N O TA C L Í N I C A
Síndrome de Gilbert
Vicente Díez, J.I.**; Robles Agudo, F*.; Beltrán de la Ascensión, M.***; Sanz Segovia, F. y López Arrieta, J.M.*
*Geriatra. Hospital de Cantoblanco. Madrid. **Medicina de Familia y Comunitaria. Área V. Madrid.
***Instituto Universitario de Investigación Gerontológica y Metabólica en el Hospital de la Princesa. Madrid.
rrubina, como por ejemplo en el síndrome de Gilbert, y fi-
RESUMEN nalmente aquellos en los que intervienen los dos meca-
nismos.
Presentamos el caso de un paciente de 89 años con disnea e icte-
ricia. Se procedió al estudio de esta última hasta llegar al diag- Se han descrito tres trastornos hereditarios familiares
nóstico final de síndrome de Gilbert. El objetivo era filiar el ori- caracterizados por diferentes grados de hiperbilirrubine-
gen de la ictericia en un paciente anciano, descartando para ello
mia no conjugada (tabla 1). El más frecuente de estos
todas las posibles causass. El diagnóstico se confirmó con la reali-
zación del test del ayuno y de la prueba de la rifampicina.
trastornos es el síndrome de Gilbert, cuya prevalencia se
estima entre el 3% en unas series3,4 y el 8% en otras2,4.
Palabras clave Desde la comunicación original de Gilbert en 19075, ha
ido en aumento la frecuencia con que se identifica este
Ictericia. Hiperbilirrubinemia. Anciano. Síndrome de Gilbert. trastorno, benigno pero crónico, caracterizado por hiper-
bilirrubinemia no conjugada persistente, que debemos te-
ner presente en el diagnóstico diferencial de la ictericia y
Gilbert’s syndrome ante el hallazgo analítico casual de hiperbilirrubinemia in-
directa4.
ABSTRACT
Este síndrome se caracteriza por una hiperbilirrubine-
We present the case of an 89 year old patient who presents dysp- mia no conjugada leve, valores normales del resto de las
nea and jaundice. This jaundice was studied until the final diag- pruebas hepáticas e histología hepática normal, además
nosis of Gilbert’s syndrome was reached. The objective was to de un ligero incremento del pigmento lipofuscina en algu-
identify the origin of the jaundice in an elderly patient, discarding
nos pacientes. Las concentraciones de bilirrubina sérica
the possible causes of it. In addition, once this syndrome was sus-
pected, it was verify by performing the fasting test and the test
suelen ser menores de 3 mg/dl, aunque son frecuentes
with rifampicin. valores más elevados o también más bajos. La diferencia
entre los casos leves de síndrome de Gilbert y un estado
Key words normal con frecuencia son difíciles de determinar. La
concentración de bilirrubina puede fluctuar mucho en un
Hyperbilirubinemia. Jaundice. Elderly. Gilbert’s syndrome. mismo individuo, y al menos el 25% de los pacientes pre-
senta valores temporalmente normales durante un segui-
miento prolongado. Los valores más elevados se obser-
INTRODUCCIÓN van en situaciones de estrés, fatiga, consumo de alcohol,
reducción de la ingesta calórica y enfermedades intercu-
La bilirrubina se forma a partir de la descomposición rrentes, mientras que los más bajos se producen con el
del grupo hem1. La concentración plasmática de bilirrubi- aumento de la ingesta calórica o la administración de in-
na no conjugada viene determinada por: a) la velocidad ductores enzimáticos6.
con que la bilirrubina recién producida penetra en el plas-
ma, y b) la velocidad con que es captada por el hígado2. En general, el diagnóstico de este trastorno, benigno
La valoración de ambos empleos permite clasificar a los pero no infrecuente, se realiza por exclusión. La mayoría
pacientes en aquellos con una tasa elevada de produc- de los pacientes se encuentran asintomáticos y con fre-
ción de bilirrubina, como ocurre por ejemplo en la hemóli- cuencia se diagnostican tras el hallazgo de una hiperbili-
sis; aquellos con una reducción en la depuración de bili- rrubinemia no conjugada en un análisis de rutina. La icte-
ricia suele ser intermitente y puede intensificarse, como
se acaba de comentar, con el ayuno prolongado, inter-
Correspondencia: Dr. J.I. Vicente Díez. Calanda, 3, 1.º C. 28043 Madrid.
venciones quirúrgicas, fiebre o infecciones, esfuerzo físi-
Recibido el 17-6-02; aceptado el 9-10-02. co o ingestión de alcohol2. La magnitud de los cambios
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de la concentración plasmática de bilirrubina inducida por TABLA 1. Hiperbilirrubinemias hereditarias no conjugadas por
las pruebas de provocación, como el ayuno de 48 h, el déficit de glucuronil transferasa2,6
test de la rifampicina o la administración intravenosa de Síndrome Gilbert Crigler- Crigler-
ácido nicotínico, se ha descrito como una ayuda para dis- Najjar I Najjar II
tinguir a los pacientes con síndrome de Gilbert de los in-
dividuos sin esta afección4.
Frecuencia Hasta 8% Muy raro Raro
Herencia AD AR AD
OBSERVACIÓN CLÍNICA Bilirrubina < 3 sin ayuno, > 20 <20
mg/dl ni hemólisis
Varón de 89 años remitido al Servicio de Geriatría des- Pruebas Normales Normales Normales
de el Servicio de Urgencias por aumento de disnea. Entre de función
los antecedentes personales destacaba la ausencia de hepática
alergias medicamentosas conocidas; ser ex fumador con Histología Normal Normal Normal
criterios clínicos de bronquitis crónica; hipertensión arte- Actividad Disminuida Ausente Muy
rial (HTA); arritmia de tipo fibrilación auricular crónica, e in- glucoronil disminuida
suficiencia cardíaca. Presentaba, además, colelitiasis y transferasa
serología positiva para virus B. A lo largo de la vida del Respuesta Sí No Sí
paciente su familia reconoce episodios de ictericia descri- fenobarbital
tos como autolimitados, asintomáticos y no estudiados. Se Pronóstico Bueno Kernicterus Bueno
observa anemia megaloblástica resuelta, en tratamiento
con vitamina B12, y ácido fólico desde hace 6 meses. AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva.
En situación funcional, la clínica pone de manifiesto dis-
nea de grado II de la New York Heart Association (NYHA). 161.000, INR 2,5. Reticulocitos 0,9% (0,5-1,5), valor ab-
En cuanto a la situación física, presenta un índice de soluto 47 (24-84), haptoglobina 1,1 (0,3-2), test de Co-
Barthel de 80/100, y es dependiente para el baño. En lo ombs directo negativo. La bioquímica evidencia: glucosa
referente a la salud mental, se practica un test de Pfeiffer, 95, urea 69, creatinina 1,3, ácido úrico 10, AST 30, ALT
con tres errores/10. Socialmente, es viudo, con buen apo- 16, GGT 25, bilirrubina total 3,5, FA 217, LDH 512, amila-
yo familiar, en particular de su hijo, cuidador principal. sa 80, CPK 133, proteínas 6, albúmina 3,1, sodio 138,
potasio 4,2, calcio 8,5, hierro 50 (59-158), sat 18% (20-
En la anamnesis refiere disnea de mínimos esfuerzos, 50), transferrina 185, ferritina 103 (30-230). GAB: pH
ortopnea de dos almohadas, tos con expectoración blan- 7,44, pO2 88, pCO2 33, HCO3, SatO2 97%. Orina: normal.
quecina y edemas de 2-3 semanas de evolución. No se Hemocultivos x3: negativos. La electroforesis de proteí-
aprecia fiebre, dolor torácico ni abdominal. No hay náuse- nas fue normal. Vitamina B12 475, folato 11,4, folato eri-
as, vómitos ni alteraciones del ritmo intestinal. trocitario 1.253. La serología hepatitis evidenció Ag Hbs(-
), Ac Hbc(+) y Ac VHC(-). Hemoglobina en heces x3: ne-
En la exploración física se encuentra afebril, con pre- gativa.
sión arterial de 140/70 mmHg y taquipnea a 28 respira-
ciones/min; consciente y desorientado en el tiempo; del- Otras exploraciones complementarias: electrocardio-
gado, bien hidratado y perfundido, con ictericia cutaneo- grama (ECG): fibrilación auricular a 70 lat/min. Radiogra-
mucosa. En el cuello se observa una presión venosa fía de tórax: signos radiológicos de enfermedad pulmonar
yugular aumentada, sin bocio ni adenopatías. En la aus- obstructiva crónica. Ausencia de infiltrados pulmonares.
cultación cardíaca el paciente se encuentra arrítmico, a Ecografía de abdomen: colelitiasis, sin dilatación de vías.
90 lat/min, con un soplo sistólico polifocal 2/4. En la aus- Leve congestión hepática. Gastroscopia: sin hallazgos
cultación pulmonar se aprecian crepitantes en ambas ba- patológicos que destacar.
ses y roncus diseminados. El abdomen es blando y
no doloroso a la palpación, sin signos de irritación perito- A la semana, y tras balance negativo, se produjo mejo-
neal. Hígado a 1 cm bajo el reborde costal derecho, de ría, interferida por fiebre, tos y expectoración en relación
superficie lisa y no doloroso. En los miembros inferiores con una reagudización de la EPOC, con intensificación
se evidencian edemas hasta la raíz de los muslos. de la ictericia. Bioquímica (12 de enero de 2002): glucosa
91, creatinina 1,2, AST 14, ALT 25, GGT 25, bilirrubina
Los resultados de las exploraciones complementarias, total 6, bilirrubina directa 1,4, FA 159, LDH 457, amilasa
y en particular de las pruebas de función hepática, fueron 63, Na 135, K 3,6.
los siguientes:
Tras 10 días de tratamiento con amoxicilina-ácido cla-
En el ingreso (4 de enero de 2002), la hematología po- vulánico se produjo la resolución del cuadro descrito con
ne de manifiesto: hematíes 4,7, leucocitos 5,2, hemoglo- mejoría clínica, de la ictericia y analítica. Bioquímica (22
bina 12, hematocrito 35%, VCM 80, CHCM 32, plaquetas de enero de 2002): glucosa 97, creatinina 1,38, transa-
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minasas normales, bilirrubina total 2,4 y bilirrubina direc- te síndrome se observa una disminución muy ligera de la
ta 0,9. supervivencia de los eritrocitos4.
Finalmente, con los datos referidos y la sospecha de Este trastorno, por la ictericia que origina, puede con-
síndrome de Gilbert se realizaron: fundirse también con enfermedades hepatobiliares adqui-
ridas. Desde un punto de vista práctico, el síndrome de
1. Prueba de ayuno. Reducción de la ingesta calórica a Gilbert se diagnostica al demostrar hiperbilirrubinemia no
300 kcal/día durante 48 h. En la analítica postayuno (24 conjugada leve en pacientes con examen físico normal y
de enero de 2002) destacaba: glucosa 94, creatinina 1,4, pruebas de laboratorio de la función hepática por lo de-
bilirrubina total 3,8, bilirrubina directa 1,2 y transaminasas más normales sin datos bioquímicos o clínicos de hemóli-
normales3. sis. Por otro lado, no suele requerirse biopsia hepática
2. Prueba de rifampicina. A la semana de la prueba de para demostrar que la estructura celular es normal6, y al-
ayuno se realizó una analítica basal (9 h): glucosa 84, gunos investigadores han encontrado que es útil una res-
creatinina 1,45, bilirrubina total 2,1, bilirrubina directa 0,9, puesta hiperbilirrubinémica exagerada al ayuno, la admi-
y otra 4 h después de la administración de 600 mg de ri- nistración de rifampicina o de ácido nicotínico, aunque
fampicina: glucosa 92, creatinina 1,45, bilirrubina total estas pruebas no son lo suficientemente sensibles ni lo
3,6, bilirrubina directa 1,1 y transaminasas normales7. bastante específicas como para justificar su uso sistemá-
tico. El ayuno aumenta las concentraciones en plasma de
En ambas pruebas se observó un aumento significativo la bilirrubina no conjugada, sobre todo por disminución
de las cifras de bilirrubina, en particular de la fracción no de la depuración hepática de bilirrubina; este efecto es
conjugada, procediendo por exclusión al diagnóstico de muy notable en pacientes con síndrome de Gilbert, aun-
síndrome de Gilbert. que no se ha aclarado totalmente el mecanismo de la
disminución de la depuración hepática de bilirrubina por
DISCUSIÓN esta causa1,3.
Dentro de las enfermedades que pueden ocasionar ic- En resumen, el diagnóstico de este trastorno, benigno
tericia por un aumento de la bilirrubina indirecta hay, fun- pero no infrecuente, se realiza por los datos clínicos y de
damentalmente, dos posibilidades4: laboratorio, la respuesta al ayuno y a la rifampicina, y la
exclusión. El síndrome debe sospecharse ante un pacien-
1. Aumento en la producción de bilirrubina, como pue- te con hiperbilirrubinemia no conjugada de poca intensi-
de suceder en la hemólisis, transfusión sanguínea, reab- dad sin síntomas generales, sin hemólisis demostrable
sorción de hematomas y eritropoyesis ineficaz. En esta analítica ni clínicamente, con resultados normales de
última se produce una destrucción prematura de eritroci- función hepática y con una biopsia hepática (que por lo
tos, así ocurre en las anemias megaloblásticas por caren- general no es necesaria) normal7.
cia de vitamina B12 o ácido fólico. Todas estas situaciones
fueron convenientemente descartadas tras la anamnesis,
la exploración clínica y la analítica del paciente. En con- BIBLIOGRAFÍA
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318 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(6):316-318 54
