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Resolución de Problemas a Través del Uso

de Técnicas Análisis Causa Raíz (ACR)

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Resolución de
Problemas a Través del Uso de
Técnicas Análisis Causa Raíz (ACR)

Noviembre, 2008

© Engineering Reliability and Management (ER & M), www.ereliabilitym.com

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Resolución de Problemas a Través del Uso

de Técnicas Análisis Causa Raíz (ACR)

Créditos

Todo el contenido del curso, fue desarrollado tomando las últimas

tendencias del mantenimiento, con información actualizada a la
vanguardia de la ciencia y la tecnología, incluyendo vivencias reales de
campo, así como de la experiencia profesional de varios ingenieros y
técnicos, conducidas y plasmadas en forma de manual, por los
siguientes especialistas:

Especialista de Contenido:

♦ Ing. Rosendo Huerta

♦ Ing. Carlos Tovar

Especialista de Apoyo:

♦ Ing. Néstor Torres

♦ Ing. Jimmy Sánchez
♦ Ing. Carlos Álvarez

Diseñadores Instruccionales:

♦ Ing. Eliana Soto

Coordinación General:

♦ Engineering, Reliability and Management

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Resolución de
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Técnicas Análisis Causa Raíz (ACR)

Objetivo: Proveer a los participantes de metodologías para la identificación y

jerarquización de fallas en activos industriales, estableciendo
claramente las causas reales que las ocasionan e identificando las
soluciones y acciones que permitan eliminarlas o reducirlas a un nivel
aceptable, utilizando para ello diferentes enfoques metodológicos,
logrando mejoras significativas de los procesos productivos.

Dirigido a: Profesionales, técnicos, personal supervisorio y artesanal de

operación/mantenimiento, planificadores, programadores.

Contenido: ™ La Falla como un fenómeno físico: Definiciones y antecedentes

™ Detección de oportunidades asociadas con fallas en los procesos
industriales: Conceptos, antecedentes y Métodos de jerarquización.
™ Conformación de equipos de trabajo multidisciplinarios
™ Clasificación de las fallas: Repetitivas y Eventuales
™ Creación del ambiente de aplicación del análisis de fallas.
™ El proceso de investigación y la secuencia para resolver problemas.
™ Técnicas de recolección y manejo de la información
™ Métodos tradicionales de análisis de falla: Estadísticos, Dinámicas
de grupo, Gráficos, Diagramas y Analíticos
™ Aplicación del análisis causa raíz:
ƒ Diseño del evento a evitar y hechos del problema.
ƒ Emisión y validación de hipótesis.
ƒ Identificación de las causas raíces; del componente, la labor
y administrativas.
™ Documentación e implantación de recomendaciones.
™ Identificación y solución de barreras.

Beneficio Permitirá incrementar la habilidad para abordar los análisis de fallas

Esperado: aplicando las nuevas tecnologías de análisis, generando una actitud
crítica y proactiva, y visualizando los procesos de una manera integral,
apuntando a la optimización de costos, reducción del impacto ambiental
y aumento de la disponibilidad y confiabilidad integral de los activos.

Tiempo: La acción de adiestramiento se realizará en 16 horas académicas, bajo

régimen presencial.

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Propósito

El curso persigue despertar en los

participantes, la necesidad de incorporar la
metodología de Análisis de Fallas en sus
áreas de trabajo, con la finalidad de mejorar
la efectividad de sus activos incrementando la
rentabilidad del negocio.

La característica del adiestramiento es

del tipo teórico práctica, en la búsqueda de
asegurar el aumento de pericia de los
participantes mediante la ejecución de
ejercicios en las aulas de clase.

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INTRODUCCION

A través de la historia el hombre ha inventado y desarrollado numerosos procesos y

máquinas para satisfacer la siempre creciente demanda de productos y servicios.
Como resultado de ese constante incremento de la demanda, varias técnicas para el
análisis de los problemas que ocurren los procesos y en los equipos, han sido
desarrolladas orientadas a mejorar su confiabilidad. El Análisis Causa Raíz (ACR) es
una de las mejores herramientas hasta ahora encontradas para cubrir esta necesidad
de mejora.

El Análisis Causa Raíz puede significar muchas cosas dependiendo del nivel de
entendimiento y experiencia de las personas involucradas en el proceso de mejora.
Aunque el ACR no puede ser utilizado como única herramienta para mejorar la
confiabilidad de un negocio, es muy potente para eliminar desde su causa más
profunda, aquellas interrupciones recurrentes que afectan la rentabilidad del mismo.
Tradicionalmente ha existido la tendencia a ver la confiabilidad sólo desde la
perspectiva de Mantenimiento. Para que la Confiabilidad llegue a formar parte de la
cultura corporativa, esta debe ser vista como una responsabilidad de todos y no
únicamente de Mantenimiento como función. Esta metodología de análisis se basa
en el manejo holístico del problema, obligando a la consideración de todos los
factores que tienen influencia en la desviación del proceso, más allá del ámbito del
error operativo (causa física) y de las causas humanas.
Frecuentemente se endosan las fallas de los equipos a causas atribuibles al
mantenimiento, cuando en realidad estos problemas pueden ser causados por
muchos otros factores operacionales o de diseño. Una vez que esto es entendido,
entonces la ruta para conseguir las verdaderas causas de las interrupciones en más
fácil de encontrar.
Los beneficios de la aplicación del ACR pueden ser vistos en muchos aspectos de
las operaciones. Normalmente las personas responsables de la operación y
mantenimiento de los procesos se encuentran inmersas en actividades rutinarias del
día a día, que les obliga a tomar actitudes reactivas ante las interrupciones,
impidiendo así agregar mayor valor al eliminar a éstas de raíz.
Cuando se aplica el ACR, creando una actitud proactiva, con frecuencia se consigue
que la solución a las causas reales de las interrupciones, no requieren mayores
inversiones y el efecto sobre la rentabilidad del negocio es significativamente
importante, por lo que al identificar estas oportunidades, toda la organización dirigirá
sus esfuerzos en esa dirección.
El aspecto más importante a considerar en la aplicación del ACR, es que siendo una
metodología muy efectiva para la determinación de las causas de un problema
esporádico o catastrófico, su mayor potencialidad se encuentra en la eliminación de
los problemas crónicos o recurrentes. Todo esto por que la suma de los impactos

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de los problemas recurrentes normalmente será mayor a aquella alcanzada por los
Eventos de Alto Impacto (fallas esporádicas).

1. DEFINICIONES IMPORTANTES
ACR
Son las siglas de Análisis Causa Raíz. Se refiere a un conjunto de técnicas o
procesos usados para identificar factores causales de fallas, con el objeto de resolver
los problemas desde sus verdaderas causas.

FALLA
Es una degradación o suspensión del desempeño de los equipos de una instalación.
Cualquier evento o situación que impide el cumplimiento de un propósito
preestablecido en un activo.

MECANISMO DE FALLA
Es un proceso de deterioro progresivo o súbito que induce la ocurrencia de una falla.

SHA
Seguridad, Higiene y Ambiente.

EVENTOS DE ALTO IMPACTO (ESPORADICOS)

Estos se refieren a eventos esporádicos o únicos que resultan en una pérdida de
producción importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el
impacto sea mayor en SHA o llamados catastróficos, requieren la formación de
comités especiales de muy alto nivel de especialización.

PROBLEMAS RECURRENTES O CRÓNICOS

Son problemas repetitivos en el tiempo. Un problema se considera recurrente cuando
ocurre más de una vez en un periodo de tiempo determinado.

CAUSA RAÍZ DEL COMPONENTE

Es el mecanismo de falla del componente. Su solución resuelve la situación
instantánea de la falla. Ej.: Material inadecuado.

CAUSA RAIZ DE LA LABOR

Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz del componente. Ej.:
Selección inadecuada del material.

CAUSA RAIZ ADMINISTRATIVA (ORGANIZACIONAL)

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Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la

ocurrencia de las causas raíces de la labor. Solo su erradicación garantizará que la
falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Ej.: Falta de
adiestramiento, falta o deficiencia de prácticas o procedimientos de trabajo, MDC
(manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de actualización de la
información), entre otros.

HECHOS REALES
Identifica de qué modo se hace evidente la falla o problema.

METODO DEL ARBOL LOGICO

Es una herramienta usada en el proceso del ACR para ordenar gráficamente el
análisis de manera secuencial, desde el evento y a través de los diferentes modos de
falla, encontrando la relación de causas y efectos hasta llegar a las causas raíces de
dicho evento. Las verdaderas causas raíces son descubiertas permitiendo que las
evidencias físicas permitan encontrar los factores que intervinieron para que éstas se
produzcan.

HIPOTESIS
Lista de posibles mecanismos de falla de cada modo de falla. Al ser verificada una
Hipótesis, ésta se convierte en una causa.

PROMOTOR DE ACR (LIDER)

Es la persona a nivel gerencial de cada localidad, responsable por la promoción del
análisis, de los hallazgos y de la implantación de las soluciones.

FACILITADOR
Es el experto o grupo de expertos en la metodología ACR, responsable de implantar
los programas de análisis.

GENERALIDADES
En los últimos años, El Mantenimiento dentro de la industria moderna, ha
experimentado y experimentará una serie de transformaciones profundas a nivel:
tecnológico, organizacional, económico y humano. Estos cambios que son
consecuencia de la productividad y competitividad de los negocios y la globalización,
traerán consigo una serie de desafíos, los cuales deberán ser afrontados de forma
rápida. Ante esta panorámica, los conceptos y principios de Confiabilidad
Operacional, representan una vía efectiva que le permitirá a las empresas en el

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corto plazo, enfrentar de forma eficiente los retos propuestos por los constantes y
complejos cambios de las organizaciones productivas de hoy.

Se debe prestar especial atención al proceso de definición de estrategias y toma

de decisiones. Existen tres interrogantes que afectan significativamente el proceso
de toma de decisiones:

™ ¿Cómo podemos determinar cuánto debemos gastar, cuando lo debemos gastar

y qué beneficio recibiremos por la ejecución de las actividades de
mantenimiento?.

™ ¿Cómo podemos determinar qué información se va a necesitar en el futuro para

mejorar estas decisiones, en qué forma y con qué precisión?.

™ ¿Cómo reaccionamos ante una mejor información para modificar los planes de
inversión y mejorar nuestras decisiones?.
Al responder estas interrogantes, se busca establecer una adecuada relación entre
productividad y confiabilidad, tal como muestra la figura 1.

gente
gente

proceso
proceso tecnología
tecnología E

Y
recursos
recursos
Sistema Sistema C11 C2 E11
Productor de Generador
Beneficios funciones
funciones de Fallas O
disponibles
disponibles
C111 C211

productividad confiabilidad

Figura 1. Relación productividad - Confiabilidad

En función de lo expresado anteriormente, se puede afirmar lo siguiente: “casi todas

las decisiones sean o no de mantenimiento, son juicios sobre costos y beneficios”.
Esto puede parecer trivial, pero tiene implicaciones más profundas y amplias de las
que se reconocen comúnmente. A menudo, estamos muy cerca del problema y no
podemos observar el escenario del costo vs. el beneficio en su globalidad. Nuestra
visión esta siendo distorsionada por el ángulo de donde estamos observando y, en
consecuencia, no podemos visualizar los costos y los beneficios con la adecuada
objetividad.

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Para mejorar, necesitamos desglosar las posibles áreas de costos y de los beneficios
correspondientes para poder examinar de manera crítica “cuánto logramos” en
relación con “cuánto gastamos”.

CONFIABILIDAD OPERACIONAL

Es la capacidad de una instalación (procesos, tecnología, gente), para cumplir su

función o el propósito que se espera de ella, dentro de sus límites de diseño y bajo
un contexto operacional específico)

La alta confiabilidad operacional consiste en procesos caracterizados por lograr la

producción requerida con costos totales óptimos, debido a una ocurrencia de fallas
mínimas, planes de mantenimiento que garantizan la producción establecida, riesgos
a un nivel aceptable, personal altamente motivado, etc. En resumen, es contar con
excelencia en los procesos medulares, en cuanto a calidad y costos; es alcanzar la
categoría Clase Mundial.

’ Estrategias
Para la ejecución de un programa de confiabilidad operacional es necesario
establecer una estrategia que permita la creación de un terreno clave para el éxito.
Se puede mencionar los siguientes aspectos:

♦ Evaluación de Situación: en cuanto a tipos de equipos, modos de falla relevantes,

ingresos y costos, entorno organizacional, síntomas percibidos, posibles causas y
tomas de decisiones.
♦ Diseño de ruta: para visualizar secuencia de metodologías que mejor se adapten
a las situaciones.
♦ Prioritización de Iniciativas: con el propósito de estimar el impacto potencial de
cada una de las situaciones visualizando el valor agregado.
♦ Definición de proyectos: identificando actores, nivel de conocimientos, anclas,
combinación de metodologías y pericias.
’ Aplicaciones

La confiabilidad operacional se aplica generalmente en los casos relacionados con:

a. Elaboración / revisión de los planes de mantenimiento e inspección en equipos

estáticos y dinámicos.
b. Establecer alcance y frecuencia optima de paradas de plantas.
c. Solución de problemas recurrentes en equipos e instalaciones que afectan los
costos y la confiabilidad de las operaciones.
d. Determinación de tareas que permitan minimizar riesgos en los procesos,
instalaciones, equipos y ambiente.

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e. Establecer procesamientos operacionales y prácticas de trabajo seguro.

BENEFICIOS DE LA APLICACIÓN DE C.O.

Entre los beneficios que se pueden obtener con la aplicación de la Confiabilidad

Operacional a nivel corporativo, se pueden mencionar:

¾ Aumento de los ingresos por continuidad en la producción.

¾ Reducción del tiempo y optimización de la frecuencia de las paradas
programadas y no programadas.
¾ Optimización de las frecuencias de mantenimiento.
¾ Detección de soluciones a problemas, generando ahorros
significativos.
¾ Aumento de la disponibilidad de las instalaciones, mediante
procesos de mejoramiento auditables.
¾ Trabajo sobre la base de prioridad del proceso y acuerdo de todos.
¾ Mejora en la efectividad del mantenimiento.
¾ Solución definitiva de problemas, al identificar y enfocar los
esfuerzos en su causa – raíz.
¾ Eliminación de conflictos, al basar los análisis / investigaciones en
hechos y no en suposiciones.
¾ Aumento del conocimiento de los procesos dentro de las
instalaciones (propias y de otros).
¾ Integración de la gestión de Operaciones, Mantenimiento y
Producción.
¾ Mejora en la calidad de los procesos y servicios.
¾ Aumento de las expectativas de producción.
¾ Posicionamiento a nivel de empresas mundiales con las mejores
prácticas de mantenimiento.

EQUIPO NATURAL DE TRABAJO (ENT)

Es un conjunto de personas de diferentes funciones dentro de la organización que

trabajan juntas por un período de tiempo determinado en un clima de potenciación de
energía, para analizar problemas comunes de los distintos departamentos,
apuntando al logro de un objetivo común.

Los miembros de un Equipo Natural de Trabajo, no deben ser mayor de diez

personas y deben estar conformados de la forma siguiente, como se observa en la
figura 2.

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Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos

OPERADOR Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR MANTENEDOR

Visión Global Visión Sistémica

de Procesos de la Actividad

INGENIERO PROCESOS PROGRAMADOR

ESPECIALISTAS
Expertos en Areas Especificas

FIGURA 2. Conformación Básica del Equipo Natural de Trabajo

La idea de un equipo causa raíz es tener una amplia gama de conocimientos en el

equipo para más fácilmente entender las cuestiones más frecuentes y sus causas.

Estrategias

Comience invitando a su equipo a una reunión inicial en la que discuta lo que se

desea lograr y cómo planea alcanzar los resultados. Planee reuniones regulares (por
lo menos cada semana) para discutir resultados actuales y acumulativos de sus
esfuerzos. Lleve un registro de los progresos y acciones efectuados por cada
miembro. Requiera que si un participante no puede asistir a una reunión programada,
deban designar a un substituto apropiado para asistir en su lugar y que pueda dar un
informe sobre la marcha de las actividades

EL ANALISIS DE FALLAS

El análisis de fallas utilizando la metodología de Causa Raíz no es novedosa, sin

embargo en pocos casos es aplicada de forma efectiva, dado que se omiten
consideraciones fundamentales para evitar la transparencia y objetividad del estudio.
La bibliografía existente y la experiencia sugieren tres niveles distintos de análisis
para la investigación de eventos (problemas o fallas). Estos son: ACR en Equipos
Naturales de Trabajo (ENT), ACR Técnico (individual) y ACR Directo (realizado por

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Operadores, Supervisores, entre otros) los cuales proveen un eficiente uso de los
recursos, según el impacto de cada falla.
Las etapas a desarrollar para aplicar la metodología se basan en:
¾ Identificar cuales son los problemas que se deben analizar.
¾ Definición del evento de falla a evitar, con el inicio del Árbol Lógico.
¾ Planteamiento de hipótesis, validación e identificación de las causas raíces.
¾ Implementación de las recomendaciones.
La metodología estructurada de la resolución de problemas está basada en técnicas
clásicas de análisis. Hay tres principios fundamentales: Orden, determinismo y
capacidad de descubrir.
Orden: Es un hecho que hay orden en la naturaleza y en todos los sistemas
desarrollados por el hombre. Ya que hay orden en todo, la clave es encontrar el
patrón de cómo ocurrió el problema.
Determinismo: Está directamente relacionado con orden. Por ejemplo, se sabe que
las máquinas generalmente responden de cierta forma cuando están sujetas a
estímulos, cargas, y tensiones específicas. Las personas también se comportan
dentro de un rango relativamente chico de posibilidades cuando están sujetas a
diferentes estímulos. Ciertos estímulos generalmente provocan alguna reacción
predecible. Ya que este es el caso, generalmente se puede determinar qué causó
los desvíos a través de un estudio de patrones de comportamiento.
Capacidad de Descubrir: Es simplemente una extensión del determinismo.
Haciendo la pregunta de “¿Cómo?” puede ocurrir un evento, se hacen hipótesis y se
verifican posibilidades para encontrar la respuesta. Este proceso nos lleva a
preguntas adicionales que atraviesan la jerarquía de descubrimientos que
eventualmente nos llevan a las causas raíces.
A continuación se describe el alcance de cada una de las etapas que integran la
metodología de resolución de problemas.

1. QUE PROBLEMAS SE DEBEN ANALIZAR?

Los problemas o fallas sujetos a la aplicación de esta metodología están asociados a
los denominados problemas crónicos, los cuales se definen como rutinarios en su
naturaleza, parecen ocurrir una y otra vez y por las mismas razones aparentes. El
problema es que las causas reales del problema nunca han sido analizadas y
corregidas.
El primer paso es generar una lista de los problemas crónicos encontrados en el
trabajo. Cada vez que se encuentra un problema, se debería tomar nota del mismo.
A medida que se realiza esto, determine si el problema tendrá un impacto pequeño o
grande si se soluciona. Además, determine si la resolución del problema requerirá
un esfuerzo grande o chico.

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De esta forma se puede representar el impacto y el esfuerzo utilizando una escala de

uno, tres y cinco puntos, siendo uno un impacto bajo y fácil de resolver, y cinco
representando un impacto alto y relativamente difícil de resolver. Utilizando esta
escala para mostrar impacto y esfuerzo, es fácil ver donde concentrar los esfuerzos
de análisis.
Una vez generada una lista de problemas, es necesario priorizar la lista a través del
desarrollo de una matriz de prioridades de tres pos tres, tal como se muestra en la
figura 3

JERARQUIZACIÓN DE EVENTOS

ALTA 1 - 10 5 -10 10-10

10 1
Complejidad primero y
CONSECUENCIA
CONSECUENCIA

Consecuencia Segundo

MEDIA 1-5 5-5 2 10 -5

5

3
BAJA
1 1-1 5-1 10 - 1

SENCILLA MEDIA DIFÍCIL

1 5 10
COMPLEJIDAD
COMPLEJIDAD
Figura 3 Matriz de Prioridades.

La técnica correcta para ubicarlo en la matriz de prioridades, es la de asignar la

complejidad para resolverlo primero y las consecuencias del problema de segundo.

2. EL ARBOL DE LOGICA

Durante años, los analistas han utilizado árboles de lógica para llegar a las causas
raíces de los problemas, su trabajo ha sido el determinar las causas específicas de
los problemas para que las personas responsables de tomar las acciones correctivas
necesarias para la resolución del problema sepan precisamente qué es lo que
necesitan arreglar.

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Para la resolución cotidiana de problemas, los árboles de lógica tienen mucho valor
al ayudarnos a definir apropiadamente nuestros problemas. La definición del
problema es crítica, ya que cuando se define apropiadamente un problema crónico o
recurrente, la solución es evidente, o el camino hacia la solución llega a ser mucho
más obvio. Para resolver un problema utilizando árboles lógico, uno debe entender
su estructura. No solamente como se ve, sino los términos y símbolos utilizados
durante el análisis. La figura 4 muestra la estructura de un árbol lógico.

Caja
Superior

Figura 4. El árbol lógico.

El Problema: es un planteamiento específico que describe el problema que se debe

eliminar, debe decirlo en forma corta.

Hechos: los hechos son las formas reales como el problema se presenta. No son
las razones por las que podría ocurrir, sino los hechos detrás de porqué el evento
está ocurriendo.

Hipótesis: son conjeturas educadas sobre cómo el modo ha ocurrido. Las hipótesis
están generadas preguntando “¿Cómo puede algo ser posible de ocurrir?” Cuando
se generan hipótesis, se debe tener en cuenta todas las posibilidades sin importar lo
remota que sea la posibilidad de que la misma ocurra. Aunque las hipótesis pueden

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llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces nos da pistas sobre la causa
real del problema. La verificación es la clave de un análisis exitoso. Da igual si las
hipótesis resultan ser verdaderas o falsas. El resultado de la verificación convierte
las hipótesis verdaderas en hechos, permitiendo que el árbol crezca hasta descubrir
las causas raíces.

Raíces: son las causas o las razones de porqué el problema está ocurriendo. Hay
tres niveles de causas raíces: del componente, de la labor y las administrativas
(organizacionales). No importa la naturaleza del problema, estos niveles siempre
existen y resultan en ese orden.

Del Componente: se puede pensar en la raíz del componente como la cosa

que se puede tocar, como cojinetes, engranajes, u otros componentes tangibles.

De la Labor: para cualquier clase de problema, siempre existe un humano

involucrado. Esto se debe a que los humanos desarrollan, diseñan, operan o
mantienen el sistema que falla.

Administrativas: son los sistemas y los procedimientos que guían la forma de

hacer las cosas dentro de una organización.

Desarrollo de la caja superior: la caja superior es una definición completa del

problema, detalla no solamente el evento específico (la razón del porqué le importa)
sino cómo el problema ha ocurrido en el pasado. Esto es un paso crítico en la
creación de un árbol de lógica. Sin una caja superior precisa el analista
inevitablemente producirá las causas raíces incorrectas del problema.

3. BAJANDO EN EL ARBOL LOGICO

Una vez que el analista ha desarrollado una caja superior completa y tiene una idea
de cuál de los modos del problema ha ocurrido con mayor frecuencia, es hora de
comenzar a bajar en el árbol de lógica, realizando preguntas y recolectando datos de
verificación. En cada nivel, se encuentran posibilidades múltiples que explican una
causa de un nivel superior. La clave es determinar cuál de las posibilidades está
generando la causa del nivel superior. El proceso comienza a través del desarrollo
de una estrategia de recolección de datos para transformarla en información y
conlleve a la solución del problema. Esto puede incluir la recolección de datos para
la verificación a través de observaciones directas. O a través de la utilización de
datos capturados en los sistemas informáticos de la instalación.

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DESARROLLAR
DESARROLLAR UNA
UNA ESTRATÉGIA
ESTRATÉGIA DE
DE RECOLECCIÓN
RECOLECCIÓN
EFECTIVA
EFECTIVA DE
DE DATOS
DATOS PARA
PARA TRANSFORMARLOS
TRANSFORMARLOS EN
EN INFORMACIÓN
INFORMACIÓN

ACTIVOS
ACTIVOS
ACTIVOS PARADIGMAS
ACTIVOS PARADIGMAS
PARADIGMAS
PARADIGMAS
FÍSICOS
FÍSICOS
FÍSICOS
FÍSICOS

UBICACIÓN
UBICACIÓN DEL
DEL DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
UBICACIÓN
UBICACIÓN DEL
DEL DOCUMENTOS
ACTIVO FALLADO. DE
DESOPORTE
ACTIVO
ACTIVO FALLADO.
FALLADO.
ACTIVO FALLADO. DESOPORTE
DE SOPORTE
SOPORTE

ACTIVOS
ACTIVOS
ACTIVOS
ACTIVOS
HUMANOS
HUMANOS
HUMANOS
HUMANOS

Figura 5. La validación de las hipótesis

Cuando se baja en el árbol lógico, a veces es difícil saber hasta qué punto llevar el
análisis. En realidad, se puede bajar en el árbol una cantidad infinita de niveles
siempre haciendo la pregunta de ¿Cómo?, sin embargo, esto no es solamente
innecesario, sino poco práctico. El punto donde el analista debe parar es en la causa
raíz organizacional que, si queda resuelta, eliminará una nueva ocurrencia del
problema.

Por supuesto, cuando la causa o las causas están descubiertas, hay un peligro de
intentar realizar las correcciones sin evaluar las consecuencias de lo que uno está
por hacer. En este punto, uno debe tomar precauciones extremas ya que:

- Puede ser que hemos llegado a una respuesta equivocada.

- Puede ser que tengamos bien las causas pero mal las soluciones.
- Podríamos estar estableciendo un precedente para el resto de la instalación que
puede no estar dentro de los mejores intereses de la empresa.

Lo que hay que reconocer es que todos tienen sus limitaciones; en algunos casos, se
tiene control directo y en otros casos solamente se Influye en la situación.
Cuando se tiene control se puede implementar el cambio directamente. Por otra
parte, cuando no se puede controlar, puede ser que se Influya; por ejemplo,
persuadir a las personas a tomar las acciones necesarias.

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La meta final del análisis es llegar a la causa raíz en términos de porque un modo
particular del problema está ocurriendo. Cuando se alcanza este nivel, el analista
debe tomar las acciones necesarias para arreglar el problema.

4. IMPLEMENTACION DE RECOMENDACIONES.

La primera tarea en la implementación de recomendaciones es realizarlas. Escribir

recomendaciones es fácil. Después de todo, ya juntamos la documentación
necesaria para mostrar la necesidad de su implementación durante el período de
análisis. Esta es una de las ventajas de utilizar el árbol lógico, dado que nos brinda
una base fuerte para nuestras recomendaciones..

Un primer paso importante en vender las recomendaciones es interesar a las

personas en el proyecto. Se puede lograr lo mismo brindando participación, durante
la etapa de análisis del problema, a las personas que estarán decidiendo sobre las
recomendaciones.

Otra estrategia es considerar el uso de su peso en la organización, todos tenemos

cierto peso que se puede utilizar para lograr la aprobación de una recomendación. El
truco es descubrir cuanto poder de influencia se tiene sobre estas cosas. Debemos
aumentar nuestro peso a través del desarrollo de reputaciones basadas en poseer
hechos sólidos que apoyen nuestra capacidad de analizar los problemas hasta sus
causas.

5. LOGRANDO QUE FUNCIONE.

Las personas normalmente tienen buenas intenciones en términos de la

implementación de un Plan de Acción. Sin embargo, después del desarrollo del plan
y de que los participantes vuelven a sus ambientes de trabajo, tienden a entrar en la
“rutina” reactiva. Parece que los “problemas del día a día” siempre toman prioridad
sobre cualquier trabajo relacionado con mejorar. Los analistas siguen postergando
las actividades proactivas, dejándolas al costado, pensando que los trabajos
proactivos pueden esperar; pero ¿realmente pueden esperar?

Se debe pensar en la cantidad de nuestro tiempo y de nuestros recursos dedicados a

la reparación o la atención de problemas repetitivos. Se ha demostrado que un 80%
del tiempo, las personas están involucradas en trabajos reactivos. Solamente un 20%
de su rutina diaria tiene la mirada hacia el futuro.

Por esto, debemos hacer algo diferente si el trabajo reactivo es la norma en el

trabajo. Primero se debe lograr que los trabajos proactivos tengan una prioridad
igual a la de los trabajos reactivos dentro de los sistemas actuales de trabajo.

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La clave real está soportada en estar convencidos que el éxito apunta hacia la
solución proactiva de los problemas, en identificar un “Líder” que es una persona de
alto nivel que patrocine y apoye las iniciativas y análisis que se realicen, así como en
publicar y celebrar los éxitos que se obtengan.

CASO DE APLICACIÓN

Con la finalidad de dar cumplimiento al plan de Inspección de Verticales llevado a

cabo por Inspección de Equipos Estáticos, entre los meses de Julio y Agosto del
año 2001, se utilizó diariamente como herramienta de seguridad el ART de
“Inspección en Marcha a Verticales”. Esta actividad consiste en la inspección
visual, dimensionamiento y medición de espesores mediante la técnica de
ultrasonido de toda estructura tubular de acero al carbono que se encuentran por
encima del nivel del agua hasta la primera brida de aislamiento hacia la
instalación. La figura 1 muestra un diagrama de un vertical.

Figura 1. Vertical de Tubería. Área 1.

A L A PL A T A FO R M A

B R ID A D E A IS L A M IE N T O
{
A re a 1 JU N T A D E
SO L D A D U R A
Z O N A M E T A L IC A
D E S C U B IE R T A

N IV E L D E L L A G O

Z O N A R E V E S T ID A

A re a 2

A L A L IN E A D E F L U JO
S U B M A R IN A
L E C H O
D E L L A G O

Revisión de Riesgos Recurrentes Vía Norma

Dando cumplimiento al Alerta SHA, cada día se realizó la revisión de variaciones

de campo presentadas en los ART´s, observándose la recurrencia de cuatro
riesgos no incluidos en el ART Base en diversas ocasiones. Los riesgos
recurrentes presentados fueron:

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• Presencia de costras fuertemente adheridas a la superficie metálica.

• Presencia de Atracaderos en malas condiciones.
• Riesgo de contacto con fluidos a alta presión.
• Deficiencias en el los andamios instalados.

Con la data obtenida en campo mediante la revisión de los anexos C de los

ART´s en cuanto a las desviaciones detectadas en campo, se obtuvo que de 34
riesgos adicionales detectados en campo el 5.8 % corresponde a Riesgo de
contacto con fluidos a alta presión, el 8.8 % corresponde a atracaderos en malas
condiciones, el 35.3 % corresponde a presencia de costras de óxido fuertemente
adheridas y el 44.0 % corresponde a deficiencias en la instalación de andamios.
A raíz de la recurrencia de estos riesgos fueron incluidos en el ART Base, de
acuerdo a lo establecido en el Árbol de Lógica diseñado.
La figura 3 muestra la distribución de los riesgos detectados.

Fluídos Atracaderos Costras Andamios Otros

Figura 3. Distribución de los riesgos detectados en campo.

Los riesgos adicionales recurrentes detectados permitieron identificar las medidas
preventivas que requerían una revisión a fin de gerenciar los riesgos asociados a
los pasos de ingreso a la instalación y evaluación de vertical. Las medidas
preventivas asociadas a cada riesgo recurrente se muestran en la tabla 1.

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Tabla 1. Medidas preventivas asociadas con cada riesgo recurrente.

Riesgo Medida
Recurrente Preventiva
Contacto con Evitar golpear y
fluidos a alta operar equipos y
presión accesorios
existentes
Atracaderos en No accesar la
malas instalación.
condiciones Notificar al
custodio de la
instalación por
escrito y vía
SAP-PM
Costras de óxido Evitar golpear
fuertemente los equipos y
adheridas accesorios
deteriorados por
el proceso
corrosivo.
Deficiencias en Asegurar el
la instalación de cumplimiento de
andamios la norma 98-19
“TRABAJOS EN
ALTURA-
ESCALERAS –
GUINDOLAS”

Una vez establecidas las medidas preventivas asociadas a los riesgos

recurrentes detectados se procedió a incluirlas en el ART base. Sin embargo la
detección de este tipo de riesgos recurrentes hace pensar en la necesidad de la
utilización de un conjunto de técnicas o procesos usados para identificar y
minimizar, en la medida de lo posible los factores causales de los eventos no
deseados, con el objeto de resolver los problemas desde sus verdaderas causas.
Razón por la cual se decidió la utilización de la metodología del árbol de lógica
para evaluar estos ART´s.
Aplicación del Árbol Lógico para la Revisión del ART Inspección en Marcha de
Verticales.

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Para la aplicación de la metodología del árbol lógico de decisión se construyo la

caja superior identificando el evento que se busca evitar, que es la ocurrencia de
“Eventos No Deseados en la Inspección en Marcha de Verticales” y los diferentes
procesos en los que se pueden presentar accidentes ó incidentes. En la figura 4
se muestra la caja superior obtenida.

EVENTOS NO DESEADOS EN
INSPECCIÓN EN MARCHA A
VERTICALES

Seguridad Seguridad Inadecuada Seguridad

Inadecuada en en Traslado a / desde la Inadecuada en la
la Intalación Instalación Evaluación de Vertical

Figura 4. Caja Superior Inspección en Marcha de Verticales

Una vez identificada la caja superior se comenzó a bajar en el árbol de lógica

planteando hipótesis en los diferentes niveles del árbol con la intención de
identificar las causas físicas, causas humanas y las causas latentes de la
ocurrencia de eventos no deseados que estén asociados a riesgos no
identificados en el ART Base. En la figura 5 se muestra el desglose realizado
utilizando el árbol lógico de decisión para identificar las causas potenciales de
eventos no deseados en el proceso de “Traslado a / desde la instalación”.
El desglose de las hipótesis planteadas se realizó hasta el punto en que los
riesgos detectados pudieran ser minimizados mediante la inclusión de las
medidas preventivas aplicables en el alcance que se puede lograr con un Análisis
de riesgos en el Trabajo (ART), sin embargo, queda la oportunidad para la
organización de continuar indagando en la detección de causas raíces dentro de
la estructura organizacional que deben ser mejoradas utilizando mecanismos
diferentes a los análisis de riesgos en el trabajo.
En este sentido, fueron identificados riesgos adicionales y medidas preventivas
en los procesos principales de la actividad de inspección de verticales, los cuales
no estaban registrados en el análisis de riesgos en el trabajo base y que no se
habían registrado en las variaciones en campo. En la tabla 2 se muestra un
extracto de los nuevos riesgos y las medidas preventivas generadas para
minimizarlos.

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EVENTOS NO DESEADOS EN
Evento a Evitar INSPECCIÓN EN MARCHA A
VERTICALES
Caja
Superior

Modos Seguridad Seguridad Inadecuada Seguridad

Inadecuada en en Traslado a / desde la Inadecuada en la
la Intalación Instalación Evaluación de Vertical

Traslado Traslado
Riesgos / Terrestre Lacustre
Hipótesis
Accidente
Vehicular Ruido Caídas Atrapado

Causas Choque Falla Mecánica Incumplimiento

Atracadero Mal Tiempo
en mal de Norma 98-05
estado
Normas Terceros Mantenimiento
Omisión Desconoc

Omisión Desconoc Choque

Falla Mecánica Incumplimiento

Mal Tiempo
de Norma 98-05

Mantenimiento Omisión Desconoc

Figura 5. Utilización del árbol lógico de decisión en el proceso de “traslado a /

desde la Instalación” del ART Inspección en Marcha de Verticales

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Tabla 2. Nuevos riesgos detectados mediante la aplicación de la metodología

Análisis Causa Raíz.

Riesgo Medida Preventiva

Fallas en Cumplir Programa de
vehículo de Mantenimiento
transporte Preventivo
terrestre
Divulgación y
Cumplimiento de la
norma 98-05
Caídas a bordo “Seguridad en
de la lancha operaciones de
transporte lacustre”
Presencia de Notificar por escrito al
condiciones custodio de la
inseguras en la instalación.
instalación Mantener distancia.
Mantener alto
estándar en orden y
Deficiencias en
limpieza de las
orden y limpieza
actividades de
inspección

Establecidas finalmente las causas potenciales y riesgos asociados a la

ocurrencia de eventos no deseados en la actividad de inspección en marcha de
verticales, la información fue incluida en el análisis de riesgos base, el cual será
digitalizado en el Centro de Información Técnica de Mantenimiento a fin de que
este disponible para todas las organizaciones ejecutoras de la actividad de
inspección en marcha de verticales.

LECCIONES APRENDIDAS

La experiencia obtenida permite visualizar la importancia del cumplimiento de

la normativa vigente de seguridad, higiene y ambiente para minimizar
desviaciones en la aplicación en campo de los análisis de riesgos en el trabajo.
Asimismo, la ejecución de este trabajo permitió visualizar la utilización de las
herramientas Clase Mundial para el mejoramiento, no sólo de la gestión de
mantenimiento, sino que, adicionalmente permite identificar diversos aspectos a

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ser considerados en el mejoramiento de la gestión de Seguridad, Higiene y

Ambiente de las organizaciones.
A continuación se describen los mismos:
El apoyo y seguimiento Gerencial y Supervisorio es determinante para impulsar
la aplicación correcta de los Análisis de Riesgos en el Trabajo.
• La aplicación de los lineamientos establecidos en el alerta SHA NR-01-01
permitió realizar la revisión y actualización del ART de la actividad de inspección
en marcha de verticales utilizando datos obtenidos de las variaciones detectadas
en campo y registradas en el anexo C.
• Es necesario armonizar la rutina del día a día con la visión de la solución
efectiva de los riesgos en el trabajo.
• La aplicación del árbol lógico de la metodología Análisis Causa Raíz permitió
hacer revisiones de fondo del Análisis de Riesgos en el Trabajo de la inspección
en marcha de verticales.
• La utilización de metodologías orientadas a mejorar la gestión de
mantenimiento pueden ser aplicables en otras disciplinas del negocio petrolero.
• El ACR permite identificar las causas raíces de los riesgos recurrentes así
como identificar medidas preventivas, orientadas a minimizar la probabilidad de
ocurrencia de accidentes e incidentes en la actividad de inspección en marcha de
verticales.
• Es importante desarrollar planes y estrategias para fomentar y masificar la
revisión continua de los ART utilizando la metodología de ACR.
• Políticas de motivación y reconocimiento al trabajo en equipo.

CONCLUSIÓN

La correcta aplicación de la normativa vigente y el alerta SHA permitió realizar la

actualización del Análisis de Riesgos en el Trabajo de la inspección en marcha de
verticales, a través de la detección de riesgos recurrentes en la ejecución de
campo registrados en el anexo C.
La utilización de la metodología ACR permitió efectuar una revisión a fondo del
Análisis de Riesgos en el Trabajo (ART) de la actividad de inspección en marcha
de verticales, identificando los riesgos recurrentes y las medidas preventivas
dirigidas a minimizar la probabilidad de ocurrencia de eventos no deseados como
consecuencia de la exposición a estos riesgos.
Este trabajo sirve como punto de partida para la utilización de las herramientas de
Mejoramiento de la Confiabilidad Operacional en la gestión de seguridad de las
organizaciones de la empresa.

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RECOMENDACIONES

• Presentar los resultados de este trabajo a toda la organización de

Mantenimiento y difundir el uso y potencialidad de la metodología de ACR en
áreas distintas a la función mantenimiento.
• Propiciar la revisión, utilizando la metodología planteada, de todos los ART´s
de la Gerencia a fin de minimizar la probabilidad de ocurrencia de eventos no
deseados asociados a riesgos recurrentes.
• Desarrollar un proceso efectivo de seguimiento a las variaciones de los
ART´s detectadas e campo.

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CONTENIDO DE ADIESTRAMIENTO

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