Trastornos hipertensivos
asociados al embarazo
EPIDEMIOLOGÍA
Siempre tiende a progresar, nunca se devuelve
Prevención
• Iniciar ASA cuando se tenga 1 factor de riesgo alto o 2 moderados
• Asa 100 mg cada día, antes de la semana 16 (porque disminuye riesgo en un 40%).
Iniciar entre la semana 12 y 16.
• ASA disminuye preeclampsia severa, la no severa no
Epidemiología
EPIDEMIOLOGÍA
• THAE constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal a
nivel mundial.
• Complican aproximadamente el 10% de todos los embarazos.
• En Latinoamérica los THAE son responsables de casi el 26% de las muertes maternas,
mientras que en África y Asia solo 9%.
• La preeclampsia complica entre el 2 - 8% de embarazos en todo el mundo.
• La preeclampsia severa tiene costos altos para el sistema de salud.
• Lleva a parto pretérmino hasta en 50% de los casos.
Fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA
• La implantación anormal de la placenta por
mala remodelación de las arterias espirales,
específicamente en la segunda oleada (20 sem
gestacional).
• Isquemia placentaria que lleva a disfunción
endotelial por liberación de factores de
necrosis y apoptosis.
FISIOPATOLOGÍA
Cambios vasculares:
• Hemoconcentración
• Vasoespasmo intenso por interacción entre agentes
dilatadores
Cambio hematológico:
• Trombocitopenia por aumento de la activación,
agregación y consumo de plaquetas
• LDH aumentado por hemólisis
FISIOPATOLOGÍA
Cambios hepáticos:
• Alteración de la función por necrosis periportal
Cambios renales:
• Endoteliosis glomerular
• Proteinuria no selectiva
• Vasoespasmo intrarenal
Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
MODERADOS ALTO
• Nuliparidad • Gestaciones multifetales
• Edad materna ≥ 35 años • Preeclampsia en embarazo previo
• IMC ≥ 30 antes del embarazo • Hipertensión crónica
• Antecedente familiar de preeclampsia • Diabetes pregestacional o gestacional
(madre o hermana) • Enfermedad renal
• Características sociodemográficas: • Enfermedad autoinmune: LES, SAF
afroamericanas, nivel socioeconómico bajo
• Período intergenésico >10 años
Definiciones
DEFINICIÓN
PAS ≥140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia.
PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones con al menos 15 min de diferencia
.
La preeclampsia progresa, nunca se devuelve, por mas cifras tensionales controladas que
tenga
DEFINICIONES
HTA CRÓNICA HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA
HTA CRÓNICA + PREECLAMPSIA
superpuesta No proteinuria Proteinuria
Dx previo al Características graves
No características
embarazo o <20 sg Proteinuria Dx >20 sg
graves
Síntomas Severa o no
No se resuelve en el Dx >20 sem
premonitorios
postparto PA vuelve a la Complicaciones:
Dx >20 sg normalidad en • Sx HELLP
postparto • Eclampsia
Sg: semanas de gestación
Preeclampsia
DEFINICIONES
HTA CRÓNICA HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA
HTA CRÓNICA + PREECLAMPSIA
superpuesta No proteinuria Proteinuria
Dx previo al Características graves
No características
embarazo o <20 sg Proteinuria Dx >20 sg
graves
Síntomas Severa o no
No se resuelve en el Dx >20 sem
premonitorios
postparto PA vuelve a la Complicaciones:
Dx >20 sg normalidad en • Sx HELLP
postparto • Eclampsia
Sg: semanas de gestación
PREECLAMPSIA
NO SEVERA SEVERA
• PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥110 mmHg en dos
• PAS ≥140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones con al menos 15 min de diferencia.
ocasiones con al menos 4 horas de • Eclampsia
diferencia • Cefalea + ROT alterados
• Cambios visuales o auditivos >24 hrs
• Proteinuria • Edema pulmonar
o ≥ 300mg en recolección de orina de 24 • Transaminitis – HELLP
hrs • Creatinina sérica >1.1 mg/dL
o Relación Pr/Cr >=0.30 mg/dL • Dolor severo persistente en cuadrante superior
derecho o epigástrico (hematoma subcapsular
hepático – 1%)
PREECLAMPSIA
Complicaciones maternas Complicaciones fetales
ACV
Infarto agudo
Enfermedad renal aguda RCIU
Edema pulmonar. Oligohidramnios
Abrupcio de placenta Estado fetal no tranquilizador
Hemorragia hepática Parto prematuro
Morbilidad cardiovascular a largo plazo
Síndrome de retinopatía reversible
PREECLAMPSIA ATÍPICA
HTA + signos de órgano blanco sin
proteinuria
Preeclampsia
Severa
PREECLAMPSIA SEVERA
• Cefalea + ROT alterados (hiperreflexia o clonus que no cede con la Analgesia)
• Creatinina mayor a 1.1 o si tiene condición basal es el doble de su creatinina basal
• Solo las cifras tensionales elevadas hacen el diagnóstico así no tengan criterios de daño
endotelial o premonitorios
• Manejo dentro primero 15 min
• Control exámenes: piso todos los días y en UCI cada 8 h
• Manejo expectante hasta la semana 34 excepto en HELLP y eclampsia
PREECLAMPSIA SEVERA
✓ Antihipertensivo para que no le dé ACV
SIEMPRE ✓ Sulfato de mg para que no convulsión
✓ Betametasona para maduración pulmonar
PREECLAMPSIA SEVERA
Ordenes
Manejar la crisis hipertensiva
1. Hospitalizar
Objetivos principales: 2. Monitoreo signos vitales
Evitar convulsiones 3. Laboratorios diarios
Manejo de HT 4. Monitoreo y perfil biofísico 2
veces a la semana.
PREECLAMPSIA SEVERA
• Manejo expectante hasta la semana 34
• Sulfato de magnesio IV: dosis de carga 4-6 g durante 20 a 30 min, seguida de dosis
de mantenimiento de 1 a 2 g/hora y continuarla hasta 24 horas después del parto
• Betametasona IM: 12 mg cada 24 hrs por dos días (24 - 34 sg)
PREECLAMPSIA SEVERA
Sulfato de Mg:
Si no hay vía IV, se puede administrar IM 10 g como dosis de carga (5 g en cada glúteo) seguido de 5 g
cada 4 horas. (tiene más posibilidad de efectos adversos: pérdida de ROT, depresión respiratoria y paro
cardíaco por su acción relajante del músculo liso)
Contraindicaciones:
• Absoluta: miastenia gravis
• Relativas: hipocalcemia, insuficiencia renal moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueo cardiaco
o miocarditis
• Presentación: 2 g en 10 cc, se preparan 5 ampollas en 500 cc, queda 10 g en 550 cc, se pasa la mitad
en 30 min y la otra mitad se puede pasar a 50-100 cc/hr}
PREECLAMPSIA SEVERA
Órdenes Sulfato de mg en preeclampsia severa
❑ 20% Diluir 5 amp en 450 cc de sln. Quedan 10 gr en 500. Pasar la mitad en bolo en 15
min y luego la otra mitad infusión 55 cc/h
❑ 10% diluir 10 amp en 400 cc sln.
PREECLAMPSIA SEVERA
1 2 3
Confirmar PA Antihipertensivo Prevención eclampsia
Repetir toma en 15 min. Labetalol 100 mg/20 ml Sulfato de Mg: 4 g bolo, 1
Instaurar monitoreo fetal Nifedipino 10 mg g/h, hasta 24 hrs postparto
Meta 150/100
Raza negra o las que tiene presiones tan altas, bajar del 10 - 20% de la PAM
PREECLAMPSIA SEVERA
Biorreactancia
Monitor con 4parches en el tórax que nos
Tratamiento de la crisis mide el GC
Gases arteriales
Be >-8
Lactato sérico ≥2mmol/L
Peso fetal
Restricción del crecimiento
Bajo peso o feto pequeño
Embarazo
Menor de 34 semanas
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento de la crisis
Las pacientes con un perfil
hipodinámico (disminución del GC
y aumento de la RVP) se
benefician con manejo con
NIFEDIPINO y no con labetalol.
Dosis máx. 180 mg
PREECLAMPSIA SEVERA
Meta 150/100
Raza negra o las que tiene presiones tan altas, bajar del 10 - 20% de la PAM
Labetalol Nifedipino
• Máx 300 mg y si no mejora, paso a nifedipino
• Nifedipino de 10% es de acción corta
• O pongo 3 dosis de Labetalol y si no responde, le
• Nifedipino de 30% es acción prolongada.
agrego nifedipino.
• Indicación: En perfil hipodinamico
• Indicaciones: peso fetal restricción o bajo peso o
embarazo menor de 34 sem
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento de la crisis
Si con ninguno de los dos mejora, se puede agregar nitroprusiato pero toca, desembarazar
a la mamá y avisarle al pediatra porque es tóxico para el bebé
O lo ideal, es UCI y que le pongan allá nitroglicerina
PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento luego de la crisis
• Alfametildopa: dosis inicia 250 mg cada 8h. Max 3 gr
• Nifedipino 30%: iniciar 30 cada 12h. Máx 60 mg cada 12h
• Bb: en infusión bradicardia y a largo plazo se asocia a RCIU
• Clonidina: no, categoría C
• Si con nifedipino, ni Alfametildopa a dosis alta se controla, terminar la gestación
• Ajuste de antiHTA cada 24h
PREECLAMPSIA SEVERA
1. Llega l paciente en crisis -> se saca de la crisis HTA
2. Se continua manejo con nifedipino o alfametildopa o ambos
3. Sigue con presiones elevadas -> aumentar a dosis máximas
▪ Sigue con presiones elevadas: desembarazar
▪ Si tiene < 34 sem y se controlo: esperar a la semana 34 y desembarazar
▪ Si tiene > 34 sem y llego en crisis: desembarazar
Recordar que preeclampsia es progresiva, llega un punto donde uno le sube y le sube
hasta dosis altas de 2 antiHTA y nada, entonces solo queda desembarazar
PREECLAMPSIA SEVERA
En segunda crisis HTA
Si han pasado 8 h después de la primera crisis, volver a empezar con el mismo
tratamiento de rescate con Labetalol o nifedipino, para controlarla para
desembarazarla, porque ella ya tuvo tratamiento de crisis y ya tiene Antihipertensivos
orales
Preeclampsia
No Severa
PREECLAMPSIA NO SEVERA
• Manejo expectante hasta la semana 37
Criterios de hospitalización
• Seguimiento: - Feto prematuro
1. Monitoreo SV
- Pruebas anteparto anormales
2. Laboratorios 1v/semana (crecimiento fetal y perfil biofísico)
3. Monitoreo y perfil biofísico 2v/semana
- Trabajo de parto prematuro
4. Ecografía cada 3-4 semanas (semanal si es
RPMO
hospitalización). -
- Sangrado vaginal
• Betametasona IM: 12 mg cada 24 hrs por dos - Riesgo biosocial
días (24 - 34 sg)
PREECLAMPSIA NO SEVERA
Impiden el manejo expectante
MATERNAS FETALES
• Hipertensión grave recurrente. • Flujo telediastólico invertido en estudios
• Síntomas recurrentes: no se quitan los de ultrasonido Doppler de arteria
premonitorios luego de 8-12h. umbilical.
• Daño de órgano blanco. • Muerte fetal.
• IAM, ACV • feto sin expectativa de supervivencia al
• Sospecha de desprendimiento de momento de dx materno.
placenta. • Estado fetal no tranquilizador.
• Complicación como : HELLP, eclampsia
Eclampsia
ECLAMPSIA
Convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva aparición en ausencia de
otras causales como epilepsia, isquemia e infarto arterial cerebral, hemorragia intracraneal
o uso de drogas.
• Puede ocurrir antes, durante o después del parto.
• 20 – 38% de los casos no presentan antes del episodio convulsivo signos clásicos de
preeclampsia
ECLAMPSIA
Los diagnósticos alternativos son más probables cuando las convulsiones de nueva
aparición ocurren después de 48 a 72 horas postparto o cuando ocurren durante la
administración de sulfato de magnesio.
Puede haber consecuencias a corto plazo (raras), como deterioro de la memoria y la
función cognitiva, especialmente después de convulsiones recurrentes o HT grave no
corregida que lleva a edema citotóxico o infarto.
ECLAMPSIA
Síntomas premonitorios de irritación cerebral (78 – 83%):
• Cefalea occipital o frontal intensa y persistente
• Visión borrosa
• Fotofobia
• Alteración del estado mental
ECLAMPSIA
Medidas básicas de apoyo:
Sulfato de magnesio IV:
• Prevención de lesiones maternas
• Dosis de mantenimiento de 1 a 2 g/hora
• Colocación en decúbito lateral • Adicionar 2-4 g iv (250 cc en bolo)
• Prevención de aspiración
• Administración de oxígeno
Como la mayoría ya tiene el diagnostico de preeclampsia
• Monitoreo de signos vitales severa, ya tendrían la dosis de mantenimiento y solo se
adiciona el bolo, sin embargo, si llego porque
• Laboratorios, monitoreo fetal
convulsionó y no tenia el sulfato, se pone el bolo y se
deja con la dosis de mantenimiento a 2 gr
ECLAMPSIA
La mayoría de las convulsiones eclámpticas son
autolimitadas, entonces el sulfato no se usa para
Sulfato de magnesio detener la convulsión sino para prevenir
convulsiones recurrentes.
Se coloca desde el diagnóstico,
durante el trabajo de parto o cesárea
hasta 24 a 48 después de tener al Si por ejemplo paciente se le hace el diagnóstico en la semana
32 y se le hace manejo expectante, todos los exámenes están
bebé, y si convulsionó, mejor dejarlo
bien y no tiene premonitorios, pues de la da el sulfato durante
hasta 48 h
24 h y luego se le suspende y cuando se vaya a realizar la
inducción del parto, nuevamente se le inicia, siempre que se va
a iniciar el sulfato debe hacerse la dosis de impregnación (bolo)
ECLAMPSIA
En casos refractarios
(Convulsiones 20 min después del bolo o
más de dos recurrencias), se puede usar Durante las convulsiones suele
tiopental o fenitoína 1250 mg iv a 50 haber desaceleraciones prolongadas
mg/min. de la FCF y a veces, aumento de la
contractilidad uterina y del tono
Requiere UCI e imagen cerebral. basal.
Ordenar imagen cuando hay déficit
neurológico
Síndrome
HELLP
SÍNDROME HELLP
1 2 3
Hemólisis Enzimas hepáticas elevadas Plaquetas
LDH ≥ 600 UI/L Recuento plaquetario
AST y ALT al doble del
Esquistocitos <100.000
límite superior normal
BT >1.2 mg/dL (BI)
SÍNDROME HELLP
Es principalmente una condición del III
Síntomas principales de presentación: trimestre, pero en el 30% de los casos se
puede presentar por primera vez o
• Dolor en hipocondrio derecho
progresar en el postparto.
• Malestar generalizado (90%) Es una complicación de preeclampsia, pero
• Náuseas y vómito (50%) hasta en 15% de los casos, se puede
presentar en ptes sin HT o proteinuria.
SÍNDROME HELLP
Tennessee: casi no se usa
Mississippi: habla de severidad y mortalidad
SÍNDROME HELLP
• Desembarazar inmediatamente después del dx, independiente de la edad gestacional,
con estabilización materna previa.
• Requiere seguimiento estrecho hasta el parto y postparto, con pruebas de laboratorio
a intervalos de 12 horas.
• Requiere UCI y UCIN.
• AST >2000 UI/L o LDH >3000 UI/L sugieren mayor riesgo de mortalidad.
• La enfermedad puede alcanzar una intensidad máxima durante los primeros 2 días
después del parto y se debe ver gran mejoría a los 7 días.
SÍNDROME HELLP
• Parto vaginal lo puedo atender con más 20.000 plaquetas
• Cesárea, con plaquetas mayor de 50.000
• HTA gestacional y preeclampsia no severa, se maneja igual, se lleva hasta la semana 37
• HTA crónica, llevarle el embarazo hasta la 37,se dice que hasta la 40, pero acá en
Colombia hasta la 37
SÍNDROME HELLP
• Reposo absoluto.
• Tratamiento de la hipertensión.
• Profilaxis de convulsiones.
• Transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o
cesárea cuando el recuento es menor de 20.000
HTA gestacional
DEFINICIONES
HTA CRÓNICA HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA
HTA CRÓNICA + PREECLAMPSIA
superpuesta No proteinuria Proteinuria
Dx previo al Características graves
No características
embarazo o <20 sg Proteinuria Dx >20 sg
graves
Síntomas Severa o no
No se resuelve en el Dx >20 sem
premonitorios
postparto PA vuelve a la Complicaciones:
Dx >20 sg normalidad en • Sx HELLP
postparto • Eclampsia
Sg: semanas de gestación
HTA GESTACIONAL
• PAS ≥140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de
diferencia.
• PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones con al menos 15 min de
diferencia.
❑ No hay proteinuria ni características graves.
❑ Los niveles de PA vuelven a la normalidad en el período postparto.
HTA GESTACIONAL
• Manejo expectante hasta la semana 37
• Seguimiento:
1. Monitoreo SV
2. Laboratorios 1v/semana
3. Monitoreo y perfil biofísico 2v/semana
4. Ecografía cada 3-4 semanas (semanal si es hospitalario).
• Betametasona IM: 12 mg cada 24 hrs por dos días (24 - 34 sg)
**Igual manejo que preeclampsia no severa
HTA Crónica
DEFINICIONES
HTA CRÓNICA HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA
HTA CRÓNICA + PREECLAMPSIA
superpuesta No proteinuria Proteinuria
Dx previo al Características graves
No características
embarazo o <20 sg Proteinuria Dx >20 sg
graves
Síntomas Severa o no
No se resuelve en el Dx >20 sem
premonitorios
postparto PA vuelve a la Complicaciones:
Dx >20 sg normalidad en • Sx HELLP
postparto • Eclampsia
Sg: semanas de gestación
HTA CRÓNICA
• PAS ≥140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia.
• PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones con al menos 15 min de diferencia.
• Hipertensión presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de
gestación.
• No se resuelve en el postparto.
HTA CRÓNICA
Se hace el diagnóstico de HTA crónica y se debe hacer exámenes basales, para
luego de la semana 20 hacer nuevamente exámenes y hacer la comparativa, para
saber si progreso o no
Manejo expectante hasta las 37 – 38 sg (40).
HTA CRÓNICA
Si venia con tratamiento antiHTA se debe suspender los IECAS, ARA o diuréticos
porque son categoría B y continuar con nifedipino o alfametildopa, luego del parto,
ya se podrían volver a retomar los que tomaba previamente
Tratamiento de elección para iniciar el manejo: nifedipino
HTA Crónica
+ PE superpuesta
DEFINICIONES
HTA CRÓNICA HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA
HTA CRÓNICA + PREECLAMPSIA
superpuesta No proteinuria Proteinuria
Dx previo al Características graves
No características
embarazo o <20 sg Proteinuria Dx >20 sg
graves
Síntomas Severa o no
No se resuelve en el Dx >20 sem
premonitorios
postparto PA vuelve a la Complicaciones:
Dx >20 sg normalidad en • Sx HELLP
postparto • Eclampsia
Sg: semanas de gestación
HTA CRÓNICA + PE SUPERPUESTA
• HT crónica con Proteinuria o síntomas Mayor riesgo en:
premonitorios. - Afroamericanas
- Obesas
• Si se da <20 sg, no se hace diagnóstico, - Fumadoras
se toman paraclínicos para conocer - Con dx de HTA durante 4 años o más
niveles basales y por encima de la 20 sg - PAD >100 mmHg
- Antecedente de preeclampsia
se repiten para hacer diagnóstico.
HTA CRÓNICA + PE SUPERPUESTA
S/S de preeclampsia <20 sg, se deben considerar diagnósticos alternativos como:
- PTT
- Sx urémico hemolítico
- Embarazo molar
- Enfermedad renal
- Enfermedad autoinmune
Casos clínicos
HTA CRÓNICA + PE SUPERPUESTA
Paciente derivada de control prenatal por presiones elevadas (140/90), en el Triage esta hipertensa
pero no esta en rango de severidad, se ingresa para:
1. Observar durante 6 – 8 horas
2. Toma de la PA cada hora
3. Solicitar proteinuria/creatinuria + exámenes
➢ Si PA elevada al ingreso, sin rango de severidad + paraclínicos normales: solicitar relación C/P
en 24 h ambulatoria y seguimiento por la EPS con signos de alarma
➢ Si PA elevada persistentemente sin rango de severidad + paraclínicos normales: iniciar
antiHTA
➢ Si criterios paraclínicos alterados + PA en criterios de severidad o pruebas de bienestar fetal
alteradas: hospitalizar
HTA CRÓNICA + PE SUPERPUESTA
Si tenia a paciente en manejo de THAE con nifedipino y alfametildopa, luego del embarazo puedo
dejar el nifedipino y cambiar el alfametildopa porque no sirve casi y tiene alto riesgo de depresión
posparto.
SI en un rural no se tiene LDH, si se tiene un extendido de sangre periférica que si esta alterado nos
saldrá esquistocitos, plaquetas y tirilla
Factor de riesgo para hemorragia posparto, por tanto, siempre canalizar 2 venas siempre
Bibliografía
GRACIAS
