxilar se llama:
Protrusión máxima y no es fisiológica [4] [5].

Retrusión

Iniciando el movimiento con la mandíbula desde una

posición protruida, se lleva la mandíbula de regreso a
oclusión céntrica. Los cóndilos y el disco se mueven hacia
arriba y hacia atrás a lo largo de la eminencia articular y
reocupa la fosa mandibular por acción de las fibras
horizontales del temporal [4] [5].

Imagen 8. Secuencia de apertura y cierre.

Imágenes tomadas del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIO Referencias bibliográficas:

En el capítulo 1 está descrito a mayor profundidad la

anatomía y función de cada musculo masticatorio. Ver
1. Marshall P. Anatomy and Physiology in Healthcare
gráfico 5 incluyendo los músculos que no son
[Internet]. Banbury, UK: Scion Publishing; 2017
considerados músculos masticatorios, pero cumplen una
función realmente importante. 2. Barone L, R, Rodríguez, C. E, Anatomía y fisiología
del cuerpo humano [Internet] cultural librería
americana, Argentina; 2004

3. Berne RM, Levy MN, Stanton BA, Koeppen BM.

Berne y Levy. fisiología [Internet]. 6a ed.
Elsevier/Mosby; 2009

4. Liebgott B. The anatomical basis of dentistry

[Internet]. 3rd ed. Mosby; 2011

5. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones

temporomandibulares [Internet]. 7a ed. Elsevier;
2013

Gráfico 5. Cuadro descriptivo de la función de los músculos

masticatorios.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

BIOMECÁNICA DE LA ATM

CAPÍTULO III

MARÍA CAMILA ECHEVERRY RIAÑO

LIZETH DANIELA SUESCA CORTES
 BIOMECANICA DE LA ATM DISCO ARTICULAR

La ATM está formada por el cóndilo mandibular que se

ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal, estos
dos huesos están separados por un disco articular que
evita la articulación directa. Permite un movimiento de
bisagra en un plano y puede considerarse, por tanto, una
articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo
permite movimientos de deslizamiento lo cual clasifica la
articulación en artroidal, por lo que la podríamos llamar Figura 3. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
ginglimoartroidial (1). afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

Está formado por un tejido conjuntivo fibroso denso

desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas,
aunque la zona más periférica del disco está ligeramente
inervada (1).

En el plano sagital puede dividirse en tres regiones según

su grosor, el área central es más delgada y se denomina
Figura 1. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y zona intermedia. El disco se vuelve considerablemente
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey más grueso por delante y por detrás de la zona
intermedia. El borde posterior es por lo general algo más
Además de esto, es considerada una articulación
grueso que el anterior (1).
compuesta, ya que esto significa que requiere la
presencia de al menos tres huesos. Aunque la atm solo
En la articulación normal la superficie articular del
tiene dos, se clasifica así porque se considera el disco
cóndilo está situada en la zona intermedia del disco
como un hueso sin osificar que permite los movimientos
limitado por las regiones anterior y posterior que son
complejos de la articulación (1).
más gruesas.

movimiento de En la articulación normal la superficie articular del

traslacion
cóndilo está situada en la zona intermedia del disco,
Ginglimoartroidal
movimiento de limitada por las regiones anterior y posterior que son
bisagra más gruesas. La forma del disco este dado por la forma
ATM Artrosica
del cóndilo y la fosa mandibular. Durante el movimiento,
el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias
compuesto 3 huesos funcionales de las superficies articulares sin embargo
esta flexibilidad y adaptabilidad no implica que la
morfología del disco se mantenga ante fuerzas
Figura 2 destructivas (1).
 Los ligamentos de la articulación están compuestos por
tejido conectivo colágeno que NO es distensible. No
obstante, el ligamento puede estirarse si se aplica una
fuerza de extensión sobre un ligamento, ya sea
bruscamente o a lo largo de un periodo de tiempo
prolongado. Cuando un ligamento se distiende, se altera
su capacidad funcional y, por consiguiente, la función
articular. No intervienen activamente, sino que
Figura 4. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y constituyen dispositivos de limitación pasiva para
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey restringir el movimiento articular (1).

El disco articular está unido por detrás a una región de La ATM tiene tres ligamentos funcionales: ligamentos
tejido conjuntivo muy laxo, vascularizado e inervado que colaterales, ligamento capsular, ligamento
se conoce como tejido retrodiscal o inserción posterior. temporomandibular. Eexisten además dos ligamentos
El tejido retro discal se une por detrás a un gran plexo accesorios: el esfenomandibular y el estilomandibular.
venoso que se llena de sangre cuando el cóndilo se
desplaza o se traslada hacia delante (1).
Ligamentos
colaterales
El disco está unido por fibras tendinosas al musculo
pterigoideo lateral superior (1).
LIGAMENTOS FUNCIONALES Ligamento capsular

La superficie interna del disco articular está rodeada por

Ligamento
células endoteliales especializadas que forman el temporomandibular
revestimiento sinovial. Este revestimiento junto con la
franja sinovial especializada situada en el borde anterior
Figura 6
de los tejidos retro discales produce el líquido sinovial, el
cual actúa como medio para el aporte de las necesidades
metabólicas de estos tejidos. También sirve como
lubricante de las superficies articulares mediante la Esfenomandibular
lubricación limite (cunado la articulación está en
LIGAMENTOS ACCESORIOS
movimiento) lubricación en lagrima cuando esta
Estilomadibular
comprimida la articulación) (1).

LIGAMENTOS
Figura 7
Ligamentos Funcionales:
Ligamentos Colaterales

Figura 5. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y Figura 8. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
Encargados de fijar los bordes interno y externo del disco Ligamento Temporomandibular
articular a los polos del cóndilo, habitualmente se les
denomina ligamentos discales y son dos: el ligamento
discal medial y el ligamento discal lateral.
El ligamento discal interno fija el borde interno del disco
al polo interno del cóndilo (1).

El ligamento discal externo fija el borde externo del disco

al polo externo del cóndilo y dividen la articulación en Figura 10. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
sentido medio-lateral. Actúan limitando el movimiento afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
de alejamiento del disco respecto del cóndilo. Permiten
La parte lateral del ligamento capsular esta reforzada por
que el disco se mueva pasivamente con el cóndilo
unas fibras tensas y resistentes que forman el ligamento
cuando este se desliza hacia delante y hacia atrás (1).
lateral o temporomandibular (TM). Este tiene dos partes
una porción oblicua externa que va desde la superficie
Las inserciones de los ligamentos discales permiten una
externa del tubérculo articular y la apófisis cigomática en
rotación del disco en sentido anteroposterior sobre la
dirección posterior y horizontal hasta el polo externo del
superficie articular del cóndilo. En consecuencia, estos
cóndilo y la parte posterior del disco articular (1).
ligamentos son responsables del movimiento en bisagra
de la ATM (1).
La porción oblicua del ligamento TM evita excesiva caída
del cóndilo y limita por tanto la amplitud de apertura de
Ligamento Capsular
la boca. Influye en el movimiento normal de apertura de
la mandíbula. También limita la apertura rotacional
cuando el paciente esta erecto (1).

Ligamentos Accesorios

Figura 9. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

Toda la atm está rodeada y envuelta por el ligamento

capsular, las fibras de este ligamento se insertan por la
parte superior en el hueso temporal a lo largo de los
bordes de las superficies articulares de la fosa Figura 11. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
las fibras del ligamento capsular se unen al cuello del
cóndilo (1). Ligamento esfeno mandibular es un ligamento de los dos
ligamentos accesorios de la ATM tiene su origen en la
espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una
pequeña prominencia ósea, situada en la superficie
medial de la rama de la mandíbula que se denomina
língula. No tiene efectos limitantes de importancia en el
movimiento mandibular (1).
Ligamento Estilomandibular • Eje de rotación sagital: Se da cuando el cóndilo
se desplaza de arriba abajo mientras el otro se
Es el segundo ligamento accesorio es el estilomandibular mantiene en la posición de bisagra terminal.
se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia
abajo y hacia delante hasta el ángulo y el borde posterior
de la rama de la mandíbula (1).

Mecánica del Movimiento Mandibular

Cavidad sinovial superior: se realiza el movimiento de

traslación
Figura 14. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
Cavidad sinovial inferior: se realiza el movimiento de
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
rotación (1).

Movimiento de translación: Movimiento en el que cada

Movimiento de rotación: Movimiento de girar
punto del objeto que se mueve simultáneamente tiene
alrededor de un eje, todo eje observado es un punto. En
la misma dirección y velocidad. Ejemplo: Protrusión (1).
el sistema masticatorio este movimiento se da cuando la
boca se abre y se cierra alrededor de un punto situado en
los cóndilos (1).

• Eje de rotación Horizontal: Movimiento de

bisagra, único movimiento de rotación “puro”. El
eje alrededor del cual se produce el movimiento
se denomina Eje de bisagra.
Figura 15 Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
figura 16 del libro Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación oral,
Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH.

Movimientos bordeantes en un solo plano: cuando la

mandibular se desplaza por la parte más externa de su
Figura 12. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y margen de movimiento, se observan unos límites que
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey pueden describirse y reproducirse, los llamados
movimientos bordeantes (1).
• Eje de rotación frontal (Vertical): Se da cuando
un cóndilo se desplaza de atrás hacia delante y Plano sagital:
sale de la posición de bisagra terminal.
• Bordeante de apertura posterior: se lleva a cabo
en el movimiento de bisagra en dos etapas.

Etapa I: La mandíbula desciende en un

movimiento de rotación puro (20 a 25 mm),
partiendo de una relación céntrica.
Etapa II: Existe translación de los cóndilos, por lo
cual el eje de rotación se desplaza hacia los
Figura 13. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y cuerpos de las ramas.
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
 Paciente ocluye en relación céntrica, posterior a máxima
intercuspidación, lleva a una relación borde a borde y
luego a un movimiento de protrusión.

• Funcional: Se llevan a cabo dentro de los

movimientos bordeantes, se consideran
Figura 17. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y movimientos libres.
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
Acción de Masticación con los movimientos bordeantes
en el plano sagital. Bicuspoide de Posselt
• Bordeante de apertura anterior: Posterior a una
apertura máxima, el cierre es acompañado de
una contracción de los músculos pterigoideos
laterales inferiores generando el movimiento
bordeantes anterior.

Figura 20. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

Plano Horizontal (1):

Figura 18. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
• Bordeante lateral izquierdo: Parte de una
posición de RC, la contracción del pterigoideo
• Bordeante de contacto superior: Depende del lateral derecho consigue que el cóndilo derecho
grado de variación entre RC (Relación Céntrica) y se desplace de atrás hacia delante y fuera hacia
máxima intercuspidación, inclinación de adentro, si el pterigoideo lateral izquierdo
vertientes cuspídea de dientes posteriores, continúa relajado el cóndilo permanece en RC y
Sobremordida vertical y horizontal, morfología el resultado será un movimiento bordeante
palatina de dientes anterosuperiores y en las lateral izquierdo (lateralidad izquierda).
relaciones interarcada de los dientes.

El deslizamiento entre RC y máxima intercuspidación se

da en un 90% de la población.

Figura 21. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

• Continuación del movimiento bordeante lateral

izquierdo con protrusión: Posterior a la posición
bordante lateral izquierdo, la contracción del
músculo pterigoideo lateral izquierdo junto con
Figura 19. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y la contracción del derecho conseguirán que el
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey cóndilo izquierdo se desplace de atrás hacia
 delante y de izquierda a derecha, generando una Acción de Masticación con los movimientos bordeantes
posición protrusiva. en el plano horizontal. Plano de Gysi

Figura 25. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

Figura 22. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

Plano frontal (vertical) (1):

• Bordeante lateral derecho: La mandíbula regresa
a RC después de realizar los movimientos del
• Bordeante superior lateral izquierdo: Parte de
lado izquierdo.
máxima intercuspidación, movimiento de
La contracción del pterigoideo lateral izquierdo consigue derecha a izquierda, generando un movimiento
que el cóndilo izquierdo se desplace de atrás hacia cóncavo de arriba abajo.
delante y fuera hacia adentro, si el pterigoideo lateral
derecho continúa relajado el cóndilo permanece en RC y
el resultado será un movimiento bordeante lateral
derecho (lateralidad derecha).

Figura 26. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

Figura 23. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y • Bordeante de apertura lateral izquierdo: Desde
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey la posición anterior, se genera un movimiento de
apertura de la mandibular el cual realiza un
• Continuación del movimiento bordeante lateral movimiento convexo hacia fuera.
protrusión: Posterior a la posición bordante
Los ligamentos se contraen al aproximarse a la
lateral derecho, la contracción del musculo máxima apertura y generan una dirección medial
pterigoideo lateral derecho junto con la para hacer coincidir línea media dental con facial.
contracción del izquierdo conseguirán que el
cóndilo derecho se desplace de atrás hacia
delante y de derecha a izquierda, generando una
posición protrusiva.

Figura 27. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

Figura 24. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
 • Bordeante superior lateral derecho: La Movimiento de Bennett o laterotrusión
mandibular regresa a posición de máxima
intercuspidación. Desplazamiento lateral de la mandíbula en el lado de
trabajo y se evalúa en el lado de no trabajo (2).
Movimiento de izquierda a derecha, generando
un movimiento cóncavo de arriba abajo.
Movimiento de Bennett anatómico o progresivo:
Permite que exista Laterotrusión en el cóndilo rotacional
y concomitantemente el movimiento de mediotrusión en
el cóndilo orbitacional (2).

Figura 28. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y

afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey

• Bordeante de apertura lateral derecho: Sucede

exactamente el mismo movimiento de Figura 31. Imagen tomada del libro Neurofisiologia de la
bordeante de apertura lateral izquierdo. oclusión, Savdie GS De, Guzmán EE

El movimiento de Bennett depende de 3 características

fundamentales (2):

1. Configuración condilar: Depende de la

configuración de la cara interna del cóndilo en
relación con la pared interna de la cavidad
Figura 29. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
glenoidea, se presentará mayor o menor
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
desplazamiento.

• Movimientos Funcionales: En el plano frontal 2. Orientación del cóndilo respecto al eje

inician y terminan en máxima intercuspidación, transversal horizontal: Es indispensable conocer
la mandíbula desciende y se desplaza del lado la orientación de la cabeza condilar para
donde se encuentra el bolo alimenticio para interpretar este fenómeno.
ascender nuevamente y en el último milímetro
3. Relación entre el aspecto interno del cóndilo y el
de cierre, la mandíbula vuelve nuevamente a
punto de confluencia de los ejes vertical y sagital:
máxima intercuspidación.
la forma alargada del cóndilo determina la
Acción de masticación con los movimientos necesidad de un desplazamiento lateral durante
bordeantes en el plano frontal. todas las relaciones de rotación.

Movimiento de Bennett transitorio o inmediato: No

es estable y por consiguiente su presencia está ligada a
una causa externa (2).

Clayton y Col (1976) observaron que los adolescentes no

Figura 30. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
mostraban Bennett inmediato, y que esta condición solo
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey se hacía presente en sujetos adultos.
Dentro del rango de posibilidades existen 4 posibles Cinemática mandibular ante la presencia de
direcciones y nueve posibles combinaciones (2). interferencias (3):
El cóndilo de rotación:
Movimientos hacia céntrica: El movimiento se ira
• Arriba: Surtrusión realizando normalmente en su acto de cierre, pero al
• Abajo: Detrusión acercarse a la posición de relación céntrica y presentar
• Mediotrusión una interferencia, el sistema se verá involucrado en una
• Laterotrusión inestabilidad, por lo cual los sistemas de arcos reflejos
protectores se activan y pone en marcha mecanismos
Movimiento de Bennett y la morfología Oclusal: neuromusculares que ubican a la mandíbula en una
posición de comodidad y relativa estabilidad, realizando
A mayor movimiento de Bennett se requiere una mayor un adelantamiento mandibular.
concavidad de la cara palatina de los dientes anteriores y La articulación ante este contacto prematura realizara un
por consiguiente se disminuye la efectividad para la movimiento de translación anterior, para lograr la
desoclusión posterior, igualmente, la dirección de los posición de estabilidad (3).
surcos tanto de trabajo como de balanza será más hacia
distal en el maxilar superior. En la mandíbula es a la
inversa (2).

Figura 32. Imagen tomada del libro Neurofisiologia de la

Figura 34: La desalineación del segundo premolar superior. A.
oclusión, Savdie GS De, Guzmán EE
genera un adelantamiento mandibular
Figura tomada del libro Oclusión y Diagnóstico en
La distancia intercondílea en la cinemática mandibular rehabilitación oral, Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH.
también influye en la dirección de los surcos, entre más
distancia el ángulo formado entre los surcos de trabajo y Movimientos Excéntricos:
de balanza será más agudos (2) (3).
Recordemos que el sistema masticatorio se comporta
como una palanca tipo I, si existe una interferencia en el
lado de trabajo, ejemplo: cúspide de corte de una molar
superior, se genera una modificación en la trayectoria, el
cóndilo de trabajo realizara un movimiento de
translación hacia delante (desplazamiento)y luego la
rotación como consecuencia de la contracción del
pterigoideo externo de ese lado (3).
Figura 33: Diferentes distancias intercondíleas. *interferencia
Figura tomada del libro Oclusión y Diagnóstico en
rehabilitación oral, Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH.
 Referencias bibliográficas:

1. Okeson J. Oclusión y afecciones

temporomandibulares. 7th ed. ELSEVIER; 2013.
499 p.

2. Savdie GS De, Guzmán EE. Neurofisiologia de la

oclusión. 2nd ed. Monserrate; 1995. 329 p.

Figura 35: Movimiento lateral con interferencia hay un 3. Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH. Oclusión y
adelantamiento del cóndilo de trabajo para cambiar el fulcro y Diagnóstico en rehabilitación oral. 3rd ed. Buenos
la trayectoria del cóndilo de no trabajo. Aires, Argentina: Editorial Medica Panamericana;
Figura tomada del libro Oclusión y Diagnóstico en 2004. 625 p.
rehabilitación oral, Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH.

Si existe una interferencia en el lado de no trabajo,

existirá un adelantamiento del cóndilo de trabajo, pero
además es casi inevitable la formación de palancas de
clase I o II que someterán a la ATM a cambios
posicionales en el plano horizontal y también vertical (3).

Figura 36: Movimiento lateral con interferencia. A. Punto de

apoyo (Dientes). P. Potencia (Fuerza muscular). R. Resistencia
(ATM)
Figura tomada del libro Oclusión y Diagnóstico en
rehabilitación oral, Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

NEUROANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA
MASTICATORIO

CAPÍTULO IV

GABRIELA ALEJANDRA LLUSCA VILLAMIL

ANGEL EDUARDO PIRELA LABRADOR
 NEUROANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA prolongaciones protoplasmáticas del mismo
MASTICATORIO denominadas dendritas y axones. Los cuerpos
neuronales localizados en la médula espinal forman
INTRODUCCIÓN parte de la sustancia gris del sistema nervioso central
(SNC), mientras que los cuerpos celulares que se
La función del sistema masticatorio es compleja. Este encuentran fuera del SNC se agrupan en ganglios. El axón
consiste en una series de contracciones controladas (término procedente de la palabra griega axon, que
donde están involucrados los músculos de cabeza y significa «eje») es el núcleo central que forma la parte
cuello para de esta manera permitir el correcto conductora esencial de una neurona y es una extensión
movimiento y funcionamiento de la mandíbula [1]. del citoplasma de la misma. Muchas neuronas se
agrupan para formar una fibra nerviosa. Estas neuronas
OBJETIVO: Conocer la anatomía y función del sistema son capaces de transferir los impulsos eléctricos y
neuromuscular para la comprensión de la influencia qué químicos a lo largo de sus ejes, lo que permite que la
tienen los contactos dentarios y otros factores en el información entre y salga del SNC (Imagen 2).
movimiento de la mandíbula. Dependiendo de su localización y función, las neuronas
son designadas con términos diferentes. Una neurona
CONTENIDO aferente conduce el impulso nervioso hacia el SNC,
mientras que una neurona eferente lo conduce
periféricamente. Todas las neuronas internunciales, o
interneuronas, se encuentran localizadas en el interior
del SNC. La primera neurona sensitiva recibe el nombre
de neurona primaria o de primer orden. Las neuronas
Neuroanatomía Actividades Mecanismos sensitivas de segundo y tercer orden son interneuronas.
elemental y fisiológicas de la necesarios para
funcionamiento masticación comprender el Las neuronas eferentes o motoras transmiten impulsos
del sistema deglución y dolor orofacial nerviosos para producir efectos musculares o secretorios
neuromuscular fonación (1) (Imagen 3).

NEUROANATOMÍA ELEMENTAL Y FUNCIONAMIENTO

DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR: El sistema
neuromuscular se divide en:

Gráfico 1. División del sistema neuromuscular. Imagen 2. La neurona como unidad estructural elemental del
sistema nervioso. Protoplasma, dendrita, axón.
ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS
Los impulsos nerviosos se transmiten de una neurona a
otra sólo en una unión sináptica, o sinapsis, en la que las
Neurona
dendritas de dos neuronas están muy cerca. Todas las
La unidad estructural elemental del sistema nervioso es sinapsis aferentes se localizan dentro de la sustancia gris
la neurona. Está formada por una masa de protoplasma, del SNC, por lo que normalmente no hay conexiones
conocida como cuerpo neuronal, y por unas periféricas anatómicas entre las fibras sensitivas. Todas
las conexiones se encuentran dentro del SNC; es rara la son los receptores que aportan información acerca del
transmisión periférica de un impulso sensitivo de una estado de los órganos internos. Los interoceptores
fibra a otra (1) (Imagen 3). informan al SNC del estado de las estructuras y procesos
internos como el flujo sanguíneo, la digestión y la
respiración. La información constante recibida de todos
estos receptores permite a la corteza cerebral y al tronco
del encéfalo coordinar la acción de músculos individuales
o de grupos de músculos para crear así una respuesta
adecuada (1).

La información de los tejidos que están fuera del SNC

debe transferirse al SNC y a los centros superiores del
tronco del encéfalo y la corteza cerebral para ser
interpretada y evaluada. Una vez evaluada esta
información, ha de actuarse de manera apropiada. Los
centros superiores envían impulsos a la médula espinal y
Imagen 3. Las neuronas con base en su localización y función. hacia la periferia, a un órgano eferente, para que realice
Neurona aferente, neurona eferente e interneuronas. la acción deseada. La neurona aferente primaria
(neurona de primer orden) recibe un estímulo del
Receptores sensitivos
receptor sensitivo y este impulso se transmite por la
Los receptores sensitivos son estructuras neurológicas neurona aferente primaria al SNC mediante la raíz dorsal
localizadas en todos los tejidos del cuerpo que para hacer sinapsis en el asta dorsal de la médula espinal
proporcionan información al SNC sobre el estado de esos con una neurona secundaria (de segundo orden). Los
tejidos a través de las neuronas aferentes. Al igual que en cuerpos celulares de todas las neuronas aferentes
otras partes del cuerpo, en los tejidos se localizan varios primarias se localizan en los ganglios de la raíz dorsal. A
tipos de receptores sensitivos que constituyen el sistema continuación, el impulso es transmitido por las neuronas
masticatorio. Los receptores sensitivos especializados de segundo orden a través de la médula espinal al tracto
proporcionan información específica a las neuronas espinotalámico anterolateral, que asciende a los centros
aferentes y después de nuevo al SNC (1) (Imagen 4). superiores. Podrían estar implicadas muchas
interneuronas (de tercer orden, de cuarto orden, etc.) en
Los receptores sensitivos que se encuentran en tejidos la transmisión de este impulso al tálamo y a la corteza
periféricos como la piel y la mucosa oral reciben el cerebral. Existen también interneuronas localizadas en el
nombre de exteroceptores. Estos receptores asta dorsal que pueden entrar a formar parte del impulso
proporcionan información de los tejidos exteriores del al hacer sinapsis con la neurona de segundo orden.
cuerpo e informan al SNC de las condiciones del entorno Algunas de estas neuronas pueden hacer sinapsis
(Imagen 5). Existen exteroceptores especializados en la directamente con una neurona eferente que se dirige de
detección del frío, el calor, la luz y la presión. Existen nuevo hacia el SNC a través de la raíz ventral para
también receptores específicos para molestias y dolor; estimular un órgano eferente, como un músculo (1).
reciben el nombre de nociceptores y se localizan no sólo
en los tejidos periféricos, sino también por todo el
cuerpo.

Otros receptores proporcionan información acerca de la

posición y el movimiento de la mandíbula y sus
estructuras orales asociadas. Se denominan
propioceptores y se encuentran fundamentalmente en
las estructuras musculoesqueléticas. Los interoceptores
 ascienden a los centros superiores (1) (Imagen 6).

Imagen 6. Áreas importantes del tronco del encéfalo y cerebro.

Núcleo del tracto espinal. Por todo el cuerpo las

Imagen 4. El sistema nervioso una red interconectada por neuronas aferentes primarias hacen sinapsis con las
medio de las vías aferentes y eferentes. neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la
médula espinal. Sin embargo, las aferencias de la cara y
las estructuras faciales no entran en la médula a través
de nervios espinales. Las aferencias sensitivas de la cara
y la boca viajan por el quinto nervio craneal, el nervio
trigémino (Imagen 7). Los cuerpos celulares de las
neuronas aferentes del trigémino se localizan en el
ganglio de Gasser, de gran tamaño. Los impulsos
conducidos por el nervio trigémino entran directamente
en el tronco del encéfalo, a nivel de la protuberancia, y
hacen sinapsis en el núcleo medular del trigémino.
Imagen 5. Receptores sensitivos proporcionan información al Estructuralmente, esta región del tronco del encéfalo es
SNC sobre las diferentes regiones del cuerpo y el entorno. muy parecida al asta dorsal de la médula espinal. De
hecho, se puede considerar como una prolongación del
Tronco del encéfalo y cerebro asta dorsal y a veces recibe el nombre de asta dorsal
medular (1).
Cuando el impulso ha pasado a las neuronas de segundo
orden, estas neuronas lo transmiten a los centros
superiores para su interpretación y evaluación. Se debe
recordar que pueden participar muchas interneuronas
en la transmisión de los impulsos a los centros
superiores. De hecho, no es tarea fácil intentar seguir a
un impulso a través del tronco del encéfalo hacia la
corteza (1).

Es muy útil conocer las regiones funcionales del tronco

del encéfalo y del cerebro y sus funciones para
comprender el dolor orofacial. Las importantes áreas que
se revisan a continuación son el núcleo del tracto espinal, Imagen 7. Nervio trigémino. Aferencias sensitivas de la cara y
la formación reticular, el tálamo, el hipotálamo, las la boca.
estructuras límbicas y la corteza cerebral. Se presentan
siguiendo el orden en el que los impulsos nerviosos El complejo trigeminal troncoencefálico está formado
por 1) el núcleo trigeminal sensitivo principal, que está control de los impulsos que llegan al tronco del encéfalo.
situado rostralmente y recibe impulsos de neuronas Controla la actividad cerebral general favoreciendo o
aferentes periodontales y algunas neuronas pulpares, y inhibiendo la llegada de los impulsos al cerebro. Esta
2) el tracto espinal del núcleo trigeminal, que ocupa una parte del tronco del encéfalo tiene una influencia
posición más caudal. El tracto espinal se divide en tres enorme sobre el dolor y otras aferencias sensitivas (1).
partes: 1) el subnúcleo oral, 2) el subnúcleo interpolar y
3) el subnúcleo caudal, que corresponde al asta dorsal Tálamo. El tálamo se encuentra en el mismo centro del
medular. Las neuronas aferentes de la pulpa dental van encéfalo y está rodeado por el cerebro por arriba y los
hacia estos tres subnúcleos. En las observaciones costados y por el mesencéfalo por debajo. Está
electrofisiológicas de las neuronas nociceptivas, el constituido por numerosos núcleos que trabajan juntos
subnúcleo caudal parece intervenir muy especialmente interrumpiendo los impulsos. El tálamo actúa como una
en los mecanismos nociceptivos del nervio trigémino. El estación reguladora para la mayoría de las
subnúcleo oral parece constituir una zona importante de comunicaciones entre el tronco del encéfalo, el cerebelo
este complejo trigeminal troncoencefálico en los y el cerebro. Cuando los impulsos llegan al tálamo, éste
mecanismos del dolor oral (1) (Imagen 7). los valora y los dirige hacia las regiones apropiadas de los
centros superiores para interpretarlos y responder a
Otro componente del complejo trigeminal ellos (1).
troncoencefálico es el núcleo motor del quinto nervio
craneal. Esta región del complejo interviene en la Si comparamos el cerebro humano con un ordenador, el
interpretación de los impulsos dirigidos a producir tálamo representaría el teclado que controla las
respuestas motoras. En esta zona se inicia la actividad funciones y dirige las señales. Además, hace actuar a la
refleja motora de la cara, de forma muy parecida a como corteza y le permite comunicarse con las demás regiones
lo hace la actividad refleja espinal en el resto del del SNC. Sin el tálamo, la corteza no sirve para nada (1).
organismo (1) (Imagen 8).
Hipotálamo. El hipotálamo es una estructura de
pequeño tamaño situada en el centro de la base del
cerebro. A pesar de su tamaño tiene una gran
importancia funcional. La estimulación del hipotálamo
excita el sistema simpático de todo el organismo, lo que
incrementa el nivel general de actividad de muchas
partes del cuerpo, con un aumento especial de la
frecuencia cardíaca y una constricción de los vasos
sanguíneos. El aumento de la tensión emocional puede
estimular al hipotálamo para que potencie el sistema
simpático e influye notablemente sobre los impulsos
nociceptivos que llegan al cerebro. Esta idea tan sencilla
Imagen 8. Complejo trigeminal troncoencefálico. debe tenerse siempre presente a la hora de tratar de
controlar el dolor (1).
Formación reticular. Una vez que las neuronas aferentes
primarias hacen sinapsis en el núcleo del tracto espinal, Estructuras límbicas. El sistema límbico comprende las
las interneuronas transmiten los impulsos a los centros estructuras limítrofes del cerebro y el diencéfalo. Las
superiores. Las interneuronas ascienden por varios haces estructuras límbicas controlan las emociones y el
que atraviesan una zona del tronco del encéfalo conocida comportamiento. Las estructuras límbicas incluyen
como formación reticular, en la que existen centros o núcleos responsables de conductas específicas,
concentraciones de células o núcleos que representan como la ira, la cólera y la obediencia. Las estructuras
«centros» para distintas funciones. La formación límbicas controlan también emociones como la
reticular desempeña un papel muy importante en el depresión, la ansiedad, el miedo o la paranoia. También
parece existir un centro de dolor/placer que empuja MÚSCULOS
instintivamente al individuo a conductas que estimulan
el lado placentero de dicho centro. Estos impulsos no El componente básico del sistema neuromuscular es la
suelen percibirse a nivel consciente y actúan más bien a unidad motora, qué está formada por numerosas fibras
modo de instinto básico. No obstante, el instinto implica musculares inervadas por una sola moto neurona. Cada
algunos comportamientos conscientes. Por ejemplo, neurona está conectada con la fibra muscular por una
cuando un individuo siente un dolor crónico, su placa motora terminal. Cuando la neurona se activa, la
comportamiento le induce a evitar cualquier estímulo placa terminal es estimulada para liberar pequeñas
que pueda acentuar su dolor. A menudo, el paciente cantidades de acetilcolina iniciando la despolarización de
renuncia a una vida normal y sufre alteraciones las fibras musculares. La despolarización consigue que las
emocionales, como la depresión (1). fibras musculares se acorten o se contraigan. Imagen 9
[1].
Corteza. La corteza cerebral representa la región más
exterior del cerebro y está constituida
fundamentalmente por materia gris. Es la porción del
cerebro en la que prácticamente se almacenan todos
nuestros recuerdos y es también la principal responsable
de nuestra capacidad para desarrollar la mayoría de
nuestras habilidades musculares. Todavía no conocemos
bien los mecanismos básicos que utiliza la corteza para
almacenar los recuerdos o los conocimientos de la
habilidad muscular (1).

Se han identificado en la corteza cerebral distintas

regiones que tienen funciones muy diferentes. Existe un
Imagen 9. La unión neuromuscular es la conexión entre la
área motora, que interviene sobre todo en la motoneurona y el músculo.
coordinación de la función motora, y un área sensitiva, Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y afecciones
que recibe y valora aferencias somatosensoriales. Hay temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.
también otras áreas para percepciones especiales, como
las áreas visual y auditiva (1). El número de fibras musculares inervados por una
motoneurona varía según la función de la unidad motora
Si comparamos de nuevo el cerebro humano con un de que se trate. Cuantas menos fibras musculares haya
ordenador, la corteza cerebral equivaldría al disco duro por motoneurona, más preciso es el movimiento. Existe
que almacena toda la información de memoria y función una variación similar en el número de fibras musculares
motora. Conviene recordar que el tálamo (que puede por motoneurona en los músculos de la masticación [1].
compararse con el teclado del ordenador) es la unidad
necesaria que hace funcionar la corteza cerebral (1). El músculo pterigoideo lateral inferior tiene una
proporción de fibras musculares y motoneuronas
relativamente baja, por lo tanto, puede realizar ajustes
fino de la longitud que le son necesarios para adaptarse
a los cambios horizontales de la posición de la
mandíbula. En cambio, el masetero tiene un número
elevado de fibras motoras por motoneurona lo cual le da
funciones de proporcionar la fuerza necesaria durante la
masticación. Imagen 10 [1].
Imagen 10. Tomada del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.

Imagen 12. Tomada de: [Link]

Función muscular: Como ya se habló en el

capítulo II, la unidad motora tan solo puede efectuar una
acción: contracción o acortamiento. Sin embargo, el
Para mantener la cabeza en una posición erguida de músculo en conjunto tiene 3 posibles funciones:
forma que pueda verse hacia adelante, los músculos que contracción isotónica (producida en el masetero cuando
unen la cara posterior del cráneo con la columna eleva la mandíbula y fuerza el paso de los dientes
vertebral y la región del hombro deben contraerse. mediante un bolo alimenticio), contracción isométrica
Algunos de los músculos que sirven para esta función son (producida en el masetero cuando está sujetando un
el trapecio, el esternocleidomastoideo, el esplenio y el objeto entre los dientes y relajación controlada (en el
largo de la cabeza. Si estos músculos se contraen en masetero se observa cuando la boca se abre para aceptar
exceso dirigirían la línea de visión demasiado hacia un nuevo alimento durante la masticación) (imagen 12)
arriba. Para contrarrestar esta acción existe un grupo de [1].
músculos antagonistas en la región anterior de la cabeza
(Imagen 11). Cuando estos músculos se contraen, el Si se gira la cabeza a la derecha algunos músculos deben
individuo puede bajar la cabeza. Así existe un equilibrio acortarse (C. Isotónica), relajarse (R.C) y mantener o
de fuerzas musculares que mantienen la cabeza en la estabilizar estas relaciones (C. Isométrica).
posición deseada.

Imagen 11. Músculos elevadores y antagonistas. Debe existir

un equilibrio preciso y complejo de los músculos de la cabeza
y cuello para mantener una posición y una función adecuada Imagen 13. Tomada del libro tratamiento de oclusión y
de la cabeza. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.
y afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.
 Contracción excéntrica: En el momento preciso Existen dos formas para estimular las fibras aferentes de
que se produce un accidente de circulación, los músculos los husos musculares: distensión generalizada de todo el
cervicales se contraen para sujetar la cabeza y oponerse músculo (fibras extrafusales) y la contracción de fibras
al movimiento. Sin embargo, si el impacto es importante intrafusales por medio de fibras gamma eferentes.
el cambio brusco en la inercia de la cabeza hace que esta
se mueva mientras los músculos se contraen, tratando
de sujetarla. El resultado es un estiramiento brusco de
los músculos durante su contracción [1].

El sistema masticatorio utiliza 4 tipos principales de

receptores sensitivos propioceptores para controlar el
estado en el que se encuentran sus estructuras (gráfico
2) [1].

Imagen 14. Huso muscular. Tomada del libro tratamiento de

oclusión y afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.

En el interior de cada huso, los núcleos de las fibras

intrafusales están dispuestos de dos maneras: forma de
cadena (tipo cadena nuclear) y agrupados (tipo bolsa
nuclear) [1].

Nervios aferentes: inervan las fibras intrafusales

y se clasifican de acuerdo con sus respectivos diámetros:
Las fibras más grandes conducen impulsos a una
velocidad superior y tienen umbrales más bajos,
Gráfico 2. terminan en la región central y son denominadas Ia, A-
alfa, estas son las terminaciones primarias
Husos musculares: Los músculos esqueléticos están (anuloespirales).
formados por 2 tipos de fibras musculares.
Las que terminan en los polos del huso son del grupo más
pequeño: II, A-beta, estas constituyen las terminaciones
secundarias: ramo de flores.
FIBRAS EXTRAFUSALES FIBRAS INTRAFUSALES Las terminaciones Ia y IIb son activadas por distensión, y
Contráctiles y Muy poco contráctiles y las neuronas aferentes llevan estos impulsos al SNC [1].
constituyen la masa del rodeadas de tejido
músculo conjuntivo.
Nervios eferentes: inervan las fibras intrafusales
y extrafusales por medio de fibras nerviosas fusimotoras:

1. Fibras gamma eferentes: fibras intrafusales →

Gráfico 3. Diferencia entre las fibras intrafusales y extrafusales. contracción → tensión de todo el musculo.
2. Fibras alfa eferentes: fibras extrafusales →
El haz de fibras musculares intrafusales rodeado por una contracción → acortamiento del huso [1].
vaina de tejido conjuntivo se llama huso muscular y actúa Órganos tendinosos de Golgi: Están situados en el
como un sistema del control de la longitud muscular: tendón muscular que está entre las fibras musculares y
estados de elongación/contracción muscular al SNC [1]. su inserción con el hueso. Tienen un alto umbral sensitivo
e intervienen en la regulación refleja durante el
funcionamiento normal. Controlan la tensión, mientras
que los husos controlan la longitud del músculo.

Los OTG están dispuestos en serie con las fibras

musculares extrafusales y no en paralelo. Está formado
por fibras tendinosas rodeadas por espacios linfáticos
envueltos y una cápsula fibrosa. Imagen 15 [1].

Imagen 17. Tomada de [Link]

La función principal de los

nociceptores junto con los
propioceptores es la vigilancia del
estado, posición y movimiento de
los tejidos del sistema masticatorio.

Imagen 15. Órgano tendinoso de Golgi. Tomada del libro

tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares,
Okeson, Jeffrey. Ante situaciones peligrosas o que
causan una lesión real a los tejidos,
Corpúsculos de Pacini: Órganos ovalados grandes los nociceptores transmiten esa
información al SNC en forma de
formados por concéntricas de tejido conjuntivo. Tienen sensaciones de molestia o dolor.
amplia distribución y frecuente localización en las
estructuras articulares. En el centro de cada corpúsculo
hay un núcleo que contiene la terminación de una fibra
nerviosa. Imagen 16 [1]. Algunos nociceptores responden a estímulos mecánicos
y térmicos mientras otros responden a una amplia gama
de estímulos, desde sensaciones táctiles a lesivos. Otros
son de tipo umbral bajo y responden a tacto leve, presión
o movimiento del vello facial: mecanorreceptor [1].

Función Neuromuscular

Función de los receptores sensitivos

El equilibrio dinámico de los músculos de la cabeza y el

cuello que antes se ha descrito es posible gracias a la
Imagen 16. Corpúsculo de Pacini. Tomada del libro tratamiento información que proporcionan los diversos receptores
de oclusión y afecciones temporomandibulares, Okeson, sensitivos. Cuando un músculo sufre una distensión
Jeffrey. pasiva, los husos musculares informan al SNC de esta
Nociceptores: Están situados en la mayoría de los tejidos actividad. La contracción muscular activa está controlada
del sistema masticatorio. por los órganos tendinosos de Golgi y los husos
musculares. El movimiento de las articulaciones y los
tendones estimula los corpúsculos de Pacini. Todos los extrafusales del masetero. La estimulación de la
receptores sensoriales están enviando información alfaeferente por las fibras aferentes Ia provoca la
constantemente al SNC. El tronco del encéfalo y el contracción del músculo. En clínica, este reflejo puede
tálamo se encargan de controlar y regular evidenciarse si se relajan los músculos de la mandíbula,
constantemente las actividades corporales. de forma que permitan una ligera separación de los
dientes. Un pequeño golpe brusco en dirección
Acción refleja descendente sobre el mentón hará que la mandíbula se
eleve de manera refleja. Es entonces cuando el masetero
Una acción refleja es la respuesta que resulta de un
se contrae y los dientes entran en contacto (1).
estímulo transmitido en forma de impulso desde una
neurona aferente hasta una raíz nerviosa dorsal o su
equivalente craneal, desde la que se transmite a una
neurona eferente que lo devuelve al músculo
esquelético. Una acción refleja puede ser monosináptica
o polisináptica. El reflejo monosináptico se produce
cuando la fibra aferente estimula directamente la fibra
eferente en el SNC. Un reflejo polisináptico está presente
cuando la neurona aferente estimula una o más
interneuronas del SNC, que a su vez estimulan las fibras
nerviosas eferentes (1).

Hay dos acciones reflejas generales que son importantes

en el sistema masticatorio: 1) el reflejo miotáctico y 2) el
reflejo nociceptivo. Estos reflejos no se dan únicamente
en los músculos de la masticación; también están
presentes en otros músculos esqueléticos (1).

Reflejo miotáctico (de distensión). El reflejo miotáctico

Imagen 18. Reflejo miotáctico (de distensión).
o de distensión es el único reflejo mandibular
monosináptico. Cuando un músculo esquelético sufre El reflejo miotáctico se produce sin una respuesta
una distensión rápida, se desencadena este reflejo de específica de la corteza y es muy importante para
protección que provoca una contracción del músculo determinar la posición de reposo de la mandíbula. Si
distendido (1). existiera una relajación completa de todos los músculos
que soportan la mandíbula, la fuerza de gravedad haría
El reflejo miotáctico puede ponerse de manifiesto en el que ésta se desplazara hacia abajo y separaría las
sistema masticatorio si se observa el músculo masetero superficies articulares de la ATM. Para impedir esta
cuando se aplica bruscamente en el mentón una fuerza luxación, los músculos elevadores (y otros músculos) se
en dirección descendente. Esto puede hacerse con un mantienen en un estado de leve contracción
pequeño martillo de goma (Figura 9). Cuando los husos denominado tono muscular. Esta propiedad de los
musculares del interior del músculo masetero se músculos elevadores contrarresta el efecto de la
distienden bruscamente, se genera una actividad gravedad sobre la mandíbula y mantiene las superficies
nerviosa aferente en estos husos. Estos impulsos articulares en un contacto constante (1).
aferentes van a parar al tronco del encéfalo e incluso
llegan al núcleo motor del trigémino por el núcleo Reflejo nociceptivo (flexor). El reflejo nociceptivo o
mesencefálico del trigémino. Estas mismas fibras flexor es un reflejo polisináptico que aparece como
aferentes forman sinapsis con las motoneuronas respuesta a estímulos nocivos y se considera, por tanto,
alfaeferentes, que regresan directamente a las fibras protector. En el sistema masticatorio, este reflejo se
activa cuando durante la masticación uno se encuentra
de repente un objeto duro; por ejemplo, cuando al
comer una tarta de cereza nos encontramos de forma
inesperada con un hueso (Imagen 10). El aumento brusco
en la fuerza de la masticación aplicada sobre el diente
sobrecarga instantáneamente las estructuras
periodontales, lo que produce un estímulo nocivo. Las
fibras aferentes primarias transportan esta información
al núcleo del tracto espinal del trigémino, donde hacen
sinapsis con las interneuronas. Estas interneuronas van a
parar al núcleo motor del trigémino. La respuesta motora Imagen 19. Reflejo nociceptivo (flexor).
que se produce durante este reflejo es más complicada
que el reflejo miotáctico, ya que debe coordinarse la Inervación recíproca
actividad de varios grupos musculares para llevar a cabo
El control de los músculos antagonistas es de una
la respuesta motora que se desea. No sólo deben
importancia vital en la actividad refleja. La misma
inhibirse los músculos elevadores para impedir un mayor
importancia tiene en el funcionamiento diario del
cierre mandibular sobre el objeto duro, sino que deben
organismo. Al igual que en otros sistemas musculares,
activarse los músculos de apertura mandibular para
cada uno de los músculos que soportan la cabeza y
alejar a los dientes de una posible lesión. Cuando la
controlan, en parte, la función tiene un antagonista que
información aferente de los receptores sensitivos llega a
contrarresta su actividad. Ésta es la base del equilibrio
las interneuronas, se producen dos acciones diferentes.
muscular que antes se ha descrito. Algunos grupos
Se estimulan las interneuronas excitadoras que
musculares actúan sobre todo elevando la mandíbula;
conducen a las neuronas eferentes del núcleo motor del
otros grupos tienen como función principal su descenso.
trigémino de los músculos de apertura mandibular. Con
Para que la mandíbula sea elevada por los músculos
esta acción se consigue que estos músculos se
temporal, pterigoideo medial o masetero, deben
contraigan. Al mismo tiempo, las fibras aferentes
relajarse y distenderse los músculos suprahioideos.
estimulan interneuronas inhibidoras, que provocan la
Asimismo, para que la mandíbula descienda, deben
relajación de los músculos elevadores de la mandíbula. El
contraerse los músculos suprahioideos al mismo tiempo
resultado global es un rápido descenso de la mandíbula
que se relajan y distienden los músculos elevadores (1).
y la separación de los dientes del objeto que causa el
estímulo nocivo. Este proceso se denomina inhibición El mecanismo de control neurológico de estos grupos
antagonista y se produce en muchas acciones reflejas musculares antagonistas se denomina inervación
nociceptivas de todo el cuerpo (1). recíproca. Este fenómeno permite un control suave y
exacto del movimiento mandibular. Para que se
El reflejo miotáctico protege el sistema masticatorio de
mantenga la relación esquelética del cráneo, la
una distensión muscular brusca y mantiene la estabilidad
mandíbula y el cuello, cada uno de los grupos musculares
del sistema musculoesquelético con tonicidad muscular.
antagonistas debe permanecer en un estado de tono
El reflejo nociceptivo protege los dientes y las estructuras
leve constante. Con ello se vencen los desequilibrios
de soporte de una posible lesión causada por unas
esqueléticos que produce la gravedad y se mantiene la
fuerzas funcionales bruscas e inusualmente intensas.
cabeza en la denominada posición postural (1).

Regulación de la actividad muscular

Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC

debe recibir estímulos de diversos receptores sensitivos
mediante las fibras aferentes. El tronco del encéfalo y la
corteza deben asimilar y organizar estos estímulos y información que permite al GPC determinar la fuerza de
desencadenar las actividades motoras adecuadas por las masticación más adecuada y eficiente. Una vez que se
fibras nerviosas eferentes. Estas actividades motoras alcanza un patrón de masticación que no daña ninguna
comportan la contracción de algunos grupos musculares estructura, se aprende y se repite. Este patrón aprendido
y la inhibición de otros. En general, se cree que el sistema es lo que se conoce como engrama muscular (1).
gammaeferente está activado de manera permanente,
aunque no provoque un movimiento necesariamente. La Influencia de los centros superiores en la función
descarga gamma mantiene las motoneuronas alfa muscular. Generalmente, cuando se envía un estímulo
preparadas de forma refleja para recibir impulsos al SNC hay una interacción muy compleja para
procedentes de la corteza o impulsos aferentes directos determinar la respuesta apropiada. La corteza, con la
de los husos musculares. La mayoría de los movimientos influencia del tálamo, el GPC, el sistema límbico, el
mandibulares probablemente son controlados por una sistema reticular y el hipotálamo, determina la acción
relación entre las gammaeferentes, las aferentes de los que se realizará en cuanto a su dirección e intensidad. En
husos y las motoneuronas alfa. Estos estímulos ausencia de un estado emocional importante, la acción
combinados producen la contracción o inhibición suele ser predecible y eficiente. Sin embargo, cuando
necesarias de los músculos y permiten que el sistema están presentes niveles más elevados de emoción, como
neuromuscular mantenga un control sobre sí mismo (1). el temor, la ansiedad, la frustración o el enfado, pueden
producirse las siguientes modificaciones importantes de
Influencia de los centros superiores la actividad muscular.

El tronco del encéfalo y la corteza trabajan juntos para 1. Cualquier aumento de la tensión emocional excita las
valorar y analizar los impulsos aferentes. Aunque la estructuras límbicas y el eje hipotálamo-hipofisario-
corteza es la que establece fundamentalmente la acción suprarrenal (HHS), lo que activa el sistema
que hay que seguir, el tronco del encéfalo se encarga de gammaeferente. Este incremento de la actividad
mantener la homeostasis y de controlar normalmente las gammaeferente se acompaña de una contracción de las
funciones corporales subconscientes. En el tronco del fibras intrafusales, lo que provoca un estiramiento
encéfalo existe un grupo de neuronas que controla parcial de las regiones sensoriales de los husos
actividades musculares rítmicas como la respiración, la musculares. Cuando se produce una distensión parcial de
deambulación y la masticación. En conjunto, este grupo estos husos, es necesaria una menor distensión del
de neuronas recibe el nombre de generador de patrones conjunto del músculo para provocar una acción refleja.
central (GPC). El GPC se encarga de sincronizar con Esto afecta al reflejo miotáctico y da lugar, en última
exactitud la actividad entre músculos antagonistas para instancia, a un aumento del tono muscular. Los músculos
poder desarrollar determinadas actividades. Por también pasan a ser más sensibles a los estímulos
ejemplo, durante la masticación el GPC inicia la externos, y esto provoca, a menudo, un nuevo aumento
contracción de los músculos suprahioideo e infrahioideo del tono muscular (1).
en el preciso momento en que induce la relajación de los
músculos elevadores. Esto permite que la boca se abra y 2. El aumento de la actividad gammaeferente también
se acepten los alimentos. A continuación, el GPC inicia la puede incrementar el grado de actividad muscular
contracción de los músculos elevadores y relaja los irrelevante. El sistema reticular, con influencias
músculos suprahioideo e infrahioideo, cerrando la boca procedentes del sistema límbico y el eje HHS, puede
sobre los alimentos. Este proceso se repite hasta que las crear una actividad muscular adicional no relacionada
partículas de alimentos son lo bastante pequeñas como con la realización de una tarea específica. Estas
para poder deglutirlas con facilidad. Para que el GPC actividades a menudo adoptan la forma de hábitos
pueda actuar con plena eficacia debe recibir nerviosos con efectos muy importantes en la función del
constantemente información sensitiva de las estructuras sistema masticatorio (1).
masticatorias. Por tanto, la lengua, los labios, los dientes
y los ligamentos periodontales envían constantemente
ACTIVIDADES FISIOLÓGICAS DE LA MASTICACIÓN, Secuencia de masticación: En la fase de apertura,
DEGLUCIÓN Y FONACIÓN la mandíbula se desplaza de arriba hacia abajo desde la
posición intercuspídea hasta un punto en el que los
Funciones principales del Sistema Masticatorio: La bordes de los incisivos estén separados de 16 a 18 mm.
neuroanatomía y la fisiología que se han comentado A continuación, se desplaza en sentido lateral hasta unos
proporcionan un mecanismo mediante el cual pueden 5 a 6 mm de la línea media y se inicia el movimiento de
ejecutarse movimientos funcionales importantes de la cierre.
mandíbula. El S.M tiene tres funciones fundamentales: La primera fase de cierre, que atrapa el alimento
masticación, deglución y fonación. También tiene entre los dientes se llama fase de aplastamiento. Al
funciones secundarias que facilitan la respiración y la aproximarse los dientes se reduce el desplazamiento
expresión de las emociones [1-2]. lateral de forma que cuando la separación es de solo
3mm, la mandíbula tiene un desplazamiento lateral de 3
a 4 mm respecto de la posición de partida del
movimiento de masticación.

La fase de trituración se da cuando la mandíbula

es guiada por las superficies oclusales de los dientes que
están de nuevo en posición intercuspídea y permiten el
Imagen 20. Tomada de [Link] corte y desmenuzamiento del bolo alimenticio. Imagen
21 [1].
Masticación

Acción masticatoria: Se lleva a cabo mediante

movimientos rítmicos bien controlados de separación y
cierre de los dientes maxilares y mandibulares. Esta
actividad está bajo el control del generador de patrones
Imagen 21. Tomada del libro tratamiento de oclusión y
central, situado en el tronco del encéfalo [1-2]. afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey.

Contactos dentarios durante la masticación: Se

ha demostrado que los contactos dentarios entre los
dientes durante la masticación si existen. A medida que
el bolo va fragmentándose, la frecuencia de los contactos
dentarios aumenta y antes de la deglución se realizan
contactos en cada movimiento, pero las fuerzas sobre los
dientes son mínimas.

Se llaman contactos deslizantes cuando los

planos inclinados de las cúspides pasan unos sobre otros
Gráfico 4. Diagrama de la acción masticatoria.
en fases de apertura y cierre de la masticación, por otro
lado, los contactos simples se llevan a cabo en MIC [1].
En general, las cúspides altas y las fosas profundas pausa. La espiración es prolongada y permite emitir una
fomentan un movimiento de masticación serie de sílabas, palabras o frases [2].
predominantemente vertical, mientras que los dientes
aplanados o desgastados fomentan un movimiento de MECANISMOS NECESARIOS PARA ENTENDER EL DOLOR
masticación más amplio. OROFACIAL

Fuerzas de masticación: Imagen 22. Dolor orofacial

El dolor es una de las emociones negativas más

poderosas que un ser humano puede experimentar y que
demanda atención y respuesta. El dolor agudo avisa al
individuo de una herida y le permite combatir la
amenaza. El dolor agudo proporciona protección frente
a los desafíos ambientales (reflejo nociceptivo). Es básico
para la supervivencia y por tanto tiene una razón de ser.
A pesar de ello, algunos dolores tienen una duración
superior al tiempo de curación normal, por lo que
pierden entonces su valor protector. Estos dolores se
denominan crónicos. Pueden desmoralizar al paciente, lo
Imagen 22.
que lleva a una reducción importante en la calidad de
vida. Algunos de estos tipos más habituales de dolor
Deglución
crónico se originan en las estructuras
musculoesqueléticas. El dolor crónico de la espalda y el
La deglución consiste en una serie de contracciones
cuello es muy frecuente en la población general. Se ha
musculares coordinadas que desplazan un bolo
publicado una prevalencia de dolor orofacial en la
alimentario de la cavidad oral al estómago a través del
población general de 30 a 31 años de un 23%. En otro
esófago. Consiste en una actividad muscular voluntaria,
estudio, el 23-24% de los individuos de 45 años de la
involuntaria y refleja. La decisión de deglutir depende de
población general referían dolor al masticar (1).
varios factores: el grado de finura del alimento, la
intensidad del sabor extraído y el grado de lubricación El dolor crónico en las extremidades y la espalda afecta
del bolo [2]. mucho a la calidad de vida, además de por la experiencia
de dolor orofacial crónico del paciente, también por los
Fonación elementos emocionales adicionales que requieren
consideraciones importantes. Es interesante apuntar
Cuando se fuerza el paso de un volumen de aire que aproximadamente el 45% de la corteza sensitiva
de los pulmones hacia la faringe y la cavidad oral humana se concentra en la cara, la boca y las estructuras
Sonido: Contracción y relajación de las cuerdas orales (Imagen 11). Este grado de dedicación sensitiva
vocales → tono deseado sugiere que estas estructuras tienen un significado
importante para el individuo. Por ejemplo, el dolor en las
La forma del tono es adoptada por la boca estructuras orofaciales limita significativamente la
capacidad de masticar, esencial para sobrevivir. A pesar
de que sea posible mantenerse vivo sin masticar (esto es,
Dado que la fonación está producida por la liberación de con dietas líquidas, tubos estomacales y alimentación
aire de los pulmones, se lleva a cabo durante la fase intravenosa), sabemos instintivamente que la
espiratoria de la respiración. La inspiración del aire es incapacidad de masticar es una amenaza para la vida. Por
bastante rápida y se realiza al final de una frase o en una lo anterior, los odontólogos deben comprender y
apreciar que estos factores psicológicos acompañan al
dolor orofacial, especialmente a medida que el dolor se psicológicos están en relación con el estado emocional
va volviendo más crónico (1). del individuo (p. ej., alegría, tristeza, satisfacción,
depresión, ansiedad). Además, el condicionamiento
previo influye en su respuesta a un estímulo nocivo. Los
factores físicos (p. ej., el descanso o la fatiga) también
influyen en la modulación del dolor. La inflamación
tisular y la hiperemia tienden a aumentar la sensación de
dolor. Asimismo, la duración del estímulo tiende a
afectar al dolor mediante una excitación. En otras
palabras, cuanto más duradero es un estímulo, mayor es
el dolor percibido (1).

Es importante en este punto establecer las diferencias

Imagen 23. Áreas funcionales de la corteza sensitiva. entre cuatro términos: nocicepción, dolor, sufrimiento y
conducta dolorosa. La nocicepción hace referencia al
Modulación del dolor estímulo nocivo originado en el receptor sensitivo. Esta
información la transporta la neurona primaria al SNC. No
Durante muchos años se pensó que el grado y el número es dolor, sino simplemente información dañina que
de nociceptores estimulados eran los responsables de la penetra en el SNC (1).
intensidad del dolor percibido por el SNC. Sin embargo,
no siempre se ha observado que esto sea así La International Association for the Study of Pain define
clínicamente. En algunos pacientes, pequeñas lesiones el dolor como «una sensación y una experiencia
causan un gran dolor, mientras que en otros sólo se emocional desagradables asociadas a daños tisulares
manifiesta un dolor leve con una lesión mucho mayor. actuales o potenciales o descritas en términos de dicho
Con el estudio del dolor se ha puesto de manifiesto cada daño». Esta definición incluye algo más que una simple
vez con mayor claridad que el grado de dolor y sensación causada por una lesión tisular. El dolor tiene
sufrimiento no tiene una buena correlación con la un componente sensorial. Puede ser producto de una
cantidad de lesión hística. En cambio, el grado de dolor lesión tisular actual, pero esta lesión tisular no es
tiene una relación más estrecha con la amenaza esencial. Muchos clínicos no saben que puede sentirse
percibida por el paciente a causa de la lesión y con el dolor en ausencia de daño tisular; sin embargo, este
grado de atención prestada a ésta (1). fenómeno ilustra la complejidad del dolor. Como se
mencionó previamente, el SNC tiene capacidad para
La modulación del dolor significa que los impulsos modificar o modular el impulso nociceptivo antes de que
procedentes de un estímulo nocivo, que son llegue a la corteza para ser identificado. Así pues, un
transportados casi siempre por las neuronas aferentes estímulo nociceptivo procedente de un daño tisular que
que proceden de los nociceptores, pueden ser alterados entra en el SNC puede ser modificado de forma que no
antes de que lleguen a la corteza para ser identificados. llegue a alcanzar la corteza sensitiva y, por tanto, no dé
Esta alteración o modulación de los estímulos sensitivos lugar a dolor. Esta capacidad del SNC de modular la
puede producirse cuando la neurona primaria forma estimulación nociva es una función de extraordinaria
sinapsis con las interneuronas al entrar en el SNC, o importancia (1).
cuando el estímulo asciende hacia el complejo del tronco
del encéfalo y la corteza cerebral. Esta influencia puede El término sufrimiento hace referencia a otro fenómeno.
tener un efecto de excitación, que aumenta el estímulo Se refiere a la manera en la que el individuo reacciona
nocivo, o un efecto de inhibición, que lo reduce (1). ante la percepción del dolor. Cuando la corteza percibe
un dolor, se inicia una interacción muy compleja de
Los factores que influyen en la modulación del estímulo muchos factores. Las experiencias previas, las
nocivo pueden ser psicológicos o físicos. Los factores expectativas, la amenaza percibida en la lesión y la
atención que se le presta determinan el grado de hacia el SNC. Esto se denominó inicialmente teoría del
sufrimiento del individuo. Así pues, es probable que el control de entrada. Según esta teoría, para conseguir un
sufrimiento no sea proporcional a la nocicepción o al gran efecto, la estimulación de las fibras grandes debe
dolor. Los pacientes que experimentan poco dolor ser constante e inferior al umbral doloroso. El efecto es
pueden sufrir mucho, mientras que otros con un dolor inmediato y, en general, se desvanece una vez eliminado
importante pueden sufrir menos (1). el estímulo de las fibras grandes (1).

La conducta dolorosa es otro término con un significado Un ejemplo clínico de la teoría del control de entrada se
diferente. Hace referencia a las acciones audibles o produce cuando un individuo se golpea accidentalmente
visibles de un individuo que comunica el sufrimiento a los el dedo con un martillo. El dolor provoca rápidamente
demás. La conducta dolorosa es la única comunicación una respuesta en el individuo, que se frota o agita el dedo
que recibe el clínico respecto de la experiencia dolorosa. lesionado. Este frotamiento o agitación excita a los
Esta conducta es tan individual como las mismas propioceptores y los mecanorreceptores, que a su vez
personas (1). desencadenan la actividad de las fibras C que conducen
el impulso doloroso. El resultado es menos dolor (1).
El clínico debe tener presente que la información que el
paciente da al terapeuta no es la nocicepción o el dolor, La información nociceptiva que llega a la médula espinal
ni siquiera el sufrimiento. El paciente sólo comunica su también puede ser alterada prácticamente en todas las
conducta dolorosa. Y, sin embargo, gracias a esta sinapsis de la vía ascendente hacia la corteza. Esta
comunicación, el clínico debe obtener una visión del modulación del dolor se atribuye a diversas estructuras a
problema del paciente. Se ve fácilmente lo difícil que las que se denomina globalmente sistema inhibidor
puede resultar al clínico intentar tratar los trastornos descendente. Este sistema mantiene una función muy
dolorosos (1). importante en el SNC. Actualmente se considera que el
SNC recibe una descarga constante de impulsos
El organismo tiene, por lo menos, tres mecanismos con sensitivos de todas las estructuras del cuerpo. Esta
los que puede modular el dolor: 1) el sistema de estimulación sensitiva es generada en los ganglios de las
estimulación cutánea no dolorosa, 2) el sistema de raíces dorsales y puede percibirse como dolorosa. Una de
estimulación dolorosa intermitente y 3) el sistema de las funciones del sistema inhibidor descendente es
modulación psicológica. modular esta estimulación para que la corteza no la
perciba como dolor. Este sistema puede considerarse un
Sistema de estimulación cutánea no dolorosa. Las fibras
mecanismo analgésico intrínseco. Parece que el sistema
nerviosas que llevan la información al SNC (es decir,
inhibidor descendente utiliza varios neurotransmisores,
fibras aferentes) tienen diversos grosores. Como se ha
el más importante de los cuales es la serotonina (1).
mencionado, cuanto mayor es el diámetro de la fibra,
más rápidamente viajan los impulsos que transporta. Las El sistema inhibidor descendente ayuda al tronco del
aferentes se dividen en cuatro grandes grupos según su encéfalo a suprimir de forma activa la estimulación que
tamaño: I (a y b), II, III y IV. Otro sistema de clasificación llega a la corteza. La importancia de esta función se pone
utiliza letras mayúsculas, con letras griegas para las claramente de manifiesto si se considera el proceso del
subdivisiones: A-alfa, equivalente al grupo I; A-beta, sueño. Para que un individuo se duerma, el tronco del
equivalente al grupo II; A-delta, equivalente al grupo III, encéfalo y el sistema inhibidor descendente deben
y C, equivalente al grupo IV. Los tipos A-delta y C son las inhibir por completo la llegada de estímulos sensitivos
principales fibras del dolor. Las fibras A grandes (grupo I) (esto es, sonido, vista, tacto, gusto, olfato) a la corteza
transportan las sensaciones de tacto, movimiento y cerebral. Sin un buen funcionamiento del sistema
posición (es decir, propiocepción). Se ha planteado la inhibidor descendente, el sueño sería imposible.
hipótesis de que, si se estimulan fibras grandes al mismo También es probable que un mal funcionamiento del
tiempo que fibras más pequeñas, las primeras tienen sistema inhibidor descendente permita la llegada de
precedencia y enmascaran el estímulo de las segundas impulsos sensitivos indeseables a la corteza y que esto se
perciba como dolor. En esta situación se percibe dolor sin Sistema de modulación psicológica. En la actualidad no
que exista una estimulación nociva. Esto es precisamente se conoce bien la manera precisa en que actúa el sistema
lo que suele observarse en los centros de tratamiento del de modulación psicológica. Sin embargo, se cree que
dolor crónico. En otras palabras, los pacientes refieren un ejerce una gran influencia en el sufrimiento que
dolor intenso sin que exista una causa aparente (1). experimenta un individuo. Así, por ejemplo, algunos
estados psicológicos afectan al dolor; algunos de manera
Sistema de estimulación dolorosa intermitente. Otro positiva y otros de forma negativa. El aumento del nivel
tipo de sistema de modulación del dolor puede ponerse de estrés emocional puede presentar una intensa
en marcha mediante la estimulación de áreas del correlación con un aumento del nivel de dolor. Otros
organismo que tienen concentraciones elevadas de factores que parecen intensificar la experiencia dolorosa
nociceptores y una impedancia eléctrica baja. La son la ansiedad, el temor, la depresión, la desesperación
estimulación de estas áreas puede reducir el dolor y la incertidumbre (1).
percibido en un lugar distante. Esta reducción se debe a
la liberación de opiáceos endógenos denominados Fundamento racional. Una vez captado el concepto de la
endorfinas. Las endorfinas son polipéptidos producidos modulación del dolor, es fácil comprender que el dolor
en el organismo que parece que tienen unos efectos igual es mucho más que un simple reflejo. Es el resultado final
de potentes (y quizá más) que los de la morfina en la de un proceso que ha sido alterado entre su origen (los
reducción del dolor (1). nociceptores) y su destino (la corteza) por la acción de
factores físicos y psicológicos.
Se han identificado dos tipos básicos de endorfinas: las
encefalinas y las betaendorfinas. Al parecer, las Tipos de dolor
encefalinas son liberadas al líquido cefalorraquídeo,
actúan de forma rápida y local, y reducen el dolor. Las
betaendorfinas son liberadas por la hipófisis al torrente
circulatorio como hormonas. Tienen una acción más
lenta que las encefalinas, pero sus efectos son más
duraderos (1).

Para que se produzca la liberación de endorfinas, parece

que algunas áreas del cuerpo deben estimularse
intermitentemente a un nivel doloroso. Ésta es la base de
la acupuntura: una aguja colocada en un área específica
Gráfico 5. Esquema de dolor primario
del organismo que posee concentraciones elevadas de
nociceptores y una impedancia eléctrica baja se estimula
Dolor primario: Cuando un paciente describe un
más o menos dos veces por segundo para crear un bajo
dolor cuyo origen y localización son iguales, recibe el
nivel intermitente de dolor. Esta estimulación da lugar a
nombre de dolor primario. Este tipo de dolor se aprecia
la liberación de encefalinas al líquido cefalorraquídeo, y
fácilmente, puesto que suele ser muy frecuente. Un buen
esto reduce el dolor percibido en los tejidos inervados
ejemplo de ello sería el dolor dental. El paciente nota el
por esta área. Las betaendorfinas son liberadas al
dolor en un diente en concreto y la exploración dentaria
torrente circulatorio por el ejercicio físico, especialmente
revela que ese diente presenta una gran lesión de caries,
el prolongado, y esto puede ayudar a explicar por qué los
que de hecho está causando el dolor. (En este caso, la
corredores de larga distancia a menudo experimentan
localización y el origen son iguales.) [3].
una sensación eufórica después de una carrera («el
subidón del corredor»). Dado que son liberadas al
Dolor heterotópico: En este tipo de dolor el
torrente circulatorio, las betaendorfinas crean un efecto
origen y la localización no coinciden. El paciente
más generalizado por todo el cuerpo, que dura más que
realmente no puede distinguir de donde proviene el
el efecto de las encefalinas (1).
mismo. Según su origen, existen 3 tipos de dolor
heterotópico: dolor central, dolor proyectado y dolor
referido [3].

Gráfico 6. Esquema de dolor heterotópico.

Dolor central: Cuando hay un tumor u otra

alteración en el SNC, el dolor a menudo se siente, no en
el SNC, sino en las estructuras periféricas. Por ejemplo:
ciertos tumores cerebrales pueden causar dolor en el
cuello, hombro y brazo, y puede estar acompañado de
síntomas sistémicos como náuseas, debilidad muscular,
entumecimiento y trastornos del equilibrio. La causa
inicial es un tumor cerebral, pero los síntomas se notan
fuera del Sistema Nervioso Central [3].
MEDICIÓN DEL DOLOR
Dolor proyectado: Ciertas alteraciones
neurológicas causan sensaciones dolorosas que siguen la
Escala Visual Análoga: La intensidad del dolor es la
distribución periférica de la misma raíz nerviosa que está
dimensión del dolor más estudiada, existiendo distintas
afectada por el trastorno. Por ejemplo, el atrapamiento
escalas para intentar graduar y medir esta intensidad.
de un nervio en la zona cervical se percibe como una
Entre éstas la escala visual analógica (EVA) es la que
irradiación por el brazo hasta llegar al brazo y los dedos.
probablemente haya sido objeto de más estudios y ha
Es decir, el lugar del dolor es en la mano y dedos, pero el
sido ampliamente validada en el seguimiento del dolor
origen real está en la región cervical [3].
crónico.

Dolor referido: En este caso, las sensaciones se

En este contexto se ha mostrado superior a escalas
perciben, no en el nervio afectado, sino en otros ramos
verbales descriptivas o escalas con intervalos fijos. De
de ese nervio o incluso en un nervio completamente
esta manera, podemos considerar la EVA como el
distinto. En el área del trigémino, el dolor referido
método de referencia en la evaluación de la intensidad
raramente atraviesa la línea media, a no ser que se
del dolor (GOLD STANDARD).
origine en la misma línea media. Así, por ejemplo, el
dolor de la ATM derecha no pasará al lado izquierdo de
La mayor limitación de la EVA es que precisa unos niveles
la cara. Sin embargo, esto no ocurre en la región cervical
adecuado de agudeza visual, función motora y habilidad
o por debajo de ella [3].
cognitiva para trasladar la sensación de dolor en una
distancia medida en una regla. Imagen 24 [4 -5].
 Referencias bibliográficas:

1. Okeson, J. P. (2020). Tratamiento de Oclusión y

afecciones temporomandibulares. España:
Elsevier.
2. Durán-Gutiérrez A, Rodríguez-Weber MÁ, Teja-
Ángeles. Succión, deglución, masticación y
sentido del gusto prenatales. Desarrollo
Imagen 24. Escala visual análoga. Tomada de: sensorial temprano de la boca. Acta Pediátrica
[Link]
México. 2012;33(3):137–41.
-56912006000800004
3. Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, B. L. H.
(2011). Cohen Vías de la pulpa. Décima Edición.
• Sin dolor: 0
4. Athanasou J. The background, psychometric
• Dolor leve: 1 – 3
qualities and clinical application of the visual
• Dolor moderado: 4 – 6
analog mood scales: A review and evaluation.
• Dolor severo: 7 - 10
Psychol Thought. 2019;12(2):117–28.
Escala Descriptiva Verbal 5. Díez Burón F, Marcos Vidal JM, Baticón Escudero
PM, Montes Armenteros A, Bermejo López JC,
Esta escala requiere de un grado de comprensión menos Merino García M. Concordancia entre la escala
elevado que la EVA. Consta de 4 puntos, en que el dolor verbal numérica y la escala visual analógica en el
puede estar [6]: seguimiento del dolor agudo postoperatorio.
Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet].
• Ausente = 1, 2011;58(5):279–82.
6. Clarret, M. Escalas de evaluación de dolor y protocolo
• Ligero = 2
de analgesia en terapia intensiva. Clínica y
• Moderado = 3
Maternidad Suizo Argentina. 2012.
• Intenso = 4

La correspondencia de la escala descriptiva con la

numérica sería: dolor ausente= 0, ligero= 1-3,
moderado= 4-6 e intenso= 7-10. Puntuaciones > 3 por la
escala numérica o 3 por la escala verbal son inaceptables
y deben aplicarse medidas analgésicas [6],
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INMUNOHISTOQUÍMICA DE
LA ATM

CAPÍTULO V

CARLOS ARTURO GARCÍA AYCARDI

VALENTINA MARÍA RODRÍGUEZ CAMPILII
 IMNUNOHISTOQUÍMICA En el estudio de la inmunohistoquímica de la articulación
temporomandibular (ATM) es importante entender la
Es una técnica que permite localizar moléculas en los
importancia de la ATM en el sistema estomatognático,
tejidos mediante el uso de anticuerpos, siendo una
comprender que las características morfológicas de las
técnica de alta especificidad por la afinidad de los
estructuras que la componen son primordiales en el
anticuerpos a localizarse en moléculas en cantidades
funcionamiento articular y alteraciones en su morfología
muy pequeñas. Las muestras se pueden tomar de
determinan alteración de los movimientos articulares
biopsias, autopsias y material citológico (2).
(3).
Las técnicas utilizadas para el examen de la
inmunohistoquímica son: (1) Los tejidos conectivos, cartílago y hueso que estructuran
la ATM están formados por las células propias del tejido
y la matriz extracelular (MEC) fibrilar y amorfa, por lo que
debemos comenzar hablando de la histología de cada
INMUNOFLUOR una de estas estructuras para un mejor abordaje del
ESCENCIA
tema inmunohistoquímico (3).

Estructuras
anatómicas de la
ATM
PCR ELISA

Dos superficies Capsula o

Disco articular Fluido Sinovial
ósea Sinovium

Fosa Glenoidea
del hueso
Gráfico 1: Tipos de prueba de inmunohistoquímica temporal

Prueba ELISA
Cóndilo
mandibular
Es una prueba inmune en el cual un antígeno
inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo
enlazado a una enzima capaz de generar un cambio de Gráfico 2: Estructuras anatómicas de la ATM
color detectable. (1)

Prueba Inmunofluorescencia
Superficies Óseas
Examen basado en el uso de etiquetas de fluorocromo,
Tanto la fosa glenoidea como el cóndilo presentan dos
que emiten luz de una longitud de onda, se utiliza
regiones diferente conocidas como, una región fibrosa,
comúnmente para visualizar múltiples antígenos
avascular con presencia de tejido conectivo fibroso
simultáneamente. El fluorocromo se puede conjugar
denso, fibras tipo I y fibras elásticas, y otra región
directamente con el anticuerpo primario o secundario.
cartilaginosa que se encuentra debajo de la región
(1)
fibrosa y se encuentra formada por 4 capas que
Prueba PCR (reacción en cadena de la polimerasa) contribuyen al crecimiento del cóndilo, descritas en el
gráfico 3.
Se encarga de sintetizar varias veces un fragmento de
ADN, utilizando la enzima polimerasa, para identificar
con mayor precisión bacterias o virus (1).
 sanguíneos y nervios y postero inferior, que se
caracteriza por no tener fibras elásticas y es avascular. (6)

A su vez, también encontramos que el disco articular se

Región cartilaginosa
divide en disco inmaduro y disco madura, cuyos
componentes se describen en el gráfico 4.
CAPA POLIMORFA CAPA APLANADA DE CAPA SUPERIOR DE CAPA INFERIOR DE
DE CÉLULAS
MESENQUIMALES
CÉLULAS
PROLIFERATIVAS
CONDROCITOS
HIPERTROFICOS
CÉLULAS
HIPERTROFICAS
Disco Inmaduro:
Fibroblastos
Matriz extracelular
Cambios Matriz Deposita
Calcificación
endocondriales precartilagInosa colágeno tipo I
Fibras colágenas tipo I

Condroblasto Condrocitos
Disco Maduro:
Fibrocitos
Condrocitos

Gráfico 3: Capas de la región cartilaginosa del cóndilo articular Gráfico 4: Componentes del disco inmaduro y el disco maduro

El disco articular está compuesto por un tejido fibroso o

Disco Articular fibrocartílago, el cual se caracteriza por ser una forma de
transición entre el tejido conectivo denso regular y el
cartílago hialino. Está compuesto por condrocitos y
Este menisco es una placa oval de fibrocartílago que fibroblastos, rodeados de fibras de colágeno tipo I,
divide la ATM en una mitad superior y otra inferior. En su Carece de pericondrio. Suele ser avascular y se encuentra
parte central es más delgado que en sus márgenes, en los discos intervertebrales, bordes articulares, discos
siendo esta parte central donde el tejido fibroso es más articulares y meniscos, articulaciones
denso lo que indica que esta es una zona donde se aplica esternoclaviculares, mandíbula, sínfisis púbica, así como
presión, estando entre las superficies articulares cabeza en los sitios de inserción de los ligamentos y tendones
del cóndilo y la eminencia articular, caracterizada esta (6).
zona por ser avascular y sin inervación (4) (5). Las células más importantes del disco articular son los
condrocitos, que intervienen en la formación de los
componentes orgánicos de la matriz cartilaginosa y se
encargan de mantenerla, a través de la producción de sus
principales compuestos: colágeno, proteoglicanos y
glucosaminoglicanos. Los condrocitos conforman solo el
5% del tejido cartilaginoso, pero son esenciales para el
mantenimiento de la matriz extracelular que comprende
el 95% de este tejido (6).
Imagen 1: Estructuras de la ATM. Tomada del libro de Okeson Cápsula Articular
7ma edición. 2013
La cápsula articular de la ATM es una cápsula fibrosa que
La forma bicóncava del disco articular se divide en zonas: se inserta en el temporal (en la parte media y lateral de
anterior posterior e intermedia. La Porción Posterior la cavidad glenoidea llegando hasta la eminencia
tiene 2 fascículos: postero superior: fibras colágenas, articular) y en la mandíbula a nivel del cuello del cóndilo.
elásticas y reticulares, tejido conjuntivo laxo, vasos La cápsula es laxa en su parte anterior media y posterior,
pero lateralmente está reforzada por el ligamento contiene sinoviocitos tanto fagocíticos como secretorios
temporomandibular, que la tensa. La membrana sinovial (7).
tapiza la cápsula de la ATM y los bordes del menisco y es
abundante en los sectores vascularizados e inervados de

MEMBRANA SONOVIAL
COMPONENTES DE LA
la superficie superior e inferior de la almohadilla Sinoviocitos
retrodiscal. Las regiones que soportan presión en la
Matriz
articulación no están cubiertas por membrana sinovial; fibrocartilaginosa
éstas son las superficies articulantes; en especial, el
Líquido Sinovial
vientre posterior de la eminencia articular, las superficies
articulantes del cóndilo y las áreas del menisco que
soportan presión (7).
Gráfico 6: Componentes de la membrana sinovial
Membrana Sinovial

Como lo mencionamos anteriormente la membrana

sinovial, recubre la superficie interna de la cápsula Sinoviocitos
articular, esta membrana está formada por tejido
Los sinoviocitos son células que se encuentran en la capa
conectivo laxo y presenta una serie de características
intima de la membrana sinovial, que se disponen en
presentes en el gráfico 5.
forma epiteloídea, carecen de medios de unión y no
están apoyados en una lámina basal. Se encuentran tres
tipos de sinoviocitos: tipo A, B y C. Debido a la presencia
de sinoviocitos tipo A y B la cavidad articular no está
revestida por epitelio, lo que le da la característica de
Presenta
Se forma durante
vellosidades y semipermeable (7).
pliegues
la maduración sinoviales
embriológica proyectados a la
entre 12 a 17 cavidad articular
semanas

•Similares a los macrófagos

La MS se ubica •Poco abundantes 20%
en zonas En esta Tipo A •Se deriva de monocitos
laterales de membrana se
compartimientos almacena el •Secretora de enzimas
supra e líquido sinovial
infradiscal

•Mas abundantes 70%

•Similares a fibroblastos
•Secreción rica en
Tipo B glicoproteínas y
glucosaminoglicanos
•Ácido Hieluronico y Lubricina
Gráfico 5: Características de la membrana sinovial

La membrana sinovial consta de una capa celular íntima

sobre una capa subíntima vascular. La capa sinovial
Tipo C •Mediadoras de tipo A y B
subíntima está unida al tejido conectivo fibroso de la
cápsula, es vascularizada, y presenta tejido conectivo con
algunas células adiposas, es un tejido conectivo laxo que
contiene elementos vasculares junto con fibroblastos Gráfico 7: Tipos de sinoviocitos y sus características
dispersos, macrófagos, mastocitos, células grasas y
algunas fibras elásticas que impiden el plegado de la
membrana, y también encontramos la capa intima que
limita con los espacios del ligamento capsular y que
Matriz fibrocartilaginosa Enzimas proteolíticas MMP-1, MMP-3, serina,
cisteína, plasmina,
Constitución principal del tejido fibrocartilaginoso, calicreína, catepsina B,
TIMP.
semejante a un gel, en la cual sus células, los condrocitos,
se sitúan en pequeñas cavidades denominadas lagunas AH: ácido hialurónico;
(7). PRG4: gen proteoglicano 4;
SZP: proteína de la zona
superficial; IL:
interleuquina; TNF-β: factor
Cadenas de de necrosis tumoral alfa;
glicosaminoglicanos
(GAG) que se Cadenas de keratan, TGF-α1: factor de
Proteoglicanos
encuentran alrrededor condroitin sulfato y crecimiento tumoral beta
(PGs) Ácido hialurónico.
de las células formando
una banda gruesa en el 1; IFN: interferón; MMP:
área central del disco
metaloproteinasa de
matriz; TIMP: inhibidores
tisulares de
metaloproteinasa
Gráfico 8: Componentes de la matriz fibrocartilaginosa Gráfico 9: Cuadro de los componentes del líquido sinovial (8).

Líquido Sinovial
Fisiopatología del líquido sinovial de la ATM.
Se define como una fina película de gel viscoso de color
amarillento claro, que desempeña un papel importante El líquido sinovial está en contacto físico directo con los
en el mantenimiento y regulación de la fisiología y cartílagos de las superficies articulares y las membrana
función de las articulaciones. El líquido sinovial es sinovial, mediando las interacciones entre los tejidos de
ligeramente alcalino en reposo y su pH baja durante la las articulaciones sinoviales. La composición y función del
actividad articular (8). líquido sinovial se ve alterado durante una lesión
articular o durante un proceso patológico instaurado, ya
Presenta funciones lubricantes, reguladoras y sea por cambios directos o cambios en los tejidos de la
metabólicas disminuyendo el roce de las superficies ATM. Estos cambios pueden resultar en una capacidad
articulares durante los movimientos, y en reposo los reducida de lubricar las superficies articulares y generar
sinoviocitos tipo B también elaboran pequeñas gotas de un ambiente catabólico dentro de la articulación,
líquido sinovial para favorecer aún más la lubricación, contribuyendo conjuntamente a su deterioro. Se ha
pero es importante conocer que fuerzas de compresión identificado que los niveles de mediadores inflamatorios
prolongadas sobre las superficies articulares agotan su en líquido sinovial se correlacionan con la presencia de
producción favoreciendo la adhesión entre superficies dolor, cronicidad, gravedad del cambio degenerativo y
(8). respuesta al tratamiento. Estudios han demostrado que
COMPONENTES DEL las concentraciones de citoquinas derivadas de
LÍQUIDO SINOVIAL
monocitos y macrófagos se elevan en el líquido sinovial
Proteínas plasmáticas Albúmina; globulinas tipo
β1, γ, α1 y α2; fibrinógeno,
de ATM enfermas. IL-1β, IL-6 y TNF-α pueden promover
transferina. la liberación de proteinasas estimulando la expresión de
Azucares y lípidos Glucosa, galactosa,
enzimas degradantes y mediadores inflamatorios, lo que
fructosa, lípidos.
Células Células libres descamadas, resulta en la inflamación de la ATM y degradación de
macrófagos, monocitos, huesos y cartílagos. (8)
linfocitos, leucocitos
polimorfonucleares Para que pueda ser posible esta respuesta ante la injuria
Moléculas lubricantes AH, PRG4, SZP, lubricina,
mucinas
a nivel del líquido sinovial encontramos mediadores
Citoquinas y factores de Citoquinas tanto biológicos como inflamatorios. Dentro de los
crecimiento proinflamatorias: IL-1α, IL- mediadores biológicos encontramos la matriz
1β, IL-6, TNF-α; citoquinas
antiinflamatorias: IL-2 IL-4,
extracelular, la cual presenta un conjunto de
IL-10, IL-13; TGF-α1; IFN-c. componentes extracelulares que forman un tejido. La
matriz extracelular no solo cumple un papel de soporte
de los órganos y tejidos, sino que interviene activando La cascada de ácido araquidónico se desencadena por la
otras funciones como la regulación del ciclo celular, activación de la fosfolipasa A2 (PLA2). En general, la
motilidad, supervivencia o apoptosis de las células y sus secreción de PLA2 promueve la inflamación y se ha
componentes son explicados en el gráfico 10. También encontrado en liquido sinovial de pacientes con artritis.
encontramos mediadores inflamatorios en el líquido (9) Estas reacciones producen COX-2, PGE2, LTB4 y otro
sinovial nombrados en el gráfico 11 (9). poderoso mediador en la inflamación. Quinn et al
informaron que PGE2 y LTB4 aumentaron
significativamente en SF asociado con TMD, y COX-2
Matriz estaba presente en el tejido y líquido sinovial afectado
extracelular
(9).
Proteínas Proteínas de
Proteoglicanos Glucosaminoglicanos
estructurales adhesión Metaloproteinasas NEUROPEPTIDOS
(colágeno y (Fibronectina y (MMPS)
elastina) Laminina)
Se encuentra en el líquido sinovial de pacientes con DTM,
produciendo vasodilatación en músculos y articulación.
Gráfico 10: componentes de la matriz extracelular Se ha encontrado que existe relación entre
neuropéptidos con la producción de dolor, disturbios
Metabolitos del ácido araquidónico micro circulatorios y destrucción de tejido en pacientes
Neuropéptidos con artritis en la ATM (9)(10).
Citoquinas Son moléculas
Pueden ser liberados de
pequeñas, formadas por
las terminales nerviosas Este fenómeno se
la unión de dos o más
Proteinasas aminoacidos, y que se
periféricas hacia los conoce como
tejidos circundantes, y inflamación
originan por
producir una respuesta neurogénica
Oxidantes transducción sinaptica
inflamatoria.
cerebral.

Radicales libres
Gráfico 12: Neuropéptidos
Gráfico 11: Mediadores inflamatorios del líquido sinovial En mayor medida encontramos la sustancia P (SP) y
METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO después en menor cantidad el péptido gen-relacionado a
calcitonina (CGRP) (10).
La activación de la fosfolipasa A2 y su secreción produce
inflamación y hay reportes de que se encuentra en el Los neuropéptidos pueden liberarse de las terminales
líquido sinovial de pacientes con artritis. Esa reacción nerviosas periféricas activadas al tejido circundante y
produce COX-2 y otro mediador de la inflamación. Parte provocar una respuesta inflamatoria a este fenómeno se
del Ácido Araquidónico se convierte en prostaglandinas le llama inflamación neurogénica (9)(10).
(9). Estos neuropéptidos pueden inducir una respuesta
Se han encontrado metabolitos oxigenados de la cascada inflamatoria mediante la activación de las citoquinas
de ácido araquidónico en el líquido sinovial de pacientes proinflamatorias y el catabolismo del ácido araquidónico
con DTM (8)(9). cuando se inyectan en el tejido, generalmente están
asociados con los terminales centrales y periféricos de las
neuronas de fibra C, esto significaría una reacción en
cadena de los mediadores inflamatorios (10). Se ha
demostrado que las fibras nerviosas que contienen SP y
CGRP se distribuyen principalmente en:

Capsula Articular

Periferia del disco articular

Membrana sinovial

Periostio de la ATM

Imagen 2: Metabolismo del ácido araquidónico: Universidad

Aconcagua Gráfico 13: Fibras nerviosas que contiene neuropéptidos.
Estudios han evaluado las concentraciones de SP dentro Es una citoquina proinflamatoria fuerte, se encuentra la
del tejido bilaminar posterior en pacientes con familia de la IL-1 que consiste en dos agonistas
enfermedad degenerativa de la ATM y han encontrado proinflamatorios (IL-1a e IL-1b). (9) (Grafico 15)
una íntima relación entre la enfermedad de la ATM con
IL-1ra es una variación estructural de la IL-1 que inhibe
altas concentraciones de este neuropéptido (10).
los efectos proinflamatorios de la IL-1, cuando hay un
Como mencionábamos anteriormente se ha demostrado desbalance en este mecanismo, van a existir un mayor
que los neuropéptidos SP y la sustancia K inducen la porcentaje de IL-1 por lo cual una mayor inflamación
producción de interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) y (9)(11).
factor de necrosis tumoral (TNF) – α. La concentración de
La Interleukina 1b se encuentra asociada al dolor e
IL- 1, IL-6 y TNF han demostrado ser más altos en las ATM
hiperalgesia en DTM. Juntamente con otras citoquinas
de pacientes con trastornos de la misma. La producción
(TNFa, TGFb, IFNg, otras) regula la producción de ac.
local de TNF dentro de la ATM se ha demostrado en
Hialurónico. Involucrado en el expresión del gen para el
pacientes con enfermedad crónica del tejido conectivo
metabolismo de la síntesis de hialunorato (HA) por parte
(10). Abriendo la puerta para el siguiente mediador
de los sinoviocitos. En la acumulación de IL-1b, una gran
inflamatorio muy importante.
cantidad de HA es degradado, razón por la que la
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS Y PROTEINASAS concentración de HA disminuye eventualmente en el
líquido sinovial en pacientes con DTM (11).
Muchas evidencias demuestran que la sobreproducción
de citoquinas inflamatorias es crucial para mediar los Interleukina 6
procesos inflamatorios agudos y crónicos, además de la
La IL-6 es una glucoproteína secretada por los
destrucción en la ATM. Se ha determinado la presencia
macrófagos, células T, células endoteliales y fibroblastos.
de una variedad amplia de citoquinas en el fluido sinovial
Su liberación está inducida por la IL-1 y se incrementa en
de pacientes con DTM, osteoartritis y degeneración
respuesta a (TNF) – α. Es una citosina con actividad
interna. (9)
antiinflamatoria y proinflamatoria (11). Aquí podemos
Función es volver a concluir es una cadena que un mediador en
coordinar la
respuesta del
Sobreproducci Procesos
Además de la
destrucción
presencia de otro va a aumentar su producción, por eso
sistema
inmunológico
ón de inflamatorios en la atm hablamos de inflamaciones crónicas de la ATM donde ya
citoquinas agudos y transtorno
reclutando o
inhibiendo
inflamatorias. crónicos interno y encontramos un número alto de estos mediadores
osteoartrirtis
células
específicas
(9)(11).

Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

Gráfico 14: Citoquinas proinflamatorias.

Encontramos en el líquido sinovial IL-1(IL-1a e IL-1b), IL-6

y (TNF) – α.

Interleukina 1

IL- 1 beta Gráfico 16: Factor de necrosis tumoral alfa

IL- 1
Varios estudios han demostrado actividad de TNF-α en
Interleukinas (citoquina SF de pacientes con un trastorno muscular masticatorio,
proinflamatoria
fuerte) IL – 1 alfa pero encontraron niveles elevados de TNF-α en SF en
presencia de cambios degenerativos en la ATM (11).

Receptor antagonista
Se puede concluir que todas las citoquinas en los
endógeno (IL-1ra) macrófagos sinoviales, los fibroblastos sinoviales y los
condrocitos también pueden inducir la liberación de
Gráfico 15: Tipos de interleukina 1 proteinasas que conllevan a la destrucción del cartílago
articular (9).
La sinovitis altera la condición de SF y conduce a un RADICALES LIBRES
deterioro en la lubricación y nutrición del cartílago
Los electrones separados de los enlaces covalentes se
articular y el disco. Las citoquinas producidas
llaman radicales libres. Los radicales libres son
endógenamente (IL-1 o IL-6) generan directamente daño
producidos por leucocitos polimorfonucleares a través
tisular por proteinasas como las MMP producidas por
de una enzima unida a la membrana, la nicotinamida
sinoviocitos y condrocitos articulares. Por lo tanto, las
adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa o por
citoquinas inflamatorias y las proteinasas detectadas en
oxígeno molecular a través de la reacción de la xantina
SF pueden ser marcadores útiles para diagnosticar los
oxidasa (9).
cambios asociados con la degradación interna,
especialmente el deterioro del cartílago (9)(11). La sinovitis y el dolor de la ATM está mediado por el NO
producido en el espacio extravascular. Son generados en
OXIDANTES
tejidos articulares afectados por estrés, injurias
Muchos oxidantes (H2O2 – NO) están relacionados con mecánicas, exceso de sobrecarga articular. La sobrecarga
enfermedades humanas, ya que pueden causar daño puede producir isquemia e/o hipoxia en el espacio
tisular. Su acumulación junto con los radicales libres intraarticular (9).
pueden precipitar la degradación de la matriz del
NO, uno de los radicales libres, se expresa en una
cartílago y aumentar la cantidad de células inflamatorias
variedad de células estimuladas con citocinas
(9).
proinflamatorias, incluidas IL-1β, TNF-α e interferón-γ.
Por lo tanto, el nivel de NO muestra una correlación
positiva significativa con los niveles de IL-1β (9)(12).

Los radicales libres se generan en los tejidos articulares

afectados por tensiones mecánicas, lesiones mecánicas
directas y sobrecarga excesiva de la articulación.

Gráfico 16: Tipos de oxidantes

Pueden causar daño tisular al reaccionar con ácidos

grasos poliinsaturados en las membranas celulares,
nucleótidos en el ADN y límites críticos de sulfhidrilo en
las proteínas. Por lo tanto, el daño oxidativo contribuye
a la etiología de muchos problemas de salud crónicos,
como enfisema, enfermedades cardiovasculares,
Imagen 3: Patogenia osteoartritis: Tomado de Wang (12).
enfermedades inflamatorias, artritis, cataratas, cáncer y
afecciones como el envejecimiento (9). La sobrecarga articular excesiva puede provocar
isquemia e hipoxia prolongadas en el espacio
Se ha encontrado que la unión de mediadores intraarticular. En esta condición, la adenosina trifosfato
inflamatorios y oxidantes generan en los tejidos
(ATP) se sintetiza por glucólisis anaeróbica, y una mayor
intraarticulares un efecto en la células provocando la
demanda de energía y consumo de ATP puede conducir
degradación de la ATM. Esto resulta en Desorden a los productos de catabolismo del ATP, que incluyen
Temporomandibular, induciendo a una mayor respuesta adenosina, xantina e hipoxantina. Cuando el oxígeno
inflamatoria que a su vez generan más oxidantes y más
regresa a la articulación por la liberación mecánica, esto
radicales libres, haciendo un ciclo que no para hasta puede resultar en una condición favorable para producir
realizar tratamientos (9). un radical anión superóxido en el espacio intraarticular
(9)(12).
En la ATM que funciona normalmente, HA protege los Referencias Bibliográficas:
fosfolípidos tensioactivos (SAPL) que cubren las
1. Ajura, A. J., Sumairi, I., & Lau, S. H. (2007). The use of
superficies articulares de ser atacados por la fosfolipasa
immunohistochemistry in an oral pathology
2, que es secretada por los sinoviocitos, condrocitos y
laboratory. Malaysian Journal of Pathology, 29(2), 101-
osteoblastos. Sin embargo, una disminución de HA
105.
debido a especies dañinas de oxígeno reactivo puede
promover la actividad de fosfolipasa y así desencadenar 2. Duraiyan, J., Govindarajan, R., Kaliyappan, K., &
el mecanismo de ácido araquidónico (12). Palanisamy, M. (2012). Applications of
immunohistochemistry. Journal of pharmacy & bioallied
sciences, 4(Suppl 2), S307.

3. Oyanguren, F. R., Wurgaft, D. R., & Montenegro, R. M.

A. (2010). Histological and histochemical evaluation of
collagen and elastic fibers in human TMJ tissue. Int. J.
Odontostomat., 4(3)

4. Dixon AD. Structure and functional significance of the

intra-articulardisc of the human temporomandibular
joint. Oral surg Oral. Med oral Pathol [Link]-61

5. Jeffrey P. Okeson. Tratamiento oclusión y afecciones

temporomandibulares. Séptima edición. Elsevier. 2013

6. Michael H. Ross, Wojciech Pawlina (2006). «Tejido

cartilaginoso». Histología (5ª edición). Ed. Médica
Panamericana. pp. 198-208

7. Kapila sunil, science and practice of occlusion, edited

Gráfico 16: Muerte condrocítica
by charles Mc Neil, DDS quintessence Publishing Co, Onc
Como conclusión podemos decir que en muchos estudios 1997, chicago IL. Printed in Hong Kong. Biology of TMJ
se han identificado varios eventos moleculares y degeneration: the role of matrix- degrading enzymes pag
mediadores inflamatorios en la Liquido Sinovial, de 235-257
pacientes con DTM (9). Además, los radicales de oxígeno 8. Iturriaga, V., Mena, P., Oliveros, R., Cerda, C., Torres,
inducidos por la reacción bioquímica en el estrés D., & del-Sol, M. (2018). Importancia del líquido sinovial
mecánico se han encontrado en el LS y la acumulación de en la articulación temporomandibular y sus implicancias
radicales libres y el estrés oxidativo pueden precipitar la
en la patología articular. International Journal of
degradación de la matriz del cartílago y pueden aMorphology, 36(1), 297-302.
aumentar las poblaciones de células inflamatorias (9). A
su vez estas células inflamatorias generan más radicales 9. Tomida, M., Ishimaru, J. I., Miyamoto, K., Mizui, T.,
libres y secretan citoquinas proinflamatorias y enzimas Esaki, Y., Hayashi, T., ... & Shibata, T. (2003). Biochemical
que degradan la matriz (9). Aspects of the Pathogenesis of Temporomandibular Joint
Disorders. Asian Journal of Oral and Maxillofacial
A través de estos cambios, las propiedades biomecánicas Surgery, 15(2), 118-127.
del tejido articular podrían verse afectadas
negativamente, lo que llevaría a un aumento del estrés 10. Li W, Long X, Jiang S, Li Y, Fang W. Histamine and
mecánico que podría empeorar dramáticamente la substance P in synovial fluid of patients with
condición general de la ATM (9)(12). temporomandibular disorders. Journal of oral
rehabilitation [Internet]. 2015 May [cited 2020 Jun
3];42(5):363–9.

11. Tominaga K, Habu M, Sukedai M, Hirota Y, Fukuda J,

Takahashi T. IL-1β, IL-1 receptor antagonist and soluble
type II IL-1 receptor in synovial fluid of patients with
temporomandibular disorders. Archives of Oral Biology.
2004;49(6):493–9.

12. Wang XD, Zhang JN, Zhou YH, Gan YH. Current
understanding of pathogenesis and treatment of TMJ
osteoarthritis. Journal of Dental Research. 2015;
94(5):666–73
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ETIOLOGÍA DE LOS
DESÓRDENES FUNCIONALES
DEL SISTEMA MASTICATORIO

CAPÍTULO VI

GABRIELA ALEJANDRA LLUSCA VILLAMIL

JORGE ANDRÉS SÁENZ RAMÍREZ
 ETIOLOGÍA DE LOS DESORDENES FUNCIONALES DEL trastornos de la ATM, el cual no sugiere simplemente
SISTEMA MASTICATORIO problemas limitados a las ATM, sino que incluye todos los
trastornos asociados con la función del sistema
Definiciones: masticatorio [1,3].

Desordenes temporomandibulares: Según el La investigación científica de los TTM empezó en la

Glosario de Términos Prostodónticos, los desórdenes década de 1950. Los primeros estudios científicos
temporomandibulares son todas aquellas afecciones que sugerían que el estado oclusal podía influir en la función
producen una función anormal, incompleta o de los músculos masticatorios [3].
deteriorada de la articulación temporomandibular y
músculos de la masticación [2].

Etiología: Son los factores implicados en la causa u

origen de una enfermedad o trastorno. Es el estudio de
factores que causan la enfermedad [2].
Factores etiológicos

Son los elementos que influyen y se pueden asignar como causa o

razón de una enfermedad.

Factores etiológicos locales

Son las influencias ambientales que pueden implicarse en la Prevalencia: En numerosos estudios
causalidad, modificación y/o perpetuación de una entidad de la
enfermedad. epidemiológicos se ha analizado la prevalencia de los
TTM en determinadas poblaciones. Estos estudios
Factores etiológicos sistémicos sugieren que los signos y los síntomas de los TTM son
bastante frecuentes en estas poblaciones. De hecho, un
Factores biológicos implicados en la enfermedad.
promedio del 41% refirió al menos un síntoma asociado
con el TTM, mientras que el 56% había por lo menos un
Gráfico 1. Factores locales y sistémicos. signo clínico. Según estos el número de individuos de la
población general con algún tipo de TTM es del 40-60%.
Antecedentes: A lo largo de los años, los Conviene señalar que, aunque los signos de TTM van
trastornos funcionales del sistema masticatorio se han aumentando con la edad en niños y adultos jóvenes,
identificado con diversos términos. En 1934, James estos grupos de población no suelen presentar síntomas
Costen lo definió como síntomas referidos al oído y a la significativos [1].
articulación temporomandibular (ATM),
desencadenando así el término síndrome de Costen. Consideraciones etiológicas en los TTM
Posteriormente se popularizó el termino el trastornos de
la ATM, en 1959 por Shore, al introducir el término Los signos son la observación clínica objetiva detectada
síndrome de disfunción de la ATM. Después apareció el en la exploración, mientras que los síntomas son la
término alteraciones funcionales de la ATM, acuñado por descripción o queja que expone el paciente.
Ramfjord y Ash. Algunos términos como trastorno
oclusomandibular y mioartropatía de la ATM, describían Según su localización:
los factores etiológicos sugeridos. Otros resaltaban el - Musculares
dolor como el síndrome de dolor-disfunción, el síndrome - Articulares
de dolor-disfunción miofascial y el síndrome de dolor- - Dentales
disfunción TM. Posteriormente, Bell introdujo el término
Estos signos y síntomas de los trastornos del sistema Comprender la etiología de los trastornos
masticatorio son frecuentes, y pueden resultar muy temporomandibulares, y su etiología multivariada
complejos. No hay una etiología única que explique permite evaluar de forma independiente los casos.
todos los signos y síntomas, es considerada En muchas ocasiones se observan casos severos de DTM
multifactorial. sin degradación de las estructuras articulares; mientras
que en otros casos se observan muchos ruidos, signos y
El odontólogo que intente tratar a un paciente con TTM síntomas en el paciente con DTM leves. Esto está
ha de valorar los principales factores etiológicos que directamente asociado a la tolerancia fisiológica que se
pueden estar asociados con el trastorno, lo cual es presenta específicamente en cada caso, y que según se
esencial para seleccionar un tratamiento adecuado y supere esa tolerancia del sistema, se puede observar un
eficaz [1]. Muchos factores pueden contribuir a un TTM: colapso del sistema masticatorio. No todos los individuos
responden de la misma manera a los trastornos
articulares [4].
Factores
Factores Factores Perpetuantes
Predisponentes Iniciadores •Interfieren en la
•Aumentan el •Producen su curación y/o
riesgo aparición facilitan el
avance

Gráfico 2. Factores que contribuyen a un trastorno

temporomandibular.

En la mayoría de los individuos, el sistema masticatorio

funciona de una manera normal y eficaz sin
consecuencias importantes. Sin embargo, a lo largo de la Gráfico 4. Proceso de aparición de síntomas en la ATM.
vida algunos factores pueden interrumpir la función
normal, provocando una disfunción de las estructuras
Dolor miofacial
masticatorias. Estos factores son:

Limitación de apertura

Desplazamiento del disco

Dolor articular

Osteoartritis

Osteoartrosis

Gráfico 5. Principales signos y síntomas presentes en una DTM.

Estudios de prevalencia sugieren que gran parte de la
población tiene signos y síntomas de DTM, entre ellos,
Gráfico 3. Principales factores etiológicos de un TTM.
dolor, limitación de la apertura mandibular, sonidos,
bloqueos mandibulares y adherencias [1].
FACTORES LOCALES DE DTM Factores traumáticos

Aquellos factores que promueven una degradación por

medio de un macrotrauma como un golpe directo en la
cara o cuello, y factores como microtraumas como
parafunciones, inestabilidad oclusal e hipoxia de ATM.

Macrotrauma Microtrauma
Gráfico 6. Factores etiológicos locales de una DTM.

Factores Oclusales como las maloclusiones clase II, clase Rechinamiento,inestabili

Explosiones, fracturas y
dad oclusal, hipoxia de
III, presencia de interferencias en oclusión en el lado de golpes directos.
ATM, apretamiento.

balance, trabajo y protrusiva. Todos estos factores

oclusales significan una limitación de la oclusión, según
Gráfico 7. Características principales de macrotrauma y
la filosofía de desoclusión posterior al haber guía canina
microtrauma.
o anterior van a generar sobrepresión en dientes,
ligamento periodontal, articulación o músculos de la Cuando el evento tipo macrotrauma es con la boca
masticación. abierta, se da un desplazamiento brusco de los cóndilos
dentro de la cavidad articular provocando oposición y
consecuente elongación de los ligamentos, que pueden
generar el desplazamiento del disco, lesiones de tejidos
retrodiscales e inflamación interna de la articulación.

Imagen 1. Dibujo de Maloclusiones dentales Clase I, II-1, II-2,

Desplazamiento brusco
III. Tomada de: Wiens JP, Priebe JW. Occlusal stability. Dent BOCA ABIERTA
cóndilo en fosa articular
Oposición ligamentos

Clin North Am 2014;58(1):19–43.

En pacientes clase II división 1 puede existir un trayecto

Compromiso mecánica
largo de la mandíbula para lograr guía anterior, por lo Elongación de ligamentos
normal de cóndilo disco
Desplazamiento discal

tanto, se producen interferencias protrusivos.

En pacientes clase II división 2 existe una influencia Gráfico 8. Trauma por boca abierta
vertical muy extensa lo que promueve una apertura
completamente vertical, promoviendo la lesión de En trauma con la boca cerrada la intercuspidación dental
elementos dentales o musculares. mantiene la mandíbula en posición, evitando el
desplazamiento severo de la mandíbula, pero puede
En pacientes clase III con mordida abierta anterior y generar cargas que superan la tolerancia de los tejidos y
pacientes que por razones de parafunción han perdido sangrado interno de la articulación que promueve la
estructura dental como en pacientes bruxistas severos, aparición de adherencias articulares. En general los
no hay elementos que promuevan la desoclusión golpes directos con boca cerrada se describen menos
posterior de manera adecuada, se promueve la aparición nocivos que los de boca abierta.
de interferencias en el sector posterior y sobrecarga en
los elementos articulares.
 Intercuspidación dental
FACTORES SISTÉMICOS DE DTM
Evita desplazamiento
BOCA CERRADA mantiene posición
articular
mandibular

Carga traumática
Menos Nocivo Adherencias
superficies articulares

Gráfico 9. Trauma por boca cerrada

También el trauma se puede efectuar en estructuras

lejanas a la articulación como las lesiones cervicales, las
cuales provocan una contracción simultanea de los Gráfico 10. Enfermedades reumáticas relacionadas con la
músculos y acción de los ligamentos opuestos como etiología de los trastornos temporomandibulares.
ocurre durante los accidentes automovilísticos y superan
la fuerza de contracción refleja de músculos [1]. Artritis Reumatoide

Estrés emocional Este eje provoca sensibilización de las La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
fibras intrafusales del musculo esquelético, provocando autoinmune sistémica caracterizada por inflamación
contracciones reflejas ante mínimos estímulo. Provoca crónica e hiperplasia sinovial, que generalmente afecta a
aumento de la tonicidad de los músculos [1-4]. múltiples articulaciones. Es crónica porque inflama de
manera progresiva las articulaciones de los huesos
Parafunción periféricos con distribución simétrica derecha e izquierda
Dinámica [5].
mandibular

Funcionales Parafuncionales

Diurno Nocturno

Bruxismo
Chupar dedo
excéntrico
Imagen 2. Cambios degenerativos en paciente con artritis
reumatoide. Tomada de: [Link]
Bruxismo
Morder mejilla
céntrico

Postura inusual

Morder o
sostener objetos

Gráfico 9. Hábitos parafuncionales que intervienen en la

aparición de un TTM.

Dolor profundo Los estímulos dolorosos profundos Imagen 3 cambios producidos en la ATM en un paciente con
pueden excitar centralmente el tronco del encéfalo, AR, tomada de [7]
produciendo una respuesta muscular conocida como co- [Link]
contracción protectora [1]. 63651999000300019&lng=es
Los hallazgos clínicos en la ATM con AR son similares a Diagnóstico radiográfico
los descritos para otras articulaciones, es decir, dolor,
hinchazón, alteración del movimiento y crepitación. La Aplanamiento de la cabeza del cóndilo, disminución
maloclusión de los dientes y la mordida abierta anterior cortical, disminución del espacio de la articulación. Todo
pueden ocurrir en etapas avanzadas. Clínicamente, hay se reduce a esclerosis subcondral [5].
dolor o sensibilidad preauricular durante el movimiento
de la articulación y disminuye la fuerza masticatoria. Se La gravedad de los cambios radiográficos se clasifica
ha sugerido que la compresión del tejido retrodiscal según la clasificación de Larsen en seis grados según la
puede ser la causa del dolor en la ATM. Otras causas apariencia radiográfica [7-10].
sugeridas son cambios inflamatorios secundarios a
trastornos internos, estiramiento de la cápsula articular
y sinovitis [5].

Gráfico 12. Grados de severidad de la Artritis Reumatoide

según Larsen [7-10]
Gráfico 11. Características principales de la Artritis Reumatoide
relacionada con los TTM.

En un estudio se evaluó la presencia de TMD y cambios

óseos degenerativos de la ATM en pacientes
diagnosticados con AR (artritis reumatoide). El 75% de
los pacientes tenían quejas de dolor en la región
orofacial, incluida la artralgia, la mialgia o ambas. La
presencia de cambios óseos degenerativos se encontró
en el 90% de los sujetos, siendo el aplanamiento de la
GRADO 0 GRADO 5
eminencia más frecuente (78,7%) y los osteofitos
(39,3%). La naturaleza asintomática de la participación Imagen 4. Comparación radiográfica de las estructuras óseas
de la ATM en la AR puede ocultar algún tipo de daño en pacientes con distintos grados de severidad de A.R. Tomada
estructural, por lo tanto, se enfatiza la importancia del del artículo: Radiographic evaluation of the rheumatoid
diagnóstico y tratamiento tempranos para reducir el arthritis in standard reference films. J. Hand Surg.8(5):667-
daño estructural y funcional [6]. 669,1983
En un estudio se investigó si hay una asociación entre la Esclerosis Sistémica
presencia de Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y IL-1 y
sus inhibidores con los hallazgos radiográficos de La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad
reabsorción ósea y los desplazamientos discales en multisistémica, caracterizada por una fibrosis cutánea
pacientes con Artritis Reumatoide. extensa, alteraciones vasculares y autoanticuerpos
contra varios antígenos celulares. Aspectos claves de la
• Se concluyó que el FNT media la reabsorción enfermedad son la inflamación, la vascularización y la
ósea y cartilaginosa en la artritis reumatoide. formación de tejido conectivo [11].
• La cantidad de citoquinas es de importancia para
el desarrollo de destrucción ósea [8].

Artritis Psoriásica

Es una enfermedad inflamatoria crónica, la cual ataca a

las células cutáneas que sufren de descamación en las
zonas externas de la piel. El problema articular (artritis) a
menudo ocurre con una afección de la piel
llamada psoriasis [9].

La psoriasis es un problema cutáneo común que produce

parches rojos en el cuerpo. Es una afección inflamatoria
continua (crónica). Alrededor de 1 de cada 20 personas
con psoriasis puede presentar artritis con la afección
cutánea. La psoriasis de las uñas está relacionada con la
artritis psoriásica. En la mayoría de los casos, la psoriasis
aparece antes de la artritis. Los genes, el sistema
inmunitario y los factores ambientales pueden influir. Es
probable que las enfermedades de la piel y las
articulaciones puedan tener causas similares. Sin
embargo, puede que no ocurran juntas [9]. Gráfico 14. Características principales de la Esclerosis Sistémica
relacionada con los TTM.

Gráfico 13. Características principales de la Artritis Psoriásica

relacionada con los TTM.
Fibromialgia Lupus Eritematoso

La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
musculoesquelético difuso y crónico en todo el cuerpo, autoinmune de origen desconocido que afecta el tejido
que, en algunos pacientes, puede incluir dolor en los conectivo, y durante el curso de la enfermedad puede
músculos masticatorios y las articulaciones haber períodos de exacerbación y remisión [13].
temporomandibulares [12].

En un estudio se realizó una revisión sistemática para

estudiar la asociación entre FM y DTM, así como la
prevalencia y características. Los resultados arrojaron
que el dolor muscular, el dolor de la articulación El 22 % de los
temporomandibular y la sensibilidad muscular a la pacientes con Lupus Etiología desconocida
presentan signos y
palpación son los síntomas más comunes. Estos síntoma en la ATM,
11% tienen cambios Rx
resultados sugieren una asociación entre TTM y FM. La
fibromialgia puede ser un factor etiológico o agravante
Eritema en alas de
para los trastornos temporomandibulares, o puede mariposa,
representar una vulnerabilidad general a los trastornos pericarditis y Más común en
pleuritis, afección mujeres
de dolor. Además, las 2 patologías pueden compartir renal, tendencia a
infecciones
algunos mecanismos regionales o centrales en común
[12].
Artritis (90%)

Gráfico 16. Características principales del Lupus Eritematoso.

Gráfico 15. Características principales de la fibromialgia.

Imagen 5. Síntomas del lupus eritematoso. Tomada de

[Link]
Osteoporosis
Enfermedad ósea que se caracteriza por una disminución (mayor pop-noise y deflexión durante la apertura
de la densidad del tejido óseo y tiene como consecuencia mandibular), causando un aumento del dolor orofacial y
una fragilidad exagerada de los huesos. una función de masticación alterada [15].

Se realizó un estudio en el cual se evaluó la relación entre Factores Congénitos

osteoporosis y signos radiográficos y clínicos de
osteoartritis/artritis en la articulación Hipoplasia, hiperplasia y anaplasia de los cóndilos.
temporomandibular. Hipoplasia es un cóndilo de menor tamaño del habitual
Se encontró un diagnóstico de osteopenia / osteoporosis o respecto al cóndilo contralateral.
en el 36% de los 114 pacientes evaluados, con una mayor Hiperplasia condilar es el crecimiento
proporción de mujeres estadísticamente diferente. Se proporcionalmente mayor que el cóndilo contralateral.
observaron alteraciones condilares evaluadas a partir de Anaplasia es la ausencia total de un cóndilo.
radiografías panorámicas en el 34%, sin diferencias de
género significativas. No se encontraron diferencias Estas manifestaciones normalmente se dan de manera
significativas en la proporción de individuos con congénita o en los primeros años de vida.
osteopenia/osteoporosis y alguna alteración radiográfica
condilar o no [14]. La presencia de cóndilos de tamaños irregulares
promueve movimientos irregulares en la mandíbula,
Síndrome de Sjögren desviaciones del mentón hacia el lado afectado en el caso
de hipoplasia condilar y hacia el lado normal en el caso
Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se de hiperplasia.
caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por
linfocitos y células. Estas manifestaciones se explicarán con mayor detalle en
el capítulo de Lesiones Articulares de TTM. [1]
• Etiología desconocida
• Más frecuente en mujeres de 40-50 años y poco
frecuente en niños.
Se caracteriza por una infiltración inflamatoria de
glándulas exocrinas.

Síndrome de Sjögren primario

Se define como resequedad en los ojos y la boca sin otro

trastorno autoinmunitario

Síndrome de Sjögren secundario

Ocurre solo con otro trastorno autoinmunitario como:

artritis reumatoide, polimiositis, lupus eritematoso
sistémico, esclerodermia.

Además de las manifestaciones orales y las implicaciones

reumatológicas, el síndrome de Sjögren parece
desempeñar un papel importante en la DTM,
especialmente en lo que respecta a la contractura
muscular (alta prevalencia de mialgia a la palpación
muscular y sensación positiva) y enfermedad articular
Referencias bibliográficas: 9. Dervis E. The prevalence of temporomandibular
disorders in patients with psoriasis with or
1. Okeson, J. P. (2020). Tratamiento de oclusión y without psoriatic arthritis. J Oral Rehabil.
afecciones temporomandibulares (8va ed.). 2005;32(11):786–93.
Elsevier. 10. Larsen A., Dale K., Eek M., Pahle J. Radiographic
2. Driscoll CF, Freilich MA, Guckes AD, Knoernschild evaluation of the rheumatoid arthritis in
KL, Mcgarry TJ, Goldstein G, et al. The Glossary of standard reference films. J. Hand Surg.8(5):667-
Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet 669,1983.
Dent. 2017;117(5):e1–105. 11. Aspe Unanue L, González Hermosa MR,
3. Beyers M, Teich S. Mandibular Joint Neuralgia Gardeazabal García J. Scleroderma (systemic
(colsten syndrome). Arch Int Med. 1953;15–7. sclerosis). Piel. 2010;25(5):252–66.
4. Mew JRC. The aetiology of temporomandibular 12. Ayouni I, Chebbi R, Hela Z, Dhidah M.
disorders: A philosophical overview. Eur J Orthod. Comorbidity between fibromyalgia and
1997;19(3):249–58. temporomandibular disorders: a systematic
5. Sodhi A, Naik S, Pai A, Anuradha A. Rheumatoid review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
arthritis affecting temporomandibular joint. Radiol [Internet]. 2019;128(1):33–42.
Contemp Clin Dent. 2015;6(1):124–7. 13. Zurab S. Khabadze, Blokhina A V., Mustafaeva RS,
6. Cordeiro PC, Guimaraes JP, de Souza VA, Dias IM, Balashova ME. Temporomandibular Joint in
Silva JN, Devito KL, et al. Temporomandibular Systemic Lupus Erythematosus: Literature
joint involvement in rheumatoid arthritis Review. J Int Dent Med Res. 2019;12(2):727–32.
patients: association between clinical and 14. Bäck K, Ahlqwist M, Hakeberg M, Björkelund C,
tomographic data. Acta Odontol Latinoam. Dahlström L. Relation between osteoporosis and
2016;29(3):123–9. radiographic and clinical signs of
7. Jew NB, Hollins AM, Mauck BM, Smith RA, Azar osteoarthritis/arthrosis in the
FM, Miller RH, et al. Reliability testing of the temporomandibular joint: a population-based,
Larsen and Sharp classifications for rheumatoid cross-sectional study in an older Swedish
arthritis of the elbow. J Shoulder Elb Surg population. Gerodontology. 2017;34(2):187–94.
[Internet]. 2017;26(1):140–3. Available from: 15. Crincoli V, Di Comite M, Guerrieri M, Rotolo RP,
[Link] Limongelli L, Tempesta A, Iannone F, Rinaldi A,
8. Ahmed N, Petersson A, Catrina AI, Mustafa H, Lapadula G, Favia G. Orofacial Manifestations
Alstergren P. Tumor necrosis factor mediates and Temporomandibular Disorders of Sjögren
temporomandibular joint bone tissue resorption Syndrome: An Observational Study. Int J Med Sci
in rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand. 2018; 15(5):475-483.
2015;73(3):232–40.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

CLASIFICACIÓN DE LOS DTM

INTERARTICULARES Y
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

CAPÍTULO VII

JORGE ANDRÉS SÁENZ RAMÍREZ

CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA DE LAS LESIONES Artritis
INTRAARTICULARES según RDC/TMD 2014 [1].
Es una lesión inflamatoria de la articulación, la cual
DOLOR ARTICULAR provoca rigidez y dolor en dicha zona. Esta se caracteriza
- Artralgia por presentar destrucción de la superficie articular.
- Artritis Durante esta inflamación se pueden presentar algunos
DESORDENES ARTICULARES signos y síntomas como son la reabsorción subarticular,
- Desplazamiento del disco con reducción. ruido tipo crepitación, dolor unilateral o bilateral y dolor
- Desplazamiento del disco con reducción con en todo momento. Esta enfermedad aumenta con la
bloqueo intermitente. edad y se relaciona con algún tipo de trauma [1].
- Desplazamiento del disco sin reducción con
limitación de la apertura. Okeson en su clasificación de los desórdenes
- Desplazamiento del disco sin reducción sin temporomandibulares nos habla de la retrodisquitis y
limitación de la apertura. sinovitis o capsulitis.
DESORDENES DE HIPOMOVILIDAD
- Adhesión/adherencia. Sinovitis y capsulitis
- Anquilosis.
DESORDENES DE HIPERMOVILIDAD Estos dos tipos de lesiones clínicamente son difíciles o
- Subluxación casi imposibles de diferenciar, por tal razón se debe
- Luxación optar por una artroscopia articular. La etiología de la
ENFERMEDADES ARTICULARES sinovitis y la capsulitis está asociada a un trauma de la
- Degenerativas articulación o un movimiento excesivo. Se caracterizan
- Osteoartrosis por dolor continuo en la articulación que provoca
- Osteoartritis distención de los ligamentos capsulares, la cual produce
- Artritis sistémica una sensibilidad en el área delante del oído, cara lateral
- Reabsorción condilar idiopática del cóndilo y cualquier movimiento tiende a acentuar el
- Osteocondritis dolor.
- Osteonecrosis
- Neoplasia Retrodisquitis
- Condromatosis sinovial
FRACTURAS Es inflamación de los tejidos retrodiscales, dada
principalmente por un trauma a boca cerrada, el cual
DESORDENES CONGÉNITOS
provoca un retrusión de los cóndilos, dando como
- Aplasia
resultado una lesión de dichos tejidos. Uno de los signos
- Hipoplasia
característicos de esta lesión es la desoclusión posterior
- Hiperplasia
unilateral. Otras de las características que se presentan
son el dolor al movimiento y se puede observar un
DOLOR ARTICULAR
contacto fuerte en el canino contralateral. El diagnóstico
diferencial de esta lesión es un tumor. La retrodisquitis
El signo doloroso de la región articular se describe como
se diagnostica posterior a un evento traumático, el cual
artralgia, la cual es provocada al realizar movimientos
aumenta con la función, pero al morder un objeto en el
articulares. La artralgia puede verse incrementado
lado afectado el dolor no aumenta [2].
durante la palpación articular, tanto en reposo como en
función según la técnica, la cual se describirá
posteriormente. Estos signos permiten definir la
localización de la lesión articular. Es importante recalcar
que en la artralgia no se presenta inflamación.
 apertura mandibular el disco se desplaza dentro de la
cavidad articular. Este desorden puede estar
acompañado de un sonido tipo click, pop o chasquido y
puede haber presencia o ausencia de dolor. Se presenta
historia de bloqueo mandibular en posición de cierre con
interferencia en la masticación.
Al momento de realizar el interrogatorio, el paciente
refiere historia de ruido en los 30 días previos en la ATM
al realizar función articular. El diagnóstico definitivo se
realiza con imagen por resonancia magnética al evaluar
la posición discal en cierre y apertura

Desplazamiento del disco con reducción con bloqueo

intermitente.

Árbol de decisiones para el diagnóstico de los En la posición de cierre el disco se encuentra en una
desplazamientos de disco [4]. posición anterior con respecto al cóndilo articular. El
disco de manera intermitente se reduce cuando se
DESORDENES ARTICULARES realiza una apertura mandibular, ya que al abrir
descomprime el disco y este logra reposicionarse y con
Durante los desórdenes articulares se puede observar
ellos puede traer un ruido tipo click, pop, o chasquido. En
como el disco articular se ubica en una posición anterior
el caso de que no haya reducción del disco, se producirá
con respecto al cóndilo mandibular. Este tipo de
limitación de la apertura mandibular.
desorden puede darse de manera unilateral o bilateral, y
su prevalencia está asociada a la morfología condilar y/o
Al realizar el interrogatorio, el paciente normalmente
articular, laxitud de los ligamentos retrodiscales y la
refiere ruido articular en los últimos 30 días, coincidente
actividad del músculo pterigoideo lateral, la cual genera
con bloqueos o limitación intermitente de la apertura
un desplazamiento anterior y medial con mayor
(<40 mm de apertura mandibular).
frecuencia [3].

Desplazamiento anterior del disco sin reducción con

limitación de apertura.

Este tipo de desorden también es denominado

desplazamiento anterior del disco sin reducción con
bloqueo en apertura. Cuando el paciente se encuentra
en posición de cierre mandibular el disco se ubica en
posición anterior con respecto el cóndilo articular. Al
RMI de disco con desplazamiento anterior. A en cierre con realizar el movimiento de apertura mandibular el disco
disco anterior al cóndilo. B con disco superior al cóndilo no se reduce, por lo cual se acompañará de una
durante apertura. limitación de la apertura. De igual manera el diagnóstico
definitivo se realiza mediante imágenes de resonancia
Desplazamiento del disco con reducción. magnética.
Desplazamiento anterior del disco con reducción es un
desorden en el que el disco en posición de cierre Desplazamiento anterior sin reducción sin limitación de
mandibular se encuentra en una posición anterior apertura
respecto la cabeza del cóndilo articular, y al realizar la
Cuando se presenta un desplazamiento anterior sin articulares. Puede estar relacionado a contracción
reducción sin limitación de apertura, el clínico ayudará al excesiva de músculos masticatorios durante la apertura
paciente a realizar la apertura (apertura asistida), la cual o hiperlaxitud de los ligamentos de la ATM.
será > a 40mm de distancia inter-incisal. Este tipo de
desorden articular se caracteriza por presentar una Estos desordenes de hipermovilidad pueden ser
hiperlaxitud de ligamentos (más en mujeres). La provocados por:
presencia de click no excluye su diagnóstico. - Iatrogenia.
Árbol de decisiones para el diagnóstico de los - Intubaciones durante cirugías.
desplazamientos de disco [4]. - Sobre extensión de la apertura mandibular.
- Exodoncias de terceros molares.
DESORDENES DE HIPOMOVILIDAD - Hiperactividad de Pterigoideo Lateral.
- Hiperextensión de los ligamentos como en el
Adhesiones y adherencias
Sindroma de Marfan.

Las adherencias son la interacción que provoca que dos

Los desórdenes de hipermovilidad se clasifican en
superficies, disco-cóndilo o disco-fosa, se mantengan
subluxación y luxación. Ambas manifestaciones clínicas
unidas entre ellas por cargas estáticas prolongadas en la
muestran una posición anterior del cóndilo con respeto
estructura articular. Son de efecto pasajero, no
la eminencia articular.
prolongado que se interrumpe al aplicar una fuerza.
Durante el momento en que se da la adherencia se
permite solo una rotación del cóndilo, la cual se produce Subluxación Luxación
durante los primeros 20 a 25mm de apertura.
•Habilidad del paciente •El paciente requiere la
Las adhesiones se producen por falta de lubricación para realizar la reposicion mandibular
reposición mandibular. por parte del
entre las superficies articulares por hipoxia de la especialista
articulación. Pueden provocarse por el establecimiento
de tejido fibroso, secundario a trauma o a un evento
Cuando se presenta una luxación el paciente requerirá el
quirúrgico. Presentan limitación crónica de la apertura
uso de relajantes musculares, técnicas que reposición
mandibular, dolor o sin presencia de dolor. El disco no
mandibular como la maniobra de Nelaton y la restricción
acompaña al cóndilo en el movimiento de la mandíbula
de la mandíbula para promover la posición adecuada y
produciendo aumento de la extensión de los ligamentos
estabilizar el sistema.
[2].
Imagen muestra
Anquilosis fibrosa relación anterior de
los cóndilos
La anquilosis fibrosa y ósea son lesiones que se producen respecto eminencia
articular.
por adhesiones fibrosas u óseas y que limitan el
movimiento por completo. Se pueden generar por
trauma, enfermedades infecciosas, lesiones
inflamatorias o cóndilos bífidos. Esta, provoca asimetría
Ejecución de maniobra
en el crecimiento mandibular, la cual se verá de reposicionamiento
representada con una desviación del mentón [5]. mandibular.

DESORDENES DE HIPERMOVILIDAD

Incapacidad para cerrar la boca como consecuencia del Imágenes tomadas de: [Link]
dislocamiento del cóndilo fuera de los espacios maxilofacial/luxacion-mandibular/
ENFERMEDADES ARTICULARES
Es la inflamación de la articulación como consecuencia
Osteoartritis de artritis reumatoide, artritis juvenil. En los periodos
iniciales es de difícil diagnóstico, pero en etapas
Esta enfermedad se muestra de manera subclínica en avanzadas se presenta:
fases iniciales, por ende, es de difícil diagnosticarlo
temprano. En la osteoartrosis se presenta Inflamación de - Dolor
las articulaciones, lo cual conlleva a cambios - Inflamación y edema de la articulación
estructurales de las superficies óseas. - Presencia de sonidos tipo crepitación al realizar
la apertura máxima asistida y movimientos de
Etiología: lateralidad.

El diagnóstico se realiza con ayuda de la asociación

de enfermedades reumáticas [7].
Inflamación
generalizada Artritis idiopática juvenil se
asocia hasta en un 90% a
Artritis de las artritis de la articulación
reumatoide articulaciones temporomandibular.

por problemas
sistémicos

Osteoartrosis

Es el desorden degenerativo que afecta el cartílago

subcondral y hueso sinovial de la ATM. Se relaciona con
Reabsorción condilar idiopática
un aumento de estrés, cargas y lesiones de la
articulación, y un desbalance en la degradación por parte
Crecimiento normal de los cóndilos durante el
del condrocito en la actividad metabólica provocando la
desarrollo. Esta reabsorción se observa con mayor
degradación gradual de la superficie de fibrocartílago
predomino en mujeres que en los hombres, asocia a
con o sin inflamación secundaria. Clínicamente presenta
influencias hormonales, necrosis avascular por
sonidos durante el movimiento mandibular acompañado
compresión de las estructuras condilares o desbalance
de dolor en función y en reposo [6].
en la función de remodelado óseo y células involucradas
[7].
Características clínicas [9]:
Examen
Imagenelógico
- Crecimiento normal de los cóndilos durante el
desarrollo.
- Cambios oclusales progresivos sin causa
MRI y CT
aparente como:
- Cambio de la línea media y desviación
Deformación de las del mentón.
Evidencia esclerosis
ósea
Erosión superficies óseas - Interferencias.
de la articulación
- Facetas de desgaste
- Generalmente es unilateral, pero puede
bilateral.
Artritis sistémica
Osteocondritis
Los tumores de ATM se pueden confundir con
Se provoca por hipoxia del espacio infradiscal, con desordenes de ATM, guiando a un mal diagnóstico y
desprendimiento de hueso subyacente [3]. llevando al paciente a tener pobre pronóstico de
tratamiento [10].

Patologia dolorosa
Condromatosis sinovial

Unilateral
Condición benigna de proliferación cartilaginosa en
Fisiopatologia no clara zonas sinoviales. Muestra mayor prevalencia en mujeres
Presencia de ruidos
Osteocondritis
articulares (crepitacion) mayores de 45 años.

Limitacion del movimiento Clínicamente muestra tres signos:

Apertura limitada

Dolor
preauricular

Osteonecrosis
Inflamación
Necrosis avascular con fragmentación del hueso Limitación y
de la función deformación
subyacente y colapso de la estructura. Se asocia a uso de articular
esteroides, post-trauma y después de cirugía
arrogantica. Clínicamente se observa alteraciones en la
estabilidad de las superficies articulares con
Al realizar el examen tomográfico se evidencia
discrepancias oclusales, chasquidos y crepitación
condromatosis con osificación del cartílago, y la
articular y asimetría facial.
resonancia magnética muestra múltiples nódulos en la
Tumores de la ATM articulación [11, 12].

Son poco frecuentes, clínicamente se manifiestan Listado de los tumores más frecuentes:
parecidos a DTM. Estos tumores muestran signos de
adormecimiento de la zona, desviación mandibular,
alteraciones oclusales, pérdida de peso corporal y - Condromatosis sinovial
supuración en el oído. Pseudo tumores - Osteocondroma
de ATM - Sinovitis villonodular
Tumores se dividen en: - Granuloma eosinofílico

- Condroblastoma
Pseudotumores
Tumores - Osteoma osteoide
de la ATM Benignos de - Condroma
ATM - Osteoblastoma
- Osteoma

Tumores Tumores
malignos de benignos de Tumores
la ATM la ATM
malignos de - Osteosarcomas
ATM - Condrosarcomas
Fracturas Desarrollo incompleto o subdesarrollo de uno de los
cóndilos, provocando una desviación de la función y el
Las fracturas condilares representan el 25-35% de las crecimiento de la mandíbula. Se asocia a una
fracturas mandibulares. discrepancia con el disco articular lo que provoca
aumento del desplazamiento anterior del disco sin
Ubicación de las fracturas pueden darse a nivel del: reducción, en el cóndilo hipoplásico [14].

Hiperplasia condilar
Cuello del cóndilo (más frecuente)
Condición extraña, de etiología multivariada, entre ellas
lesiones en el cóndilo contralateral, tumores
Cabeza del cóndilo ipsilaterales, problemas de anquilosis contralateral [15].

Clínicamente:
Proceso condilar

El tratamiento requiere:

Desviación Asimetría
- inmovilización de la mandíbula. mandibular facial
- limitación del movimiento.
- En algunos casos la intervención quirúrgica
según sea la limitación funcional y la gravedad
de la lesión [13].

DESORDENES CONGÉNITOS

Aplasia condilar

Ausencia unilateral de cóndilo y desarrollo incompleto

de la fosa articular y eminencia, resultando en asimetría
facial.

síndrome de
Goldenhar

Asociado a
Síndome de
anomalias
Treacher Collins
congenitas

Maloclusiones de
mordida abierta.

Hipoplasia condilar
 Resumen de las lesiones intraarticulares:

Lesiones
intraarticulares

Desordenes Enfermedades del Desordenes

Dolor articular articulares cóndilo Fracturas congénitos

Desórdenes del Desordenes de Desordenes de condilosis: ostenecrosis del condromatosis

Artralgia disco hipomovilidad hipermovilidad Degenerativa Sistémicas reabsorción osteocondritis cóndilo neoplasma sinovial Aplasia
idiopática del
cóndilo

Desplazamiento Adhesiones y
Artritis adherencias Anquilosis Dislocaciones osteoartrosis Hipoplasia
del disco sin
reducción

Fibroso Subluxación osteoartritis Hiperpasia

Desplazamiento
del disco con
reducción y con
bloqueo
intermitente.
Óseo Luxación

Desplazamiento
del disco sin
reducción con
apertura limitada.

Desplazamiento
del disco sin
reducción sin
limitación del
apertura.

AYUDAS DIAGNOSTICAS EN DTM ARTICULAR Se indica al paciente que abra y cierre la boca varias
veces. Las puntas deben notar los polos laterales de los
cóndilos en su trayecto hacia abajo y hacia delante sobre
las eminencias articulares. Una vez verificada su posición
sobre las articulaciones, se pide al paciente que se relaje
y se aplica una fuerza medial sobre las áreas articulares
(imagen1, A). Después de esto, se pide al paciente que
indique la aparición de cualquier síntoma. Una vez
registrados los síntomas en una posición estática, el
paciente abre y cierra la boca y se registran los posibles
síntomas asociados con este movimiento (Imagen 1, B).
Cuando el paciente haga máxima apertura, deben girarse
un poco los dedos hacia atrás para aplicar la fuerza en la
cara posterior del cóndilo (Imagen 1, C). De esta manera,
Imagen 1: Palpación articular. Tomada del libro de Okeson 7ma se podrá identificar patologías como capsulitis posterior
edición. 2013 y la retrodisquitis [2].

Para realizar con correcto diagnóstico articular e Ya que la palpación es el primer acercamiento
identificar si el paciente presenta dolor o sensibilidad de diagnostico articular, se han venido ampliando las
las ATM se debe realizar con un exhaustivo examen, esto técnicas para que sea mucho más preciso y certero el
mediante diferentes ayudas diagnosticas la primera de futuro diagnóstico de este desorden
ellas es una adecuada palpación digital de las dos temporomandibular, para esto el Profesor Mariano
articulaciones, cuando la mandíbula está en reposo y Rocabado creo el “Mapa del dolor articular” [2].
durante su movimiento dinámico. Okeson nos indica que
se colocan las puntas de los dedos sobre la cara lateral de
ambas áreas articulares al mismo tiempo [2].
 Evaluar en forma rápida y efectiva la sensibilidad
dolorosa de los tejidos blandos articulares mediante Zonas 1-4
la identificación de los componentes blandos
(ligamentos) y espacios (por ej zona bilaminar)
Ligamento Ligamento
Sinovial Antero Sinovial Antero
colateral temporo
inferior superior
lateral mandibular
Facilita el diagnostico de diversas patologías que la Para evaluar este punto
Localizada 15mm
afectan identificando diferentes trastornos o por delante y 10 mm
En apertura máxima se debe pedir al
(45 mm), se la paciente una apertura
anomalías en su funcionamiento a partir de saber por debajo del Se localiza desde la encuentra bucal media,de 20 mm,
sus componentes y sus posibles dolores trago. Deslizar el ubicación anterior desplazando el dedo
apoyar el pulgar sobre
dedo índice desde el desplazando el dedo las caras oclusales de las
índice de abajo piezas dentarias póstero
polo lateral hasta índice hacia arriba y hacia arriba inferiores del lado a
ubicar el polo adelante 1 cm, ejerciendo presión examinar y ejercer
anterior e inferior (debajo de la moderada, sobre el presión hacia atrás y
del cóndilo, palpar el apófisis cigomática) polo condilar
abajo poniendo en
tejido hasta sentir tensión. Realizar esta
externo maniobra hasta sentir la
una dureza tensión final
Esta técnica, nos permite estudiar la ATM a través ligamentosa, la
de su división topográfica en 8 sectores sensación es de tope

Gráfico 2. 1- 4 zonas de palpación

Gráfico 1. Ventajas de realizar mapa del dolor Terminado el estos primeros cuatro puntos se pide al
paciente que degluta, cambie de posición la cabeza y
Este método de palpación permite identificar un
repose 15 segundos, después se realizan movimientos
problema articular en sus inicios y mucho más localizado,
suaves y cortos en sentido de adelante hacia atrás y hacia
esto hace que sea un excelente elemento de diagnóstico arriba con el propósito de relajar la cápsula articular y
precoz, como también un método preventivo de que esta no oponga resistencia a la movilización condilar
desórdenes temporomandibulares [16]. Como ventajas [16]. Para empezar las siguientes 4 zonas.
de esta técnica de palpación encontramos:

- Orienta o guía al clínico hacia un enfoque

Zonas 5-8
terapéutico.
- Permite detectar el dolor en puntos articulares
específicos y bien definidos anatómicamente. Sinovial postero Sinovial postero Ligamento
Retrodisco
inferior superior posterior
- Permite realizar en todas las sesiones la
evaluación y ver la evolución del tratamiento Corresponde a la zona Igual posición que en la 4, Retrodisco
Se la reconoce, con la realizar movimientos corresponde a la
posterior del boca semiabierta 20 suaves y cortos en sentido inserción del
cóndilo,zona del retro [Link] el borde de adelante hacia atrás y ligamento posterior a
disco, Desde la posterior del cóndilo y hacia arriba con el
la zona posterior y
Para realizar la palpación de la articulación se divide en 8 posición inicial de
examen y una vez
deslizar el dedo hacia
propósito de relajar la
cápsula articular . Logrado densa del disco, es
craneal hasta sentir el esto, desplazar la decir, es la unión
zonas las cuales identifican al elemento anatómico, y a ubicado el polo lateral
del cóndilo deslizar el
techo de la fosa mandíbula en sentido
posterior hasta sentir el
entre ambas
temporal y el borde estructuras. Para su
dedo a la región tope óseo. Luego con la
través de la palpación y manipulación semiológica, se posterior y descender
posterior del cóndilo.
Presionar en forma
mano libre aplicada sobre
la región del ángulo
evaluación colocar las
manos igual que para
hasta el cuello del suave y gradual hasta goníaco, ejercer una la zona anterior y
establece un diagnostico presuntivo sobre las posibles cóndilo sentir el contacto con fuerza en sentido cranea llevar la mandíbula
tejido duro adelante con
disfunciones. precaución

Esta técnica consiste en hacer compresión o distensión Gráfico 3. 5-8 zonas de palpación
delicada de las 8 zonas anatómicas de la articulación intra
(Sinovial) y extracapsular (ligamentosa) para luego Después de haber realizado la palpación de las 8 zonas,
evaluar al paciente. Se debe tratar de mantener estable el Profesor Rocabado nos muestra unos diagnósticos
la posición inicial de examen mientras se realiza la presuntivos para cada zona que deben ser confirmados
técnica del Mapa del Dolor. con una tomografía y/o con una resonancia magnética
para confirmar el diagnóstico [16].
 Radiografía Panorámica
ZONA PRUEBA POSITIVA INDICA

1 Condición inicial de un proceso disfuncional Es una técnica radiográfica de plano curvo empleada
hacia hipermovilidad condilar para representar el cuerpo de la mandíbula, del maxilar,
y de la mitad inferior de los senos maxilares en una sola
2 Hipermovilidad anterior
imagen. [17] Es un método no muy fiable para el
3 Sobre distensión ligamentosa diagnóstico articular ser ya que la mayoría de los estudios
han observado las inexactitudes de las mediciones
4 El cóndilo a adoptado una posición postero
directas de las radiografías panorámicas. Todos los
inferior con la consecuente sobre elongación
ligamentosa ángulos del haz panorámico están aproximadamente a
8°, lo que resulta imagen con una magnificación
5 Cóndilo se encuentra en posición distal inherente. Debido a la curvatura del arco las máquinas
provocando un efecto de microtrauma sobre la
panorámicas tienen centros rotacionales variables [17].
sinovial posteroinferior

6 Cóndilo está comenzando a adoptar una

posición posterior y superior sobre la porción
posterior densa del disco

7 Cóndilo a adoptado una posición

posterosuperior con un
desplazamiento anterior del disco y pérdida de
la congruencia de las superficies articulares
(lesión intracapsular).

8 Retrodisquitis que se caracteriza por

inflamación con sangramiento, muy doloroso e Imagen 2: Rx Panorámica Pontificia Universidad Javeriana.
invalidante y con limitación funcional a la
masticación y apertura. Tomografía computarizada

Es el método en el cual, se utiliza una técnica de radiación

Existen otras ayudas diagnosticas que sirven para
ionizante, por rayos X. Esto quiere decir que son
confirmar como se dijo anteriormente esos diagnósticos
detectores de radiación los cuales giran alrededor del
presuntivos que obtuvimos después de la palpación.
paciente durante el estudio. Estos transforman la
radiación recibida en señales eléctricas y las transmitían
Panoramica a una computadora que reconstruía esos valores de
densidad detectados en una imagen formada por puntos
Tomografía en una pantalla de computador. La imagen se forma
computarizada gracias a que cada valor de atenuación (unidades
Hounsfield) tenía un tono gris diferente debido a la
Ayudas Resonancia capacidad de cada zona explorada para atenuar la
Diagnósticas magnetica
radiación [18].
Gammagrafia
ósea

Radiografia
transcraneal

Gráfico 5: Ayudas diagnósticas. Imagen 3: Tomógrafo para TAC imagen tomada de [17]
Está compuesto por el generador de alta tensión, el tubo
Rapidez en la toma, entre
de rayos X, los detectores, los sistemas de adquisición de 20 y 40 segundos
datos (DAS), los colimadores y por todas las partes
mecánicas necesaria para que funcionen los elementos
Bajo costo, en
anteriores [18] Se llama gantry al cuerpo vertical de la comparación con una
unidad que presenta un orificio central, en el que se Tomografía
Computarizada MultiCorte
introduce la camilla de exploración con el paciente, con
aproximadamente 70 cm de ancho. El gantry está
Emite un rayo cónico que Imágenes de alta calidad
constituido por un conjunto de elementos controlados necesita un solo giro para en los tres planos del
la obtención del complejo espacio
desde la consola del operador y que en el transcurso de
cráneo facial y además,
la prueba transmite datos para el análisis y producción cuenta con un
intensificador de imagen
de la imagen TC [18]. con el cual se obtienen Eliminar por completo la
varios beneficios superposición de imágenes

Es la mesa de exploración donde se posiciona al paciente

y que nos permite mediante su movilidad automática
Menor dosis de radiación
realizar los barridos necesarios en cada estudio. Este que la tomografía
convencional
dispositivo automático está conectado al ordenador y al
gantry y está diseñado para cambiar de posición después
de cada barrido, de acuerdo con el programa utilizado Reconstrucciones
tridimensionales a escala
[18-19]. real 1 a 1.

El ordenador es el soporte técnico de gran potencia,

necesario para llevar a cabo las operaciones de
procesado de datos y de reconstrucción de la imagen de
scanner.

En odontología se realiza la “Tomografía computarizada Imagen 3: Funcionamiento Cone Beam. Tomado de Resnik
de haz de cono” o “Cone Beam computed tomography”
conocida por sus siglas CBCT. [20] La CBCT tiene un uso importante para observa diferentes
alteración en la articulación temporomandibular ya que
Estos equipos como su nombre lo indican producen un se puede enfocar el área a analizar, en estas tomografías
haz cónico que hace un giro de 360° alrededor de la se pueden distinguir
cabeza del paciente; para poder realizar la captación de
la imagen utilizan un detector llamado Flat Panel. Este • Disturbios posicionales del cóndilo
proceso durará dependiendo de los parámetros usados • Anomalía a boca cerrada
por el operador 20 s, 40 s o 10 segundos. Los datos
• Recorrido del cóndilo en relación con la cavidad
obtenidos son procesados por el computador
glenoidea y eminencia articular temporal en los
obteniendo un volumen que permitirá obtener imágenes
movimientos de apertura bucal
simultaneas en los 3 planos del espacio; efectuar cortes
transversales de hasta 0.125mm y reconstrucciones 3D
Este tipo de ayuda diagnostica no permite distinguir
muy fieles y en relación 1:1 [20].
tejidos blandos como los son el disco articular, los
ligamentos, cápsula articular y la musculatura, para esto
se usa la resonancia magnética [20].
 • Las corticales óseas articulares pueden presentar
diversos grados de erosión, con o sin
compromiso del tejido óseo esponjoso
subyacente.

Imagen 4: Tomografía de articulación temporomandibular,

tomada de Briner.
Imagen 8: erosión coronal y sagital, Tomado de Briner [20]
En este tipo de tomografías podemos observar:
• Osteólisis severas del cóndilo mandibular, puede
• El engrosamiento de las corticales óseas presentar diversos grados, desde una ligera
articulares uno de los signos incipientes del alteración de la arquitectura trabecular hasta un
compromiso crónico de ATM. proceso osteolítico severo, con o sin la presencia
de quistes subcondrales.

Imagen 5: Engrosamiento corticales, Tomado de Briner [20]

• El aplanamiento de superficies óseas, signo

tomográfico incipiente del compromiso crónico
de la ATM.
Imagen 9: osteólisis coronal y sagital, Tomado de Briner [20]

• Quistes subcondrales

Imagen 6: Aplanamiento coronal y sagital, Tomado de Briner

[20]
• Formación de osteofitos los que generalmente
se presentan en la zona anterior. Imagen 10: quiste subcondral coronal y sagital, Tomado de
Briner [20]

Imagen 7: osteofito coronal y sagital, Tomado de Briner [20]

 • Una imagen de "doble cortical ósea" o "doble aplicación de pulsos de radiofrecuencia que alejan
contorno óseo", que se atribuye a la presencia de protones desde la dirección inducida por el magneto.
focos de necrosis bajo la cortical ósea. Luego de ser expuestos a un campo magnético; algo así
como un gran imán que los atrae, especialmente a los
protones del hidrógeno, presentes en el agua de los
tejidos biológicos. La señal que emite cada protón es
capturada y procesada por avanzados programas
computacionales, transformándola en imágenes de alta
calidad [22].
Imagen 11: Doble cortical, Tomado de Briner [20]

Por lo anteriormente mencionado se puede decir que

• Fracturas en los cóndilos o en el cuello del
está contraindicada en pacientes con implantes
cóndilo.
eléctricos, magnéticos o activados mecánicamente,
como marcapasos cardíacos o bombas de infusión.

Imagen 12: Fractura, Tomado de Barghan [21]

• Anquilosis ósea
Imagen 15: Resonancia magnética boca abierta y boca cerrada:
imagen tomada de Briner [22]

Según esto se pude decir que con las resonancias

magnéticas podremos observar todo lo relacionado con
Imagen 13: Anquilosis, Tomado de Barghan [21] tejidos blandos ya sea el disco articular, los ligamentos,
cápsula articular y la musculatura [22].
• Neoplasias condilares
En este tipo de ayuda diagnóstica podemos encontrar:

• Desplazamiento anterior del disco con reducción

Imagen 14: Neoplasias, Tomado de Barghan [21]

Resonancia Magnética

La Resonancia Magnética (RM) es una herramienta de

diagnóstico imagenológico que se basa en las ondas de Imagen 16: Resonancia desplazamiento con reducción, boca
radiofrecuencia emitidas por los protones del tejido cerrada y boca abierta: imagen tomada de Mendoza [23]
examinado es decir no emplea radiación ionizante (8).

Utiliza la alineación de los núcleos de muchos átomos en

un campo magnético potente esto, se da mediante la
 • Desplazamiento anterior del disco sin reducción especial que lentamente rastrea el cuerpo. La cámara
toma imágenes de cuánta cantidad de marcador
radiactivo se acumula en los huesos [24].

Es un método muy sensible al aumento del metabolismo

en la zona, es decir a los procesos inflamatorios y
tumorales, pero no es específico de estos procesos. No
sirve para valorar ni la anatomía ni la biomecánica del
disco.

Imagen 17: Resonancia desplazamiento sin reducción, boca Si una gammagrafía ósea se lleva a cabo para ver si usted
cerrada y boca abierta: imagen tomada de Mendoza [23] tiene una infección en el hueso, las imágenes se pueden
tomar poco después de la inyección del material
radiactivo y de nuevo de 3 a 4 horas después, cuando se
• Desplazamiento del disco con componente
ha acumulado en los huesos. Este proceso se denomina
lateral o medial. gammagrafía ósea trifásica [24].

Imagen 20: Gammagrafía ósea: imagen tomada de López [24]

Imagen 18: Resonancia desplazamiento con componente Radiografía transcraneal

lateral: imagen tomada de Mendoza [23]
Las radiografías transcraneales simples, se utilizaron
• Cambios degenerativos de la articulación ampliamente en el pasado para determinar la posición
del cóndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea y
evaluar los cambios óseos. Esta radiografía es la más
común para observar la Articulación
Temporomandibular, ya que muestra el punto de vista
de ambos lados derecho e izquierdo con la mandíbula
cerrada y abierta [24].

Imagen 19: cambios degenerativos: imagen tomada de

Mendoza [23]

• Desplazamiento posterior del disco.

• Adherencias.

Gammagrafía ósea

Una gammagrafía ósea implica inyectar una cantidad

muy pequeña de material radiactivo (marcador) dentro
de una vena. La sustancia viaja a través de la sangre hasta Imagen 21: Método transcraneal: imagen tomada de López
los huesos y órganos. A medida que esta va [24]
desapareciendo, emite un poco de radiación en forma de
rayos gamma. Esta es detectada por una cámara gamma
Se toma con el mismo equipo de rayos X de una 2004;9(2):106–15.
radiografía periapical, pero con una placa más grande, si 8. Mitsimponas K, Mehmet S, Kennedy R, Shakib K.
necesita la ATM izquierda se toma de lado opuesto para Idiopathic condylar resorption. Br J Oral
Maxillofac Surg [Internet]. 2018;56(4):249–55.
poder visualizar bien la articulación.
Available from:
[Link]
9. Rodríguez T, Arellano R De, Manuel J, Hortelano
T. Reabsorción condilar poscrugía ortognática.
Revisión de la literatura. Ortod Esp.
2012;52(1):10–21.
10. Poveda-Roda R, Bagán J V., Sanchis JM, Margaix
M. Pseudotumors and tumors of the
temporomandibular joint. a review. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(3).
11. Marín Fernández AB, García Medina B, Bailón
Berrio LC, Sánchez López JD, Martínez Plaza A.
Imagen 21: Rx transcraneal: imagen tomada de López [24] Condromatosis sinovial de la articulación
temporomandibular con extensión a la base de
Referencias bibliográficas: cráneo. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac [Internet].
2013;35(1):31–5. Available from:
1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, [Link]
Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic Criteria 12. Ahmad M, Schiffman EL. Temporomandibular
for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Joint Disorders and Orofacial Pain. Dent Clin
Clinical and Research Applications: North Am [Internet]. 2016;60(1):105–24.
Recommendations of the International Available from:
RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial [Link]
Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain 13. Emam HA, Jatana CA, Ness GM. Matching
Headache. 2014;28(1):6–27. Surgical Approach to Condylar Fracture Type.
2. Okeson J. Tratamiento de oclusion y afecciones Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am
temporomandibulares. [Internet]. Elsevier. [Internet]. 2017;25(1):55–61. Available from:
2013. Available from: [Link]
[Link] 14. Liu YS, Yap AUJ, Lei J, Liu MQ, Fu KY. Association
3. Bag AK. Imaging of the temporomandibular joint: between hypoplastic condyles and
An update. World J Radiol. 2014;6(8):567. temporomandibular joint disc displacements: a
4. Criteria D, Disorders T, Tree DD. Pain-Related cone beam computed tomography and magnetic
TMD and Headache Intra-articular Joint resonance imaging metrical analysis. Int J Oral
Disorders HISTORY & EXAMINATION. 2014;2014. Maxillofac Surg. 2019;4–11.
5. Schlund M, Touzet-Roumazeille S, Nicot R, Ferri 15. Higginson JA, Bartram AC, Banks RJ, Keith DJW.
J. Temporomandibular Joint Ankylosis Following Condylar hyperplasia: current thinking. Br J Oral
Mandibular Distraction Osteogenesis: A Dreadful Maxillofac Surg [Internet]. 2018;56(8):655–62.
Complication. J Craniofac Surg. 2020;31(1):222– Available from:
5. [Link]
6. Dias IM, Cordeiro PCDF, Devito KL, Tavares MLF, 16. Rocabado, M. Mapa del Dolor Articular. Octubre
Leite ICG, Tesch R Des. Evaluation of 2001.
temporomandibular joint disc displacement as a 17. David McDonald. Oral and Maxillofacial
risk factor for osteoarthrosis. Int J Oral Maxillofac Radiology. A Diagnostic Approach. Wiley
Surg [Internet]. 2016;45(3):313–7. Available Blackwell. 2011
from: 18. Arana-Fdez., E. et. al. (2006). Tomografía
[Link] computarizada: introducción a las aplicaciones
7. Martínez Blanco M, Bagán J V., Fons A, Poveda dentales. España: Valencia, RCOE. Vol. 11 (3),
Roda R. Osteoarthrosis of the 311-322.
temporomandibular joint. A clinical and 19. Resnik RR, Misch CE. Chapter 7 - Radiographic
radiological study of 16 patients. Med Oral. Imaging in Implant Dentistry. In: Misch CE,
 editor. Dental Implant Prosthetics (Second
Edition) St. Louis: Mosby; 2015. p. 126-158.
20. Briner, B. A. (2014). BEAM EN ARTICULACIÓN
TÉMPORO. Revista Médica Clínica Las Condes,
25(5), 843–849. [Link]
8640(14)70115-4
21. Barghan S, Tetradis S, Mallya SM. Application of
cone beam computed tomography for
assessment of the temporomandibular joints.
Australian Dental Journal.2012;57:109–18
22. Osorio Sonia, Peña Elizabeth, Baena Gloria,
Herrera Adriana. Concordancia entre las
Evaluaciones de la Articulación
Temporomandibular Realizadas con los CDI/TTM
y con Imágenes de Resonancia Magnética. Int. J.
Odontostomat. 2015
23. Ros Mendoza LH, Cañete Celestino E, Velilla
Marco O. Resonancia magnética de la
articulación temporomandibular. Radiología,
2008; 50(5):377–85
24. López López J, Chimenos Küstner E, Blanco
Carrión A, Reselló Llabrés X, Jané Salas E.
Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la
articulación craneomandibular. Av
Odontoestomatol. 2005;21(2): 71-88.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TRATAMIENTO DE LOS DTM

INTERARTICULARES

CAPÍTULO VIII

CARLOS ARTURO GARCÍA AYCARDI

ALEJANDRA HERRERA BARRERA
 TRATAMIENTO DE LOS DTM`S INTERARTICULARES Teniendo el diagnóstico debemos desarrollar un plan de
tratamiento adecuado e individualizado para cada
En el tratamiento de los DTM`s articulares es importante paciente.
tener en cuenta varios aspectos para un correcto Detallado
interrogatorio
tratamiento integral de los mismos Este capítulo trata de

PLAN DE TRATAMIENTO DTM

Exhaustivo estudio del
Examen físico
esclarecer el tratamiento adecuado para los pacientes estado del paciente

que ya fueron diagnosticados con un DTM articular. Valoración de los

factores etiológicos

Tomografias

Hábitos relacionados Posturas de apoyo, Realizar pruebas y

con el estrés: apretar y interpretación de estudios Radiografías
complementarios
relajar habitualmente instrumentos
la mandíbula musicales Resonancia magnética

Gráfico 4: Plan de tratamiento (1)

Masticar > frecuencia ó
Bruxismo ( diurno -
durante períodos
nocturno) u hábitos
prolongados: chicle -
parafuncionales.
hielo . Para lograr este plan de tratamiento de la mejor manera
Morla-Novell (2) ha desarrollado un esquema de
Gráfico 1: Hábitos que ocasionan estos trastornos (1)
tratamiento por fases:

En el grafico 1 podemos observar los hábitos de paciente

que pueden desencadenar una DTM, pero también se TRATAMIENTO DE LOS DTM POR FASES.
tienen condiciones clínicas del paciente que favorecen la
aparición de un DTM articular (1).
2DA. FASE: 3RA. FASE:
1RA. FASE: ALIVIO DEL
REPOSICIONAMIENTO REPOSICIONAMIENTO
DOLOR
CONDILAR OCLUSAL
Mala alineación de los Deformidades Condiciones artríticas:
dientes o mal mandibulares o osteoartritis, artritis
oclusión. faciales reumatoidea
TERAPIA OCLUSAL TERAPIA OCLUSAL
TERAPIA DE SOPORTE.
REVERSIBLE. IRREVERSIBLE.
Antecedentes de
Sinovitis (inflamación lesiones mandibulares
de la membrana que o faciales, como Gráfico 5: Fases de tratamiento. (2)
cubre la ATM). fracturas o luxaciones
de la mandíbula
Primera Fase de tratamiento
Gráfico 2: Condiciones clínicas (1)

Los pacientes con DTMs articulares normalmente asisten

Como se menciona en el capítulo anterior son
a consulta cuando presentan dolor o la alteración de esta
enfermedades de carácter multifactorial, por lo cual se
patología ya es elevada, por este motivo, la primera fase
necesita un trabajo interdisciplinario para lograr un buen
del tratamiento es el alivio del dolor mediante terapia de
desarrollo del tratamiento del paciente, siempre y
soporte, por ejemplo, la farmacológica (2).
cuando se logre llegar a un diagnóstico certero de la
patología que presenta el paciente.

Un trastorno de la ATM se
diagnostica cuando:

1. El profesional de la salud
2. Paciente asiste a consulta Realiza una exploración física
escucha, palpa durante la
por presentar minuciosa: la cual puede
consulta la ATM y hace
sintomatología asociados a resultar normal o revelar
descripción de los hallazgos,
DTM alguna patología
DX.

Gráfico 3: Lograr un diagnóstico preciso (1)

 Dentro de los fármacos más
utilizados tenemos los siguientes:

Inyecciones de
Anestésicos Anti-inflamatorios
Analgésicos corticoides
locales no esteroideos
intrarticulares.

Sedantes, Sospecha de Inflamación

Afectan la
ansiolíticos, inflamación muscular y
nocicepción
antidepresivos y tisular articular
relajantes musculares generalizada
(poliartritis)
Reduce el dolor Capsulitis,
retrodiscitis u
osteoartritis
Imagen 1: Anestesia auriculo temporal: Tomado de Okeson (4)
Gráfico 6: Esquema farmacológico (2)
A. Limpiar el tejido en la zona de inyección.
B. Este dibujo muestra la posición del nervio
Anestésicos locales
auriculotemporal al atravesar la parte posterior
del cóndilo y la colocación correcta de la aguja
Cumplen con el control de dolor en el punto especifico
para el bloqueo del nervio auriculotemporal.
ya sea muscular, articular o bloqueo nervioso. Funciona
C. Colocar la aguja ligeramente por delante de la
como un efecto terapéutico sobre la experiencia
unión entre el trago y el lóbulo de la oreja y se
dolorosa presentada por el paciente (3).
avanza hasta tocar el cuello posterior del
cóndilo.
D. A continuación, se reintroduce la aguja en una
CORTA DURACIÓN dirección más posterior hasta que la punta
•Lidocaína al 2% pueda pasar por detrás del cuello posterior del
•Mepivacaína al 3% LARGA DURACIÓN
cóndilo.
•Bupivacaína al 0,5%
E. Una vez que la punta haya sobrepasado el cuello
posterior, se vuelve a colocar la jeringa en una
posición más anterior y se introduce la punta de
Gráfico 7: Tipos de anestésicos usados. (3)
la aguja por detrás del cuello del cóndilo. La
profundidad total de la aguja es de cerca de 1 cm.
Si la ATM es el origen del dolor se debe realizar el
Seguidamente, se aspira con la jeringa; si no sale
bloqueo del nervio auriculo temporal ya que este es
sangre, se inyecta la solución anestésica. Si se
principal encargado de la inervación. Este bloqueo es
introduce la aguja de esta manera, se minimiza
muy valioso y está indicado para ayudar a identificar si la
el riesgo de que se anestesie el nervio facial. (4)
articulación es realmente el origen del dolor. Si el
bloqueo del nervio auriculotemporal no resuelve el
Otra técnica que es usada para el alivio del dolor de la
dolor, no debe pensarse en tratamientos más agresivos
ATM es inyectando directamente en la articulación o las
hasta identificar el verdadero origen (4).
estructuras retrodiscales. A pesar de su eficacia, esta
maniobra puede traumatizar estructuras articulares
Para realizar el bloqueo del nervio auriculo temporal se
delicadas.
deben seguir los siguientes pasos:

Imagen 2: Anestesia intracapsular: Tomado de Okeson (4)

Para esta técnica los pasos que se deben seguir son:
 A. Se puede entrar en la articulación localizando en Dolor crónico
primer lugar el polo lateral del cóndilo. Para su

Antidepresivos
identificación más fácil se le pide al paciente que
Dolor neuropático
abra y cierre la boca. Una vez localizado el polo,
se pide al paciente que abra ligeramente y el
odontólogo ha de palpar directamente por Cefalea tensional

encima para localizar el arco cigomático. Se

limpia el tejido y se coloca la punta de la aguja Trastorno del sueño
debajo del arco cigomático y ligeramente por
detrás de la parte postero superior del cóndilo. Dolor musculoesquelético
(bruxismo nocturno
B. La aguja se angula ligeramente hacia arriba y
hacia delante para evitar los tejidos retro Gráfico 9: Uso de antidepresivos (3)
discales. Una vez dentro de la cápsula, la punta
de la aguja estará en el espacio articular Recordemos que los DTMs tienen un comportamiento
superior. (4) multifactorial y muchos de estos desordenes se asocian
a episodios de estrés de los pacientes, por lo cual el uso
Corticoides de estos medicamentos resulta ser muy beneficioso
En el caso de inflamaciones y dolores severos se puede cuando estamos frente a episodios agudos de dolor
pensar en la inyección de corticoides intracapsulares (3)(4).

Fisioterapia
Inyección intracapsular

Estas terapias de apoyo resultan ser muy importantes

Para el alivio del dolor y limitación de los
movimientos. para el tratamiento de los DTMs articulares. Una sola
terapia de apoyo muchas veces no es suficiente para el
Dosis única.
alivio de los síntomas del paciente, por lo tanto, es
necesario realizar varias para que el paciente presente
una mejoría de los síntomas (3).
Hidrocortisona, betametasona, hialuronato sódico.

Actividades de apoyo
Gráfico 8: Uso de corticoides. (3) + tratamiento
Busca la reducción de
los síntomas.
La elección
dependerá de:
definitivo.

Antiinflamatorios no esteroideos
Comunicación directa Modalidad
Paciente
odontólogo terapéutica

Disminuyen los Niveles de

Gráfico 10: Uso de terapias de apoyo (3)
Ansiolíticos

ansiedad

Modifican la percepción o Kinesioterapia

reacción frente al estrés
Relajamiento
Empleo de
Dirigidos a la muscular,
Relajación de musculatura; propiedades Conservación
protección y estabilidad
profilácticas y y aumento de Mejorar la
Bruxismo recuperación articular,
terapéuticas la amplitud percepción y
de las alivio del
de del concientizaci
funciones de dolor,
movimientos movimiento ón corporal.
estructuras mejorar las
Uso diario, no > a 7 días, pasivos y articular
móviles condiciones
activos.
genera dependencia circulatorias

(Benzodiacepinas).
Gráfico 11: Kinesioterapia (3)
Gráfico 9: Uso de ansiolíticos (3)
Mecanoterapia terapias musculares serán mejor descritos en el capítulo
de tratamiento DTMs musculares.
Son aparatos protésicos o no
utilizados para limitar o ampliar En cuanto a los ultrasonidos:
los movimientos mandibulares.
Ultrasonido:
Ondas cortas

Objetivo de forzar una apertura Equipamiento que La corriente es La intensidad de la No debe haber
utiliza la corriente uniformemente corriente debe ser
de las arcadas. de diatermia alternada, sin la suficiente para
presencia de
metal en las zonas
(calor profundo) a peligro de dar calor a los de aplicación.
través de ondas quemadura tejidos.
Gráfico 12: Mecanoterapia (3) de alta frecuencia química.

Gráfico 13: Ultrasonido (4)

Un ejemplo es el forzar la apertura mandibular cuando
se está frente a un bloqueo de apertura, debe hacerse En cuanto a los TENS:
con mucho cuidado debido a que el reflejo muscular es
de cierre (3). Ocasiona una inhibición
La estimulación Eléctrica
de la transmisión de los
transcutánea (TENS) de
impulsos dolorosos
las fibras alfa
transmitidos por las fibras
amielinizadas
delta a.

Gráfico 14: TENS (4)

Imagen 3: Forzar apertura mandibular con los dedos. Terapia de calor

Cuando estamos frente a una luxación mandibular En este tipo de terapia se emplean temperaturas ya sea
debemos realizar la maniobra de Neleton, la cual baja o altas con finalidades terapéuticas, se dice que es
describe que debe realizar una tracción de la mandíbula uno de los métodos más divulgados y recomendados ya
hacia adelante y luego hacia abajo y atrás para que es de los más antiguos como terapia física (4)
sobrepasar la eminencia articular y así poder posicionar
el cóndilo nuevamente en la cavidad glenoidea (4) Tensión muscular
aumentada

Procesos crónicos
Termoterapia

Indicadas en:

Problemas articulares

Espasmo muscular.

Imagen 4: Maniobra de Neleton: tomada de: Procesos agudos e

infecciosos en actividad
[Link] Contraindicada en:
%B3n-de-mand%C3%ADbula Alteraciones
neurológicas.

Gráfico 14: Termoterapia (temperaturas elevadas) (4)

Electroterapia

Hablamos de la electroterapia al uso con fines

terapéuticos de la corriente eléctrica, en este tipo ayudas
encontramos el ultrasonido con usos articulares y
musculares y los TENS los cuales tienen un mayor uso en
 El término moderno es Laser PhotoBioModulation
CRIOTERAPIA (PBM), donde Photo es Luz, Bio es vida y Modulation
Indicado en limitaciónes articulares postraumáticas y indica que puede estimular e inhibir procesos biológicos,
posoperatorias, estados degenerativos
como el dolor. PBM incluye muchos tipos de luz, como
Artritis reumatoidea, parestesias y parálisis faciales, luz polarizada y LED. Estas fuentes de luz también tienen
relajamiento de espasmo muscular, musculatura hipotónica,
lesiones del sistema nervioso central y médula espinal. efectos biológicos, pero vamos a centrarnos en la luz
Procesos dolorosos, agudos y subagudos, tumefacción láser. (5)
reciente sobre la ATM afectada.

Contraindicada en casos de hipersensibilidad al frío, circulación

deficiente, infecciones renales y urinarias, enfermedades vasculares
En estos laser terapéuticos encontramos diferentes tipos
periféricas y contracturas acompañadas de graves deficiencias.
de láseres, que se basan en diferentes medios de
Gráfico 15: Crioterapia (temperaturas bajas) (4) amplificación (5) En la columna izquierda encontramos
los diferentes láseres terapéuticos, los cuales van de una
Psicoterapia longitud de onda de 650 nm a 830 nm.

Al comprobar Se hace necesario Remisión al

poca mejoría en consultar a psiquiatra si los
la fisioterapia y terapistas, problemas del
terapéutica con psicólogos paciente son más
aparatos clínicos complicados.
*Fosfuro de arseniuro de indio y galio * Erbium:YAG 2940 nm
Gráfico 16: Psicoterapia en DTMs (4) (InGaAlP) - luz roja - 630-700 nm
*Arseniuro de aluminio y galio (GaAlAs) -
infrarrojo parcialmente invisible - 770-
980 nm
Rayos infrarrojos *Arseniuro de galio (GaAs)- 904-905 nm -
pulso, infrarrojo invisible
Penetran *Diodo 810-980 nm
hasta las *Los intervalos de longitud de onda más
Son ondas Cuanto Cuando los
Menor será capas más comunes son 650-670 y 808-830 nm
electromagn mayor sea la tejidos
la amplitud profundas
éticas desde temperatura absorben los
de los rayos de la dermis
4 millones del cuerpo rayos
emitidos o hasta
hasta 77 000 emisor infrarrojos
tejidos Gráfico 19: Laser terapéutico y laser quirúrgico (5)
subcutáneos

Gráfico 17: Rayos infrarrojos (4) Pero es importante entender cuál es funcionamiento del
láser:
Laser

El láser baja intensidad terapéutica ha venido

aumentando su uso en el tratamiento de DTMs
articulares en la literatura encontramos términos como: Imagen 5: Emisión de fotón
(5)
1. Los átomos empiezan en su estado fundamental,
LPT: Laser PhotoTerapy con los electrones en su lugar normal.
2. Cuando absorben energía, uno o más electrones
LLLT: Low Level Laser therapy son expulsados fuera del núcleo, más lejos de él,
a niveles de energía más elevados. Decimos en
LPBM: Laser PhotoBioMudulation este punto que el átomo “se excita”.
3. Sin embargo, un átomo excitado es inestable e
Gráfico 18: Nombres laser terapéutico (5) intenta volver a su estado estable y fundamental,
de manera que emite el exceso de energía.
Un láser, como veremos más abajo sigue este proceso a que hemos hablado al principio. De ahí el
gran escala: es una máquina que hace que miles de nombre “láser”.
millones de átomos bombeen billones de fotones 6. Un espejo en un extremo del tubo láser
(partículas de luz) a la vez, de modo que se alinean para mantiene los fotones rebotando hacia adelante
formar un haz de luz concentrado (5). y hacia atrás dentro del cristal.
7. Un espejo parcial en el otro extremo del tubo
hace rebotar algunos fotones en el cristal, pero
deja escapar a algunos.
8. Los fotones que escapan forman un haz muy
concentrado luz láser muy potente, que es lo
que se usa, por ejemplo, para cortar un tubo
metálico.
Imagen 6: Función de laser
Ya sabiendo cómo funcionan los láseres es muy
importante tener en cuenta que la distancia a la que se
1. Un suministro eléctrico de alto voltaje hace que
aplica el láser hace que se realice una acción terapéutica
en el medio de amplificación los átomos como
por esto es que las puntas de los laser terapéuticas son a
explicamos en la imagen 5, se exciten y liberen
distancia como lo podemos ver en las siguientes
energía.
imágenes, donde vemos que las ultimas zonas del láser
2. Cada vez que el tubo bombea energía. Hacen
son las que funcionan como foto terapia (5)
que se inyecte energía en el cristal en forma de
fotones.
3. Los átomos en el cristal (los puntos verdes
grandes) absorben esta energía en un proceso
llamado absorción. Los átomos absorben
energía cuando sus electrones saltan a un nivel
de energía más alto, como hemos visto
anteriormente. Después de unos pocos
milisegundos, los electrones vuelven a su nivel
Imagen 7: Efecto de la distancia (5)
de energía original (estado fundamental)
emitiendo un fotón de luz (los puntos azules
más pequeños). Esto se llama emisión
espontánea.
4. Los fotones emitidos por los átomos se acercan
y alejan dentro del cristal, viajando a la
velocidad de la luz.
5. En algunos momentos, uno de estos fotones
estimula un átomo ya excitado. Cuando esto
sucede, el átomo excitado emite un fotón y
recuperamos también nuestro fotón original.
Esto se llama emisión estimulada. En ese
momento, un fotón de luz ha producido dos
fotones de luz, así que ésta se ha amplificado. En Imagen 8: Efecto de la distancia (5)
otras palabras, la «amplificación de luz» (un
aumento en la cantidad de luz) ha sido causada El mecanismo de acción en la célula para que allá esta bio
por «emisión estimulada de radiación», de la estimulación en los tejidos es responsabilidad de los
cromóforos mitocondriales, los cuales se entenderán articular y en la reducción de la inflamación interarticular
mejor en el siguiente gráfico: (8).
Encontraron que el uso de Láseres terapéuticos fue
- Inducir la activación de muchas La mayor contribución de eficiente para mejorar la reparación de tejidos y reducir
vías de señalización intracelular
energía a través de la
Absorción luz roja infrarroja
por los cromo foros
-Alterar la afinidad de los factores
de transcripción relacionados con
producción adicional de la degradación de la matriz extracelular, especialmente
ATP puede ayudar a la
mitocondriales. la proliferación celular,
supervivencia, reparación y
regeneración de tejidos
célula a regresar a su
funcionamiento normal
el colágeno en el modelo propuesto de artritis
experimental de la ATM.
Probablemente hay otros
Citocromo C Oxidasa (CCO),
fotorreceptores y efectos
ubicada en la cadena A su vez altera el estado
respiratoria en la redox celular
químicos y físicos, pero el
mecanismo NO / ATP
Después de hacer la revisión de la literatura encontramos
mitocondria.
parece ser muy importante.
que revisiones sistemáticas arrojan como resultado que
La presencia de varios
el uso de laser como terapia de apoyo alivia eficazmente
Mejorando la actividad
fotorreceptores y
Esta absorción, puede
causar foto disociación del
enzimática, el transporte de
mecanismos es sugerida el dolor y mejora los resultados funcionales en pacientes
electrones, la respiración
oxido nítrico mitocondrial por el efecto estimulante
inhibitorio (mtNO) de CCO
mitocondrial y la
producción de ATP
visto en una amplia gama con DTMs articulares (7)(8).
de longitudes de onda.

Gráfico 20: Mecanismo de acción celular (5) Segunda Fase de Tratamiento

Este mecanismo hace que dependiendo el tipo de célula Reposicionamiento Condilar: Férulas Oclusales
a la cual se le está haciendo la terapia con láser así mismo
sean las diferentes respuestas. (5) Dispositivo que utiliza el paciente de carácter extraíble,
Entre las opciones de tratamiento para los trastornos fabricado en acrílico duro, que se ajusta en las superficies
inflamatorios de la ATM, la terapia con láser de bajo nivel oclusales e incisivas de los dientes de uno de los arcos,
(LLLT) se ha destacado por sus efectos analgésicos, creando un contacto oclusal preciso con los dientes del
antiinflamatorios y regenerativos. (6) LLLT podría tener arco opuesta (9).
propiedades bioestimulantes, causando un aumento en
el metabolismo celular, síntesis de la matriz de colágeno, La eficacia del tratamiento con férulas en trastornos
quimiotaxis, aumento de la microcirculación, bloqueo de temporomandibulares, de acuerdo con los ensayos
mediadores proinflamatorios como PGE2, TNF-α, IL-1β y clínicos aleatorios han encontrado que las férulas son
COX-2, reducción de la actividad de MMP y efectos más efectivas que otros tratamientos. Sin embargo, hay
analgésicos a través de la irradiación directa sin algunos estudios que han arrojado resultados
respuesta térmica. (6) (7) contradictorios. Por lo cual, se necesitan más estudios
con tamaños de muestra suficientes para evaluar la
eficacia del tratamiento con férulas en los síntomas
específicamente relacionados con distintos subgrupos de
DTM (10).

Las férulas oclusales se diseñan específicamente para

modificar un factor etiológico de los trastornos
temporomandibulares, aunque sea temporalmente, se
modifican también los síntomas. Por lo cual sus
principales usos son:

Imagen 9: Efectos clínicos (5)

Lemos y Col realizaron un estudio en ratas donde

indujeron a alteración articulares y vieron si la aplicación
de laser terapéuticos era eficiente en la regeneración
 USOS
Algunas férulas requieren
Debe enseñarse a los
un uso prolongado,
pacientes la forma de
Proporcionar de mientras que otras sólo
manera temporal una
Proporcionar también Proteger los dientes y utilizarlo
un estado oclusal que las estructuras deben utilizarse durante
situación oclusal más
permita que la ATM desoporte adecuadamente.
estable una parte del tiempo.

Adopten la posición Fuerzas anormales que

A los pacientes que no
Modificar la actividad
neuromuscular refleja
articular más estable los puedan alterar o responden Se les debe preguntar por la
ortopédicamente. desgastar. favorablemente a este forma en que usan la férula.
tratamiento
Gráfico 21: Usos de las férulas.
Una férula No logrará reducir los
correctamente elegida síntomas en un paciente
Dado que la etiología y las interrelaciones de muchos y adecuadamente que no lo lleve de la forma
DTM son a menudo complejas, el tratamiento inicial ajustada apropiada.
debe ser, por lo general, reversible y no invasivo. Las
férulas oclusales pueden ofrecer un tratamiento de este
tipo que mejore temporalmente las relaciones Gráfico 22. Colaboración del paciente (4)
funcionales del sistema masticatorio. Otra característica
favorable del tratamiento con férulas oclusales en los TIPOS DE FÉRULA
DTM es que resulta eficaz para reducir los síntomas.
Indicadas a menudo en el tratamiento inicial y en algunos FÉRULA NEUROMIORELAJANTE (NMR)
tratamientos a largo plazo de los DTM.
Objetivo: Eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la
ELECCIÓN DE LA FÉRULA APROPIADA posición oclusal y la articular para que dicha inestabilidad
deje de actuar como factor etiológico en el DTM. (4)

Identificar el principal factor etiológico del trastorno.

Elegir la férula que, actúe adecuadamente sobre el factor

etiológico.

No existe un férula que sirva para todos los DTM.

Algunos DTM no responden al tratamiento con férulas.

Imagen 10: Férula Neuromiorelajante (NMR)
De nuevo es fundamental realizar una buena historia
clínica, una exploración exhaustiva y un diagnóstico
cuidadoso.

Una vez elegida la férula apropiada, debe prepararse y

ajustarse de manera que permita cumplir los objetivos
del tratamiento. Se debe procurar construir una férula
que sea compatible con los tejidos blandos y proporcione
la modificación exacta de la función que es necesaria
para eliminar la causa.
Dado que el tratamiento con una férula es reversible,
sólo resulta eficaz cuando el paciente lo lleva, es decir
contar con la colaboración del paciente.
 Puede reducirse la actividad
parafuncional que a menudo acompaña
a los períodos de estrés.

Son útiles también en los pacientes que

sufren una retrodiscitis secundaria a un
traumatismo.
Imagen 11: Férula de reposicionamiento Anterior.

El objetivo del tratamiento no es alterar

Ayudar a reducir las fuerzas ejercidas permanentemente la posición mandibular, sino sólo
sobre los tejidos dañados, con lo que modificar la posición temporalmente, con el fin de
permiten una cicatrización más eficiente. facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales.
Una vez producida la adaptación tisular, la férula se
Gráfico 23 Efectos de la placa NMR (4)
elimina, lo que permite que el cóndilo asuma la posición
musculo esqueléticamente estable y funcione sobre los
Mecanismos de acción
tejidos fibrosos de adaptación sin provocar dolores (4).
Hace variar la trayectoria de cierre muscular al colocar a
la mandíbula en una mejor posición muscular.
Disminuye la carga articular.
Reposiciona los cóndilos y disminuye la hiperactividad
muscular.
Aumenta la dimensión vertical.
Bloquea el arco reflejo nociceptivo e incrementa el tono
muscular mediante 2 mecanismos: (4)
• Elimina los contactos prematuros y las interferencias Imagen 12: Reposicionamiento Mandibular
• Al existir un espesor de placa, disminuye la
información que le llega a los propioceptores PLANO O PLACA DE MORDIDA ANTERIOR
periodontales.
• Es una férula acrílica duro que se lleva en los dientes
FÉRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR superiores y proporciona un contacto tan sólo con
los dientes inferiores anteriores.
Facilita que la mandíbula adopte una posición más anterior • Se pretende fundamentalmente desocluir los dientes
que la de intercuspidación.
posteriores y eliminar, su influencia en la función del
Puede ser útil en el tratamiento de ciertas alteraciones sistema masticatorio. (4)
discales

Ayudar a proporcionar una relación cóndilo-disco mejor

Gráfico 23 Efectos de la placa de reposicionamiento anterior.

Imagen 13: Placa de Mordida Anterior

Indicaciones: • Se ha recomendado el empleo de la férula pivotante
para el tratamiento de los síntomas debidos a la
• Cuando existe inestabilidad ortopédica o con un osteoartritis de las atm
cambio agudo del estado oclusal. • Una férula pivotante sin aplicación de fuerza
• Tratamiento de la actividad parafuncional, aunque extrabucal coloca realmente los cóndilos en una
sólo durante períodos de tiempo cortos. posición anterosuperior en las fosas.
• Complicaciones: Los dientes posteriores sin
oposición pueden sufrir una supraerupción
La biomecánica de esta férula puede indicarse para

PLANO O PLACA DE MORDIDA POSTERIOR

Tratamiento de una luxación discal unilateral aguda

• Objetivo: producir modificaciones importantes en la
dimensión vertical y el reposicionamiento
mandibular.
No debe usarse durante más de 1 semana, puesto que puede
• El plano de mordida posterior para los dientes causar una intrusión del segundo molar utilizado como pivote.
mandibulares
Gráfico 24 Indicaciones de la férula pivotante.
• Acrílico duro situadas sobre los dientes posteriores y
conectadas mediante una barra lingual metálica (4).
TRATAMIENTO: ALTERACIONES DEL COMPLEJO
CÓNDILO-DISCO

DESPLAZAMIENTOS Y LUXACIONES DISCALES

CON REDUCCIÓN

Tratamento Definitivo

El tratamiento definitivo de un desplazamiento discal

consiste en restablecer la relación cóndilo-disco normal
Férula de reposicionamiento anterior, volver a colocar el
cóndilo sobre el disco («recapturar el disco»).
En un principio, debía llevarse las 24 horas del día
durante un período de 3 a 6 meses.

Imagen 14: Placa de mordida posterior.

FÉRULA PIVOTANTE

• Hecha de un material acrílico duro que cubre uno de

los arcos y suele proporcionar un único contacto
posterior en cada cuadrante Imagen 15: Tratamento con placa para desplazamientos y
• Cuando se aplica una fuerza superior bajo el mentón, luxaciones discales con reducción
se tiende a empujar los dientes anteriores para que
se junten y a una retrusión de los cóndilos alrededor
del punto de pivotación posterior.
Tratamento de Apoyo Tratamento de Apoyo
• Debe informarse al paciente de la mecánica del • La educación del paciente sobre el trastorno
trastorno y del proceso adaptativo, esencial para el • Indicar al paciente que no abra demasiado la
tratamiento. boca, sobre todo en el período inmediato
• Es preciso advertirle que reduzca la carga de la después de la luxación.
articulación siempre que pueda. • Realizar ejercicios mandibulares suaves y
• Debe aconsejarse el consumo de alimentos blandos, controlados para recuperar una apertura bucal
una masticación más lenta y bocados más pequeños. normal
• Siempre que sea posible, no permita que la • Evite todo aquello que agrave el trastorno. (4)
articulación haga un chasquido.
• Si se sospecha una inflamación, debe prescribirse un Consideraciones quirúrgicas en las alteraciones del
aine. complejo cóndilo-disco.
• Se puede utilizar el calor húmedo o el hielo si la
paciente nota que alguna de estas medidas le resulta El tratamiento definitivo para estas alteraciones puede
útil. (4) ser la corrección quirúrgica.

LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN Objetivo de la cirugía: restablecer una relación funcional
normal del disco con el cóndilo.
Tratamento Definitivo
• Cuando la luxación discal sin reducción es un Existe una progresión del trastorno y se ha determinado
proceso agudo, el tratamiento inicial debe incluir adecuadamente que la fuente del dolor se encuentra en
un intento de reducción o recaptura del disco las estructuras intracapsulares. Se le debe explicar al
mediante una manipulación manual. paciente los posibles resultados de la cirugía y los riesgos
• Los pacientes que experimentan un primer médicos, y éste deberá sopesar estos factores con su
episodio de bloqueo. calidad de vida. El paciente debe tomar la decisión de
someterse a la cirugía después de haber recabado toda
la información necesaria. (4)

ARTROCENTESIS

Esta intervención consiste en introducir dos agujas en la

articulación y hacer pasar suero salino estéril para un
lavado articular. Esta técnica es muy conservadora y los
estudios realizados sugieren que ha ayudado a reducir
los síntomas en un número significativo de pacientes. Se
cree que el lavado elimina gran parte de las sustancias
Algogénicas y los productos de degradación que
provocan el dolor. Los efectos de la artrocentesis a largo
plazo son favorables: mantienen al paciente
relativamente libre de dolores. Sin duda, es la
«intervención quirúrgica» más conservadora que puede
ofrecerse y, por tanto, es posible que en el futuro tenga
un papel relevante en el tratamiento de estos problemas
Imagen 16: Manipulación del paciente com luxación discal sin
(11).
reducción
 Artroplastia
Incompatibilidad ósea, se alisan y se redondean las
estructuras.

Discoplastia
Reparación del disco. Perforación o alteración de la
forma del disco

CX: técnica agresiva

Imagen 17: Procedimiento de artrocentesis Cuando no puedan resolverse el dolor y la disfunción.

Gráfico 25: Tratamento em incompatibilidad estructural

ARTROSCOPIA
de las superficies articulares

Se coloca un artroscopio en el espacio articular superior,

se visualizan las estructuras intracapsulares en un
Tratamento de Apoyo
monitor. Identificarse y eliminarse las adherencias
articulares. Esta técnica parece ser muy eficaz para
CONTROLAR: Mediante la educación del paciente.
reducir los síntomas y mejorar la amplitud de la apertura.
Hay que señalar que la artroscopia no corrige la posición
APRENDER: Una forma de abrir la boca y de masticar que
del disco, sino que mejora la movilidad discal (11).
evite o reduzca al mínimo la disfunción

AUMENTAR: La presión interarticular asociado al

bruxismo puede acentuar la disfunción relacionada con
las alteraciones morfológicas.

SI EXISTE UN DOLOR ASOCIADO: Pueden ser necesarios

analgésicos.

ADHERENCIAS - ADHESIONES
Imagen 18: Procedimiento de artroscopia
Tomado de [Link] Tratamento Definitivo
articulacion-temporomandibular-atm-reparacion-de-
[Link] • Reducir la sobrecarga de esas estructuras: episodios
diurnos o nocturnos de apretamiento de dientes.
TRATAMIENTO: INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE • Apretamiento o bruxismo: férula - estabilizar para
LAS SUPERFICIES ARTICULARES disminuir la hiperactividad del músculo.
• Cirugía artroscópica: adherencias son permanentes,
Tratamento Definitivo la ruptura de las inserciones fibrosas es el único
tratamiento definitivo.
Restablecer la forma normal de la estructura alterada,
mediante una intervención quirúrgica.
 luxación se divide de acuerdo con las siguientes tres
etapas (12):

Aguda Realizando presión hacia abajo sobre los dientes

posteriores, y hacia arriba sobre el mentón,
acompañado por un desplazamiento hacia atrás
de toda la mandíbula.
Mantenida
Es bajo sedación con abordaje intra-articular

Recurrente
Técnicas artroscópicas, cirugía abierta, anclaje
Tratamento de Apoyo

• La limitación que causan algunas adherencias puede

Tratamento Definitivo:
reducirse con estiramientos pasivos, ultrasonidos y
En donde aumentar el espacio discal, lo que permite que
distracción articular
la lámina retrodiscal superior retraiga el disco.
• Estos tipos de tratamientos tienden a aflojar las
adherencias fibrosas, lo que permite una mayor
TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA ARTICULACIÓN
libertad de movimiento. (12)
TEMPOROMANDIBULAR
SUBLUXACIÓN
SINOVITIS Y CAPSULITIS
Tratamento Definitivo
Tratamento Definitivo
• El único tratamiento definitivo es la modificación
quirúrgica de la propia articulación.
Cuando la capsulitis y la sinovitis se deben a un
• Eminectomía: Reduce la inclinación de la eminencia
macrotraumatismo, el trastorno cura sin necesidad de
articular y disminuye, el grado de rotación posterior
tratamiento ya que el traumatismo no sigue actuando.
del disco sobre el cóndilo durante la traslación
Por ende, no está indicado ningún tratamiento definitivo
completa.
para este cuadro inflamatorio
Tratamento de Apoyo
Tratamento de Apoyo
• Educación del paciente respecto a la causa de la
• Paciente que reduzca todos los movimientos
subluxación y los movimientos que crean la
mandibulares a los límites en que no se produce
interferencia.
dolor.
• Limitar la apertura de la boca para no alcanzar el
• Dieta blanda, movimientos lentos y bocados
punto de traslación que inicia dicha interferencia. (4)
pequeños.
• Dolor constante: administrar analgésicos
LUXACIÓN ESPONTÁNEA
• Útil la termoterapia del área articular (calor húmedo
durante un período de 10-15 minutos cuatro o cinco
Se denomina a menudo bloqueo abierto, con una
veces al día)
situación prolongada con la boca abierta. Trata de una
• Tratamiento con ultrasonidos, aplicado de dos a
luxación espontánea del cóndilo y del disco, que se luxan
cuatro veces por semana. (4)
fuera de sus posiciones normales. El tratamiento de
 TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA ARTICULACIÓN • Termoterapia y los ultrasonidos: control de los
TEMPOROMANDIBULAR síntomas. (4)
RETRODISQUITIS
ARTRITIS
Tratamiento por traumatismos EXTRÍNSECOS La artritis significa «inflamación de las superficies
articulares». Existen varios tipos de artritis que pueden
Tratamento Definitivo afectar a la ATM.
• Factor etiológico del traumatismo ya no está
presente, no está indicado ningún tratamiento ➢ OSTEOARTRITIS
definitivo. Es una de las artritis más frecuentes que afectan a la
• Eficaz: tratamiento de apoyo para establecer unas ATM. En donde su factor etiológico, es la sobrecarga de
condiciones óptimas para la cicatrización las estructuras articulares. Puede ocurrir cuando las
• Recidivas del trauma: se busca proteger la superficies articulares, se ven comprometidas por una
articulación. luxación discal y una retrodisquitis.

Tratamento de Apoyo Pacientes con alteraciones discales y la osteoartritis,

• Observación del estado oclusal. pasan por tres etapas:
• Administran analgésicos para el dolor.
• Restringir el movimiento a los límites en que no PRIMERA ETAPA
produce dolor.
•Fases de clic y bloqueo articular (con o sin dolor).
• Inicio de dieta blanda.
• Hay que aconsejar el movimiento.
• Ultrasonidos y la termoterapia: disminuir el dolor. SEGUNDA ETAPA
• Única inyección intracapsular de un corticoide en
•Limitación del movimiento y dolor.
algunos casos de traumatismo. (4)

TERCERA FASE
Tratamiento por traumatismos INTRÍNSECOS
•Disminuye el dolor, pero se presentan ruidos
Tratamento Definitivo articulares,
▪ Suelen persistir y continuar provocando lesiones en •Fase: restablece una amplitud de movimiento
los tejidos. normal sin dolor, con una reducción de los ruidos.
▪ Luxación o desplazamiento anterior del disco con Gráfico 26: Etapas de las alteraciones discales y la osteoartritis.
reducción:
• Férula de reposicionamiento anterior para Tratamento Definitivo
colocar el cóndilo apartado de los tejidos El tratamiento debe procurar reducir esta carga, debe
retrodiscales y sobre el disco. intentarse corregir la relación cóndilo-disco, por medio
• Uso nocturno, lo que permite que la de una férula de reposicionamiento anterior. Sin
mandíbula asuma una relación normal en la embargo, la osteoartritis suele asociarse a alteraciones
fosa articular durante el día. crónicas, por lo cual las férulas no siempre son útiles.

Tratamento de Apoyo Tratamento de Apoyo

• Restricción voluntaria del uso de la mandíbula a los Se le debe tranquilizar al paciente, explicándoles al
límites en los que no produce dolor. paciente que la enfermedad lleva un curso degenerativo
• Analgésicos: cuando el dolor no desaparece con el al principio y luego se produce la reparación. (4)
aparato de reposicionamiento.
➢ ARTRITIS REUMATOIDE TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
TRASTORNOS ÓSEOS CONGÉNITOS Y DEL DESARROLLO
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica
crónica de etiología desconocida. Produce una sinovitis La etiología de los trastornos del crecimiento óseo no se
inflamatoria persistente que lleva a la destrucción de las conoce por completo.
superficies óseas articulares y subarticulares. El
AGENESIA
desconocimiento de su etiología hace que no exista un
Ausencia de crecimiento
tratamiento definitivo.

TRASTORNOS DEL
CRECIMIENTO
HIPOPLASIA
Tratamento de Apoyo Crecimiento insuficiente
Férula de estabilización puede disminuir las fuerzas
sobre las superficies articulares. HIPERPLASIA
Procedimientos de artrocentesis y artroscopia, son útiles Crecimiento excesivo

con los síntomas agudos asociados a la artritis

NEOPLASIA
reumatoide. (4) Crecimiento destructivo
incontrolado

➢ ARTRALGIA
Gráfico 28 Transtornos del crecimiento

Dolor de origen articular que se ve aumentado por el

En muchos casos, los traumatismos son un factor
movimiento mandibular, ya sea en función o parafunción
contribuyente y da lugar a una hipoplasia del cóndilo,
especialmente en articulaciones jóvenes. Y esto puede
• Multifactorial: como lo puede ser una infección,
provocar un desplazamiento o un patrón de crecimiento
cóndilos quísticos, consecuencia de artrosis
asimétrico generando un desplazamiento asimétrico de
degenerativa
la mandíbula, y con ello una maloclusión asociada (4).
• Causada: Estrés emocional y/o bruxismo.
• Clase II división 2: Son paciente con mayor
propensión por el plano de oclusión tengan
sobrecarga articular o el disco se desplaza anterior.
(4)

TTO URGENGIA:

Bloqueo intrarticular Dolor de 4 a 6 meses

manejo antiinflamatorio
Escala análoga visual del Aguja corta, anestésico
AINES corticoides
dolor (EAV) mejorar la condición de intramusculares de
urgencia. depósito hasta 21 días

Gráfico 27: Tratamiento de urgencias para la artralgia

 FÉRULA - PLACA
Reposicionamiento Mordida Mordida
Electroterapia Ultrasonido Termoterapia Crioterapia Láser Estabilización Pivotante
Anterior Anterior Posterior
CÓNDILO-DISCO
DEL COMPLEJO
ALTERACIONES

DESPLAZAMIENTOS Y
LUXACIONES DISCALES CON x x x x x x x
REDUCCIÓN
LUXACIÓN DISCAL SIN
x x x x x x x x
REDUCCIÓN
INFLAMATORIOS DE LA D ESTRUCTURAL DE
INCOMPATIBILIDA

ALTERACIÓN
LAS SUPERFICIES

x x x x x
ARTICULARES

MORFOLÓGICA

ADHERENCIAS ADHESIONES x x x x x
SUBLUXACIÓN x x x x x x x
LUXACIÓN ESPONTÁNEA x x x x x
TEMPOROMANDIBULAR

SINOVITIS CAPSULITIS x x x x x x x
ARTICULACIÓN

RETRODISCITIS x x x x x x x
TRASTORNOS

ARTRITIS x x x x x x
OSTEOARTRITIS x x x x x x
ARTRITIS REUMATOIDE x x x x x
ARTRALGIA x x x x x
CRECIMIENTO

AGENESIA x x x x x
TRASTORNOS

HIPOPLASIA x x x x x x
DEL

HIPERPLASIA x x x x x
NEOPLASIA x x x x x
Referencias bibliográficas: Systematic Review with Meta-Analysis Pain
Res Manag. 2018: 4230583.
1. Castañeda DM, Ramón JR. Use of occlusal 8. Lemos GA, Rissi R, de Souza Pires IL, et al.
splints in patients with temporomandibular Low-level laser therapy stimulates tissue
disorders. MediSan. 2016;20(04):532-545. repair and reduces the extracellular matrix
2. Morla-Novell R. Articulación degradation in rats with induced arthritis in
temporomandibular: diagnóstico y the temporomandibular joint. Lasers Med
tratamiento (ii): Hospital de Sant Pau i Santa Sci. 2016;31(6):1051-1059
Tecla. Tarragona. España semin fund esp 9. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. Present
reumatol. 2005;6:3-10 situation and future of occlusal splint in
3. Lescas Méndez Octavio, Hernández Ma treatment of oral diseases. Chinese Journal
Elena, Sosa Amílcar, Sánchez Manuel, of Stomatology, 2019,54 (8): 515-521.
Ugalde-Iglesias Carlos, Ubaldo-Reyes Laura DOI: 10.3760/[Link].1002-
et al. Trastornos temporomandibulares: 0098.2019.08.003
Complejo clínico que el médico general debe 10. K. Niemela., M. Korpela., A. Raustia., P.
conocer y saber manejar. Cátedra especial ylostalo., K. Sipila. 2012. Efficacy of
"Dr. Ignacio Chávez". Rev. Fac. Med. (Méx) stabilisation splint treatment on
2012; 55(1): 4-11 temporomandibular disorders. Journal of
4. Jeffrey P. Okeson. Tratamiento oclusión y Oral Rehabilitation 2012 39; 799–804.
afecciones temporomandibulares. Septima 11. Octavio Lescas Méndeza, Ma Elena
edición. Elsevier. 2013. Hernández, Amílcar Sosa, Manuel Sánchez,
5. Fritsch T, Tunér J. Laser Photo Therapy in Carlos Ugalde-Iglesias, Laura Ubaldo-Reyes,
Dentistry. 2018 Füchtenbusch publishing Adelina Rojas-Granados y Manuel Ángeles-
and education Castellanos. Artículo de revisión Trastornos
6. ROSERO KV, TERAN GL, DEBONI MCZ, Temporomandibulares Complejo clínico que
HOMEM MGN. Is low-level laser therapy el médico general debe conocer y saber
(LLLT) effective in relieving the symptoms of manejar. Cátedra especial “Dr. Ignacio
temporomandibular disorders (TMDs)? A Chávez” Vol. 55, No 1. Enero-febrero 2012.
systematic review. Revista Facultad de 12. Steven J. Scrivani, D.D.S., D. [Link]., David
Odontología Universidad de Antioquia. 2019 A. Keith, B.D.S., D.M.D., and Leonard B.
jul ;31(1/2):70–80 Kaban, D.M.D., M.D. 2008.
7. Gang-Zhu Xu, Jie Jia, Lin Jin, Jia-Heng et al. Temporomandibular Disorders. Review
Low-Level Laser Therapy for article. The new england journal of medicine.
Temporomandib- ular Disorders: A n engl j med 359;25 [Link]
december 18, 2008.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

CLASIFICACIÓN DE LOS
DESÓRDENES MUSCULARES

CAPÍTULO IX

LIDIA MELISSA BRAVO GARCÍA

GUSTAVO ALBERTO RAMÍREZ FUENTES
CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MUSCULARES El modelo de dolor muscular se desarrolla de la siguiente
manera según Okeson
Esta clasificación propuesta por Bell y modificada por
Okeson es importante, puesto que el tratamiento que
está indicado para cada subcategoría es muy diferente.
De hecho, el tratamiento indicado en una de ellas puede
estar contraindicado en otra. Es importante, pues,
identificar estas subcategorías y definirlas claramente a
fin de instaurar un tratamiento apropiado. [1]
Fig. 1 Modelo del dolor (Imagen tomada del libro Okeson, J. P.
1. Trastornos de los músculos masticatorios (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares
A. Cocontracción protectora (7ª ed.). Elsevier)
B. Dolor Muscular local
C. Mioespasmo La función muscular normal puede verse interrumpida
D. Mialgia de mediación central por ciertas alteraciones. Si una de estas alteraciones es
evidente se produce una respuesta muscular
Recomendamos agregar a esta clasificación: denominada cocontracción protectora (fijación
Dolor muscular masticatorio atribuido a trastorno del muscular). En muchos casos, las consecuencias de la
dolor central / sistémico: [2] alteración inicial son menores y la cocontracción se va a
1. Fibromialgia/ dolor generalizado resolver con rapidez, lo que permite que la función
muscular vuelva a la normalidad [1].
El trastorno de los músculos masticatorios se denomina
mialgia por estar a nivel central y puede observarse dolor Sin embargo, si la cocontracción protectora es
y disfunción. En estos trastornos podemos encontrar: prolongada, se va a producir el dolor muscular local. Este
trastorno puede mejorar con el reposo o requerir
tratamiento adicional.
Los dolores de origen muscular son la causa
más frecuente de molestias en el área de la
cabeza y el cuello. Si no desaparece el dolor muscular local pueden
producirse cambios en los tejidos musculares, lo que da
lugar a un dolor prolongado. Este dolor profundo y
Incluso cuando la causa principal no es
constante puede afectar al SNC, lo que induce
muscular, los efectos excitadores centrales
tienden a expresarse en los músculos. determinadas respuestas musculares. Como ejemplos de
trastornos dolorosos musculares influenciados por el
El dolor disminuye la fuerza masticatoria de SNC podemos citar el dolor miofascial y el mioespasmo.
los músculos masticatorios en un 30% a 50%
e induce una sensación de debilidad Factores sistémicos y locales que pueden alterar la
muscular. función normal:

El dolor muscular emana de los músculos Las locales son las alteraciones que modifican
esqueléticos, los tendones y la fascia. intensamente los estímulos sensitivos o de
propiocepción en las estructuras masticatorias.

El dolor miógeno relacionado con trastornos Los factores sistémicos pueden ser también alteraciones
temporomandibulares se clasifica como que interrumpan la función muscular normal. Con más
dolor musculoesquelético frecuencia el que predomina en este caso es el estrés
Gráfico 1 Características de los trastornos musculares. emocional [1].
COCONTRACCIÓN PROTECTORA tejido muscular a una cocontracción protectora
continuada.
Es la primera respuesta de los músculos masticatorios, es
una respuesta del sistema nervioso central frente una la Dolor
lesión o a su amenaza, su duración es corta, donde hay profundo
excitación refleja de un músculo. Se debe recordar que
los músculos siempre presentan una contracción leve Dolor Mayor
que es el Tono muscular. El tono persiste sin producir una muscular cocontracción
cíclico protectora
fatiga gracias a las contracciones y relajaciones alternas
de las fibras musculares.[1]
Aumento de
dolor
Etiología:

Gráfico 2 Continuo dolor en una cocontracción protectora que se

• Alteración de los estímulos sensitivos o
convierte en un dolor cíclico causando un dolor profundo.
propioceptivos. Como por ejemplo un cambio en
la oclusión por una restauración mal ajustada. Etiología
• Estímulo doloroso profundo constante.
• Aumento del estrés emocional.[1] • Cocontracción prolongada
• Dolor muscular profundo: siendo un dolor
Características clínicas: La clave para identificar la cíclico
cocontracción protectora es que se produce • Traumatismo: Lesión tisular local o bruxismo
inmediatamente después de una alteración, por lo que la • Aumento del estés emocional.[1]
anamnesis es muy importante. Si la cocontracción
protectora se mantiene durante varias horas o incluso Características Clínicas
días, puede comprometer el tejido muscular y se puede
desarrollar un problema muscular local. [1]

1. Reducción de la velocidad y la amplitud del Disminución

en la Mínimo Aumento del Debilidad Sensibilidad
movimiento mandibular. velocidad y dolor en dolor con la muscular muscular
amplitud reposo función. real local.
2. Ausencia de dolor en reposo: La cocontracción mandibular.

puede representar un aumento muy leve de la

tonicidad, este aumento si se da en un corto
periodo de tiempo, no produce mialgia. Como ya Gráfico 3 características clínicas del dolor muscular
mencioné, es improbable que este ligero
aumento de la actividad pueda detectarse EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SOBRE EL
mediante EMG. DOLOR MUSCULAR
3. Aumento del dolor con la función
4. Sensación de debilidad muscular: El paciente Trastorno Trastorno
indica que los músculos se les cansan enseguida. Agudos crónicos

Sin embargo, no se ha encontrado ninguna

prueba clínica de que los músculos estén Mioespasmo Regionales Sistémicos
realmente debilitados. [1]
Dolor Mialgia crónica
Ejm.
miofascial de medición
Dolor Muscular local (punto ga llo) central
Fibromialgia

Gráfico 4 Clasificación de los trastornos agudos o crónicos.

Es un trastorno doloroso miógeno primario no
inflamatorio. A menudo es la primera respuesta del
MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRACCIÓN TÓNICA) · Trastornos del sueño
· Factores locales que influyen en la actividad
Es una contracción muscular tónica inducida por el SNC. muscular como pueden ser hábitos o postura del
paciente
Se puede diferenciar de los demás trastornos por sus
· Factores sistémicos como: Malnutrición, mal
características clínicas.[1] estado físico, fatiga o infecciones víricas.
Etiología. Es probable que se combinen varios factores · Mecanismo de puntos gatillo idiopático o de
para facilitar su aparición. causa desconocida [1]
• Trastornos musculares locales
• Fatiga muscular Dentro de las características clínicas que se pueden
• Alteraciones en los balances encontrar en los pacientes con este desorden, se debe
prestar gran atención a la historia clínica, ya que el
electrolíticos
síntoma principal que el paciente refiere va a estar
• Trastornos sistémicos relacionado en muchas ocasiones con el dolor irradiado
• Estímulo doloroso profundo: de un origen y no con el real, los puntos gatillo representados
muscular local, un dolor exagerado por puntos normalmente por cefaleas tensionales, por eso la
gatillo o patología asociada (ATM, oído, dientes, importancia en el diagnóstico para no orientar el
etc.…) [1] tratamiento a los dolores secundarios, dentro de las
Características clínicas características clínicas se pueden encontrar:
• Disfunción estructural: Se ven dos signos
· Disfunción estructural que se puede observar
importantes que son la limitación de la amplitud como una disminución en el rango de los
del movimiento por algún músculo con movimientos mandibulares, esto asociado
espasmo y una maloclusión aguda, donde se ve fundamentalmente a la intensidad y localización
un cambio brusco del patrón de contacto de los puntos gatillo, esto como respuesta del
oclusal de los dientes secundario a un trastorno, organismo para inhibir el dolor, lo que se definirá
como una cocontracción protectora.
con un posible desplazamiento de la mandíbula.
• Dolor en reposo · También se puede presentar dolor en reposo,
• Aumento de dolor en función que puede aumentar con la función.
• Sensibilidad muscular local
• Tensión muscular [1] · La presencia característica de los puntos gatillo,
que se presentan en las bandas musculares
DOLOR MIOFASCIAL tensas que, al estimularlas, aumenta el dolor en
la zona donde está irradiado el dolor.
Recibe también el nombre de dolor por puntos gatillo
miofasciales, fue descrito por primera vez por Travell y
Rinzler en 1952, es un trastorno doloroso miógeno
regional que se caracteriza por áreas locales de bandas
de tejido muscular duras e hipersensibles que son
llamados puntos gatillo, este trastorno tiene una
incidencia aproximada en el 50 % en la población y no
está relacionado con trastornos de la oclusión, el efecto
más común es el dolor referido, que a menudo es
percibida como una cefalea tensional.

Aunque no se tiene un conocimiento claro y completo de

este trastorno, los siguientes factores etiológicos se han
relacionado con el dolor miofascial:
Fig. 2. Localización de las bandas musculares tensas e hipersensibles
· Dolor muscular local prolongado o puntos gatillo, y su extensión como dolor referido.
(imagen tomada de Okeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y
· Dolor profundo constante afecciones temporomandibulares (7a ed.). Elsevier.)
· Aumento del estrés emocional
MIALGIA DE MEDIACIÓN CENTRAL FIBROMIALGIA

La mialgia de mediación central, también conocida como La fibromialgia en es un trastorno crónico sistémico de
miositis crónica, es un trastorno doloroso muscular etiología desconocida, se caracteriza por una percepción
crónico y continuo que se debe fundamentalmente a dolorosa anormal en los músculos y en el tejido fibroso
efectos del sistema nervioso central, que son percibidos representado en tendones y ligamentos, en estos
a nivel periférico en el tejido muscular. Este trastorno se pacientes, existe una rigidez generalizada, tiene una
presenta clínicamente con síntomas similares a los de un incidencia en el 2 al 4% de la población siendo mayor en
cuadro inflamatorio del tejido muscular. mujeres que en hombres del 80 al 90 % esta patología
Dentro de la etiología de la mialgia de mediación genera trastornos del sueño en el 70 u 80% de los casos
central radica en el Sistema Nervioso Central esto y dentro de los factores de riesgo relacionados se asocian
debido a dolores musculares locales prolongados o el el estrés crónico, los dolores regionales crónicos y
dolor miofascial, cuanto mayor sea la duración del dolor las infecciones virales.
muscular del paciente , mayor es la probabilidad de que
se pueda presentar una mialgia de mediación central, Las características clínicas se encuentran un dolor
esto es debido a que a medida que el SNC se expone a esquelético generalizado el cual debe tener como
un estímulo prolongado, los trayectos del tronco del mínimo tres meses de duración, el paciente refiere
encéfalo pueden cambiar funcionalmente y como en trastornos del sueño, hiperalgesia o sensación de dolor
este cambio las neuronas que normalmente solo extremo y alteración en la percepción del dolor o
transportan información desde la periferia hacia el SNC o alodinia. Existe dolor en los estiramientos laterales y
neuronas aferentes pueden invertir su recorrido y llevar signo de salto, que es un examen clínico en el cual el
información desde el SNC hacia los tejidos periféricos. paciente responde de manera exagerada en
También se relaciona la exposición crónica a estrés comparación con la presión o estímulo realizado.
emocional. Estos pacientes presentan dolor en reposo que aumenta
con la función y disfunción estructural debido al dolor
Dentro de las características clínicas es importante de muscular generalizado, por lo cual los paciente que
igual manera, considerar la historia clínica, ya que esto presentan fibromialgia por lo general no se encuentran
por lo general tiene relación con una historia de dolor en buena forma física y sus tratamientos no
muscular que puede haberse presentado por meses o farmacológicos, son enfocados a mejorar esta condición
incluso años, por lo cual la constancia y la duración de la física, esta información puede ser ampliada en el capítulo
sintomatología dolora es fundamental, para su correcto enfocado a fibromialgia.
diagnóstico, dentro de las características clínicas se
pueden encontrar: AYUDAS DIAGNÓSTICAS

· Disfunción estructural que se evidencia con una

Al momento de realizar el diagnóstico de estos
reducción de la velocidad y el margen de los
movimientos mandibulares. trastornos musculares nos podemos ayudar mediante
· Presencia de dolor en reposo que aumenta con diferentes métodos como:
la función. 1. Palpación muscular
· Sensibilidad muscular local 2. Índice de Helkimo
· Sensación generalizada de tensión muscular 3. T-Scan
asociado a menudo con alodinia o percepción 4. Electromiografía
anormal del dolor al tocar los músculos
5. PRI (Índice de reproductibilidad
dolorosos.
pantográfica)
Al prolongarse el tiempo la mialgia de mediación central,
la falta de movimiento o de uso del músculo debido al 1. PALPACIÓN MUSCULAR
dolor presente en el paciente puede ocasionar una Un método muy aceptado para determinar la
contractura (miostática o miofibrtica). sensibilidad y el dolor muscular es la palpación digital.
En un músculo sano no se producen sensaciones de dolor
o sensibilidad a la palpación. La palpación del músculo
se realiza sobre todo con la superficie palmar del dedo
medio; el índice y el anular se utilizan para explorar las Fig. 7 Inserciones musculares en la región occipital del cuello.
Imágenes de Okeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y
áreas adyacentes.
afecciones temporomandibulares (7a ed.). Elsevier.

Fig. 3

Músculo temporal Palpación del

tendón del
temporal.

B C
A
Figura 4. A. Palpación en zona anterior B. Palpación en zona media. C. Palpación en zona posterior
del temporal. Imágenes deOkeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones
Fig. 8 Esplenio, se inicia la palpación, desplazándonos hacia abajo
temporomandibulares(7a ed.). Elsevier. siguiendo al músculo hasta que se une a los demás músculos del
Anterior Media Posterior cuello. Imágenes de Okeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares (7a ed.). Elsevier.

Músculo masetero

A B

Fig. 5 A. Palpación de los maseteros profundos en su inserción Fig. 9 Trapecio La parte superior se palpa desde detrás del músculo
superior en los arcos cigomáticos. B. Palpación de los maseteros ECM inferolateralmente hasta el hombro. Imágenes de Okeson, J. P.
superficiales del extremo inferior de la mandíbula. Imágenes de (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares
Okeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones (7a ed.). Elsevier.
temporomandibulares (7a ed.). Elsevier.
La presión que se ejerce en los músculos va a depender
Músculo esternocleidomastoideo del grado de sensibilidad del paciente principalmente. De
acuerdo con las recomendaciones que se dan en los
Criterios Diagnósticos para Desórdenes
temporomandibulares en el 2014 se recomienda que
debe ser:
A B
Fig. 6 A. La palpación se hace de modo bilateral cerca de su inserción
en la superficie externa de la fosa mastoidea, por detrás de la oreja.
B. Se palpa toda la longitud del músculo, descendiendo hasta su
origen cerca de la clavícula. (Imágenes de Okeson, J. P. Para identificar si Para diferencias
(2013). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares hay dolor tipos de mialgia
(7a ed.). Elsevier.) referido: local, dolor
1 kg de presión miofacial :
Músculos cervicales posteriores
de palpación 5 1 kg durante 2
segundos segundos

Gráfico 5. Cantidad de presión recomendada por Schiffman, E.,

Ohrbach, R., Truelove, E., Look, J., Anderson, G., Goulet, J.-P., …
Dworkin, S. F. (2014). [2]
Se recomienda que para realizar esta presión el profesional Clasificando como una movilidad normal, deterioro de
de salud debe estar calibrado, para saber que se está la movilidad o grave deterioro de la movilidad. [5]
ejerciendo la presión necesaria al realizar un correcto
diagnóstico. [3] 3. Alteraciones de la función articular
Mediante la palpación digital, la auscultación y la
Se puede hacer uso de un palpómetro calibrado para que
observación se determinan las alteraciones de la
esta presión sea la misma en todas las áreas que
función articular.
realicemos esta palpación muscular. Ya que es un
instrumento preciso, confiable, pequeño, ligero y tiene • Apertura y cierre sin desviación mandibular,
poca variabilidad. [4] ni sonido.
• Sonidos articulares o desviación mandibular
durante el movimiento de apertura o ambas
• Traba o luxación, con sonido o sin él.
Fig. 10 Ejemplo de palpómetro digital
utilizado en el estudio de Serrano-
Hernanz, G., Futarmal Kothari, S., Ruido articular Traba Luxación
Castrillón, E., Álvarez-Méndez, A. M.,
Ardizone-García, I., & Svensson, P. •Crepitación •Bloqueo •Dislocación del
(2019). ocasional de cóndilo con
•Chasquido
corta duración fijación fuera
de la cavidad

2. ÍNDICE DE HELKIMO Gráfico 6 Alteraciones que se buscan en la ATM

4. Dolor en el movimiento
Se evalúa: Limitación en el rango mandibular,
alteraciones de la función articular, dolor en • Movimiento mandibular sin dolor
Normal 0
movimiento, dolor muscular, dolor en la ATM
• Dolor referido a un solo
1. Limitación en el rango de movimiento mandibular Moderada
1
movimiento
• Dolor referido a dos o más
• Apertura máxima
Severa 5 movimientos
40 mm o más: Sin limitación o apertura normal (0
punto)
30 a 39 mm: Limitación leve (1 punto) Gráfico 7 Valores a calificar en dolor al movimiento
Menos de 30 mm: Limitación severa (5 puntos) 5. Dolor Muscular
• Máximo desplazamiento a la derecha y a la
izquierda.
7 mm o más: Deslizamiento normal (0 puntos) •De los músculos masticatorios a la
4 a 6 mm: Limitación leve del deslizamiento (1 punto) Normal 0 palpación/manipulación funcional
0 a 3 mm: Limitación severa del deslizamiento (5 •De los músculos masticatorios a la
puntos) palpación/manipulación funcional en 3
Moderada
• Máxima protrusiva. 1 sitios
7mm o más: Movimiento protrusivo normal (0 puntos) •De los músculos masticatorios a la
4 a 6 mm: Limitación leve del movimiento protrusivo (1 palpación/manipulación funcional en 4 ó
punto) Severa 5 más sitios
0 a 3 mm: Limitación severa del movimiento protrusivo
(5 puntos)
Gráfico 8 Valores a calificar en dolor muscular
 6. Dolor en la Articulación
Temporomandibular La electromiografía mide la velocidad de desplazamiento
de un estímulo eléctrico, las variaciones de voltaje y el
ruido eléctrico del músculo o del nervio en estudio, es La
•Sin dolor espontáneo ni a la palpación exploración electrofisiológica de las células excitables del
Normal 0 organismo y resulta de gran utilidad diagnóstica en
diversas áreas médicas y odontológicas.
•Dolor a la palpación periauricular
Moderada unilateral o bilateral de la articulación Los resultados de la electromiografía pueden revelar una
1
disfunción nerviosa, una disfunción muscular o
•Dolor a la palpación vía conducto auditivo problemas con la transmisión de señales de nervios a
externo y periauricular músculos.
Severa 5

Gráfico 9 Valores a calificar en dolor en la ATM

GRADO DE DISFUNCIÓN

Fig. 12. (Imagen tomada de

[Link]
content/uploads/[Link])

Se observa en la fig. 12. La unidad motora que es la

unidad mínima funcional del sistema neuromuscular y se
define como la inervación que proporciona una neurona
Fig. 11 Clasificación de gravedad de trastorno a varias fibras musculares como se observa en la imagen,
temporomandibular Según Helkimo todas las fibras inervadas por una sola unidad motora
responden de inmediato cuando son estimuladas.
[Link]ÍA
El potencial de acción de un músculo consiste en la suma
La electromiografía (EMG) es un procedimiento de potenciales de acción de muchas unidades motoras,
diagnóstico que se utiliza para evaluar la función de los los estudios clínicos con el electromiografo indican que
músculos y las neuronas motoras, consiste en el registro el músculo normal en reposo no muestra potenciales de
de las variaciones de voltaje que se producen en las fibras acción, sin embargo, el músculo cuando se contrae da
musculares durante la contracción voluntaria o origen a potenciales de acción.
espontánea del músculo.
La actividad eléctrica producida en forma voluntaria o
Desde 1971 Luigi Galvani observó una relación entre la involuntariamente por la unidad motora se puede
electricidad y la contracción muscular esto lo realiza registrar por medio de electrodos que pueden ser
mediante un experimento accidental, ya que observó colocados sobre el músculo o electrodos de superficie o
que cuando colocaba un bisturí de disección en los dentro del musculo o electrodos de profundidad. (fig.
nervios de unas ancas de rana ocurren movimientos en 13).
los músculos presentes, lo que llevó al desarrollo de
diversos estudios para observar esta relación.
 los potenciales de acción que se observan como (PA) de
cada fibra muscular (PA1+PA2+…) captados por los
electrodos posicionados sobre los músculos,
dan lugar al potencial de la unidad motora (PAUM), en la
parte inferior de la imagen, se observan los principales
parámetros que se miden sobre la forma de onda del
(PAUM), como lo son la amplitud (amp), la duración
(dur), la fase (f), el giro (g), la línea base representada
Fig. 13. (Imagen tomada de como (LB).
[Link] Para realizar el adecuado registro de una señal
bioeléctrica, una vez colocado el electrodo en el
La actividad eléctrica del músculo se puede amplificar y músculo, comprende el registro de la señal bioeléctrica
convertir de registros analógicos a digitales para su en tres estados funcionales:
posterior presentación visual o auditiva, su manipulación
electrónica o su registro en papel, esto por medio de los En reposo y estando el músculo completamente relajado
electrodos que son usados para traducir estas señales en en este registro no debe registrarse ninguna actividad. La
gráficos, sonidos o valores para poder ser analizados. presencia de actividad espontánea sea de fibras
musculares aisladas o de unidades motoras puede ser
considerado anormal.

El segundo registro se realiza durante una contracción

débil. Para registrar el Potencial de la unidad motora, el
paciente debe realizar una contracción débil y
sostenerla. Lo que se busca es que sea activado un escaso
número de Unidades Motoras y pueden captarse las
descargas de los PAUM correspondientes. Si el grado de
contracción es excesivo, se activan demasiadas Unidades
Motoras y las curvas de las descargas se superponen
unas a otras y sus respectivas formas de onda (FOs) se
podrían distorsionar.

Y el tercer registro se hace Durante una contracción

voluntaria máxima. La actividad mioeléctrica alcanzada
durante una contracción máxima va a evidenciar la
población de Unidades Motoras que están en función; La
señal EMG traduce las remodelaciones patológicas de las
Unidades motoras; Las variaciones con respecto a los
patrones normales en cada músculo, junto con la
Fig. 14. valoración de otros datos neurofisiológicos y el contexto
(Imagen tomada de L. Gila, A. Malanda, I. Rodríguez Carreño, clínico de cada paciente, constituyen la base del
J. Rodríguez Falces, J. Navallas, Electromyographic signal diagnóstico EMG.
processing and analysis methods, An. Sist. Sanit. Navar. 2009;
32 (Supl. 3): 27-43)

En la fig. 14, se observa como una unidad motora posee

determinado número de fibras musculares, la suma de
 4. T-SCAN al PC, mostrando la intensidad de la fuerza y su ubicación
exacta (fig. 17).
El software de T-Scan® es un dispositivo diseñado para
medir las fuerzas relativas de la oclusión, este procesa la
información recibida a través de una lámina transductora
intraoral a un computador, registra la intensidad de los
contactos, ubicación de los puntos, generación de
gráficos donde visualmente se pueden observar los
puntos de mayor o menor presión.

Fig. 17.
(imagen tomada de [Link]
solutions/systems/t-scan)

En el mercado actual existen papeles de articular que van

Fig. 15. (imagen tomada de
desde 20 μm hasta 80 μm y al compararlo con el espesor
[Link]
del sensor T-Scan® III, que es de 100 μm, hay una
scan)
diferencia importante que podría influir en la
confiabilidad del registro y producir una desviación del
El T-Scan® tiene sensores de gran resolución, el espesor
cierre oclusal por una deflexión mandibular, sin embargo
de la lámina transductora es de 100 μm, es una lámina
el método de análisis oclusal con T-Scan® es un
táctil flexible que está cubierta por poliéster que permite
dispositivo apropiado para el diagnóstico oclusal y
su uso intraoral, en su interior tiene una configuración de
medición de fuerzas oclusales relativas, tanto en
unidades de celdas de carga y estas captan las presiones.
posiciones estáticas como en dinámica mandibular.
Son electrodos distribuidos en forma de patrones en
columnas y filas que crean una célula sensible y tienen un
5. ÍNDICE DE REPRODUCIBILIDAD PANTOGRAFICA
rango de presión de 0 a 175 Mp.

El índice de reproductibilidad pantográfica (PRI), es un

examen diagnostico que se basa en la lectura de los
trazos realizados en la pantografía por medio de un
pantógrafo, como determinantes de la presencia o
ausencia de disfunción en el paciente, en la pantografía
mecánica se observan en algunas ocasiones que los
trazados obtenidos después del examen son lineales,
cada movimiento tiene un recorrido único, de forma que
si se repite el movimiento siempre sigue el mismo
Fig. 16. (imagen tomada de recorrido. Ello quiere decir que los movimientos están
[Link] bien coordinados y se reproducen de la misma forma.
scan)
Se debe tener en cuenta que en la pantografía se realizan
En la fig. 16. Se puede observar cómo son procesados los movimientos limites, cuando hay desarmonía y por tanto
datos que recoge la lámina transductora y extrapolados incoordinación, los movimientos son diferentes, no se
producen de la misma forma y siguen recorridos El PRI electrónico va desde O a 90, con la siguiente
distintos, en ese caso las líneas de estos trazos no se valoración:
superponen, no son líneas de un solo trazo, sino que son
trazos múltiples, por falta de armonía y coordinación en · 0 a 1 Negativo
los movimientos, para esto, basados en las líneas
obtenidas en tres repeticiones, se pueden clasificar de la · 10 a 20 ligero
siguiente manera:
· 20 a 40 moderado
0 Cuando hay una sola línea en los tres
movimientos · 40 a 90 severo.

1 Cuando hay una doble línea en los tres En conclusión, el PRI obtenido por pantografia
movimientos electrónica computarizada permite determinar la
2 Cuando hay dos líneas de doble ancho. presencia o ausencia de disfunción, puede resultar muy
3 Cuando hay una línea simple y una doble. útil para observar el éxito o fracaso del tratamiento y la
evolución de la disfunción a través del tiempo, permite
6 Cuando hay tres líneas simples.
evaluar las diferentes formas de tratamiento, comprobar
el nivel de disfunción en las alteraciones de la ATM.

El PRI es una excelente herramienta para el diagnóstico

cuando todavía no se presentan síntomas o signos de
disfunción, pero si se sospecha que puede haberla,
permite detectar una disfunción incipiente y además ver
la evolución de la misma o el resultado del tratamiento.

Fig. 18.
(Imagen tomada de Ernesto González Aymerich, Jorge A.
Quirós Rodríguez, Reproducibilidad clínica de la relación
céntrica y salud del sistema estomatognático, Facultad
de Odontología Universidad de Costa Rica)

La pantografia electrónica computarizada permite

registrar los movimientos, con un pantógrafo que lleva
las bandejas laterales preparadas para recibir sensores
electrónicos, proporcionando datos numéricos en lugar
de gráficos, de forma que, al tomar tres registros de cada
movimiento, se obtiene el promedio de estos registros,
debido a que este dispositivo tiene incorporado un chip
que calcula directamente el índice de disfunción o PRI.
Referencias bibliográficas: 10. [Link]
solutions/systems/t-scan
1. Okeson, J. P. (2013). Tratamiento de oclusión y 11. Eduardo Cadafalch Gabriel, Daniel Llombart
afecciones temporomandibulares (7a ed.). Jaques, Juan Cadafalch Cabani, Miquel Cortada
Elsevier Colomer, La oclusión y el índice de
2. Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., Look, J., reproductividad pantográfica, universidad de
Anderson, G., Goulet, J.-P., … Dworkin, S. F. Barcelona- facultad de odontología prostodoncia
(2014). Diagnostic Criteria for y oclusión, Barcelona. España.
Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for
Clinical and Research Applications:
Recommendations of the International
RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial
Pain Special Interest Group†. Journal of Oral &
Facial Pain and Headache, 28(1), 6–27.
3. LIMA, C. M. F., RODRIGUES, L. L. F. R., TEIXEIRA,
M. L., & GUIMARÃES, A. S. (2014). Variation of
digital palpation pressure used in the clinical
examination of TMJ disorders and orofacial
pain. RGO: Revista Gaúcha de
Odontologia, 62(1), 19–24.
4. Serrano-Hernanz, G., Futarmal Kothari, S.,
Castrillón, E., Álvarez-Méndez, A. M., Ardizone-
García, I., & Svensson, P. (2019). Importance of
Standardized Palpation of the Human
Temporomandibular Joint. Journal of Oral &
Facial Pain & Headache, 33(2), 220–226.
5. Lázaro Jaime. Validación del índice anamnésico
simplificado de Fonseca para el diagnóstico de
trastornos temporomandibulares. Lima, Perú.
Tesis 2008
6. L. Gila, A. Malanda, I. Rodríguez Carreño, J.
Rodríguez Falces, J. Navallas, Electromyographic
signal processing and analysis methods, An. Sist.
Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 3): 27-43
7. Ernesto González Aymerich, Jorge A. Quirós
Rodríguez, Reproducibilidad clínica de la relación
céntrica y salud del sistema estomatognático,
Facultad de Odontología Universidad de Costa
Rica.
8. [Link]
m
9. [Link]
content/uploads/sistema-muscular-fibras-
[Link]
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TRATAMIENTO DE LOS DTM

MUSCULARES

CAPÍTULO X

MARÍA PAULINA SÁNCHEZ RESTREPO

LIZETH DANIELA SUESCA CORTES
 TRATAMIENTO DE DTM MUSCULARES

Para dar inicio al capítulo X es importante identificar los

tipos de tratamiento que podemos encontrar.

Tratamiento definitivo: Se orienta directamente a la Figura 1: Férula estabilizadora

eliminación o modificación de los factores etiológicos. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y afecciones
Tratamiento de apoyo: Va dirigido a modificar los temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
síntomas del paciente y a menudo no tiene efecto alguno
en la etiología del trastorno.(1) Diseño Óptimo: (2)
• Contacto simultáneo
PLACAS / FÉRULAS OCLUSALES: • Permitir movimientos excéntricos
• Superficie plana
Las férulas Oclusales alteran la posición mandibular y el • Resistir las fuerzas oclusales
patrón de contacto de los dientes, proporcionando una • Delgado
posición que se ajusta al criterio de las relaciones Funciones: (2)
oclusales, manteniendo la armonía en la relación • Proteger los dientes del desgaste
cóndilo-disco-fosa. • Permitir guía anterior y canina
El principal objetivo de las férulas oclusales va dirigido a • Eliminar los contactos dentales desfavorables
tratar los síntomas de los DTM y proteger los dientes de • Relajar y desprogramar la musculatura
la parafunción, por lo cual es considerado un tratamiento • Proporciona una plataforma suave y equilibrada
de apoyo. en movimientos.
Tipos de férulas:(1) Fabricación:
• Laboratorio dental
• Férula estabilizadora o mantenedora • Clínico
• Plano de mordida anterior • CAD-CAM(2)
• Plano de mordida posterior
• Férula pivotante Elaboración clínica: (1)
• Férula blanda o resiliente 1. Modelo de estudio en yeso

2. Férula formada de acetato al vacío: Debe

Férula estabilizadora:
ajustarse a los dientes superiores, ofreciendo
estabilidad y retención.
Este tipo de férula proporciona una relación oclusal
considerada óptima para el paciente, en la cual los 3. Tope Anterior: Paciente en relación céntrica, el
cóndilos se encuentran en una posición céntrica y los tope anterior debe ser perpendicular al eje axial
dientes presentan un contacto uniforme y simultaneo, de los dientes anteroinferiores.
permitiendo así una guía canina y anterior, es decir, nos
NOTA: Cuando no es posible ubicar al paciente en
permite una oclusión mutuamente protegida.
relación céntrica, se recomienda dejar solo la férula
Se utiliza para tratar sintomatología de origen muscular
estabilizadora con el tope anterior por 24 horas o de 8 a
ya que reduce la actividad parafuncional y además, es
10 días.
utilizada en diagnósticos como retrodisquitis, ya que
permite la descompresión de los tejidos, permitiendo su 4. Realizar rampa anterior en una inclinación de 30
recuperación.(1) a 45° para permitir los movimientos
excéntricos.

5. Solicitar al paciente realizar movimiento de

protrusión y lateralidad.
 6. Agregar acrílico autopolimerizables en zona NOTA: las dimensiones de la férula se analizan
posterior logrando contacto simultáneos y automáticamente garantizando un grosor oclusal
estables. mínimo.
5. Se obtiene la férula oclusal de un bloque de
7. La superficie posterior debe ser plana para
policarbonato.
evitar interferencias ante los movimientos
excéntricos. 6. Se realiza el ajuste de la placa a nivel de los
modelos maestros y posteriormente en el
paciente.

Todo el proceso de diseño y elaboración tiene una

duración aproximada de 30 minutos.(2)

En un estudio de Pho Duc y Col compararon la eficacia de

las férulas realizadas CAD-CAM y las realizadas
Figura 2: Férula estabilizadora, contactos en relación céntrica son convencionalmente en 48 pacientes, evaluaron dolor a
uniformes y se realizan sobre superficies planas
nivel de cara y cuello, ruidos articulares, limitación en la
Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y afecciones
temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
apertura, un total de 13 componentes. El estudio arrojo
resultados en los cuales los pacientes con férulas CAD-
CAM presentaron reducción de 10 ítems de los 13
Elaboración CAD-CAM:(2) valorados, a comparación de 8 ítems en los pacientes con
Presentan mayores niveles de previsibilidad tanto en el férulas convencionales.(3)
aspecto térmico y a nivel clínico, requieren menor
tiempo en su fabricación. Férula de Michigan:
Las férulas elaboradas convencionalmente son
elaboradas de PMMA (Polimetilmetacrilato) y las Esta férula presenta un aumento a nivel de los caninos,
elaboras por CAD-CAM son de policarbonato, el cual el cual se realiza gradualmente partiendo siempre de
presenta ventajas frente al PMMA como los son: relación céntrica y haciendo incrementos de 1mm, no
• Mayor resistencia al impacto permite una guía incisal, debido al aumento a nivel de los
• Mayor resistencia al desgaste caninos, ya que este movimiento se vería a cargo de
• Más ligera estos, esta variación en la placa permite que los cóndilos
• Más delgada busquen su posición óptima.
• Menos voluminosa Está indicada en pacientes con trastornos musculares,
Estas características la hacen mucho más duradera y trauma oclusal, diagnóstico diferencial (articular o
representa mayor comodidad para el paciente.(2) muscular), desoclusión temporal por requerimiento
ortodóntico y bruxismo severo.(4,5)
1. Requiere impresiones convencionales de los
maxilares.
2. Digitalización de los modelos de estudio
tomados intraoralmente.
3. Se realiza una articulación virtual (Montaje) en
relación céntrica.
4. El modelo del maxilar superior se inspecciona
Figura 3: Férula de Michigan
digitalmente y se procede a construir la férula Link: [Link]
oclusal. dental/
En un estudio realizado por Seifeldin y col, en el cual Finalizando el tema de férulas Oclusales, entramos al
compararon la efectividad de las férulas blandas y duras tratamiento farmacológico el cual también es
para el tratamiento de los trastornos considerado una terapia de apoyo, ya que va dirigido a la
temporomusculares en un grupo de 50 pacientes, estos eliminación de sintomatología del paciente.
fueron divididos en dos grupos (férula blanda y férula
dura) y tratados por 4 meses. FARMACOLOGIA
Evaluaron apertura bucal, dolor, ruido articular,
sensibilidad muscular y sensibilidad muscular a nivel de Analgésico
cuello.
Opioides:
Este estudio mostro mejoría significativa en todos los El mecanismo de acción se basa en la unión del
parámetros valorados durante el periodo de seguimiento analgésico al receptor durante la sinapsis, este receptor
y, además, el grupo de pacientes tratado con férula activa la proteína G como segundo mensajero,
blanda presentaron resultados más tempranos.(6) modulando por medio de ATP los canales iónicos que se
encuentran a nivel celular, dando como resultado una
En otro investigación, valoraron la efectividad a largo disminución en la liberación de neurotransmisores e
plazo de la terapia oclusal comparada con placebo en hiperpolarizando la neurona.
pacientes con trastornos temporomandibulares Es un depresor del sistema nervioso central, por lo cual
crónicos, evaluando 6 parámetros (Dolor espontaneo, puede generar adicción, debido a lo anterior, su
calidad de vida, apertura máxima sin dolor, grado de medicación debe ser a corto plazo para combatir dolores
dolor crónico, limitación mandibular) en 34 mujeres, las agudos y se debe evitar la combinación con otros agentes
cuales fueron divididas en grupo (férula estabilizadora y depresores del sistema nervioso central como el
férula placebo), se evidencio mejoría en las pacientes alcohol.(1)
tratados con placas estabilizadoras, con un diagnóstico
de dolor miofascial en comparación con el grupo No opiáceos:
placebo, disminuyendo el dolor espontáneo, mejorando Son eficaces contra el dolor leve o moderado.
la calidad de vida y apertura bucal.(7) Dentro de este grupo de analgésico tenemos el
paracetamol, ibuprofeno, naproxeno los cuales son
Realizaron un análisis de elementos finitos de la terapia tolerados por los pacientes, sus efectos secundarios son
con férula oclusal en pacientes con bruxismo, su objetivo mínimos, generan un excelente alivio del dolor
principal fue evaluar cuantitativamente la efectividad de musculoesquelético, son relativamente económicos y
la férula oclusal para tratar el bruxismo, su muestra fue pueden ser adquiridos sin prescripción médica.(1)
de 36 voluntarios, los cuales se dividieron en grupo
control y grupo de estudio (Bruxismo), realizaron Antiinflamatorio
tomografía computarizada y posteriormente el ensamble Se utilizan cuando el clínico sospecha de la presencia de
sin presión para el análisis FEA. inflamación, los principales a nivel oral son los no
Los resultados arrojaron disminución significativa en el esteroides, los cuales resultan efectivos frente a cuadros
estrés y deformación a nivel del hueso y cóndilo inflamatorios leves o moderados.
mandibular en los pacientes con bruxismo tratados con Los AINE inhiben la acción de la ciclooxigenasa (COX),
la férula oclusal, atribuyen estos resultados a la enzima usada para sintetizar prostaglandinas a partir del
capacidad de la férula de crear un equilibrio ácido araquidónico.
biomecánico, absorber y disipar el estrés generado por la Existen dos vías diferentes por las que la ciclooxigenasa
parafunción y además, permite una carga bilateral y inhibe la síntesis de prostaglandinas: COX-1 y COX-2.
simultanea(8). La vía COX-1 interviene en el mantenimiento de la
función homeostática y la integridad gástrica y renal.
La vía COX-2 tiene mayores efectos en la respuesta Los benzodiacepinas generan una inhibición a nivel del
inflamatoria.(9) receptor GABA, produciendo una hiperpolarización de la
membrana, quedando resistente a la excitación.(9)
Ansiolíticos más usados como tratamiento de los DTM
musculares:

Nombre Dosis diaria

genérico máxima
Diazepam 10 mg/día
Figura 4 Clonazepam 4 mg/día
Alprazolam 4 mg/día
Relajantes musculares Figura 6.(1)

El mecanismo de acción de los relajantes musculares se Los benzodiacepinas no se deben suministrar por más
basa en bloquear los receptores de acetil colina, lo cual de 14 días en caso de dosis única, y no exceder los 7
impide la despolarización de la membrana y por días en caso de manejar dos dosis diarias.(9)
consiguiente no permite el inicio del potencial de acción.
Actúan a nivel del sistema nervioso central produciendo Antidepresivos
un efecto de sedación en el paciente, por lo cual, se debe
realizar seguimiento y control en las actividades del Existen tres tipos de antidepresivos, los tricíclicos,
paciente ante la medicación. inhibidores de recaptación de serotonina e inhibidores
Está contraindicado para pacientes con hipertiroidismo e de recaptación de serotonina-norepinefrina.
insuficiencia cardiaca.(9) Tiene efecto a nivel de dolores agudos, como cefalea
Relajantes musculares más usados como tratamiento de tensional y dolor musculoesquelético, este efecto no
los DTM musculares: guarda ninguna relación con la acción antidepresiva, ya
que las dosis de antidepresivo son 10-20 veces mayores.
Nombre Dosis diaria Los antidepresivos reducen el número de interrupciones
genérico máxima del sueño, prolongando la fase IV y reduce
Ciclobenzaprina 60 mg/día considerablemente el tiempo de sueño (REM), por esta
Metaxalona 2.400 mg/día razón, es utilizado para tratar determinados tipos de
bruxismo.(1)
Metocarbamol 8.000 mg/día
Antidepresivos más usados como tratamiento de los
Baclofeno 80 mg/día
DTM musculares:
Carisoprodol 1.400 mg/día
Clorzoxazona 1.500 mg/día
Tizanidina 36 mg/día
Figura 5. (1)

Ansiolíticos

Los ansiolíticos no eliminan el estrés, sino que

simplemente modifican la percepción o reacción del
paciente frente a él. Los ansiolíticos tienden a reducir la
actividad parafuncional (bruxismo) reduciendo así la
actividad muscular y por ende la sintomatología, estos
fármacos tienen un potencial adictivo y efectos sedantes
Figura 6. Imagen tomada del libro tratamiento de oclusión y
por lo cual se contraindica su uso a largo plazo.(9)
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
Anticonvulsivantes

Estos fármacos han demostrado su utilidad en pacientes

fibromiálgicos y con trastornos de dolor neuropático, su
mecanismo de acción se basa en bloquear los canales de
sodio y calcio inhibiendo la despolarización de la
membrana.
Se deben utilizar los anticonvulsivantes cuando el dolor Figura 8
se vuelve crónico y el paciente no responde a los
abordajes más conservadores.(1)
Se recomienda aplicar calor en la zona, colocando una
Nombre Dosis diaria toalla humedecida en calor durante 10 – 15 minutos
genérico máxima consecutivos, luego descansar y repetir cuando sienta
Gabapentina 3.600 mg/día necesario.
Pregabalina 300 mg/día
Crioterapia
Figura 7.(1)
Al igual que la termoterapia, es un método sencillo,
favorece a la relajación de los músculos que sufren de
espasmo, se debe aplicar compresas de hielo o bolsas de
FISIOTERAPIA gel frio sobre el área afectada en movimientos leves
circulares sin realizar una presión fuerte y no debe
La fisioterapia agrupa una cantidad de actividades de
permanecer en los tejidos por más de 5 – 7 minutos
apoyo, suelen aplicarse en compañía de tratamientos
consecutivos para evitar quemaduras en la piel, el
definitivos, generalmente son poco invasivos y la
paciente sentirá una sensación desagradable debida al
mayoría pueden ser aplicados por el paciente; serán
frio y posterior un calentamiento de la zona que resulta
explicados a continuación. (1)
en un adormecimiento, se debe repetir la aplicación en
1. Termoterapia intervalos de tiempo (1)
2. Crioterapia
Otro método, es el uso de nebulizadores, los más
3. Ultrasonido
utilizados son el cloruro de etilo, aunque se ha
- Fotoforesis
demostrado que puede ser inflamable y producir una
4. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
depresión cardiaca si es inhalado y el fluormetano que es
- Iontoforesis
el más recomendado. El nebulizador se aplica sobre el
tejido afectado a una distancia de 30 – 60 cm durante
Termoterapia
aproximadamente 5 segundos. (1)
El calor proporciona reducción del dolor, al aplicar un
Se debe tener cuidado con el contacto con los ojos, oídos,
estímulo periférico cutáneo, el cual es transportado con
nariz y boca. En este caso la reducción del dolor se debe
mayor rapidez por las fibras Aß por lo tanto enmascara
a la estimulación de fibras cutáneas que enmascaran la
el estímulo nociceptivo transportado por las fibras C ver
acción de las fibras c. Por lo tanto, puede ser de corta
figura 8, además produce un mayor flujo sanguíneo
duración, por lo tanto, cuando existe un dolor miofascial
gracias a la vasodilatación obtenida en los músculos
(punto gatillo) se utiliza la técnica “spray + estiramiento”
comprometidos, dando como resultado una disminución
que consiste en la aplicación de spray sobre la zona e
importante de los síntomas.
inmediatamente se realiza una distención pasiva del
musculo. (1)
Ultrasonido En cuanto a la emisión; puede ser continua, es decir que
la onda no se interrumpe y genera más calor, por lo
Es uno de los métodos más eficaces y más utilizados para
tanto, las intensidades deben ser bajas; está indicada
reducir el dolor y disminuir el tono muscular mejorando
para trastornos crónicos donde se desea mejorar la
su función, no solo aumentan la circulación, sino que se
circulación; pulsátil, se interrumpe en modo de
ha demostrado la separación de las fibras colágenas lo
pulsaciones, está indicado para trastornos agudos donde
cual ayuda a la recuperación elástica muscular,
se quiera producir un efecto de relajación y permite ser
flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo.
utilizado a intensidades más altas. (10)
Para una mayor compresión de la técnica, la clasificación
La intensidad o potencia es expresada en Watts sobre
de los sonidos es así (1) (10) ver figura 9
𝑐𝑚2 como es demostrado en la figura 10.

La frecuencia se expresa en mega Hertz, esto indica la

CLASIFICACION profundidad (figura 10) a la cual es absorbida puede ser
de 1 millón de ciclos por segundo o de 3 millones de
ciclos por segundo, esta energía es absorbida con mayor
rapidez y por eso su acción es más superficial; esta es la
INFRA SONIDOS SONIDOS ULTRASONIDOS
frecuencia recomendada para el tratamiento de los TTM.

Menos de 16 Hz Entre 16 y 16000 Hz Ondas mecánicas con

frecuencia mayor a
Limite inferior de
audición
Espectro sónicos
captados por el hombre 16000 Hz Estimulación nerviosa eléctrica Transcutánea

También llamada TENS, es un sistema de estimulación

cutánea no dolorosa, como esta descrita en la figura 8,
Figura 9. Clasificación de los sonidos.
bloquean los impulsos de los nervios del dolor, los más
Sus efectos biofísicos son, mecánicos por la acción del pequeños y se produce una estimulación continua de las
micro masaje ya que las ondas se encargan de comprimir fibras nerviosas cutáneas, no los mecanorreceptores;
y expender los tejidos, produciendo cambio de volumen una unidad TENS reduce significativamente la percepción
y mayor permeabilidad; térmicos por la generación del del dolor, creando una contra estimulación sensitiva en
calor por fricción, lo cual resulta en diferentes efectos los trastornos dolorosos. (11)
biológicos, regeneración tisular, aumento del flujo
sanguíneo y la circulación, reducción de la tensión tisular
y normalización del tono muscular. (1) (10)

Para determinar su uso se puede clasificar así:

•Continua
Emisión •Pulsátil

•Baja: < 0,3 W/ 𝑐𝑚2

Figura 11
Intensidad •Media: 0.3 – 1.5 W/𝑐𝑚2
•Alta: > 2 W/𝑐𝑚2 cuando se activa el tens a una amplitud de pulso baja se
experimenta una sensacion de hormigueo no dolorosa, si
•1 MHz: 2 – 5 cm de profundidad la amplitud del pulso TENS aumenta, los axones
Frecuencia •3 MHz: 1 – 2 cm de profundidad nociceptivos C, se activan y el paciente puede
experimentar una sensacion de hormigueo dolorosa.
Figura 10
Los pacientes tienen facil acceso a ellos, por TENS
portatiles. (11)

Existen tecnicas de medicacion combinada con LASER DE ALTO LASER DE BAJO

NIVEL NIVEL
ultrasonido y corriente electrica con la finalidad de que Efecto terapeutico
Quirúrgicos
los medicamentos topicos penetren el tejido, llamados Máximo 1 ° C y un
Altos niveles de
iontoforesis y fotoforesis, explicados en la figura 12. (1) energía minuto de acción
Varias dosis
Alta temperatura
Corriente
eléctrica
Iontoforesis
Antiinflamatorios
Figura 13
Anestésicos
Medicación + tópicos
fisioterapia INFILTRACIONES
Ultrasonido

Fotoforesis Infiltraciones con anestesia

Hidrocortisona 10% Como se ha descrito anteriormente, las infiltraciones con
Anestésicos tópicos anestesia local en un punto gatillo puede utilizarse como
método diagnóstico, además es útil en el tratamiento de
Figura 12 los trastornos musculares, debido a que se rompe el ciclo
Láser del dolor, aunque sea de forma pasajera, las fibras
pueden recuperarse y se disminuye significativamente el
Como se explica más a profundidad en el capítulo 8, el dolor en un largo periodo de tiempo.
láser de bajo nivel, ver en la figura 13, es una alternativa Los anestésicos locales actúan sobre los puntos gatillo
muy útil y eficaz para el tratamiento de los TTM; La bloqueando la conducción nerviosa, evitando que el
terapia con láser puede emplearse de manera eficiente sodio salga al espacio extracelular y despolarice la célula,
en una amplia gama de tejidos biológicos, incluidos los impidiendo el potencial de acción (figura 14)
tejidos blandos como la dermis, el tejido nervioso, los La parte ionizada de la anestesia se une a la proteína
cartilaginosos y también en tejidos óseos, promueve la bloqueando los canales de sodio.
regeneración de la estructura del tejido dañado y reduce
la respuesta autoinmune, especialmente en pacientes
con tiroiditis crónica y artritis reumatoide. (12)
Se ha reportado que la terapia con láser de bajo nivel
aumenta la eficiencia masticatoria y aumenta el umbral
del dolor de los músculos masticatorios (pg. 64), es
efectivo en el alivio del dolor muscular pág. (66) y se ha
demostrado que disminuye los síntomas, la intensidad
del dolor, de los puntos gatillo y ruidos articulares. (12)
(13) (14) Figura 14
imagen tomada
[Link]
01/[Link]

Debe utilizarse un anestésico local sin vasoconstricción

debido a que la epinefrina puede producir mayor daño
tisular (15) por lo tanto se recomiendan principalmente
los anestésicos descritos en la figura 15.
 Toxina botulínica

La toxina botulínica es un producto de fermentación de

la bacteria clostridium botulinum, bacteria Gram positiva
y anaerobia que se encuentra en el agua y en la tierra,
Figura 15 producen proteínas, neurotoxinas, que se han
identificado serológicamente y comercialmente están
El efecto de acción de la procaína; cuando esta se une al disponibles la A y la B.
canal de sodio para bloquearlo permite la repolarización, La toxina es inyectada en el vientre muscular, actuando
es decir, que el potasio salga al espacio extracelular; la directamente en la placa motora, inhibiendo la liberación
procaína tiene mayor parte ionizada que los tejidos, de acetil colina de las terminales nerviosas como
aunque su liposolubilidad es baja comparada con la consecuencia se produce relajación muscular, disminuye
lidocaína, es decir que tiene baja capacidad de penetrar la hiperactividad muscular.
y baja duración. (16) (17) Se ha demostrado que la neurotoxina se convierte en una
proteína receptora a nivel de la placa motora que inhibe
la liberación de acetil colina lo cual hace que su efecto
sea prolongado hasta los 6 meses después de su
aplicación, por lo tanto, es efectiva también en el
tratamiento del bruxismo que se explicara más adelante
en el capítulo 12 (19)
Ha demostrado excelentes efectos en la reducción de los
DTM musculares. (20) (21)(22)

Figura 16. Representa el proceso de despolarización y repolarización

celular, (D) reposo, (A) Despolarización, (B) repolarización. (C)
Hiperpolarización.
Efectos sistémicos Efectos locales

Acupuntura
Estrabismo
Los mecanismos de acción de la acupuntura son varios, Inexistentes Blefaroespasmo
implican tanto el sistema nervioso central como Espasmo hemifacial

periférico y también el sistema hormonal. Distonia cervical

Se ha reportado que se basa en la activación intermitente Resistencia al

a un nivel doloroso que produzca la liberación de medicamento en
un 3-10% Transitorios
endorfinas, (1) o en la interrupción mecánica ocasionada
por la punción.
Se ha demostrado también, que el estímulo en los puntos Figura 17 algunos efectos sistémicos reportados en la
de acupuntura actúa como estímulo del sistema nervioso literatura completamente transitorios y poco frecuentes.
central, activando la liberación de opioides endógenos (19)
que desactivan las vías ascendentes nociceptivas que
rigen el dolor. (18)(20) Todas estas alternativas van encaminadas a la
Presenta efectos terapéuticos tempranos y es muy disminución o eliminación de sintomatología del
seguro, con frecuencia de efectos adversos muy escasos. paciente, por ende, mejora en gran medida su calidad de
vida, se debe tener muy claro el diagnóstico y los
síntomas para elegir una opción de tratamiento
adecuada para cada paciente.
Referencias bibliográficas 14. Molina-Torres G, Rodríguez-Archilla A, Matarán-
Peñarrocha G, Albornoz-Cabello M, Aguilar-Ferrándiz ME,
1. Okeson J. Oclusión y afecciones Castro-Sánchez AM. Laser Therapy and Occlusal
temporomandibulares. 7th ed. ELSEVIER; 2013. 49. Stabilization Splint for Temporomandibular Disorders in
2. Occlusal CADCAM, Dunn BDB, Hons BDS, Lewis MB, Patients With Fibromyalgia Syndrome: A Randomized,
Hons BDS, Pros D, et al. splints : A new paradigm. Clinical Trial. Alternative therapies in health and medicine
2011;(April). [Internet]. 2016
3. Pho Duc J, Hüning S, Grossi M. Parallel Randomized 15. Ferreira, J. N. A. R., Fricton, J. R. and Rhodus, N. L.
Controlled Clinical Trial in Patients with (2017) Orofacial Disorders : Current Therapies in Orofacial
Temporomandibular Disorders Treated with a CAD/CAM Pain and Oral Medicine. Cham, Switzerland: Springer.
Versus a Conventional Stabilization Splint. Int J 16. Anne S. McMillan, Anita Nolan, Peter J. Kelly. The
Prosthodont. 2016;29(4):340–50. Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of
4. RAMFJORD SP, ASH MM. Reflections on the Myofascial Pain in the Jaw Muscles. Journal of Orofacial
Michigan occlusal splint. J Oral Rehabil. 1994;21(5):491– Pain
500. 17. EVERETT, FG 1949, ‘A Comparison of Depth of
5. Baldo F, Nascimento DO, Parmagnani AA, Corrêa Anesthesia and Toxicity of Two and Four per Cent Procaine
DEO. OCCLUSAL FORMULAS TYPES , CHARACTERISTICS AND Hydrochloride Solution’, Journal of Dental Research, vol. 28,
INDICATIONS BIBIOGRAPHIC REVIEW. 2019;19:5–8. no. 3, pp. 202–218, viewed 3 June 2020
6. Seifeldin SA, Elhayes KA. Soft versus hard occlusal 18. Madani A, Ahrari F, Fallahrastegar A, Daghestani N.
splint therapy in the management of temporomandibular A randomized clinical trial comparing the efficacy of low-
disorders (TMDs). Saudi Dent J. 2015;27(4):208–14. level laser therapy (LLLT) and laser acupuncture therapy
7. Vrbanović E, Alajbeg IZ. Long-term Effectiveness of (LAT) in patients with temporomandibular disorders. Lasers
Occlusal Splint Therapy Compared to Placebo in Patients Med Sci. 2020;35(1):181–92.
with Chronic Temporomandibular Disorders. Acta Stomatol 19. Rivera Día, RC, Arcila Lotero, MA, Avellaneda
Croat. 2019;53(3):195–206. Suarez, MV, Saldarriaga, SE & Martínez, MG 2014, ‘Toxina
8. Gholampour S, Gholampour H, Khanmohammadi botulínica para tratamiento del dolor crónico. Revisión de la
H. Finite element analysis of occlusal splint therapy in evidencia. (Spanish)’, Colombian Journal of Anesthesiology
patients with bruxism. BMC Oral Health. 2019;19(1):1–10. / Revista Colombiana de Anestesiología, vol. 42.
9. Ouanounou A, Goldberg M, Haas DA. 20. Venancio R de A, Alencar Pereira FG, Zamperini C.
Pharmacotherapy in temporomandibular disorders: A Botulinum Toxin, Lidocaine, and Dry-Needling Injections in
review. Can Dent Assoc. 2017;83. Patients with Myofascial Pain and Headaches. CRANIO: The
10. Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau Y-Y, Journal of Craniomandibular & Sleep Practice [Internet].
Paradowska-Stolarz A. Reported concepts for the treatment 2009 Jan
modalities and pain management of temporomandibular 21. Machado E, dos Santos LZ, Custódio LG, Cunali PA.
disorders. The journal of headache and pain [Internet]. A toxina botulínica no tratamento das disfunções
2015 temporomandibulares musculares: uma revisão
11. Johnson, MI 2014, Transcutaneous Electrical Nerve sistemática. (Portuguese). Dental Press Journal of
Stimulation (TENS) : Research to Support Clinical Practice, Orthodontics [Internet]. 2012 Nov
vol First edition, OUP Oxford, Oxford. 22. Jadhao VA (1), Lokhande N (2), Habbu SG( 3 ),
12. Simoes, A & Freitas, PM de 2015, Lasers in Sewane S( 4 ), Dongare S( 5 ), Goyal N( 6 ). Efficacy of
Dentistry: Guide for Clinical Practice, Wiley-Blackwell, botulinum toxin in treating myofascial pain and occlusal
Ames, Iowa, viewed 3 June 2020 force characteristics of masticatory muscles in bruxism.
13. Moraes Maia ML, Ribeiro MAG, Maia LGM, Indian Journal of Dental Research.
Stuginski-Barbosa J, Costa YM, Porporatti AL, et al.
Evaluation of low-level laser therapy effectiveness on the
pain and masticatory performance of patients with
myofascial pain. Lasers in medical science [Internet]. 2014
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

BRUXISMO Y PARAFUNCIÓN

CAPÍTULO XI

VALENTINA MARÍA RODRÍGUEZ CAMPILLI

PATRIZIA GERUSSI
PARAFUNCIÓN forma inconsciente, como los son los hábitos explicados
anteriormente. (2)
La parafunción se define como aquellos factores que
intervienen en el desarrollo y perpetuación de DTM. Una Otra de las características de la parafunción diurna es
actividad parafuncional va a consistir en cualquier que el paciente suele tener los dientes juntos aplicando
actividad que no sea funcional. una fuerza. Este tipo de actividad se observa en personas
Entre estas parafunciones podemos encontrar: la que están muy concentradas en una actividad específica
onicofagia, la succión digital y de objetos, masticar hielo o también se puede observar en personas que realicen
y chicles, el bruxismo y la postura de apoyo. (1) alguna actividad física. (2)

Factor Actividad Actividad El músculo masetero se contrae periódicamente de una

funcional parafuncional forma que es totalmente irrelevante para la actividad
Fuerza de 7.791 kg/seg/día 26.092 kg/seg/día, que se está́ ejecutando. Esta actividad irrelevante, suele
contactos quizás más asociarse a muchas tareas las cuales se practican
comúnmente durante el día (p. ej., conducir, leer,
Dirección de Vertical (bien Horizontal (no es
escribir, escribir a máquina, levantar un objeto pesado).
las fuerzas tolerada) bien tolerada)
Algunas actividades diurnas están muy relacionadas con
aplicadas
la tarea que se está realizando, como cuando los músicos
Posición Oclusión céntrica Movimientos
mandibular (bastante estable) excéntricos tocan determinados instrumentos musicales. (2)
(bastante
Apretamiento
inestable)
Tipo de Isotónica Isométrica (no
contracción (fisiológica) fisiológica)
Concentrada en
muscular una tarea o Rechinamiento
Efectos Improbable Muy probable actividad fisica

patológicos
Gráfico 1: Cuadro comparativo de las actividades funcionales y
parafuncionales. Tomado del libro tratamiento de oclusión y
afecciones temporomandibulares, Okeson, Jeffrey
Dientes juntos Hábitos orales
Actividad parafuncional
Gráfico 2: Actividades diurnas y nocturnas
Algunas de las actividades parafuncionales pueden ser
responsables de la aparición de los síntomas del TTM. La actividad parafuncional nocturna
Esta actividad parafuncional se divide en dos tipos: (2)
Los datos de diversas procedencias han sugerido que la
- Producidas durante el día (diurno) actividad parafuncional durante el sueño es muy
- Producidas por la noche (nocturno). frecuente y parece adoptar la forma de apretamiento
dental y contracciones rítmicas (es decir, bruxismo).(2)
La actividad parafuncional diurna Sin embargo, no se conoce con certeza si estas
actividades son producto de factores etiológicos
Consiste en el apretamiento y el rechinamiento dental. diferentes o son el mismo fenómeno en dos formas de
Estos hábitos orales se efectúan sin que el individuo se presentación distintas. En muchos pacientes se dan
dé cuenta que los está haciendo, es decir los realiza de ambas actividades y a veces son difíciles de diferenciar.
Por lo que el apretar los dientes y el bruxismo a menudo
se engloban en la denominación de episodios bruxísticos.
Mas ligera Fase 1 y 2
(2) NREM
Sin mov. Oculares
rápidos
Mas profunda Fase 3 y 4

Polisomnografía Ciclo del sueno

Contracción de
los músculos

Mov. Oculares Alteración ritmo

Para entender un poco mejor el bruxismo, es necesario REM
rápidos cardiaco

conocer primero el proceso del sueño, el cual consiste en Alteración de la

F.R
monitorizar la actividad de las ondas cerebrales de una
persona durante el sueño por medio de un Grafico 4: Características del ciclo REM y NREM
electrocefalograma. Esta monitorización recibe el
nombre de polisomnografía. (2) Gráfico 5: Esquema de los ciclos del sueño. Tomado del libro
Una polisomnografía es una prueba de múltiples fundamentos e enfermería, Potter, P.A y Perry A.G. (3)
parámetros usada en el estudio del sueño. El estudio
incluye tres estudios básicos como,
la electroencefalografía (EEG), electrooculografía (EOG)
y electromiografía (EMG). (2)
Sin embargo la polisomnografia no solo evalúa los 3
estudios mencionados anteriormente, sino también
otros parámetros como son el electrocardiografía,
la oximetría de pulso, el esfuerzo respiratorio,
CO2 trascutáneo, el registro de sonidos para evaluar
ronquidos, EMG de extremidades y la monitorización
continua por video.(2)
Las fases 1 y 2 representan las fases iniciales de sueño
La polisomnografía nos va a revelar dos tipos de ligero y están formadas por grupos de ondas alfa rápidas
actividades cerebrales que se presentan cíclicamente en conjunto con algunas ondas beta, diferente a las fases
3 y 4 ya que estas representan las fases más profundas
durante una noche de sueño. (2)
del sueño, con una predominancia de ondas beta más
lentas. (2)
Onda alfa Ondas delta
Durante un ciclo normal de sueño, la persona pasa de las
Relativamentes
Son mas lentas fases más ligeras como son la fase I y II a las fases más
rapida (10
(0,5-4 ondas/seg)
ondas/seg) profundas como las fases III y IV. Una vez finalizada esta
fase, el individuo pasará por una fase de sueño bastante
Predominante en Presentes en los
los primeros estadios más diferente de las otras. Según los estudios los sueños
estadios del profundos del
sueño sueño. normalmente se producen durante la fase de sueño
REM, específicamente en la fase 2. (2)
Gráfico 3: Tipos Actividades cerebrales
Ciclo de sueño
Tras la instauración del sueño, existe un patrón
secuenciado de cuatro primeras etapas que Un ciclo completo de sueño dura de 60 a 90 minutos
corresponden al sueño sin movimiento rápido de los aproximadamente, otros autores dicen que puede durar
ojos, denominado en su siglas en ingles (NREM) y luego hasta 110 min, esto resultaría en una media de entre
el sueño con movimientos rápidos de ojos (REM). (2) cuatro y seis ciclos de sueño por noche
aproximadamente. La fase REM aparece una vez
finalizada la fase IV del sueño NREM. (2)
 Cuando a un individuo se le priva del sueño REM,
determinados estados emocionales pasan a ser
NREM
predominantes y el individuo será mas propenso de
Fase I
presentar mayor ansiedad e irritabilidad (2)

NREM
REM BRUXISMO
fase II
Ciclos
Actividad parafuncional en el sistema masticatorio que
incluye apretar y rechinar los dientes a un nivel
NREM NREM inconsciente donde los mecanismos de protección
Fase IV Fase III neuromuscular están ausentes. Caracterizada por
contracciones repetitivas o sostenidas de los músculos
elevadores mandibulares. Esto puede causar lesiones en
Gráfico 6: Ciclos del Sueño el sistema masticatorio y disfunción de la ATM. (4)

Aproximadamente el 80% de los periodos de sueño de un Los episodios de aparición de la enfermedad son muy
adulto son sueño NREM y sólo el 20% es sueño REM. Las variables como en un paciente y entre diferentes
fases REM y no REM parecen muy diferentes, y se cree pacientes. Al medir la fuerza del contacto entre los
que sus funciones también lo son. (2) dientes, puede ser tres veces mayor que la actividad
funcional normal del sistema masticatorio (4).
Sueño NREM

Aproximadamente el 5% de las personas que se

despiertan durante la fase NREM pueden recordar sus
sueños (algunos los recuerdan parcialmente). Respetar
esta fase del sueño es importante para restaurar la
función de los sistemas corporales, ya que durante esta
.
fase se aumenta la síntesis de macromoléculas vitales
como son las proteínas, el ARN, etc.).

Cuando a un individuo se le impide experimentar el Gráfico 7: Clasificación del Bruxismo por Demjaha, G y col. (4)
sueño NREM durante varias noches, poco a poco la
persona va a empezar a presentar ciertos síntomas como ETIOLOGÍA
la sensibilidad musculo-esquelética, dolores y rigidez.
Esto puede deberse a la incapacidad de reponer las - Consumo de fármacos como dopaminérgicos,
necesidades metabólicas. (2) noradrenérgicos, antidepresivos o sustancias
psicoactivas como cafeína, nicotina, alcohol y
Sueño REM éxtasis.
- Periféricos, estas alteraciones activan los
Aproximadamente un 80% de las personas que se receptores periodontales con una respuesta
despiertan durante el sueño REM recuerdan lo que muscular secundaria. Estas alteraciones fueron
estaban soñando. Por otra parte, el sueño REM parece consideradas el principal factor causal del
importante para restaurar la función de la corteza bruxismo ya que era mas prevalente en
cerebral, del tronco del encéfalo y para el reposo fisico. oclusiones clase II y III que en la I (5)
Se cree que durante esta fase del sueño se afrontan y
resuelven las emociones. (2)
 terapeuta siempre debe considerar al antagonista del
bruxismo que también debe estar desgastado, de lo
contrario se el desgaste estaría asociado al consumo de
alimentos con un pH ácido(4).

Gráfico 8: Esquema de Etiología del Bruxismo

Otros factores asociados a tener en cuenta son: (5)
- La dopamina.
- Los torus mandibulares.
- Enfermedad de Parkinson. Gráfico 9: Daños tisulares y funcionales por bruxismo (7)

EPIDEMIOLOGIA Signos y Síntomas (4)

The International Classification of Sleep Disorders (ICSD) - Movilidad dental
establece que: - Hipertrofia de los M. Faciales.
- 85-90% de la población en general bruxa en - Capacidad reducida para abrir la boca (al
algún punto de su vida. despertar).
- El 5% desarrollará una condición clínica. - Dolores de cabeza (temporomandibular).
- Bruxismo de vigilia afecta a las mujeres con - Fractura dental
mayor frecuencia que los hombres, mientras que - Fractura de las restauraciones.
en el bruxismo nocturno afecta tanto a hombres
como a mujeres (6) Los pacientes con bruxismo también pueden tener
síntomas secundarios de naturaleza neurogénica, estas
DIAGNOSTICO incluyen (8):
El bruxismo es diagnosticado normalmente cuando el - Migrañas matutinas y dolor de cabeza.
paciente acude por primera vez a consulta odontológica. - Dolor en las mandíbulas, articulaciones
Uno de los signos clínicos más sobresalientes y/o temporomandibulares, músculos faciales y
característico es el desgaste anormal de los dientes, este nervios.
causado por apretar y rechinar los dientes. Sin embargo, - Otalgia, tinnitus (zumbidos en los oídos).
este no es un signo decisivo de bruxismo, ya que el - Dolor en los senos maxilares.
desgaste de los dientes puede ocurrir al comer alimentos - Dolor en el cuello, hombros, espalda.
ácidos o al cepillarse los dientes de forma inadecuada - Vértigo (vértigo vestibular).
(erosión y / o abrasión dental). De esta manera, el
 - Falta de sueño, insomnio, somnolencia durante
el día, cansancio después del despertar. Tratamiento del
bruxismo
- Estrés, tensión, depresión, desnutrición.
- Alta sensibilidad o irritación ocular. Se dividen en:
- Espasmos de los músculos masticatorios,
molestias durante la oclusión de los dientes. Conservador Invasivo

Fisioterapia Toxina Botulínica

Corto plazo Largo plazo

•Dolor de cabeza/facial •Desgaste o fractura Farmacoterápia

Tratamiento
restaurativo
•Dolores musculares dental
•Dolor mandibular •Disfunción
•Limitación de la temporomandibular Psicología

apertura
•Movilidad dental Placas oclusales

excesiva
•Rigidez en hombros Infiltraciones con
anestésicos
•Interrupción del sueño
Gráfico 11: Tipos de tratamientos para el bruxismo (11)
Gráfico 10: Efectos tempranos y tardíos del bruxismo nocturno
(9)

TRATAMIENTO Tratamiento conservador

En la actualidad el enfoque terapéutico para el bruxismo, 1)Tratamiento psicológico: el odontólogo debe estar en
se realiza desde una perspectiva paliativa, contra su la capacidad de reconocer cuando el paciente presenta
efecto patológico en el aparato estomatognático y sobre una afección psicológica que necesita remisión a
todo la prevención de sus factores desencadenantes, lo especialista o cuando este problema esta centrado a un
cual se trata de una tarea un poco mas compleja, al estrés emocional debido a las rutinas del día a día,
necesitar un tratamiento interdisciplinario debido a sus estando el odontólogo en la capacidad de tratarlo. Entre
múltiples factores etiológicos, por lo que podemos decir las terapias que pueden ser empleados en el ámbito
que no existe un único tratamiento efectivo que elimine odontológico se encuentran en el gráfico 12. (2)
permanente esta patología, sino múltiples tratamientos
que deben ser abordados en conjunto para un mejor
efecto terapéutico. (10)

El tratamiento para el bruxismo se puede dividir en:

conservador relacionado con terapias preventivas como
psicología, fisioterapia, farmacología, placas oclusales e
infiltraciones con anestésicos locales. Y también en
tratamiento invasivo relacionado con un abordaje con
toxina botulínica y tratamiento restaurativo, el cual será
seleccionado según la severidad de esta patología, pero
se debe tener en cuenta que es necesario un trabajo en
conjunto de ambos tratamientos para un mejor
resultado. (11)
 biorretroalimentación, muestra un efecto significativo en
la reducción de episodios de electromiografía
relacionados con bruxismo nocturno en un periodo de
Tratamiento del
estrés tratamiento a corto plazo (13)

Educación y
Tratamiento de
entrenamiento de
la percepción
Uso restrictivo Evitación voluntaria
relajación Glaros y col, determinaron la reducción de los contactos
cognitiva
dentales, a través de la revisión de hábitos generando
Evitar movimientos Separar
Enseñar al paciente
los contactos no
dolorosos rápidamente los
dientes cada vez
Sustitutivo Activo
alivio de la hipermovilidad muscular facial (14)
funcionales que son que contacten
realizados de entre si
manera Exacerban los Sustituir los Reduce
inconsciente factores directamente la
síntomas del
trastorno mediante estresantes por
otras actividades de
actividad muscular. Haggiag y col, en su estudio sobre un nuevo sistema de
efectos excitatorios La mandíbula
disfrute
Los cuales generan
centrales y el dolor
muscular cíclico.
adopte una
posición relajada , biorretroalimentación, para el control de la mialgia del
una hiperactividad hasta adquirir el Biofeedback
muscular hábito
músculo temporal y masetero, utilizó un dispositivo
Funcionar dentro
de un margen de
movilidad indoloro. Reduciendo la Relajación
intraoral a nivel de los molares llamado DIVA el cual se
Modofocar hábitos actividad muscular Progresiva de Jacob
y dietos basa en cumplir la función de indicador cuando el
paciente genera contactos involuntarios durante
episodios de bruxismo diurno, obteniendo una respuesta
de separación de los dientes, educando al paciente y por
Gráfico 12: Terapias psicológicas que pueden ser empleados lo tanto disminuyendo los síntomas de dolor muscular,
en el ámbito odontológico. (2) este estudio generó como resultado, que el uso de un
dispositivo interoclusal posterior diseñado para el
Dentro del tratamiento de relajación existen diferentes manejo y control del bruxismo diurno mediante
técnicas como lo son: la técnica de relajación progresiva "biofeedback" contribuyó al alivio del dolor en la mayoría
propuesta por Jacobson en 1968, la cual consiste en de los pacientes que lo usaron. (14)
realizar una contracción inicial del músculo seguido de
una relajación, hasta que pueda percibirse y mantenerse
el estado de relajación, se le indica al paciente que se
concentre en la relajación de las áreas periféricas, es
decir, manos y pies para luego pasar progresivamente a
la parte central abarcando el abdomen, tórax y cara. En
una posición preferiblemente en decúbito. (12)

Dentro de la terapia de relajación también encontramos

el biofeedback conocido como una técnica basada en el
uso de las propias señales biológicas para lograr un
cambio en el funcionamiento fisiológico, ya que al Imagen 1: Funcionamiento del dispositivo DIVA como
proporcionar a los individuos información clara sobre sus mecanismo de biofeedback. Tomada del artículo de Haggiag y
procesos corporales, se cree que el individuo puede col A new biofeedback approach for the control of masseter
aprender a modificar su comportamiento para su and temporal myalgia: Utilization of an awake posterior
beneficio, esta terapia fue indicada para los pacientes interocclusal device.
con bruxismo mediante la "eliminación" del
comportamiento nocivo, y la excesiva actividad muscular
de la mandíbula. (13)

Jokubauskas y col en su revisión sistemática de la eficacia

de la terapia biofeedback en bruxismo nocturno, refiere
que con un grado moderado de certeza el biofeedback o
 efectivas de manera complementaria al tratamiento,
pero se necesitan mas estudios relacionados. (11)

3) Placas o férulas oclusales estabilizadoras: Dispositivo

intraoral que tiene como objetivo principal generar una
posición músculo esquelética estable simulando una
desoclusión, disminuyendo la hiperactividad muscular.
Mediante el uso de placa se ha encontrado una
reducción de los ciclos musculares durante el sueño. (2)
Imagen 2: Representación gráfica del dispositivo DIVA.
Este tratamiento y la confección de estas placas se
Tomada del artículo de Haggiag y col A new biofeedback
encuentra a detalle en el capítulo 10.
approach for the control of masseter and temporal myalgia:
Utilization of an awake posterior interocclusal device.
Existen diversos estudios sobre la disminución de la
actividad y la hipertrofia del músculo masetero mediante
2)Fisioterapia: esta terapia consiste es tratamientos el uso de placas o férulas oclusales estabilizadoras. (15)
físicos para la disminución de los síntomas de dolor.
Entre ellos encontramos, crioterapia, termoterapia, Tuna y col, en su estudio evaluaron cuantitativamente,
ultrasonido, TENS, acupuntura, laser, entre otros los los efectos volumétricos del músculo masetero al utilizar
cuales están explicados a profundidad en el capitulo 10. férula estabilizadora, en un periodo de 4 meses en
En este capitulo hablaremos de la acción de cada una de paciente con bruxismo nocturno de 20 y 40 años,
estas terapias en el tratamiento de los síntomas encontrando que el uso de la férula de estabilización
presentes en el paciente con bruxismo. (2) durante 4 meses no cambió el volumen del músculo
masetero, pero los pacientes refirieron una sensación de
Amorin y cols en su revisión sistemática, fomentan la relajación en la región de los músculos maseteros. El
integración de las intervenciones físicas y psicológicas de estudio nos plantea que la férula de estabilización
los profesionales de la salud oral mediante el estudio de protege los dientes y los tejidos adyacentes de los
la fisioterapia en individuos con bruxismo como efectos negativos del bruxismo, pero se necesitan más
tratamiento del dolor y actividad muscular. (11) investigaciones a nivel molecular. (15)

İspirgil y col, investigaron el uso de férulas oclusales

estabilizadoras en pacientes con dolor miofacial
acompañado de bruxismo y la producción de cambios
hemodinámicos significativos a nivel del músculo
masetero, se estudiaron dos grupos de los cuales uno
recibió terapia con férula por 12 horas durante el día y
durante el sueño y el segundo no recibió terapia,
utilizaron un aparato intraoral confeccionado para medir
la contracción muscular voluntaria máxima a través de
sensores de mordida.(16)

Gráfico 13: Cuadro de las diferentes terapias investigadas a

través de la revisión sistemática de Amorin y col y su relación
con el tratamiento de los síntomas del bruxismo.
Concluyendo que las intervenciones de fisioterapia
pueden ser efectivas para el tratamiento del bruxismo,
mejorando diversos síntomas siendo unas alternativas
 siguientes resultados como tratamiento efectivo del
bruxismo: (17)

Imagen 3: Dispositivo intraoral para medición de la contracción

muscular voluntaria máxima. Tomada del artículo de İspirgil y
col. The hemodynamic effects of occlusal splint therapy on the
masseter muscle of patients with myofascial pain
accompanied by bruxism. Gráfico 14: Resultados de diferentes estudios de
medicamentos sugeridos para el tratamiento del bruxismo.
Tomada del artículo de Guevara. S y col. Avances y limitaciones
También se utilizaron mediciones NIRS (espectroscopia
en el tratamiento del paciente con bruxismo.
de infrarrojo cercano) para evaluar los cambios
hemodinámicos durante el estudio.
5)Infiltración con anestésicos locales: utilizado como
terapia para los puntos gatillos presenten en los
músculos masticatorios, teniendo como mecanismo de
acción impedir la entrada de Na al espacio intracelular,
evitando la despolarización de la membrana, por lo tanto
disminuyendo la conducción nerviosa. Para esta
infiltración se utilizan anestésicos sin vasoconstrictor,
explicado a mayor profundidad en el capítulo 10. (2)

Tratamiento invasivo:

1)Toxina Botulínica: se trata de una proteína y

neurotóxina producida por la bacteria Clostridium
Imagen 4: Dispositivo extraoral para evaluar los cambios
botulinum, siendo una sustancia letal y natural que
hemodinámicos a través de NIRS. Tomada del artículo de
puede usarse como medicamento eficaz y poderoso en
İspirgil y col. The hemodynamic effects of occlusal splint
therapy on the masseter muscle of patients with myofascial el tratamiento del bruxismo de moderado a severo.
Inhibe la liberación de la
pain accompanied by bruxism. acetilcolina

Concluyendo que la aplicación de la terapia con férulas En las terminaciones nerviosas

colinérgicas de los nervios motores
estabilizadoras por presencia de músculos maseteros
dolorosos de individuos con bruxismo, causa cambios
Evita que la vesícula que almacena
significativos en la hemodinámica de los músculos acetilcolina se una a la membrana

maseteros, generando una reducción significativa en el

flujo sanguíneo cuando se compara con el grupo control. Donde se libera el neurotransmisor

(16)
Generando relajación múscular
4) Terapia farmacológica: el efecto de cada uno de los
medicamentos utilizados para el dolor muscular,
descritos a profundidad en el capitulo 10, son eficaces en Gráfico 15: Mecanismo de acción de la toxina botulínica (18)
los pacientes con bruxismo. Estudios han descritos los
La toxina botulínica utilizada para fines terapéuticos en inflamación del nervio
pacientes con bruxismo es el tipo A. La cual se encuentra trigémino de la cabeza y la
indicada como tratamiento en diversas patologías entre cara
ellas: DTM, Hipertrofia maseterina, sonrisa gingival,
Recaída del tratamiento Pacientes con actividad
espasmos musculares, entre otras encontradas en el
ortodóntico muscular fuerte e
gráfico 17 y contraindicaciones como pacientes alérgicos
inconsciente
a los componentes, pacientes embarazadas y otras,
explicadas en el gráfico 19. Paciente edéntulo con Reducir la intensidad del
prótesis nuevas muscular que genere el
desalojo mejorando la
adaptación del paciente
Determinar origen del dolor Verificar si el dolor es
100 unidades de muscular o pulpar, ya que, el
complejo de 0.5 miligramos
neurotoxina de
Clostridium
de Albúmina
Humana dolor muscular del temporal
botulinum tipo A
anterior a menudo se refiere
a los dientes

0.9 miligramos de cloruro

de sodio en una forma
estéril
Gráfico 18: Acción terapéutica de la toxina botulína (18)

Gráfico 16: Componentes de la toxina botulínica tipo A. Marca

Botox

Pacientes
psicológicamente
inestables

Trastornos de la articulación temporomandibular Injesta de

Medicame
ntos que
Buxismo pueden
Alérgicos a
interferir
los
con la
componen
transmisió
Hipertrofia maseterina tes
n del
impulso
neuromus
Espasmo múscular cular

Apretamiento
Embarazadas o
lactantes

Sonrisa gingival

Distonía oromandibular (movimientos mandibulares

involutarios)
Gráfico 19: Contraindicaciones para el uso de la toxina
botulínica (18)
Gráfico 17: Indicaciones para el uso de la toxina botulínica

El efecto terapéutico de la toxina botulínica en pacientes

Acción terapéutica de la
toxina botulínica con bruxismo se ha encontrado con reducción de la
Neuralgia del trigémino 25−75 U Toxina botulínica contracción muscular del masetero y temporal, y se ha
inyectado en los músculos encontrado que la fuerza de mordida disminuye hasta
pericraneales alivia el dolor 20-40%. (18)
de cabeza y el dolor
insoportable asociado con la
En el estudio de Nayyar y col, recomiendan la aplicación
de 8–10 unidades de BXT por punto en tres a cuatro
puntos con una dosis de 25 a 30 unidades de BXT por lado
a nivel del músculo masetero y con respecto al músculo
temporal recomiendan la aplicación de 15 a 20 unidades
de BTX por lado, Igual es importante conocer que estas
dosis varía según el peso y altura del paciente. (18)

Imagen 5: Área recomendada de colocación de la toxina

botulínica a nivel del músculo masetero. Tomada del artículo
de Hu y col. Topography of the masseter muscle in relation to
treatment with botulinum toxin type A. (19)

Imagen 5: Puntos recomendados para la aplicación de toxina

botulínica. Tomada del artículo de Nayyar, P y col. Botox:
broadening the horizon of dentistry. (18)

Hu y col, buscan validar la técnica de inyección

convencional mediante la investigación del patrón
anatómico de distribución, teniendo en cuenta la
topografía de estructuras anatómicas presentes en el
musculo masetero como: glándula parótida, arteria Imagen 5: Área recomendada de colocación de la toxina
facial, conducto parotídeo, rama mandibular marginal botulínica a nivel del músculo temporal. Tomada del artículo
del nervio facial y vena facial, y en el músculo temporal de Lee, W. K y col. Anatomical recommendations for safe
estructuras como la arteria temporal superficial y la vena botulinum toxin injection into temporalis muscle: a simplified
reproducible approach. (20)
temporal media, para evitar efectos adversos de la toxina
botulína como:
Al-Wayli y col, en su estudio, evaluaron el papel de la
• Hinchazón
toxina botulínica tipo A (BTX-A) en el tratamiento del
• Hematoma
dolor asociado con el bruxismo nocturno comparado con
• Debilidad muscular
métodos tradicionales, encontrando diferencia
• Dolor de cabeza
significativa en el grupo de toxina botulína en relación al
• Xerostomía
grupo con tratamiento convencional en los diferentes
periodos evaluados 0, 3 semanas, 2 meses, 6 meses y 1
Encontrando que la zona mas segura de inyección en el
año, concluyendo que pueden presentarse diferentes
músculo masetero es a nivel del cuadrante VI y a nivel del
complicaciones como: dificultad para masticar, dolor
músculo temporal en los cuadrantes posteromedial,
muscular, alteraciones del habla y apariencia facial no
mediosuperior y medioanterior. (19)(20)
natural que estarán presentes de maneras transitorias de
1 a 4 semanas, y la importancia de la evaluación del
paciente a los 15 días después de la aplicación y regresar
para el control después de tres o cuatro meses para
realizar otra aplicación, si es necesario. La toxina botulína Categoría
Categoría I Categoría II
es un método efectivo y seguro de intervención en casos III
de dolor miofacial moderado a severo y de la ATM
asociado a bruxismo. (21) Desgaste severo Desgaste severo
Soporte posterior
adecuado

A su vez, Fernández Núñez y col, en su análisis La erupción pasiva de los

Pérdida de la dimensión Sin pérdida de la dientes hace que no exista
sistemático refieren que las infiltraciones de BTX-A vertical dimensión vertical pérdida de la dimensión
vertical
pueden reducir la frecuencia de los episodios de
bruxismo, además de disminuir la fuerza masticatoria, y Restablecimiento del
Tienen espacio disponible
soporte del diente
para la colocación de
los niveles de dolor derivados, lo que se traduce en una posterior y un aumento
en la dimensión vertical es
restauraciones y están
incluidos i
necesario
mejora en la calidad de vida de los pacientes,
especialmente en pacientes diagnosticados con
bruxismo severo. (22) Gráfico 20: Categorías planteadas por Mengatto y col, para
determinar las condiciones presentes en el paciente con
Por otra parte, Yurttutan y col, en su estudio comparan bruxismo severo y sus implicaciones en el tratamiento de
la efectividad de la terapia con férulas oclusales rehabilitación.
estabilizadoras y la infiltración con toxina botulínica,
dando como resultado una reducción del dolor y Beier y col, mostraron una evaluación clínica
relajación en las actividades diarias tanto con la terapia retrospectiva de 1335 restauraciones totalmente
de férula oclusal como las inyecciones de BTX. La terapia cerámicas, siendo: 470 coronas, 318 carillas, 213
BTX podría preferirse como una alternativa a las incrustaciones y 334 incrustaciones, con un tiempo de
modalidades de tratamiento por su efecto potencial supervivencia medio de 102 meses. Los autores
sobre la actividad muscular, obteniendo una mayor encontraron 95 fracasos, y la tasa de supervivencia fue
eficacia en la terapia combinada con férula oclusal y BTX. de 93.5% durante 10 años y de 78.5% durante 20 años.
(23) Establecieron 2,3 veces más alto riesgo de fracasos para
los pacientes relacionados con bruxismo.
2)Tratamiento restaurativo: en un bruxismo leve lo
primero es determinar como se siente el paciente También, Granell Ruiz y col, evaluaron pacientes con y sin
respecto a su estado dental, si se siente o no conforme bruxismo encontrando mayor incidencia de fractura de
con sus desgastes leves, de sentirse afectado por esto se restauraciones en pacientes con bruxismo, por lo que se
piensan en restauraciones adhesivas con resinas recomienda el uso de placas oclusales post tratamiento
directas, proporcionando al paciente una mejor restaurador. Varios estudios concluyeron que el
apariencia y satisfaciendo. Estas restauraciones deben ir aumento de dimensión vertical en pacientes con
siempre acompañadas de una placa estabilizadora desgaste dental severo es importante en la planificación
oclusal para generar protección a las restauraciones y de la Rehabilitación siendo las restauraciones adhesivas
prevenir un mayor desgaste. (24) una alternativa eficaz para rehabilitar casos con
bruxismo. (24)
Cuando ya entramos a la presencia de un bruxismo
moderado o severo ya debemos comenzar a pensar si El conocimiento adecuado para realizar el
existe o no perdida de la dimensión vertical, lo cual restablecimiento de la dimensión vertical del paciente en
determinará el tratamiento a realizar, como lo plantea casos donde esta se haya perdido es de gran importancia,
Mengatto y col en su estudio se pueden dividir en 3 por lo que Levartovsky y col, en su estudio nos muestra
categorías. (24) un flujo de trabajo para una restauración de boca
completa, evaluando también el rendimiento de las
restauraciones completas de zirconio con o sin
recubrimiento de cerámica feldespática en pacientes con Tratamiento para cada tipo
bruxismo. (24) de bruxismo según
severidad

Examen clínico Establecer la cantidad de

diagnóstico funcional del Montaje en el articulador dimensión vertical a Leve Moderado Severo
paciente aumentar

Tratamiento conservador
Tratamiento conservador Tratamiento conservador como complemento de
Prueba en boca con mock Medir el confort del otros tratamientos
Encerado
up paciente por 2 meses

Dependiendo de la
Tratamiento restaurativo, severidad del dolor puede Infiltración con toxina
según l demanda y realizarce tratamiento de botulínica cada 3 o 6
En anteriores superiores satisfacción del paciente infiltración con anestesicos meses por 2 o 3 años
Cementación con locales o toxina botulinica
En dientes posteriores coronas en zirconio con
cemento de ionómero de
coronas en zirconia sin capa de cerámica
vidrio reforzado con
capa feldespática técnica cut
resina
back
Restauraciones directas o
indirectas dependiendo del
Resinas directas Estabilización del paciente
estado económico del
paciente

Placa estabilizadora
Retablecer la dimensión
vertical si se ha perdio,
Placa estabilizadora Placa estabilizadora primero anteriores y liego
posteriores con
restauraciones cerámicas

Gráfico 21: flujo de trabajo rehabilitación completa en

pacientes con pérdida de la dimensión vertical. (24) Placa estabilizadora

Levartovsky y col, obtuvieron como resultado una

supervivencia y éxito de restauraciones con o sin
cubrimiento de cerámica feldespática del 99,6 %, la cual Grafico 22: Cuadro de tipos de tratamientos según el
esta estrechamente relacionada con el uso de la placa estado de severidad del bruxismo.
estabilizadora en aquellos casos con recubrimiento de
cerámica feldespática para una mayor estética, ya que
estas son más frágiles. (25)

Luego de realizar esta revisión de la literatura

encontramos que el bruxismo es una patología de
etiología multifactorial lo cual, debemos tener presente
a la hora de realizar el diagnóstico y plan de tratamiento
de estos pacientes. El odontólogo debe reflexionar sobre
su practica diaria, comenzar a pensar mas a allá de solo
una cavidad oral, sino empezar a relacionar muchos otros
factores psicológicos, ambientales y genéticos que deben
ser tratados para poder encontrar un tratamiento de
abordaje interdisciplinario en pacientes con bruxismo.
Referencias Bibliográficas: Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther.
2018;41(5):389–404.
[Link]íguez LCT, Olazábal MVG, Fernández AMP, García
LMP. Efecto de Bionator de California en los trastornos 12. Lehrer PM. How to relax and how not to relax: A re-
temporomandibulares. Gaceta Médica Espirituana 2014 evaluation of the work of Edmund Jacobson-I. Behaviour
[Internet]. Research and Therapy 1982 [Internet]; 20(5):417–28.

2. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones 13. Jokubauskas L, Baltrušaitytė A. Efficacy of

temporomandibulares [Internet]. 7a ed. Elsevier; 2013 biofeedback therapy on sleep bruxism: A systematic
review and meta-analysis. J Oral Rehabil.
3. Vázquez Santiago S. Potter PA, Perry AG. Fundamentos 2018;45(6):485–95.
de Enfermería. [Link]. Barcelona: Elsevier España; 2015. 14. Haggiag A, de Siqueira JTT. A new biofeedback
ISBN 978-84-9022-535-6 (edición impresa en español) approach for the control of masseter and temporal
1.400 páginas. Enfermería Clínica (ScienceDirect) myalgia: Utilization of an awake posterior interocclusal
[Internet]. device. Cranio - J Craniomandib Pract. 2020;38(3):180–6.

4. Demjaha G, Kapusevska B, Pejkovska-Shahpaska B. [Link] SH, Celik OE, Ozturk O, Golpinar M, Aktas A,
Bruxism unconscious oral habit in everyday life. Open Balcioglu HA, et al. The effects of stabilization splint
Access Maced J Med Sci. 2019;7(5):876–81. treatment on the volume of masseter muscle in sleep
bruxism patients. Cranio - J Craniomandib Pract.
5. Art ADM, Revisi CDE. Conocimientos actuales para el 2018;36(5):286–93.
entendimiento del bruxismo. Revisión de la literatura.
Rev ADM 2018; 75 180-186. 2018;75(4):180–6. 16.İspirgil E, Erdoğan SB, Akın A, Şakar O. The
hemodynamic effects of occlusal splint therapy on the
6. Murali R V., Rangarajan P, Mounissamy A. Bruxism: masseter muscle of patients with myofascial pain
Conceptual discussion and review. J Pharm Bioallied Sci. accompanied by bruxism. Vol. 38, Cranio - Journal of
2015;7(April):S265–70. Craniomandibular Practice. 2020. p. 99–108.

7. Morales soto Y, neri Zilli F, Castellanos JL. 17.Gómez S, Sánchez E, Castellanos J. Avances y
Fisiopatología del bruxismo nocturno. Factores limitaciones en el tratamiento del paciente con
endógenos y exógenos. (Spanish). Revista ADM bruxismo. Rev ADM. 2015;72(2):106–14.
[Internet]. 2015 Mar

8. Oshchypko R V. Bruxism: A modern view (A literature [Link] P, Kumar P, Nayyar PV, Singh A. Botox:
review). Int J Med Dent. 2019;23(4):541–6. Broadening the horizon of dentistry. J Clin Diagnostic
Res. 2014;8(12):ZE25–9.
9. González SEM, Midobuche PEO CJ. Bruxismo y
desgaste dental. Rev ADM. 2015;72(2):92–8. 19. Hu KS, Kim ST, Hur MS, Park JH, Song WC, Koh KS, et
al. Topography of the masseter muscle in relation to
10. Lavigne GJ. Sleep Bruxism: Review and Update For treatment with botulinum toxin type A. Oral Surgery,
The Restorative Dentist. Alpha Omegan. 2013;106(1– Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology.
2):946–59. 2010;110(2):167–71.

11. Amorim CSM, Espirito Santo AS, Sommer M, Marques 20. Lee, W. K., Bae, J. H., Hu, K. S., Kato, T., & Kim, S. T..
AP. Effect of Physical Therapy in Bruxism Treatment: A Anatomical recommendations for safe botulinum toxin
injection into temporalis muscle: a simplified
reproducible approach. Surgical and Radiologic
Anatomy, 2017. 39(3), 263-269.

21. Al-Wayli H. Treatment of chronic pain associated

with nocturnal bruxism with botulinum toxin. A
prospective and randomized clinical study. J Clin Exp
Dent. 2017;9(1):e112–7.

22. Fernández-Núñez T, Amghar-Maach S, Gay-Escoda C.

Efficacy of botulinum toxin in the treatment of bruxism:
Systematic review. Med Oral Patol Oral y Cir Bucal.
2019;24(4):e416–24. oral y cirugia bucal, 2019 24(4),
e416

23. Yurttutan ME, Tütüncüler Sancak K, Tüzüner AM.

Which Treatment Is Effective for Bruxism: Occlusal
Splints or Botulinum Toxin? J Oral Maxillofac Surg.
2019;77(12):2431–8.
24. Mengatto CM, Coelhode-Souza FH, De Souza OB.
Sleep bruxism: Challenges and restorative solutions. Clin
Cosmet Investig Dent. 2016;8:71–7.

25. Levartovsky S, Pilo R, Shadur A, Matalon S, Winocur

E. Complete rehabilitation of patients with bruxism by
veneered and non-veneered zirconia restorations with
an increased vertical dimension of occlusion: an
observational case-series study. J Prosthodont Res.
2019;63(4):440–6.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FIBROMIALGIA

CAPÍTULO XII

MARÍA CAMILA ECHEVERRI RIAÑO

ANGEL EDUARDO PIRELA LABRADOR
GUSTAVO ALBERTO RAMÍREZ FUENTES
FIBROMIALGIA estresantes que involucran dolor agudo que
normalmente duraría unas pocas semanas.(1)
Según el director del Centro de Investigación de Dolor
Crónico y Fatiga, Clauw, D. J de la Universidad de La fibromialgia o enfermedades similares, como el
Michigan, La fibromialgia puede considerarse como un síndrome de fatiga crónica, pueden desencadenarse por
estado de dolor centralizado. ciertos tipos de infecciones como el Virus de Epstein-
Barr, enfermedad de Lyme, fiebre Q, hepatitis viral,
El dolor centralizado es un trastorno de por vida que traumas (colisiones de vehículos motorizados) .
comienza en la adolescencia o en la edad adulta joven y El estrés psicológico también puede desencadenar
se manifiesta por dolor experimentado en diferentes fibromialgia. (1)
regiones del cuerpo en diferentes momentos. (1)
SIGNOS Y SINTOMAS PATOGNOMONICOS :

Imagen 1
[Link]
lgia-artritis-diferencias-sintomas-tratamiento/
Figura 1
El dolor central o centralizado, hace referencia a los
orígenes o amplificación del dolor del sistema nervioso El dolor puede ser difuso o multifocal, a menudo
central en donde el paciente siente más dolor del que aumenta y disminuye, y con frecuencia es de naturaleza
normalmente se esperaría según el grado de entrada migratoria, A menudo se acompaña de disestesia o
nociceptiva. (1) parestesias y se describe como más "neuropático. Los
pacientes pueden notar molestias cuando los tocan o
EPIDEMIOOGIA: cuando usan ropa ajustada. (1)

-Es el segundo trastorno reumático mas común Además de esto, puede presentar síntomas comórbidos
acompañantes de origen del sistema nervioso central,
como la fatiga, los trastornos del sueño, la memoria, el
-Prevalencia en mujeres porque tienen muchos más
puntos sensibles que los hombres. Relación mujer - ánimo y las alteraciones del estado de la sensibilidad a
hombre 1:3 las luces brillantes, los ruidos fuertes y los olores. (1)

GUIA DE DIAGNOSTICO:
- Los pacientes que desarrollan fibromialgia
comúnmente tienen historias de dolor crónico de por
vida en todo el cuerpo. (1) Es dada por la American College of Rheumatology, en
donde se presenta una guía para que el clínico
FACTORES AMBIENTALES identifique y diagnostique la fibromialgia.

Los factores ambientales con mayor probabilidad de

desencadenar la fibromialgia incluyen factores
 1 Evaluación de las diferentes regiones en las que
los pacientes pueden presentar sensibilidad (19
zonas). (1) 4. Se evaluar la durabilidad del dolor ( si ha perdurado
por los últimos 3 meses ). (1)
De acuerdo a las zonas seleccionadas por el
paciente, el clínico puede sospechar de una 5. Se consideran enfermedades que podrían llegar a estar
fibromialgia cuando se encuentran 13 zonas con asociadas. (1)
presencia de sensibilidad. (1)

El paciente debe indicar si ha presentado dolor

o sensibilidad durante los últimos 7 días. (1)

Imagen 3
Imagen 2
PRUEBAS DE LABORATORIO
2. Además el paciente deberá llenar este cuestionario el
Se justifica un estudio de laboratorio en la evaluación de
cual para cada síntoma enumerado a continuación, se va
la fibromialgia principalmente para la exclusión de
a indicar en la siguiente escala la severidad del síntoma
diagnósticos diferenciales alternativos, ya que no hay
durante los últimos 7 días en cuanto a la fatiga,
hallazgos de laboratorio específicos típicos de la
problemas para pensar o recordar, despertarse cansado
fibromialgia. (1)
(sin refrescar). Clasificándolo como:
• No hay problema
Pruebas de
• Problema leve o leve: generalmente leve o laboratorio
intermitente
• Problema moderado: problemas considerables; a
Se hacen como
menudo presente y / o en un nivel moderado diagnostico
• Problema grave: problemas continuos que perturban diferencial en donde
se esperaria
la vida. (1)
Tasa de Negativo para el
3. Evaluar si durante los últimos 6 meses, ha presentado sedimentación La PCR en valores factor reumatoide y
globular (VSG) en de normalidad los anticuerpos
dolor o calambres en la parte inferior del abdomen, normalidad antinucleares (ANA)
depresión ó dolor de cabeza. (1)
Figura 2
AYUDAS DIAGNOSTICAS

Existen diferentes ayudas diagnosticas indicadas para

diferentes sintomatologías. Es importante realizar una
adecuada anamnesis en pacientes que se sospecha de
fibromialgia ya que puede presentar enfermedades
asociadas.

Entre estos exámenes tenemos el ecocardiograma el cual

vamos a indicar cuando el paciente presente algún tipo
de fatiga, el electrocardiograma cuando el paciente
presente parestesias, el monitor holter esta indicado
cuando el paciente presenta palpitaciones no especificas
, sensación de aturdimiento y dineas. La oximetría
nocturna esta indicada cuando el paciente presenta
algún tipo de fatiga. La espirometria con broncodilatador Figura 3
esta indicada cuando el paciente presenta disnea. El test
de tabla esta indicado cuando el paciente presenta EVALUACION COGNITIVA CONDUCTUAL
fatigas crónicas, y sensación de aturdimiento. (1)
Además de todos los demás exámenes y pruebas
TEST INDICACIONES podemos en la consulta evaluar los diferentes
Ecocardiograma Fatiga comportamientos que puede presentar el paciente ante
Electrocardiograma Parestesias el dolor. Entre estos encontramos los gestos faciales,
Oximetría nocturna Fatiga fruncir el ceño, llorar, tocar el área afectada (sobar),
Inquietud, cambio de peso en una silla , De pie y / o
Espirómetria con Disnea
caminando repetidamente, Necesidad de acostarse. (1)
broncodilatador
Monitor Holter Palpitaciones, disneas,
COMUNICACIÓN NO VERBAL
sensación de
Señales de alerta como:
aturdimiento
-Ojos cerrados durante la entrevista.
Test de tabla “tilt table Fatiga crónica , sensación
-Paciente acostado cuando el médico entra en la
test” de aturdimiento
habitación.
Tabla 1
-Ropa (gafas de sol, sudadera con capucha 20, gorra de
béisbol, inapropiada para la edad)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Animales de peluche (traídos y llevados por un paciente
adulto)
Cuando la sensibilidad está presente solo sobre las
-Enojado o irritable
articulaciones interfalángicas y no en las otras regiones
-Llorando
(especialmente si hay alguna inflamación sobre estas
-Una sonrisa forzada o tensa
articulaciones), se debe considerar el diagnóstico de un
-Girando los ojos
trastorno autoinmune sistémico. (1)
-Suspira cuando se hacen preguntas.(1)
FACTOR GENETICO
Los familiares de pacientes con fibromialgia también
TIPOS DE FIBROMIALGIA
pueden tener antecedentes de dolor crónico. En
comparación con los familiares de individuos sin
FIBROMIALGIA PRIMARIA :Los exámenes de laboratorio
fibromialgia, los familiares de primer grado de pacientes
no están alterados y no hay ninguna asociación con una
con fibromialgia tienen más probabilidades (odds ratio,
enfermedad conocida.
8.5; IC del 95%, 2.8-26; P <.001) de tener fibromialgia y
otros estados de dolor crónico. (1)
FIBROMIALGIA SECUNDARIA: donde los síntomas surgen
en el curso de otras patologías también definidas como
"patologías principales” (patologías reumáticas,
infección crónica e inflamaciones, trastornos endocrinos)
(2) Bazzichi et al en el año 2007 , estudiaron 80 pacientes
con fibromialgia en comparación con 45 sujetos sanos,
RESPUESTA INFLAMATORIA DE LA FIBROMIALGIA. encontrando niveles más altos de IL-10, IL-8 y TNF-α en
los pacientes con fibromialgia en comparación con el
Aunque la FM no es una enfermedad inflamatoria, grupo de control. (3)
muchos autores han informado sobre la alteración de
varias citoquinas en pacientes con fibromialgia.(3)
DOLOR Y SENSIBILIDAD
Estos hallazgos sugieren una posible inflamación por
debajo del umbral sobre todo la interleuquina 6 y la 8. El dolor y la sensibilidad son, las características
patognomonicas del síndrome de fibromialgia. Esta
Según el estudio del doctor Bote et al en el año 2013, en característica central se atribuye actualmente a un
donde se evaluó el efecto de la actividad física moderada aumento en el procesamiento del dolor central, es decir,
sobre los componentes del suero inflamatorio, como IL- a una alteración en la forma en que el sistema nervioso
8, actividad de quimiotaxis y producción de O2 (-) por central, incluida la médula espinal y la corteza cerebral,
neutrófilos, IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-10 e IL- 18 liberación por maneja, transmite y procesa el dolor. Puduciendose
monocitos y estrés (cortisol, NA y eHsp72). Los autores alteraciones como la alodinia, en el que un estímulo
encontraron que una sola sesión de ejercicio moderado normalmente no doloroso se percibe como doloroso y la
condujo a una mejora del estado inflamatorio y una hiperalgesia, en el que un estímulo normalmente
disminución de las moléculas de estrés. (3) doloroso se percibe como más doloroso. que lo
Pernambuco en el año 2013, evaluó los niveles de plasma esperado. (4)
la il-17 en 58 pacientes con fibromialgia, donde encontró
niveles aumentados de IL-17 y una correlación positiva
entre los niveles de IL-17 y otras citoquinas (IL-2, IL-4, IL-
10 y TNF e IFNγ). (3)

Ross et al en al año 2010, evaluaron varias citoquinas y

su relación entre la respuesta de hormona de
crecimiento y el ejercicio físico. Encontraron valores más
altos de IL-6 e IL-8 en general y niveles más altos de
hormona de crecimiento en respuesta al ejercicio, en
fibromialgia, encontraron niveles más altos de IL-1RA, IL-
6, IL-10 y TNF-α en pacientes con FM en comparación con
pacientes con cefalea tensional y controles sanos.(3)

Lanuccelli et al, en el año 2010 estudiaron la fluctuación

de los niveles de citoquinas con el tiempo en ocho
pacientes con FM en comparación con los sujetos sanos.
Los pacientes con FM mostraron una tendencia a Figura4
aumentar los niveles de IL-10 durante la noche en
comparación con los controles. Estudiaron 80 pacientes PAPEL DE LAS AMINAS BIOLOGICAS Y
con fibromialgia en comparación con 45 sujetos sanos, NEUROTRANSMISORES EN LA FIBROMIALGIA
encontrando niveles más altos de IL-10, IL-8 y TNF-α en
los pacientes con fibromialgia en comparación con el LA FIBROMIALGIA Y EL CONCEPTO DE SENSIBILIZACIÓN
grupo de control. (3) CENTRAL

Togo et al en el año 2009, estudiaron la fluctuación de la sensibilización central invoca una descarga
los niveles de citoquinas en ocho pacientes con electrofisiológica prolongada en respuesta a la
fibromialgia en comparación con los sujetos sanos. Los estimulación, así como una respuesta exagerada a
pacientes con fibromialgia mostraron una tendencia a diversas formas de estimulación, como el ruido, el olor y
aumentar los niveles de IL-10 durante la noche en la exposición química. Varias áreas del sistema nervioso
comparación con los controles. (3) central son responsables de inhibir la transmisión
ascendente del dolor dentro de la médula espinal (por
ejemplo, el locus ceruleus, el sistema cortico-reticular, el Posiblemente los factores genéticos son responsables de
tronco encefálico y el hipotálamo) a través de la actividad hasta el 50% de la susceptibilidad a la enfermedad.(5)
de neurotransmisores inhibidores que incluyen
serotonina, norepinefrina, en- kefalinas, ácido g-amino- INTERACCIÓN GEN-AMBIENTAL COMO MECANISMO
butírico (GABA) y adenosina. (4) DESENCADENANTE

Una disminución en este circuito inhibidor del dolor es Alteraciones epigenéticas: La fibromialgia parece
un componente importante del síndrome de caracterizarse por un patrón de ADN hipometilado, en
sensibilización central. Áreas separadas del sistema genes implicados en la respuesta al estrés, la reparación
nervioso central, incluido el sistema límbico y los núcleos del ADN, la respuesta del sistema autónomo y
talámicos medios, están involucradas en la respuesta alteraciones de la subcortical neuronal
afectiva del sistema nervioso central al dolor.(4) Se han reportado diferencias en el perfil de expresión de
genes de microARN en todo el genoma entre múltiples
SUSTANCIA P EN FIBROMIALGIA tejidos
La sustancia P es un péptido de neurokinina de 11
aminoácidos, con diversas funciones en la nocicepción.
Se ha demostrado claramente que la sustancia P tiene un
nivel elevado en el liquido cefalorraquídeo de pacientes
con fibromialgia.(4)

FIBROMIALGIA Y DESBALANCE HORMONAL

También en la fibromialgia puede ocurrir un desbalance

hormonal, como la fibromialgia se ha relacionado
Figura 6
estrechamente con varias formas de estrés, y dado que
una vía principal involucrada en la reacción del cuerpo al
La patogénesis de la FM no se comprende
estrés involucra la actividad del eje hipotálamo-hipófisis
completamente. La dificultad para identificar un camino
adrenal (hpa), la búsqueda de alteraciones en este
fisiológico específico también se acompaña de
sistema en la fibromialgia parece ser un objetivo
dificultades en el diagnóstico de fibromialgia. (5)
probable. perturbaciones en el eje hipotálamo-hipófisis
adrenal se han demostrado en pacientes con
La variabilidad fenotípica individual y las patologías
fibromialgia, del mismo modo, las alteraciones en el
concomitantes presentes en la mayoría de los pacientes
funcionamiento del sistema nervioso simpático, otro
con FM conducen a la necesidad de exámenes clínicos
sistema estrechamente relacionado que interviene en la
exhaustivos que permitan el establecimiento de un
respuesta al estrés, se han descrito con frecuencia en la
diagnóstico preciso, lo que dificulta definir criterios
fibromialgia. (4)
universales para este condición. (5)

La investigación se orienta a descubrir posibles nuevos

indicadores que permitan establecer un diagnóstico
objetivo de las personas afectadas a través de la
identificación de factores genéticos, ambientales y
epigenéticos subyacentes a la fisiopatología de la
fibromialgia. (5)

FACTORES GENETICOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA

FIBROMIALGIA
Figura 5
Genes que codifican para canales de sodio dependientes
de voltaje, GTP ciclohidrolasa 1, receptores de opioides
AVANCES DE LA CIENCIA EN FIBROMIALGIA
mu, catecol-O-metiltransferasa y proteínas de la vía
GABAérgica. (5)
GENETICA
TRPV2: es un gen expresado en neuronas mecano y debemos tener asesoramiento sobre el papel del
termo sensibles en la raíz dorsal y el ganglio del ejercicio, las técnicas cognitivas conductuales. (1)
trigémino. Su alteración podrían contribuir a un umbral
del dolor alterado en pacientes con fbromialgia. (5) A menudo es necesario usar varias de estas clases de
drogas juntas. No se aconseja el uso de opioides. En los
FACTORES AMBIENTALES QUE PUEDEN CONTRIBUIR AL pacientes con depresión o fatiga comórbidas deben
DESARROLLO DE LA FIBROMIALGIA probar un inhibidor de la recaptación de serotonina y
noradrenalina. Los medicamentos antiinflamatorios no
Los factores ambientales, particularmente el estrés esteroideos y el acetaminofen se pueden usar para tratar
crónico y las experiencias traumáticas, influyen en las los "generadores de dolor periférico" comórbidos.(1)
respuestas neurofisiológicas a través de la alteración de
la expresión génica, lo que a su vez interfiere con la TERAPIA NO FAMACOLOGICA
percepción del dolor periférico y central. (5)
1. EDUCACIÓN DEL PACIENTE
El aumento en los niveles de dolor en los pacientes con Va direccionada a inculcar principios de autocontrol,
FM, se ha encontrado que está relacionado con la se deben realizar varias sesiones donde se explique
disminución de los niveles de hormona liberadora de adecuadamente las diferentes técnicas de
corticotropina hipotalámica y un aumento de los niveles autocontrol y la afectación y el impacto que podría
de sustancia P y glutamato en el líquido cefalorraquídeo tener la fibromialgia sin un tratamiento adecuado,
(LCR). (5) para el cual necesitamos el compromiso del paciente
en el tratamiento. (1)
TRATAMIENTO
2. EJERCICIO
La mejor manera de abordar la fibromialgia es El ejercicio aeróbico se ha estudiado mejor, pero
integrando tratamientos farmacológicos y no también se ha demostrado que el fortalecimiento y
farmacológicos al tiempo que se involucra a los pacientes el estiramiento son valiosos. Se debe realizar un
como participantes activos en el proceso. (1) trabajo progresivo, donde el paciente se pueda
adherir. (1)
TRATAMIENTO NO FAMACOLOGICO
Las mejores estudiadas son educación, TTC y ejercicio. 3. TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL (TCC)
Todos tienen evidencia sólida (evidencia de nivel 1A) de Enfocadas en la vinculación del pensamiento y la
eficacia en la fibromialgia. (1) conducta, son eficaces , presentan fácil asistencia ya
que puede ser virtual. (1)
La magnitud de la respuesta al tratamiento para estas
terapias a menudo excede la de los productos 4. TERAPIAS DE MEDICINA COMPLEMENTARIA Y
farmacéuticos. Estos tratamientos pueden dar como ALTERNATIVA
resultado mejoras sostenidas (1) Entre estas se encuentran el tai chi, yoga, la
balneoterapia y la acupuntura. La mayoria de
TERAPIA FARMACOLOGICA pacientes se adhieren al tratamiento. (1)

Generalmente funcionan en parte al reducir la actividad

de los neurotransmisores facilitadores como los
gabapentinoides reducen el glutamato o al aumentar la
actividad de los neurotransmisores inhibitorios como la
noradrenalina y serotonina por ejemplo los tricíclicos,
inhibidores de la recaptación de serotonina
norepinefrina o ácido γ-aminobutírico por ejemplo γ-
hidroxiglutamato. (1)

La terapia farmacológica debe guiarse por los síntomas

predominantes que acompañan al dolor, se debe
combinar con terapias no farmacológicas por eso
TERAPIA FARMACOLOGICA problemas de memoria, pero también es más
probable que cause hipertensión. (1)

EFECTOS ADVERSOS
TERAPIA
FARMACOLOGICA
Náuseas, palpitaciones, dolor de cabeza, fatiga,
Componentes Inhibidores de la Y- taquicardia, hipertensión. (1)
Gabapentinoides
triciclicos recaptación de hidroxibutirato
serotonina y
norepinefrina 3. GABAPENTINOIDES

Gabapentina, 800-2400 mg / día en dosis

divididas.
Figura 8 Pregabalina, hasta 600 mg / día en dosis
divididas. (1)

Administrar la mayor parte o la totalidad de la

TERAPIA FARMACOLOGICA
dosis al acostarse puede aumentar la
tolerabilidad. (1)
Dosis bajas de
Cannabinoides Inhibidores
naltrexona
SELECTIVOS de la EFECTOS ADVERSOS
recaptación de
serotonina
Sedación, aumento de peso, mareos, (1)

4. Y-HIDROXIBUTIRATO
Figura 9
4.5-6.0 g por noche en dosis divididas
1. COMPONENTES TRICICLICOS
Amitriptilina, 10-70 mg una vez al día antes de Se muestra como eficaz pero no aprobado por la
acostarse Ciclobenzaprina, 5-20 mg una vez al Administración de Drogas y Alimentos debido a
día antes de acostarse. (1) problemas de seguridad. (1)

Mejorar una amplia gama de síntomas, incluidos EFECTOS ADVERSOS

dolor, sueño, intestino y vejiga.
Tomar varias horas antes de acostarse mejora el Sedación, dificultad respiratoria y muerte. (1)
perfil de efectos adversos.(1)
5. DOSIS BAJAS DE NALTREXONA 4.5 mg/d
EFECTOS ADVERSOS : No mucha evidencia científica.(1)

Boca seca, aumento de peso, estreñimiento, 6. CANNABINOIDES

"aturdimiento" o sensación de drogadicción. (1)
Nabilona, 0.5 mg por vía oral al acostarse a 1.0
2. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE mg dos veces al día.(1)
SEROTONINA NOREPINEFRINA
Ningún cannabinoide sintético tiene aprobación
Duloxetina, 30-120 mg / día (genérico) de EE. UU. Para el tratamiento del dolor. (1)
Milnacipran, 100-200 mg / día.
Tomar alimentos y aumentar la dosis lentamente EFECTOS ADVERSOS
puede aumentar la tolerabilidad. (1)
Sedación, mareos, boca seca. (1)
Milnacipran podría ser ligeramente más
noradrenérgico que la duloxetina y, por lo tanto, 7. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN
potencialmente más útil para la fatiga y los DE SEROTONINA (ISRS)
 Fluoxetine, sertraline, paroxetine , solo se BENEFICIOS DE LA TERAPIA NO FARMACOLOGICA
utilizan genéricos. (1)

Los ISRS más antiguos y menos selectivos pueden

tener cierta eficacia para mejorar el dolor, TERAPIA NO FARMACOLOGICA
especialmente a dosis más altas ya que tienen
efectos noradrenérgicos más prominentes.(1)
Los nuevos ISRS (citalopram, escitalopram, Terapia
Ejercicio Infiltración Tai chi
craneosacral
desvenlafaxina) son menos efectivos o ineficaces
como analgésicos. (1)

EFECTOS ADVERSOS Figura 10

Náuseas, disfunción sexual, aumento de peso,

trastornos del sueño. (1)

8. FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS TERAPIA NO FARMACOLOGICA

No hay evidencia de eficacia; puede ser útil para

Plataforma Terapia psicologica
los "generadores de dolor periférico”. (1) Masaje
vibratoria y TCC
Acupuntura

Use la dosis más baja durante el período de

tiempo más corto para reducir los efectos
adversos. (1)
figura 11
EFECTOS ADVERSOS
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA
Gastrointestinales, renales y cardíacos. (1)
FIBROMIALGIA
9. OPIOIDES
EJERCICIO
Tramadol con o sin acetaminofén, 50-100 mg
cada 6 h. (1)
No hay evidencia de eficacia para opioides más Dentro del tratamiento no farmacológico de pacientes
fuertes. (1) con fibromialgia, encontramos el ejercicio físico,
enfocado en lograr incrementalmente el movimiento en
La evidencia creciente sugiere que los opioides el paciente, sabiendo que cada paciente debe ser
son menos efectivos para tratar el dolor crónico individualizado en su plan de entrenamiento, debido a la
de lo que se pensaba anteriormente y su perfil inmovilidad que presenta el paciente a causa del dolor.
de riesgo-beneficio es peor que otras clases de
analgésicos. (1) Este ejercicio debe ser progresivo con el fin de lograr un
fortalecimiento muscular, que funcione como terapia
EFECTOS ADVERSOS postural y siempre haciendo especial énfasis en el
estiramiento de los puntos gatillos presentes.
Sedación, adicción, tolerancia, hiperalgesia
inducida por opioides. (1) Matsumoto et al. Indicaron que la rehabilitación basada
en el ejercicio acuático implementado con termoterapia
disminuye los puntos dolorosos activos, aumentando la
calidad de vida de los pacientes. (2)

Y Arcos et al. Proponen un ensayo clínico donde analizan

la efectividad del ejercicio aeróbico implementado con
técnicas de relajación, mostrando en 10 semanas de
estudio una reducción significativa de la ansiedad y una PLATAFORMA VIBRATORIA
mejora del descanso nocturno y la calidad de vida. (2)

En cuanto al tratamiento de los pacientes con

fibromialgia con plataforma vibratoria, se reporta que
mejora el equilibrio, mejora el dolor general, mejora la
autonomía muscular debido al aumento en la fuerza ya
que se usa como complemento al ejercicio físico y por
esto mismo se enfoca a disminuir la fatiga muscular.

En cuanto a la plataforma vibratoria, Para obtener

resultados positivos en el equilibrio anteroposterior la
frecuencia debe de estar alrededor de 12, 5 Hz y la
Fig 12.
(Imagen tomada de [Link]
amplitud del movimiento debe ser de 3 mm.

Sanudo et al. Valoraron la aplicación de plataformas

LIBERACIÓN MIOFASCIAL vibratorias suplementado con ejercicio físico,
obteniendo un aumento de la fuerza muscular y calidad
de vida de los pacientes, posteriormente, en el 2012,
La liberación miofascial se basa en la aplicación de Sanudo obtuvo resultados positivos en la mejora de la
movimientos y presiones sostenidas, dirigidas a todo el estabilidad medio-lateral, mostrando un resultado con
sistema fascial. A través de ella, fisioterapeutas implicaciones importantes en la prevención de caídas.
especialistas en dichas técnicas buscan liberar las (2)(11)
restricciones de movilidad de este sistema, devolviendo
los deslizamientos entre todos los tejidos del cuerpo, y
haciendo que el cuerpo recupere su equilibrio funcional.

Castro et al. valoraron la efectividad de la inducción

miofascial en el tratamiento de la fibromialgia desde la
perspectiva de variables físicas, como son el dolor, la
estabilidad postural, los puntos dolorosos activos y la
función física, y desde el punto de variables psicológicas,
como la ansiedad, calidad del sueño, la depresión y la
calidad de vida, resultando que tras un periodo de
estudio de 20 semanas la terapia de inducción miofascial
puede ser una terapia complementaria para el dolor, la
ansiedad, la función física y la calidad de vida. (2)(10)

Fig 14.
Fig 13.
(Imagen tomada de [Link]
[Link])
TERAPIA CRANEOSACRAL MASAJES TERAPÉUTICOS

La terapia craneosacral comenzó a estudiarse a principio Mediante los masajes terapéuticos, lo que se busca
de los años 20 y fue fundada por el Dr. Shurerland, esta obtener es la isquemia del punto gatillo para inactivarlo,
consiste en Examinar y tratar dolencias a través de la también mediante el estiramiento de los músculos
detección del impulso rítmico craneal, el Dr. Shurerland dolorosos como se revisó en el ejercicio físico
comprobó que existe un movimiento o posición debido a anteriormente, en busca de una relajación muscular.
la fluctuación del líquido cefalorraquídeo que circula
desde el cráneo, por la espina dorsal hasta el sacro, el Kalichman et al, evaluaron la efectividad del masaje en el
cual denominamos impulso rítmico craneal y es una tratamiento de la fibromialgia y concluyen que el masaje
función orgánica no muy conocida, por lo cual un provoca beneficios a corto plazo, no existiendo evidencia
profesional entrenado a través de la palpación, con la favorable a largo plazo. Concluyen también que el masaje
colocación de sus manos en el cráneo puede interpretar indicando debe ser sin dolor, con un aumento de la
su impulso rítmico cerebral, y así detectar zonas de intensidad que sea progresivo durante 1 o 2 veces por
bloqueo o inmovilidad que indican tensión, lo que se semana.(2)
busca en una sesión de terapia craneosacral es liberar
estas tensiones para eliminar la contracción y los
pacientes sienten una gran relajación tanto física como
emocional por el estrés que representa el dolor continuo.
(10)

Matarán et al, concluyeron que la terapia craneosacral,

resultó en una disminución significativa de los niveles de
depresión y ansiedad, aumentando la calidad del sueño
y la calidad de vida con un periodo de estudio de 25
semanas.

Castro et al, concluyeron que Tras 20 semanas de estudio

mediante terapia craneosacral, obtuvieron una mejora Fig 16.
significativa a mediano plazo, con una disminución de los (Imagen tomada de [Link]
content/uploads/2018/05/[Link])
puntos sensibles del hueso occipital, el epicóndilo y el
trocánter. (2)(10)

PILATES

El método Pilates es un sistema de entrenamiento físico

y mental, creado bajo los conocimientos de distintas
especialidades como lo son la gimnasia, la traumatología
y el yoga; buscando un entrenamiento dinámico
combinado con la fuerza muscular, con el control mental,
la respiración y la relajación.
Fig 15.
(Imagen tomada de [Link]
content/uploads/2014/11/[Link]) Esto principalmente ayuda con el fortalecimiento de la
región lumbo-sacra por lo cual se va a conseguir una
mejora en el equilibrio.(12)

Atlan et al. analizan la efectividad del método Pilates

desde el punto de vista de las variables dolor e impacto
de la fibromialgia en el tratamiento de dicha afección,
resultando con una mejora significativa de las variables
dolor e impacto de la fibromialgia, manteniendo estas
diferencias en los pacientes durante semanas
posteriores al estudio realizado. (2)

Fig 18.
(Imagen tomada de
[Link]

HOMEOPATÍA

Fig 17. La homeopatía fue descrita por un médico

(Imagen tomada [Link] /fibromialgia-realiza-
[Link]) alemán llamado Christian Friedrich Samuel Hahnemann
(1775-1843), el afirmaba en su época, que la Medicina
causaba más sufrimiento que beneficio al paciente, por
lo cual dejo la practica de la medicina y describió la
MEDITACIÓN homeopatía que es un sistema médico basado en el uso
de cantidades mínimas de sustancias que en grandes
dosis producirían síntomas parecidos a los de la
enfermedad que está siendo tratada.(14)
Con la meditación en los pacientes con fibromialgia, se
busca que olviden los pensamientos que les generan Una hoja de un árbol de la familia de los robles que es
estrés y la ansiedad, y se enfoca en la respiración, los altamente venenoso llamado rhus toxicodendron (fig 8)
sonidos, etc. En la meditación la persona debe ser capaz y es utilizado con fines medicinales en la homeopatía.
ó ser consciente de sus pensamientos y enfocarse en los
pensamientos positivos que le ayudan a lograr los
beneficios de la meditación y en los pensamientos y
conductas negativas, que resulta deletéreas para el.

Mindfulness es un concepto que fue introducido por

Kabat Zin, definido como el estado de atención o
conciencia plena, en busca de obtener una respiración
adecuada para la optimización de la oxigenación del
cuerpo, lo que genera una circulación más eficiente. Por
otra parte, la oxigenación del cerebro también logra que
el umbral del dolor en el organismo cambie. En Fig 19.
conclusión, la meditación permite que el cuerpo se (Imagen tomada de [Link]
medicamento-homeopatico-para-dolor-inflamacion/)
oxigene, el sistema límbico disminuye la producción de
hormonas y fluidos corporales asociados a la tensión y
por eso reduce la ansiedad y la depresión.(2) La unidad de medición de los medicamentos
Homeopáticos es CH, está relacionado a la forma más
habitual de preparación de una dilución homeopática,
que se hace diluyendo 1 ml de la sustancia original y se
mezcla con 99 ml de agua. Se agita esta mezcla y se
obtiene una dilución de 1 CH, que significa Centesimal de
Hahnemann. (14)
 TERAPIA PSICOLÓGICA

En cuanto a la parte psicológica, se fundamenta su

incursión en el equipo multidisciplinario tratante de la
fibromialgia para reconocer las situaciones que generan
el estrés y la tensión muscular en el paciente, evaluando
así las condiciones psicológicas del paciente y lograr por
medio de estas consultas, una colaboración y adherencia
al tratamiento por parte del paciente, que entienda los
factores de riesgo presentes en su cotidianidad, para
lograr controlarlos y enfocarlos a un tratamiento óptimo
integral.

Fig 20.
(Imagen tomada de [Link]
homeopatia/)
Fig 22.
TAI-CHI (Imagen tomada de [Link]
una-terapia-psicologica/)

El Tai Chi es un arte marcial milenario de relajación ACUPUNTURA

originado en china, que reduce el estrés y la ansiedad al
tiempo que mejora la flexibilidad del cuerpo y el Tienes como objetivo, reducir el dolor y la rigidez y
equilibrio con la mente. Parte de la meditación para mejorar el bienestar general y la fatiga.
obtener estos beneficios a nivel corporal y mental.
Cuando un paciente presenta fibromialgia, experimenta
Se fundamenta en el movimiento corporal, la dolor en muchos sitios de su cuerpo, con una variedad de
concentración mental y la realización de una respiración otros síntomas que incluyen rigidez en las articulaciones,
consciente.(16) trastornos del sueño, fatiga y trastornos del estado de
ánimo, que afectan la calidad de vida como ya se ha
revisado, actualmente no hay cura y pocas opciones de
tratamiento para la fibromialgia, por lo que los
tratamientos tienen como objetivo aliviar el dolor y
mejorar el bienestar y función del paciente.
La acupuntura es una forma de medicina china y utiliza
agujas finas para estimular ciertas áreas del cuerpo,
llamadas puntos de acupuntura. La acupuntura es
comúnmente utilizada por personas para reducir
diversas formas de dolor. Funciona al reducir la
inflamación, estimular la liberación del analgésico del
propio cuerpo, que son las endorfinas. Es una terapia
Fig 21. segura con pocos efectos secundarios de corta duración.
(Imagen tomada de [Link] (6)(18)
large/es/sites/default/files/imj/otramedicina/E/[Link])

La acupuntura con estimulación eléctrica es

probablemente mejor que la punción sola para reducir el
dolor y la rigidez, y mejorar el bienestar general, el sueño 5. Ablin, J., Neumann, L., & Buskila, D. (2008).
y la fatiga. Pathogenesis of fibromyalgia–a review. Joint
Bone Spine, 75(3), 273-279.
La acupuntura sin estimulación eléctrica probablemente 6. D’Agnelli, S., Arendt-Nielsen, L., Gerra, M. C.,
no reduce el dolor ni mejora la fatiga, el bienestar Zatorri, K., Boggiani, L., Baciarello, M., & Bignami,
general o el sueño y la acupuntura probablemente E. (2019). Fibromyalgia: Genetics and epigenetics
aumenta el efecto de las drogas y el ejercicio sobre el insights may provide the basis for the
dolor. development of diagnostic
biomarkers. Molecular pain, 15,
1744806918819944.
6. Ávila, D. G. F. (2016). Fibromialgia, una llamada
al manejo multidisciplinario. Rev. colomb.
reumatol, 1-2.
7. Gámez-Iruela, J., & Sedeño-Vidal, A. (2013).
Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la
fibromialgia. Revisión bibliográfica. Fisioterapia,
35(5), 224-231
8. [Link]
9. [Link]
[Link]
10. [Link]
content/uploads/2014/11/Terapia-
[Link]
Fig 23.
(Imagen tomada de
11. [Link]
[Link] content/uploads/2018/05/[Link]
e__small/public/articulos/[Link]) 12. [Link] /fibromialgia-
[Link]
13. [Link]
BIBLIOGRAFIA: cas_meditacion.jpg)
14. [Link]
1. Clauw, D. J. (2014). Fibromyalgia: a clinical toxicodendron-medicamento-homeopatico-
review. Jama, 311(15), 1547-1555 para-dolor-inflamacion
2. Deare, J. C., Zheng, Z., Xue, C. C., Liu, J. P., Shang, 15. [Link]
J., Scott, S. W., & Littlejohn, G. (2013). homeopatia/
Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane 16. [Link]
Database of Systematic Reviews. large/es/sites/default/files/imj/otramedicina/E/
3. Seguel, J. (2019). MEDITACIÓN, UNA NUEVA [Link]
ESTRATEGIA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR. Revista 17. [Link]
Médica Clínica Las Condes, 30(6), 480-486. como-es-una-terapia-psicologica/)
4. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The 18. [Link]
American College of Rheumatology 1990 criteria les/styles/wc_adaptive_image__small/public/ar
for the classification of fibromyalgia. Report of ticulos/[Link]
the Multicenter Criteria Committee. Arthritis
Rheum 1990; 33(2): 160-72
5. Giacomelli, C., Sernissi, F., Rossi, A., Bombardieri,
S., & Bazzichi, L. (2014). Biomarkers in
fibromyalgia: a review. Current Biomarker
Findings, 4, 35.
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

APNEA OBSTRUCTIVA DEL

SUEÑO

CAPÍTULO XIII

ALEJANDRA HERRERA BARRERA

GABRIELA ALEJANDRA LLUSCA VILLAMIL
ANGEL EDUARDO PIRELA LABRADOR
SÍNDROME DE APNEA HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO

SAHOS Es una enfermedad caracterizada por la

obstrucción recurrente de la vía aérea superior (VAS), en
donde frecuentemente se produce la disminución en el
flujo de aire, hipoxemia intermitente y despertares
durante el sueño, además de somnolencia diurna
Fig. 2 La posición corporal y el estadio de sueño son
excesiva, trastornos cognitivos conceptuales,
factores determinantes de la severidad de SAHOS.
respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios los
cuales son secundarios a episodios repetidos de
Existen Dos factores esenciales deben ser tenidos en
obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, así
cuenta a la hora de estudiar la fisiopatología del SAHOS,
mismo un número igual o mayor a 10 episodios por hora
las alteraciones anatómicas y la disminución o ausencia
y que provocan casi siempre una reducción de la SaO2.
del control neural. A lo largo de la VAS existen
(1)
estructuras rígidas y dinámicas cuya interacción genera
permeabilidad, obstrucción o colapso de la vía aérea,
dependiendo de la parte del ciclo respiratorio o etapa del
sueño en que se encuentre el individuo, lo que a su vez
genera estabilidad en el proceso respiratorio (2).

VÍA AÉREA SUPERIOR

Laringo
Nasofaringe Orofaringe
Faringe

Fig. 3 Componentes de la vía aérea superior.

Fig. 1 Diferencia entre apnea vs. hipoapnea. (1)
FACTORES ANATÓMICOS Y MUSCULARES
La VAS es una estructura, con aaproximadamente 30
FISIOPATOLOGÍA pares de músculos agonistas y antagonistas que
interactúan en su función. Durante la vigilia, esta
La fisiopatología del SAHOS se debe entender para poder interacción está dada por la corteza cerebral; a lo largo
estudiar de forma adecuada a un paciente y darle la de actividad se deprime en el sueño e incrementa la
mejor opción de tratamiento. Durante el estudio del regulación químico-neural de la musculatura faríngea (2).
SAHOS se debe identificar el sitio o sitios de obstrucción ▪ La nariz
de la VAS, que pueden ir desde las alas nasales hasta la • El septum nasal y la pirámide ósea
hipofaringe. Otro factor importante en este síndrome es: • Pueden sufrir modificaciones y generar
el influjo nervioso en el tono muscular de la hipofaringe obstrucción.
y los cambios en el pH sanguíneo y secundarios a los ▪ Las válvulas nasales (estructuras dinámicas)
microdespertares (2). • Eventos de colapso
• Según la conformación de la unión septal con
los cartílagos laterales.
▪ Los cornetes
• Presentan cambios obstructivos en los
procesos de alergia
▪ Faringe EPIDEMIOLOGÍA
• Nasofaringe, orofaringe e hipofaringe
• Debido a sus funciones de fonación, Prevalencia de Síntomas:
deglución y respiración ▪ Caracterizado principalmente por la
• La faringe requiere ser blanda y elástica Somnolencia Diurna Excesiva (SDE)
• Facilita eventos de obstrucción y colapso.
SAHOS
• Los tumores de origen linfoide ▪ 80% SDE y deterioro cognitivo.
• Disminución el diámetro secundario a ▪ 7.5 veces más, de dificultades en la
malformaciones craneofaciales concentración laboral.
▪ 9 veces más, dificultad de aprendizaje de nuevas
Por otro lado, a nivel de la hipofaringe se encuentra la habilidades.
lengua, un grupo muscular importante en el que se ▪ 20 veces más, problemas en el desempeño de
actividades monótonas.
incluye el músculo geniogloso, mayor dilatador de la vía
ALTERACIÓN
aérea. ▪ Memoria = 9% Atención Sostenida = 2-25%
Esta capacidad contráctil puede estar disminuida en los Desarrollo de Funciones = 15-42%.
pacientes con SAHOS. También se encuentra la epiglotis, ▪ Prevalencia de cefalea = 12% y 18%.
que en algunas oportunidades ofrece grados de Accidentes Ocupacionales
colapsabilidad importantes (2). ▪ Hombres = 50%.
▪ Mujeres = 6 veces mayor (3).

Fig. 4 Modelo de Starling (2).

Modelos de Starling: donde la vía aérea, a nivel de la Fig. 5 Prevalencia por edad del SAHOS (3).
hipofaringe, es un tubo colapsable al interior de una
cámara rígida región cervical. La presión por arriba de la PREVALENCIA POR SUBDIAGNÓSTICO
faringe equivale a la atmosférica y la porción por debajo Se estima que la mayoría de los adultos con SAHOS
a la traqueal. Al mismo tiempo, se generan dos tipos de moderado-severo NO están diagnosticados.
presiones: la intraluminal, que tiende a abrir la VAS, y la Adicionalmente, este síndrome afecta al 4-24% de los
extraluminal, que tiende a cerrarla; la diferencia entre hombres y al 2-9% de las mujeres.
estas dos da como resultado la presión transmural, que Al menos 20% de los adultos de edad media tienen
determina el diámetro de la VAS. La presión a la cual se SAHOS leve de los cuales el 80% de los casos permanecen
genera una obstrucción o colapso se llama presión sin diagnosticar (3).
crítica, siendo más positiva en pacientes con SAHOS que
en individuos sanos, como se observa en la figura 4. PREVALENCIA EN COLOMBIA
En estudios realizados la prevalencia de los trastornos del
sueño fue del 27%. Así mismo, la prevalencia global de
alto riesgo de apnea del sueño en Bogotá, Bucaramanga
y Santa Marta, fue del 19%. Cabe resaltar que, en un
estudio realizado en el Hospital Universitario San Ignacio
de Bogotá, describieron alta prevalencia de obesidad y
SAHOS en la población sometida a estudio
polisomnográfico (3).

CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE CON SAHOS

Fig. 7 En pacientes con SAHOS la faringe es más estrecha

y flácida de lo normal, debido al depósito de grasa en el
tejido circundante formando almohadillas de grasa (1).

Fig. 6 Caracterización del paciente SAHOS (4).

En donde los principales síntomas relacionados, se

incluye el complejo sintomático conocido como la
TRÍADA CLÁSICA: la presencia de ronquidos, pausas
respiratorias al dormir (apneas) y la hipersomnolencia
diurna (4). Asimismo, las condiciones presentes en casi el
70% de los pacientes con sahos, presentan imc elevado,
circunferencia cervical mayor a 40 cm e hipertensión
Fig. 8 Esta tendencia al colapso es exagerada, cuando
arterial (1).
hay un desplazamiento posterior de la base de la lengua
y el paladar blando (1).
Mecanismos fisiopatológicos implicados en la
enfermedad y sus repercusiones.
DIAGNÓSTICO

La hipoxemia, la hipercapnia, la turbulencia en la vía

➢ Análisis Cefalométrico:
aérea, el aumento en el esfuerzo de los músculos
En donde se encontrarán en los pacientes con
respiratorios, frecuentemente relacionada con la cefalea
diagnósticos, como:
matutina, hipoacusia (ronquidos), disminución de la
• Retrognatismo mandibular
libido, nicturia, despertares frecuentes durante el
• Retrognatismo maxilar
periodo de sueño, sequedad en boca, sudoración
• Deficiencia vertical maxilar posterior
excesiva (4).
• Retroposición lingual
• Inclinación excesiva del plano oclusal
• Línea mentón cuello corta
• Pobre definición de los ángulos goniacos
• Maloclusión clase II (5). La clasificación de predicción de intubación oro-traqueal
de Mallampatí (Fig. 11), y la posterior modificación
propuesta por Friedman (Fig. 12) en su nueva
clasificación anatómica en cinco categorías, exploran la
anatomía de la cavidad oral, relacionándose
directamente con el riesgo de desarrollar apnea e
hipoapnea y tienen buena concordancia inter –
examinador (7).

Fig. 9 Valoración de la vía aérea por cefalometría

➢ Tomografía Computarizada
➢ Polisomnografía:
• Es el método “Gold standard” para diagnóstico de la
apnea obstructiva del sueño. Registra ciertas
funciones corporales a medida que el paciente
Fig. 11 Clasificación de predicción de intubación oro-
duerme o trata de dormir, permite en la que es traqueal de Mallampatí (7).
posible medir las diferentes variables
neurofisiológicas ligadas al periodo del sueño, así
encontrar las pausas respiratorias y la hipoxemia
secundaria derivadas de esta enfermedad (5);
igualmente permite valorar electroencefalografía,
electrooculografía, electrocardiografía,
electromiografía de las piernas y el mentón, medidas
del esfuerzo respiratorio, flujo aéreo, saturación de
oxígeno (6). Fig. 12 Clasificación de Friedman (7).

• Otros medios que permiten corroborar el TIPOS DE APNEA

diagnostico de pacientes SAHOS, se encuentra:
✓ Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh,
para determinar la calidad del sueño.
✓ Escala de Somnolencia de Epworth (Fig. 10):
Grado de somnolencia diurna percibidos por
los pacientes (5).

Fig. 13 Tipos de apnea vs. tratamiento (7).

Fig. 10 Escala de Somnolencia de Epworth

TIPOS DE TRATAMIENTO orden de ideas Los candidatos a dispositivos de avance
mandibular (DAM) requieren:
Evitar factores que agraven la apnea • Suficientes dientes sanos

• Adecuada altura de la cresta alveolar

Perdida de peso (5 a 10 Kg)
• Ausencia de TTM

Considerando lo anterior, se recomienda que los

Medicamentos
médicos que tratan la AOS estén al tanto del dolor
crónico concurrente que afecta la calidad del sueño, y
Uso de dispositivo de presión continua positiva de la también que los odontólogos que tratan el dolor crónico
vía aérea (CPAP)
estén al tanto del origen de la alteración de la respiración
durante el sueño, para que se realicen las interconsultas
Cirugía recíprocas adecuadas, buscando un resultado óptimo
del tratamiento del paciente (10).

Cunali y colaboradores en el 2009 realizaron un estudio

en el cual evaluaron la prevalencia del dolor asociado con
TTM en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) remitidos para terapia con aparatos orales,
encontrando como resultados que:

• El 52% de los pacientes presentaron síntomas de

TTM
Fig. 14 Apertura de vía aérea. • 32 pacientes (edad promedio 47 ± 11 años,
índice de apnea hipopnea (IAH) 17.3 ± 8.7, índice
de masa corporal (IMC) 25.9 ± 3.8 kg / m2)
Posible relación entre la apnea obstructiva del sueño completaron el estudio
desordenes temporomandibulares y Bruxismo
• De acuerdo con el Protocolo de puntuación para
Los trastornos de apnea obstructiva de sueño (AOS) y el dolor crónico gradual, según los criterios de
trastornos temporomandibulares (TTM) han mostrado investigación diagnostica para TTM (Eje II-RDC /
una relación clara debido a la tasa altamente prevalente TMD), el 75% de los pacientes presentaron dolor
de AOS en individuos con TTM. La relación entre AOS y crónico relacionado con TTM, categorizado
TTM parece ser controvertida y poco clara. Se puede como baja discapacidad grado I (<50 puntos para
concluir que los TTM y el bruxismo nocturno pueden intensidad de dolor y <3 puntos de discapacidad)
estar presentes en pacientes con AOS. Además, el uso de • El diagnóstico más común de TTM fue dolor
aparatos orales en el tratamiento de AOS como los miofascial con y sin apertura bucal limitada y
dispositivos de avance mandibular (DAM), puede causar artralgia (50%)
TTM (8).
A partir de este estudio los autores concluyeron que La
Es necesario un enfoque multidisciplinario, después de alta prevalencia de TTM en el estudio actual indica que
realizar el diagnóstico de AOS, se requiere una los pacientes con AOS remitidos para terapia de aparatos
colaboración entre el odontólogo y el médico, para orales requieren una evaluación específica relacionada
establecer la indicación de DAM, la elección del mejor con TTM (11).
dispositivo y el procedimiento de valoración (9). En este
Sander y colaboradores en el 2013 realizaron un estudio • Disminución de los umbrales de dolor
en el cual probaron la hipótesis que los signos / síntomas
• Aumento de la sensibilidad al dolor
de AOS están asociados con la aparición del TTM,
utilizando el estudio de cohorte prospectivo OPPERA con • Baja potencia antinociceptiva de morfina
adultos de 18 a 44 años. A partir de dicho estudio
Un conjunto de evidencia emergente sugiere que la AOS
concluyeron que existe una asociación significativa de
está asociada con trastornos de dolor crónico, incluido el
síntomas de AOS y TTM, con evidencia que los síntomas
TTM(12).
de AOS precedieron a los TTM (12).

La evidencia actual sobre la relación entre AOS y TTM se

Los resultados obtenidos en su estudio refieren en el
limita a hallazgos descriptivos en muestras clínicas que,
estudio de cohorte prospectivo que:
aunque sugieren asociación, no pueden estimar la fuerza
• 248 individuos desarrollaron TTM de primer de la asociación o determinar el orden temporal de la
inicio durante la mediana de seguimiento de 2.8 asociación entre AOS y dolor (12).
años.
Smith y colaboradores en el 2009 realizaron un estudio
• La alta probabilidad de AOS se asoció con una
en el cual caracterizaron la tasas de trastornos del sueño
mayor incidencia de TTM de primer inicio (HR
en el TTM y evaluar las posibles asociaciones entre los
ajustada = 1.73; 95% CL, 1.14, 2.62).
trastornos del sueño y las medidas de sensibilidad al
• Los hombres y las mujeres con 2 o más signos / dolor (13). A paritr de su estudio reportaron que:
síntomas de AOS tuvieron una incidencia 73%
mayor de TTM de primer inicio, en términos • El 75% cumplió con los criterios de autoinforme
relativos, que aquellos con menos signos / para el bruxismo nocturno.
síntomas, independientemente de la edad, el
• El 17% cumplió con los criterios de
sexo, la raza / etnia, la obesidad, el historial de
polisomnografía PSG para el bruxismo nocturno
tabaquismo, y parámetros autonómicos.
activo.
En el estudio de casos y controles reportaron que:
• Se diagnosticaron dos o más trastornos del
• La alta probabilidad de AOS se asoció con sueño en el 43% de los pacientes: el trastorno de
mayores probabilidades de TTM crónico (OR insomnio (36%) y la apnea del sueño (28,4%)
ajustado = 3.63; 95% CL, 2.03, 6.52). mostraron las frecuencias más altas.

Y en ambos estudios se concluyo que: • El insomnio primario (PI) (26%) comprendió la

• Una asociación significativa de síntomas de AOS subcategoría más grande de insomnio.
y TTM, con evidencia de cohorte prospectiva que
• El PI se asoció con umbrales de dolor mecánico y
encontró que los síntomas de OSA precedieron a
térmico reducidos en todos los sitios (P <0.05).
TTM de primer inicio.
Por el contrario, el índice de alteración
• Los efectos de la alta probabilidad de AOS fueron respiratoria se asoció con un aumento de los
independientes de la calidad del sueño. umbrales de dolor mecánico en el antebrazo (P
<0.05).
Existe una relación entre el dolor y la interrupción del
sueño, relaciones recíprocas, bidireccionales (12). Se tiene entonces a partir de este estudio que, las
Reducir experimentalmente el sueño total e interrumpir altas tasas de PI y apnea del sueño resaltan la
las etapas de sueño de onda lenta y movimiento ocular necesidad de derivar a los pacientes con TTM que se
rápido evoca: quejan de trastornos del sueño para una evaluación
polisomnográfica, la asociación de IP y la hiperalgesia
• Dolor musculoesquelético
en un sitio no orofacial sugiere que el IP puede estar
 relacionado con la sensibilidad central y podría • Los pacientes con AOS no experimentaron más
desempeñar un papel etiológico en los trastornos de eventos de BN que el grupo control.
dolor idiopático y la asociación entre los trastornos
A partir de los hallazgos de este último estudio y lo
de la respiración durante el sueño requiere más
reportado en la literatura se puede concluir que no hay
estudio y puede proporcionar una nueva visión de las
evidencia científica que respalde una relación
complejas interacciones entre el sueño y los
concluyente entre BN y AOS. se necesitan estudios
procesos de regulación del dolor (13)
aleatorios y bien diseñados con grupos de control para
Alessandri-Bonetti y colaboradores en el año 2019 investigar si existen posibles mecanismos comunes para
realizaron una revisión sistematica en la cual evaluaron BN y AOS y si el tratamiento para AOS podría mejorar los
los efectos de los DAM sobre la prevalencia de signos y resultados negativos de BN para la salud oral en
síntomas de TTM en pacientes adultos con AOS (14). pacientes con BN y comorbilidad de AOS (15). De igual
Concluyendo que los pacientes con signos y síntomas forma entre la AOS y TTM siendo necesarios más
preexistentes de TTM no experimentan una estudios que permitan esclarecer la posible relación
exacerbación significativa de los síntomas con el DAM. La entre estas patologias en la busqueda de un plan de
presencia de TTM no parece ser una contraindicación de tratamiento conjunto entre el médico y el odontólogo
rutina para el uso de DAM utilizado para el manejo de que garantice una adecuada atención a estos pacientes.
AOS (14).
Tratamiento:

Por otra parte da Costa Lopes y colaboradores en el año

2019 realizaron una revision sistematica para dilucidar el
conocimiento actual sobre la posible asociación y
causalidad entre el bruxismo del sueño (BS) y la AOS
mediante la polisomnografía (15). Y encontraron cuatro
estudios que respaldan la asociación entre el BS y la AOS
bajo los siguientes preceptos:
• Un subtipo de pacientes con AOS puede tener BN
como respuesta protectora a eventos
respiratorios
Existen más de 50 diferentes tipos de dispositivos
• La mayoría de los episodios de bruxismo ocurren
intraorales descritos, que son efectivos para el
poco después del final de los eventos de apnea /
tratamiento del ronquido. Sin embargo, sólo un 10% han
hipopnea (AH)
sido aceptados por la FDA para el tratamiento del SAHOS,
• Los episodios de bruxismo ocurren secundarios a y pueden clasificarse según mecanismo de acción (16).
las excitaciones que surgen de los eventos AH

• Existe una correlación entre la frecuencia de los

CLASIFICACIÓN
eventos BN y AH
ASPL: Dispositivo de
Por otra parte tres estudios no respaldan la la asociación TRD: Dispositivo de
reposición lingual
elevación del velo del
paladar y reposición de
DAM: Dispositivo de
avance mandibular
DAM + CPAP
la úvula
entre el BS y la AOS bajo los siguientes preceptos: Diferentes diseños, tipo Es una terapia
Placa maxilar acrílica,
de material, mono - combinada entre un
tiene en su parte media
Mantiene la lengua en bimaxilares, dispositivo de avance
y posterior un botón
una posición más prefabricados o mandibular y un sistema
acrílico con un tornillo
• Los episodios de AH que están relacionados con anterior
para el desplazamiento
distal
confeccionados a
medida, y regulables o
de presión positiva
continua de las vías
fijos respecto al avance aéreas
BN no específica actividades oromotoras. Aumenta la distancia
entre la lengua y la
Levanta el velo del
mandibular
Alternativa indicada en
paladar y previniendo la casos de obstrucción
pared faríngea
vibración del paladar nasal con SAHOS
posterior, aumenta el
• Los episodios de BN no están directamente espacio aéreo posterior.
blando. moderado a severo

asociados con el final de los eventos AH.

Dispositivo de Avance Mandibular
DISPOSITIVOS DE AVANCE
MANDIBULAR

Según su técnica
Según el material
de confección

Resinas blandas Universales Hecho a medida

Resinas rígidas No ajustables Ajustables

Monobloque Bimaxilar

Gráfico: clasificación de los dispositivos de avance

mandibular

Clasificación

La acción principal de los dispositivos orales es aumentar

y estabilizar el espacio de las vías respiratorias
orofaríngeas y / o hipofaríngeas.

Fig. 15. Tomada de

[Link]
mandibular.

DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS AJUSTABLE

DE RETENCIÓN DE ELEVACIÓN DE AVANCE
DE LA LENGUA DEL PALADAR MANDIBULAR •Constan de dos arcos
unidos entre sí
BLANDO •Sin ningún mecanismo
de graduación
La American Sleep Disorders Association (ASDA) define
los DAM como dispositivos que se introducen en la boca
NO AJUSTABLE
y modifican la posición de la mandíbula, la lengua y otras
•Arco superioe e inferior
estructuras de soporte de la VAS para el tratamiento del independientes
ronquido y/o el SAHS (17). •Mecanismo que permite
regular el grado de
protrusión de la
mandíbula.

Grafico. Diferencias entre DAM ajustable y no ajustable

Indicaciones MAD tienen un impacto en los índices polisomnográficos
es conflictiva y se necesita más investigación para
investigar cómo las diferentes características del diseño
pueden afectar el AHI o RDI en ciertos pacientes. No
existe un MAD "apto para todos": la elección de cuál
MAD es el "mejor" para mejorar los índices
polisomnográficos depende de una variedad de factores
que van desde la gravedad de la AOS, los materiales
utilizados y el método de fabricación, y las características
de diseño para determinar sagital / individualmente
determinado protuberancia vertical (17).

Otro estudio tuvo el objetivo de evaluar la eficacia

terapéutica a largo plazo (48 meses) de un dispositivo de
avance mandibular monobloque suave en pacientes
adultos con apnea obstructiva del sueño leve o
moderada. Se les realizó un examen médico, índice de
masa corporal y un cuestionario de cualidades de sueño
y escala de somnolencia diurna. Cada paciente recibió un
dispositivo individual de avance mandibular
monobloque suave: Este dispositivo cubre la lengua, las
superficies oclusales y vestibulares de los posteriores.
Diseñadas para mantener la mandíbula en un 75% de
máxima protrusión al inicio del tratamiento, T0 a los 6
meses T1 y a los 48 meses T2 (18).

El análisis estadístico mostró una disminución

En un estudio se realizó una revisión sistemática de la significativa en el valor del índice de masa corporal entre
eficacia del diseño de aparatos orales en el tratamiento T1 y T2 (p = 0,012), un aumento del valor de la escala de
de la apnea obstructiva del sueño. somnolencia de Epworth entre T1 y T2 (p = 0,012), y una
mejora significativa y una disminución de la apnea /
Todos los MAD demostraron tener éxito en la mejora de índice de hipopnea entre T0 y T1 (p = 0,010) y entre T0 y
AHI / RDI y la comparación con dispositivos inactivos T2 (p = 0,013) (18).
sugiere que el avance mandibular es crucial en términos
de establecer la eficacia. La evidencia de si los diseños Conclusiones:
 Referencias bibliográficas:
- El tratamiento con el dispositivo de avance
mandibular monobloque sof es una solución 1. Gupta R y cols. Obstructive sleep apnoea: a clinical
terapéutica con efectos estables a largo plazo review. JAPI, 438 – 441 (58), 2010.
(48 meses) para pacientes que sufren de apnea 2. Venega, M., Grcia, J.C. Fisiopatología del síndrome
obstructiva del sueño leve o moderada (18). de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
- A pesar de que el CPAP (presión positiva 2017. Rev. Fac. Med. 2017 Vol. 65 Sup: S25-8.
continua de aire) es la terapia GOLD STANDARD, 3. Hidalgo, P., Lobelo, R. Epidemiología mundial,
la American Academy of Sleep Medicine latinoamericana y colombiana y mortalidad del
recomienda los aparatos orales como terapia síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
para pacientes diagnosticados con AOS leve a (SAHOS). Rev. Fac. Med. 2017 Vol. 65 Supl: S17-20
moderada y para aquellos con AOS severa que 4. Moreno, A., Echeverry, J.E., Moreno, G.A.
no puedan tolerar el CPAP y se rehúsen a la Caracterización de pacientes adultos con
cirugía. diagnóstico de apnea del sueño en una clínica de
- Los dispositivos de avance mandibular (MAD) sueño en la ciudad de Pereira (Colombia). Rev
demostraron ser exitosos en mejorar el IAH y en colomb psiquiat.2015;44(4): 206–212.
comparación con los dispositivos inactivos 5. Wolford L y cols. Pharyngeal airway space changes
sugiere que el avance mandibular es crucial en after counterclockwise rotation of the
términos de establecer la eficacia. maxillomandibular complex. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 120: 154 – 159. 2001.
6. Haviv Y, Benoliel R, Bachar G, Michaeli E. On the edge
between medicine and dentistry: Review of the
dentist’s role in the diagnosis and treatment of
snoring and sleep apnea. Quintessence
International; 45(4):345-353
7. Henry Olivi R. Apnea del sueño: cuadro clínico y
estudio diagnóstico. Revista Médica Clínica Las
Condes, (2013, May 1); 24359-373.
8. Zwiri, A. M., Ab Ghani, Z., Husein, A., Phaik, K. S.,
Kassim, N. K., & Zainal, S. A. (2020). Obstructive sleep
apnea and its relation with temporomandibular
disorders: A narrative review. Journal of
International Oral Health, 12(1), 8.
9. Spicuzza, L., Caruso, D., & Di Maria, G. (2015).
Obstructive sleep apnoea syndrome and its
management. Therapeutic advances in chronic
disease, 6(5), 273-285.
10. Olmos, S. R. (2016). Comorbidities of chronic facial
pain and obstructive sleep apnea. Current opinion in
pulmonary medicine, 22(6), 570-575.
11. Cunali, P. A., Almeida, F. R., Santos, C. D., Valdrighi,
N. Y., Nascimento, L. S., Dal'Fabbro, C., ... &
Bittencourt, L. R. A. (2009). Prevalence of
temporomandibular disorders in obstructive sleep
apnea patients referred for oral appliance
therapy. Journal of orofacial pain, 23(4).
12. Sanders, A. E., Essick, G. K., Fillingim, R., Knott, C.,
Ohrbach, R., Greenspan, J. D., ... & Miller, V. E.
(2013). Sleep apnea symptoms and risk of
temporomandibular disorder: OPPERA
cohort. Journal of dental research, 92(7_suppl), S70-
S77.
13. Smith, M. T., Wickwire, E. M., Grace, E. G., Edwards,
R. R., Buenaver, L. F., Peterson, S., ... &
Haythornthwaite, J. A. (2009). Sleep disorders and
their association with laboratory pain sensitivity in
temporomandibular joint disorder. Sleep, 32(6), 779-
790.
14. Alessandri-Bonetti, A., Bortolotti, F., Moreno-Hay, I.,
Michelotti, A., Cordaro, M., Alessandri-Bonetti, G., &
Okeson, J. P. (2019). Effects of mandibular
advancement device for obstructive sleep apnea on
temporomandibular disorders: a systematic review
and meta-analysis. Sleep medicine reviews, 101211.
15. da Costa Lopes, A. J., Cunha, T. C. A., Monteiro, M. C.
M., Serra-Negra, J. M., Cabral, L. C., & Júnior, P. C. S.
(2019). Is there an association between sleep
bruxism and obstructive sleep apnea syndrome? A
systematic review. Sleep and Breathing, 1-9.
16. Rol del ortodoncista en ronquidos y apneas
obstructivas - dra. M. Ester hidalgo b. Y cols. [rev.
Med. Clin. Condes - 2013; 24(3) 501-509.
17. Ahrens A, McGrath C, Hägg U. A systematic review of
the efficacy of oral appliance design in the
management of obstructive sleep apnoea. Eur J
Orthod. 2011;33(3):318–24.
18. Ballanti, F., Ranieri, S., Baldini, A., & Cozza, P. (2015).
Long term therapeutic efficacy of a soft monobloc
mandibular advancement device in adults with
obstructive sleep apnea. Scientific World Journal.