A continuación hay una lista de frases que describen a los (las) niños(as) y jóvenes.

Para cada frase que describa cómo es su hijo(a) ahora o durante los últimos seis meses,
haga un círculo en el número 2 si la frase describe a su hijo(a) muy a menudo.
Haga un círculo en el número 1 si la frase describe a su hijo(a) en cierta manera o
algunas veces.
Haga un círculo en el 0 si la descripción con respecto a su hijo(a) no es cierta.
Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de
ellas parecen no describir a su hijo(a). Por favor escriba en letra de molde. Asegúrese
que contestó todas las preguntas.
0= No es cierto (que sepa usted) 1= En cierta manera, algunas veces 2= Muy cierto o a menudo

0 1 2 1. Actúa como si fuera mucho 0 1 2 24. No come bien.

menor que su edad. 0 1 2 25. No se lleva bien con otros
0 1 2 2. Padece de alergias. Describa. niños(as)/ jóvenes.
__________________________________ 0 1 2 26. No parece sentirse culpable
0 1 2 3. Discute mucho después de portarse mal.
0 1 2 4. Padece de asma 0 1 2 27. Se pone celoso(a) fácilmente.
0 1 2 5. Se comporta como si fuera del 0 1 2 28. Come o bebe lo que no es
sexo opuesto. alimento – no incluya dulces. Describa.
0 1 2 6. Hace sus necesidades fuera del ________________________________
inodoro.
0 1 2 7. Es presumido(a), engreído(a) 0 1 2 29. Tiene miedo a situaciones,
0 1 2 8. No puede concentrarse o prestar animales o lugares (no incluya la escuela).
atención por mucho tiempo. Describa
0 1 2 9. No puede quitarse de la mente 0 1 2 30. Le da miedo ir a la escuela.
ciertos pensamientos, está obsesionado(a). 0 1 2 31. Tiene miedo de que pueda
Describa._________________________ pensar o hacer algo malo.
________________________________ 0 1 2 32. Cree que tiene que ser
0 1 2 10. No puede quedarse quieto(a); perfecto(a).
es inquieto(a) o hiperactivo(a). 0 1 2 33. Cree que o se queja de que
0 1 2 11. Es demasiado dependiente o nadie lo quiere.
apegado(a) a algunos adultos. 0 1 2 34. Cree que los demás lo/la
0 1 2 12. Se queja de que se siente quieren perjudicar.
solo(a). 0 1 2 35. Se siente inferior o cree que no
0 1 2 13. Está confundido(a) o parece vale nada.
como si estuviera en las nubes. 0 1 2 36. Se lastima accidentalmente con
0 1 2 14. Llora mucho. mucha frecuencia, propenso a accidentes.
0 1 2 15. Es cruel con los animales. 0 1 2 37. Pelea mucho.
0 1 2 16. Es agresivo(a), cruel o malo(a) 0 1 2 38. Los demás se burlan de él/ella a
con los demás. menudo.
0 1 2 17. Sueña despierto(a); se pierde en 0 1 2 39. Se junta con niños(as)/jóvenes
sus propios pensamientos. que se meten en problemas.
0 1 2 18. Se hace daño a sí mismo 0 1 2 40. Oye sonidos o voces que no
deliberadamente o ha intentado suicidarse. existen. Describa. ___________________
0 1 2 19. Exige mucha atención. 0 1 2 41. Impulsivo, actúa sin pensar.
0 1 2 20. Destruye sus propias cosas. 0 1 2 42. Prefiere más estar solo que con
0 1 2 21. Destruye las cosas de sus otras personas.
familiares o de otras personas. 0 1 2 43. Dice mentiras o engaña.
0 1 2 22. Desobedece en casa. 0 1 2 44. Se muerde las uñas.
0 1 2 23. Desobedece en la escuela. 0 1 2 45. Nervioso(a), tenso(a).
0 1 2 46. Movimientos involuntarios o 0 1 2 69. Muy reservado(a), se calla
tics. Describa. ______________________ todo.
__________________________________ 0 1 2 70. Ve cosas que no existen.
0 1 2 47. Pesadillas. Describa. __________________________
0 1 2 48. No les cae bien a otros 0 1 2 71. Cohibido(a) o se avergüenza
niños(as)/ jóvenes. con facilidad.
0 1 2 49. Padece de estreñimiento. 0 1 2 72. Prende fuegos.
0 1 2 50. Demasiado ansioso(a) o 0 1 2 73. Problemas sexuales. Describa:
miedoso(a). _________________________________
0 1 2 51. Se siente mareado(a). 0 1 2 74. Le gusta llamar la atención o
0 1 2 52. Se siente culpable por cualquier hacerse el/la gracioso(a).
cosa. 0 1 2 75. Muy tímido(a).
0 1 2 53. Come demasiado. 0 1 2 76. Duerme menos que la mayoría
0 1 2 54. Se cansa demasiado. de los/las niños(as)/ jóvenes.
0 1 2 55. Pesa demasiado. 0 1 2 77. Duerme más que la mayoría de
56. Problemas físicos sin causa los/las niños(as)/ jóvenes durante el día
médica: y/o la noche. Describa.
0 1 2 a) Dolores o molestias (sin que __________________________________
sean del estómago o dolores de cabeza) 0 1 2 78. Se unta o juega con
0 1 2 b) Dolores de cabeza. excremento.
0 1 2 c) Náuseas, se siente mal. 0 1 2 79. Problemas para hablar.
0 1 2 d) Problemas con los ojos (no si Describa. __________________________
usa lentes). Describa: _______________ __________________________________
0 1 2 e) Sarpullido o irritación en la piel. 0 1 2 80. Se queda fijo(a) mirando el
0 1 2 f) Dolores de estómago o vacío.
retorcijones. 0 1 2 81. Roba en casa.
0 1 2 g) Vómitos. 0 1 2 82. Roba fuera de casa.
0 1 2 h) Otros. Describa: 0 1 2 83. Almacena cosas que no
__________________________________ necesita. Describa.
0 1 2 57. Ataca a la gente físicamente. __________________________________
0 1 2 58. Mete el dedo en la nariz, se 0 1 2 84. Comportamiento raro.
araña la piel u otras partes del cuerpo. Describa. __________________________
Describa. __________________________ __________________________________
0 1 2 59. Juega con sus partes sexuales 0 1 2 85. Ideas raras. Describa.
en público. __________________________________
0 1 2 60. Juega demasiado con sus partes 0 1 2 86. Obstinado(a), malhumorado(a),
sexuales. irritable.
0 1 2 61. Trabajo deficiente en la 0 1 2 87. Súbitos cambios de humor o
escuela. sentimientos.
0 1 2 62. Mala coordinación o torpeza. 0 1 2 88. Pone mala cara.
0 1 2 63. Prefiere estar con niños(as)/ 0 1 2 89. Desconfiado(a), receloso(a).
jóvenes mayores que él/ella. 0 1 2 90. Dice groserías, usa lenguaje
0 1 2 64. Prefiere estar con niños(as)/ obsceno.
jóvenes menores que él/ella. 0 1 2 91. Habla de querer matarse.
0 1 2 65. Se rehusa a hablar. 0 1 2 92. Habla o camino cuando está
0 1 2 66. Repite ciertas acciones una y dormido(a). Describa. _______________
otra vez, compulsiones. Describa. 0 1 2 93. Habla demasiado.
__________________________________ 0 1 2 94. Se burla mucho de los demás.
0 1 2 67. Se fuga de la casa. 0 1 2 95. Le dan rabietas o tiene mal
0 1 2 68. Grita mucho. genio.
0 1 2 96. Piensa demasiado sobre temas
sexuales.
0 1 2 97. Amenaza a otros.
0 1 2 98. Se chupa el dedo.
0 1 2 99. Demasiado preocupado(a) por
la limpieza o el orden.
0 1 2 100. No duerme bien. Describa.
_________________________________
0 1 2 101. Falta a la escuela sin motivo.
0 1 2 102. Poco activo(a), lento(a), o le
falta energía.
0 1 2 103. Infeliz, triste, o deprimido(a).
0 1 2 104. Más ruidoso(a) de lo común.
0 1 2 105. Toma alcohol o usa drogas
(sin motivo médico). Describa. ________
_________________________________
0 1 2 106. Comete actos de vandalismo,
como romper ventanas u otras cosas.
0 1 2 107. Se orina en la ropa durante el
día.
0 1 2 108. Se orina en la cama.
0 1 2 109. Se queja mucho.
0 1 2 110. Desea ser del sexo opuesto.
0 1 2 111. Se aisla, no se relaciona con
los demás.
0 1 2 112. Se preocupa mucho.
0 1 2 113. Por favor, anote cualquier otro
problema que su niño(a) tenga y que no
está incluído en esta lista.
0 1 2 _____________________________
0 1 2 _____________________________
0 1 2 _____________________________

Por favor asegúrese que contestó todas las preguntas.

Subraye la(s) pregunta(s) que le preocupe(n).