Diarrea

- Es el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos

Clasificación:

1. Según el tiempo de evolución:

- Diarrea aguda: < 2 semanas

- Diarrea persistente: 2-4 semanas
- Diarrea crónica: > 4 semanas

2. Según la etiología:

A. Infecciosas:

- Virales: rotavírus, adenovírus, coronavírus, vírus influenza, vírus dengue, vírus Norwalk, calicivírus, citomegalovírus

- Bacterianas: E. coli, Shigella, Salmonella, Y. enterocolitica, V. cholerae, C. jejuni, Legionella, C. psitacci, C. dificille
(diarrea asociada a ATB), Listeria,, S. aureus (intoxicación alimentaria)

- Parasitarias: Giardia lambda, Isospora belli, Criptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, balantidium coli, T.
trichuria, etc

Tipos de E. coli:

- Enterotoxigénica: produce una diarrea acuosa abundante debido a producción de toxinas que estimula la
secreción intestinal electrolíticos y líquidos. Está entre las principales causas de la diarrea del viajero

- Enterohemorrágica: la E. coli O157:H7 es el serotipo más peligroso ya que está asociado al SUH. El cuadro clínico
se caracteriza por una diarrea sanguinolenta que luego se acompaña de manifestaciones hematológicas y renales
debido a la acción de las toxinas Shiga I y Shiga II.

- Enteroinvasiva: está asociado a disintería, las bacterias tienen la capacidad de invadir a las células intestinales
donde se replican y se diseminan lateralmente

- Enteroagregativa: estas bacterias tienen una gran capacidad de adherencia y producción de biofilm que puede
dificultar la acción del sistema inmune y de los ATB

* Las diarreas virales ocurren con mayor frecuencia en otoño y invierno y suelen afectar a lactantes y niños
pequeños mientras que las diarreas bacterianas y parasitarias son más frecuentes en verano

* En pacientes con HIV son frecuentes las diarreas crónicas por citomegalovírus, I. belli, Criptosporidium,
Microsporidium, Cyclospora y balantidium coli

B. No infecciosas:

- Existen varias causas no infecciosas de diarrea, tales como enfermedad celíaca, síndrome del intestino irritable,
diabetes, colitis/chron, deficiencia de lactasa, alergia a la leche de vaca

3. Según el mecanismo fisiopatológico:

- Diarrea osmótica: se produce por la presencia de solutos osmoticamente activos no absorbibles que tienen la
capacidad de atraer el agua provocando así diarrea. Ej: deficiencia de lactasa

- Diarrea secretora: se caracteriza por una abundante pérdida de líquida, son diarreas acuosas que se producen
debido a la acción de toxinas que estimulan la secreciones de iones a la luz intestinal con la consiguiente atracción
del agua. Algunos microorganismos asociados a este mecanismo son: V. cholerae, Shigella, E. coli enterotoxigénica

- Diarrea inflamatoria: puede ser de origen infeccioso (p ej Entamoeba, E. coli enteroinvasiva) o no infeccioso (p ej
chron/colitis), la lesión de las células intestinales ocasiona la liberación de citoquinas que aumentan la motilidad
gastrointestinal. Este tipo de diarrea generalmente se asocia a abundantes leucocitos en materia fecal, además de
moco y sangre
- Diarrea por alteración de la motilidad gastrointestinal: la diarrea puede ocurrir en presencia de aumento o
disminución de la motilidad GI. En este último caso la diarrea se debe a un aumento de la ploriferación bacteriana

Otras clasificaciones

- Diarrea del viajero: E. coli enterotoxigénica, Shigella, C. jejuni

- Diarrea hospitalaria: rotavírus
- Diarrea parenteral: otitis, pielonefritis

- Diarrea en inmunocomprometidos: citomegalovírus, candida, isospora belli, cryptosporidium, microsporidium,

cyclospora

Fisiopatologia:

- Los microorganismos mencionados arriba generalmente se transmiten a través de la vía fecal-oral. Los individuos
se infectan a través del consumo de agua contaminada, alimentos contaminados y contacto directo (con alimentos
contaminados o con otras personas infectados)

Factores de riesgo:

- Factores del ambiente: ausencia de agua potable, ausencia de un sistema de eliminación de excretas,
hacinamiento, contacto con otros pacientes infectados, viajes

- Factores del huésped: inmunodeprimidos, desnutridos, ausencia de lactancia materna, uso inadecuado de ATB,
deficiencia de lactasa, patologías gastrointestinales

Clínica:

- Las manifestaciones clínicas dependen del microorganismo, en la gran mayoría de los casos los cuadros clínicos
se componen de diarrea, vómitos y dolor abdominal

- Las infecciones por vírus influenza, adenovírus y coronavírus pueden acompañarse de síntomas como disnea, tos y
dolor torácico. En el primer caso, el cuadro también se acompaña de mialgias y artralgias

- La infección por vírus dengue se carácteriza por fiebre, diarrea, vómitos, dolor retrocular, mialgias y artralgias y
exantema pruriginoso

- Los S. aureus productores de enterotoxinas pueden ocasionar una intoxicación alimentaria que se caracteriza por
un corto período de incubación (algunas horas), con inicio súbito de vómitos y diarrea

Examen físico:

- En el examen físico es fundamental valorar la presencia de signos de deshidratación: disminución de la PA,

aumento de la FC, alteración del estado mental (irritabilidad, estupor), piel y mucosa secas, signo del pliegue
positivo, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, orina escasa y oscura, relleno ungueal alterado

- Además, se realiza un examen físico completo, en el examen físico abdominal podemos encontrar un abdomen
blando con aumento de los ruídos hidroáereos

Complicaciones:

- Las complicaciones más frecuentes son la deshidratación y las alteraciones hidroeléctricas pero ciertos tipos
de microorganismos pueden provocar SUH, hemorragia digestiva, perforación intestinal, síndrome de guillian-barret,
sepsis, etc

Manejo de la diarrea aguda:

- El primer paso es realizar un interrogatorio tratando de caracterizar el cuadro clínico y identificar factores de
riesgo ambientales y del huésped. Tras un interrogatorio exhaustivo, debemos hacer el examen físico enfocando en
identificar signos de deshidratación

- La mayoría de los cuadros de diarrea no requieren la solicitud de exámenes complementarios, sin embargo,
resulta esencial pedirlos en los siguientes casos: deshidratación grave, disintería, signos y síntomas sistémicos,
fiebre > 5 días, inmunodeprimidos, diarrea intrahospitalaria y ausencia de mejoría luego del tratamiento.
- Cuando hay recomendación para solicitar exámenes complementarios, generalmente se solicita un laboratorio
con ionograma, hemograma, creatinina y urea, además del coprocultivo y/o del examen en fresco de la materia
fecal. Frente a la presencia de un compromiso sistémico se debe solicitar además hemocultivos

- De acuerdo a la evaluación, vamos a poder clasificar a los pacientes en 3 grupos: pacientes normohidratados,
deshidratación leve-moderada y pacientes con deshidratación grave con o sin shock

- Criterios de internación: deshidratación grave, síntomas sistémicos, disintería, inmunodeprimidos, con intolerancia
oral y los que no mejoran luego del tratamiento

Tratamiento:

- El tratamiento de la diarrea consiste en prevenir (normohidratados) o tratar a la deshidratación. Se puede

utilizar la vía oral o la parenteral, el tto más adecuado va a depender del grado de deshidratación del paciente (plan
A, B o C). La respuesta al tto se evalúa con los signos de deshidratación, diuresis y signos vitales

- Se recomienda la vía parenteral en los casos de deshidratación grave con shock, ausencia de respuesta al tto y
contraindicaciones amla hidratación oral. La TRO está contraindicada en los siguientes casos: shock, ileo, abdomen
tenso y doloroso y depresión del sensorio

Plan A:

- Se aplica a los pacientes normohidratados y tiene como objetivo prevenir a la deshidratación

- Debemos indicar a a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas) y que siga
alimentándolo. Vamos a enseñar a la mama a identificar signos de deshidratación (pautas de alarma), y debemos
recomendar medidas de higiene

- Se recomienda 10 ml/kg de SRO luego de cada deposición líquida y/o vómitos

Plan B:

- Se utiliza para tratar a la deshidratación leve-moderada

- Debemos recomendar la ingesta de 20 ml/kg cada 20 minutos de SRO hasta lograr la normohidratación, para
luego seguir con el plan A

- Si el niño vomita, debemos esperar un rato y recomenzar con pequeñas cantidades

Plan C:

- Se utiliza en aquellos pacientes con deshidratación grave, todos estos pacientes deben ser internados

- En pacientes con shock, la hidratación debe ser parenteral con solución fisiológica a razón de 30 ml/kg a pasar
en 30 minutos. Si no hay respuesta, se debe repetir expansión con igual volumen. Una vez revertido el shock, se
debe seguir con infusión EV continua compuesta por solución polielectrolítica a 25 ml/kg/hora hasta la
normohidratación. Una vez que el paciente está normohidratado y si no hay contraindicaciones para la vía oral, se
debe iniciar el plan A (SHO 10 ml/kg después de cada deposición líquida)

- En pacientes sin shock, si no está contraindicada la TRO, se aplica el plan B mientras que si hay recomendación
para la vía parenteral, se hace hidratación EV rápida con infusión EV continua compuesta por solución
polielectrolítica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/minuto), hasta la normohidratación. Si no hay respuesta se debe
aumentar el ritmo de infusión a 35 ml/kg/hr. Una vez que el paciente está normohidratado y si no hay
contraindicaciones para la vía oral, se debe iniciar el plan A (SHO 10 ml/kg después de cada deposición líquida)

* Contraindicaciones de la hidratación EV rápida:

Tratamiento ATB: