PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria
en atención primaria
DAVID J. PELÁEZa, MARÍA AGUSTINA ALONSOb Y ANA MORÁISc
aServiciode Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
bCentro de Salud de Colunga. Colunga. Asturias. España.
cUnidad de Nutrición Infantil. Servicio de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgi- Puntos clave
cos de técnica sencilla y breve, realizados sobre tejidos superfi-
ciales o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local y La cirugía menor incluye intervenciones quirúrgicas
escaso riesgo de complicaciones posquirúrgicas significativas sencillas con anestesia local, realizadas sobre tejidos
(tabla 1)1. superficiales y escaso riesgo de complicaciones.
La puesta en práctica de estas técnicas quirúrgicas está incluida
Es fundamental la infiltración cutánea y subcutánea
como prestación dentro del Sistema Nacional de Salud desde previa de la zona que va a intervenirse.
1995. Entre las ventajas de su aplicación destacan el aumento
del grado de resolución en atención primaria, la disminución de La incisión debe respetar las líneas de tensión de la
la lista de espera hospitalaria y el acercamiento entre médico y piel y dejar márgenes libres para extirpar
usuario mediante un servicio rápido, accesible y adecuado a las completamente la lesión, manipulando cuidadosamente
los tejidos y asegurando la hemostasia local.
necesidades del paciente. En pediatría su implantación es re-
ciente y aún escasa2,3. Al cerrar la herida se deben evitar espacios muertos
En la tabla 2 se reflejan una serie de requisitos que deben te- y tensión en los bordes, utilizando el material de
nerse en cuenta antes de realizar un procedimiento de este ti- sutura adecuado, lo que permite la cicatrización más
po4. En caso de duda, el pediatra debe abstenerse de actuar y re- estética posible.
mitir al paciente al cirujano pediátrico correspondiente5. La aparición de cualquier complicación requiere
valoración urgente por el especialista que haya
efectuado la intervención.
INFRAESTRUCTURA
La crioterapia es fácil, rápida, segura y no requiere
anestesia, pero no permite el estudio histológico de
Para llevar a cabo procedimientos de cirugía menor no es impres- las muestras.
cindible instalar un quirófano convencional, ya que es suficiente
con un espacio limpio con 2 zonas estériles: campo e instrumen-
tal. Para realizar adecuadamente las técnicas es preciso disponer de
camilla y asiento, luz dirigible, mesa, lavabo, contenedor de resi- Tabla 1. Procedimientos de cirugía menor aplicables en pediatría
duos y material básico de reanimación cardiopulmonar. en atención primaria
El profesional debe conocer el instrumental básico de cirugía
menor (fig. 1), su correcto manejo y mantenimiento, además de
los tipos de suturas y agujas adecuadas para cada tejido y los Exéresis de lesiones cutáneas y subcutáneas benignas
principios de la anestesia local2,5. El instrumental mínimo re-
Técnicas destructivas de criocirugía, electrocirugía y
querido para cirugía menor debe incluir: cauterización
– Mango y hojas de bisturí. Incisión y drenaje de abscesos
– Pinzas de disección (Adson con y sin dientes). Reparación de heridas
– Tijera curva (disección).
Biopsia de lesiones superficiales
Cirugía ungueal menor
Otras: inmovilización y vendajes, extracción de cuerpos
Información al paciente extraños en piel, oído, conjuntiva
en www.apcontinuada.com
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 189
P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
La anestesia tópica (EMLA, gel de anestésico, etc.) es sencilla e
indolora, pero poco duradera y superficial, por lo que debe usar-
se como complemento a la infiltración y no como alternativa.
Tras su aplicación debe cubrirse con un apósito oclusivo duran-
te 45-90 min antes de la intervención.
Incisión
Debe exponerse la lesión respetando la anatomía y permitiendo
una cicatrización lo más estética posible6. Es indispensable se-
guir las líneas de Langer de mínima tensión, dejando márgenes
libres alrededor de la lesión y en profundidad. La incisión ideal
es fusiforme, con una relación de 3:1 entre longitud y anchura
(fig. 2).
Extirpación de la lesión
Figura 1. Instrumental mínimo requerido para cirugía menor. Para ejecutarla correctamente deben seguirse los principios de
Halsted5: disección y manipulación cuidadosa de los tejidos pa-
ra producir mínima lesión tisular, evitar despegamientos inne-
– Tijera recta (hilos). cesarios, realizar buena hemostasia y aproximar los tejidos sin
– Pinzas hemostáticas (mosquito). tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma
– Portaagujas. precisa y completa, evitando dejar espacios muertos.
– Separadores (Farabeuf, Senn-Miller). El bisturí debe colocarse verticalmente formando un ángulo de
– Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de 45º con la piel, tensando ésta con la mano libre, evitando cortes
Pean, batea. en bisel y alcanzando el tejido subcutáneo. Se tracciona el área
que debe extirparse con una pinza, mosquito o gancho y se eli-
mina la lesión en bloque, incluyendo tejido sano periférico. Se
EXÉRESIS DE LESIONES CUTÁNEAS pueden usar las tijeras para disección, evitando cortar a ciegas en
BENIGNAS profundidad. La hemostasia se realiza mediante presión direc-
ta, con electrocoagulación o ligando los vasos sangrantes.
Son susceptibles de extirpación lesiones dérmicas no sospecho-
sas de malignidad: verrugas, papilomas, algunos nevos, derma- Cierre de la herida
tofibromas, etc. Hay que asegurar primero la falta de tensión (que se puede mi-
nimizar disecando los bordes subcutáneos) y proceder al cierre
Preparación del campo quirúrgico directo o por planos (menos tensión y evita espacios muertos).
En primer lugar se deben tomar medidas para evitar la conta- Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y pre-
minación de la zona que se va a intervenir, usando material es- ferentemente agujas cilíndricas, colocando puntos sueltos inver-
téril (bata, guantes, mascarilla) para preparar el campo operato-
rio siguiendo los siguientes pasos:
Tabla 2. Requisitos para tener en cuenta antes de realizar un
procedimiento de cirugía menor en atención primaria
– Lavado de manos usando jabón especial, aclarando abundan-
temente desde la mano hacia el antebrazo y secando con paño
estéril. Valorar individualmente y con cautela la necesidad de
– Colocación de guantes y bata. cada procedimiento y la relación beneficio/riesgo del
– Preparación del instrumental sobre la mesa cubierta con un mismo
paño estéril. No realizar en caso de duda diagnóstica o terapéutica
– Instalación del campo: rasurar (no imprescindible), pincelar
con antiséptico (povidona, clorhexidina), delimitar el campo Realizar las técnicas según los conocimientos y habilidades
quirúrgico con paños estériles. del profesional y asegurando la disponibilidad de medios
en cada caso
La técnica quirúrgica incluye anestesia local, incisión, extirpa- Asegurar la recogida de muestras y su análisis histológico
ción de la lesión y reconstrucción anatómica (fig. 2). Evitar realizar técnicas destructivas (crioterapia,
electrocoagulación) sin un diagnóstico claro
Infiltración anestésica
Registro adecuado en la historia clínica del procedimiento y
Debe elegirse el anestésico según su potencia, duración de efec-
recomendaciones
to y toxicidad, para mantener su efecto durante toda la opera-
ción. Lo más frecuente es administrarlo mediante infiltración Solicitar siempre previamente el consentimiento escrito tras
local del tejido subcutáneo formando un habón o infiltrando en la adecuada información
abanico creando un campo que rodee la lesión. Debe aspirarse Garantizar un seguimiento posquirúrgico apropiado
antes de cada pinchazo para evitar su aplicación intravascular y
tener en cuenta la dosis máxima del anestésico.
190 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
1 2 3
4 5
Figura 2. Secuencia de extirpación de un
pilomatrixoma con anestesia local.
1) Diseño de la incisión. 2) Infiltración
anestésica. 3) Disección de la lesión.
4) Resultado tras la hemostasia.
5) Resultado final tras la sutura
definitiva.
tidos y enterrando el nudo. La epidermis se aproxima con sutu- des al cerrar y dejando los puntos el tiempo preciso para la ci-
ra no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe catrización. Si se produce no debe volver a suturarse, sino man-
la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y tener la herida limpia hasta su cierre por segunda intención.
también adhesivos biológicos (sólo en zonas sin tensión). El uso Granuloma. Se produce por reacción al material de sutura. Se
añadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de evita usando material fino y realizando nudos pequeños y pro-
los bordes. fundos.
Finalmente debe limpiarse la zona con un antiséptico tipo po- Queloide y cicatriz hipertrófica. Se producen por predisposi-
vidona yodada y colocar un apósito estéril. ción del paciente, y son más frecuentes en las zonas de tensión.
Otras alternativas técnicas son el afeitado directo con bisturí Son difíciles de tratar y prevenir.
(útil en molluscum o en queratosis benignas) o el uso de punch,
instrumental desechable con una hoja en su extremo para obte-
ner cilindros de pequeño tamaño para biopsia. Ambas técnicas CRIOTERAPIA
permiten la recogida de muestras para análisis histológico.
Permite la destrucción de lesiones cutáneas mediante congela-
Seguimiento ción brusca. Las lesiones subsidiarias de este tratamiento son
Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antisépti- verrugas, molluscum, queratosis y fibromas. Es una técnica rápi-
co y cambio de apósito). Es recomendable una revisión (médi- da, fácil y segura que no precisa anestesia ni sutura; el resultado
co o enfermería) a las 24 h de la intervención. estético es excelente, pero no permite el estudio histológico de
Deben retirarse los puntos de sutura no reabsorbibles en un las muestras y requiere fotoprotección posterior. Existen 2 siste-
tiempo que varía según la zona intervenida y la tensión (4-14
días), según la indicación precisa del médico (tabla 3).
Tabla 3. Tiempo para la retirada de los puntos de sutura
Complicaciones
Hematoma y seroma. Son acumulaciones subcutáneas de san- Localización anatómica Tiempo (días)
gre o exudado inflamatorio. Favorecen la infección y la dehis-
Cuero cabelludo 7
cencia, y se pueden prevenir mediante la hemostasia cuidadosa
y evitando dejar espacios muertos en el cierre. El tratamiento es Cara 3-6
el drenaje.
Espalda 11-13
Infección. Se manifiesta como una colección de pus subcutá-
neo, enrojecimiento y dolor local. Precisa el drenaje, incluso re- Tronco 7-9
tirando algún punto intermedio, y curas diarias. Favorece la Brazos 7
dehiscencia y empeora el resultado estético al cicatrizar por se-
gunda intención. En casos graves puede precisarse antibiotera- Mano 7-9
pia, aunque en estos procedimientos no está indicada de forma Piernas 7-10
profiláctica.
Pie 7-9
Dehiscencia. Apertura de la herida por desgarro o tras retirar
los puntos. Se previene evitando la tensión excesiva de los bor-
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 191
P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
mas de crioterapia: a) nitrógeno líquido (mediante pistola o – La sospecha de lesión maligna debe ser derivada al especialis-
empapando una torunda de algodón), y b) éter dimetil y propa- ta. En caso de encontrar malignidad en el estudio histológico,
no (Histofreezer®), con aplicadores de gas a presión. conviene derivar al paciente para el seguimiento.
Se aplican de forma vertical durante 20-90 s sobre la lesión que – Alteraciones de la coagulación.
se va a tratar. Tras su aplicación se produce una sensación de – Enfermedades crónicas (nefropatía, cardiopatía, etc.).
quemazón y se origina una reacción eritematosa inflamatoria – Alergia a los anestésicos locales.
local. Posteriormente queda una cicatriz hipopigmentada que – Susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides.
mejora con el tiempo. No precisa apósito, solamente medidas – Presencia de enfermedad aguda intercurrente o de infección
higiénicas locales y revisión al día siguiente y posteriormente en cutánea.
2-3 semanas. Si persiste la lesión residual puede ser necesaria – Ausencia de consentimiento informado.
una segunda aplicación.
Se debe tener especial cuidado en lesiones que sobrepasan la
aponeurosis (hay riesgo de lesionar estructuras anatómicas pro-
DRENAJE DE ABSCESOS fundas para una extirpación completa) y en las zonas anatómi-
cas de alto riesgo, como la cara, las regiones retroauricular, man-
El tratamiento definitivo de las acumulaciones de pus bajo la dibular y cervical, las caras anterior y lateral del codo, la cara
piel es la incisión y drenaje. El flemón indurado no debe dre- ventral de la muñeca, la cara lateral de los dedos, el dorso de pies
narse prematuramente, y es recomendable la aplicación de calor y manos y las regiones axilar e inguinal.
local hasta la aparición de una zona fluctuante que indique la lo- Es recomendable informar al paciente y la familia del procedi-
calización del pus. miento que se va a practicar mediante hojas informativas.
El drenaje se realiza previa preparación de un campo quirúrgi-
co. El uso de anestesia local es poco eficaz. Siguiendo los plie-
gues cutáneos se incide la zona más fluctuante con el bisturí,
permitiendo la salida del pus, del que conviene recoger una BIBLIOGRAFÍA
muestra para su cultivo. El desbridamiento de la cavidad con un
mosquito facilita la salida de pus y la curación final. Posterior-
mente se debe irrigar el interior con suero, y es conveniente de-
jar un drenaje tipo penrose o una gasa orillada para mantener los
bordes abiertos, que deben cubrirse con abundantes gasas que • Importante •• Muy importante
absorban el exudado. Solamente es preciso antibioterapia aña-
dida en casos de celulitis o sintomatología sistémica. 1. • Beneyto Castelló F, Moreno Arroyo JM, Navarro Badenes J, García Torán JM,
Pascual López L. Cirugía menor en atención primaria. Revista SVMFyC. 2000;8:57-
El seguimiento debe ser diario, irrigando la cavidad con suero 62.
2. Arroyo Sebastián A, Tomás Gómez AJ, Andreu Gálvez J, García Peche P, Arroyo
salino abundante y cambiando el apósito. El drenaje debe man- Sebastián MA, Costa Navarro D, et al. Programa de implantación y desarrollo de
tenerse hasta que ceda la secreción de la herida. la cirugía menor ambulatoria en atención primaria. Atención Primaria. 2003;32:
371-5.
3. Tárraga López PJ, Celada Rodríguez A, Cerdán Oliver M, Solera Albero J, Ocaña
CONTRAINDICACIONES
López JM, López Cara MA. Cirugía menor en un centro de Atención Primaria ru-
ral: 2 años de experiencia. Medicina de Familia. 2003;13:285-90.
DE LA CIRUGÍA MENOR
4. Arribas Blanco JM, Rodríguez Salceda I, Mena Mateo JM, Martín Martín S, Bru
Amantegui S, Villaroel Rodríguez J. Cirugía menor en la consulta del médico de fa-
EN ATENCIÓN PRIMARIA
milia. Descripción de un año de experiencia. Atención Primaria. 1996;17:142-6.
5. •• Ramírez Puerta D, López Abuin JMC. Cirugía menor. Manual de práctica qui-
rúrgica y traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor.
Existen una serie de contraindicaciones generales para realizar 2003.
6. Ashcraft KW. Atlas de cirugía pediátrica. 1.ª ed. México: McGraw-Hill Interameri-
técnicas de cirugía menor en atención primaria2,5: cana; 1994.
192 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
