16 Gastos Médicos Mayores Informe Médico Instrucciones 1, Esnecesariollenar el presente formato en su totalidad. Ultlice letra de molde, lagible y tinta negra 2. Eldocumento sera invalido si presenta tachaduras yo enmendaduras y debe presentarse en original. 3. Lainexacta o falsa dectaracion de la informacién médica aqui detallada exentara de toda responsabilidad 2 AXA Seguros 4. Se debe actualizar cada 6 meses 0 cuando se cambie de médico tratante o cuando cambie el tratamiento o padecimiento. 5._Cada médico tratante ¢ interconsultantes deberan llenar un informe médico. Ww" Morley WL Fecha: 5 o\- Zovy eee eae Datos del Asegurado afectado (paciente) foaliopaee AAeasy ASMTERRE ppymee [Ronee HayaaleR Edad: Dia Mes Ato. $ex0: Talia: |Peso: | Tensién arterial 0,5, 1,01 1,%, 4, | |Cmascuiino%Femenino |\-65 | FO | ize | Fo Fecha de nacimiento: Enfermedad Accidente (Ci Maternidad Giron Segunda opinion médica Olurgencia YHospitalizacién I Corta estancia / ambulatoria Consuttorio Antecedentes médicos Antecedentes patolégicos Fecha de diagnéstico No. Diagnéstico Vaan Tratamiento recibido ene Tate Whe 20d [ teantoplteqie 2a E EGE = Aisben Tapavcrynt [ Coabavate ai o08 a Ca jqvtn, a Antecedentes no patolégicos (especificar frecuencia, cantidad y desde cuando) 1 gFuma?. No = - CleConsume bebidas alcohélicas? __ WO. CcConsume o ha consumido,aigin tipo de drogas? Liotros: W. £Qires y Antecedentes ginecobstetricos AbortosO Cesareas ‘Antecedentes perinatales (evolucién, complicaciones, tratamientos) Gestacion:|_Partos_O Fecha de ultima Dia Mes Arlo ocea tine Nb qehee Eipectca a roaBB Paleo rea Tiempo de evelucin [Tieripo de evolions | aReferido por otro médico o unidad? CIsi (No aCual? | AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, Tels. 55 5169 1000 + 800 900 1292 » axa.mx zz02 OuaUEaS- ore26 Gastos Médicos Mayores Informe Médico Padecimiento actual (principales signos, sintomas y detalles de evolucién) Dolw ae 2 theo colo , wader | weds veges ecw a\fweuto Fecha de padecimiento: Dia Mes Afio Fecha de diagnéstico: Pen a A 1 LON 2| ZO 2,3) 10,8) t) Tipo de padecimiento:_, Cicongenito (Adquirido ClAgudo, Coronico ‘Tiempo de evolucion Causa 0 etiologia del padecimiento (en caso de accidente, describa tiempo, modo y lugar donde ocurrié la lesion) Henves | cTiene relacién con oo padecinjento? Msi [ [fous kon Seplecatves de whSor Reewra’ EI padecimiento ocasion6 incapacidad? Desde: Hasta Osi One Cparcial Cota! = Hern thahd Recidnawt + emfrmedad por Rely. Qoroeso lugus Tees cancer? si Ko Cédigo ICD | Estadificacion TNM: Sefiale los datos relevantes de exploracion fisica Ody als pala 26 ergnws, aughla aseutle Describa los estudios de laboratorio ylo gabinete que realizaron para confirmar el oor con su interpretacién: Lenckscop > Hera heakef ' ee pubs! | Maroneh2 Eschagua; eE4 Ape ee eed - Ee ee. Wfur acide Aimehinn Enpotiace ack aokite 2 Gasbaetofgus acces ween NBeogeunnn He Cup Acheretl yo) Oeswaute aude eae $b Tndug Daahce, yor Cepawonane on Entosonre - rans 0 era Fecha de cirugia: Fecha de hospitalizacion Fecha de alta: Dia Mes Alo Dia’ Mes Ano Dia Mes Aflo tee ir eel fd ee eee ge ge AXA Seguros, S.A. de C.V,, Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, « Tels, 55 5169 1000 + 800 900 1292 + axa.mx ze0z ONES OPEae Gastos Médicos Mayores Informe Médico Dias que se brindé atencién médica: Sitio en el cual se realizard el procedimiento: Ciconsuttorio __ Hospital Ciabinete Dotre En caso de haber seleccionado “Hospital. indique el nombre gel hospital Sous thosect Especifique Se realizé estudio histopatologico? Si LINo Describa el resultado del estudio histopatolégico: Se presentaron complicaciones? [Si [No Describa las complicaciones: 4Continuard recibiendo tratamiento en el futuro?1Si_ No Goat otro formato) Describa el tratamiento (ndimero de sesiones, cantidad, cada cuanto y durante cuanto tiempo) ery 4 Cantidad Cada cuanto Durante cuanto tiempo I) Parscetarial 100 mig} (Ej. ttableta) | (Ej. Cada 24 hrs.) (Ej), Por un mes) 7 5 es 3 a : = z Soa eeeseereeteesees eee + = eee z = MS Z ' 70 7 AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, + Tels. 85 5169 1000 + 800 200 1282'+ axa.mx 2202 OWSHES4 + 9P6-1Gastos Médicos Mayores We Informe Médico Programacién de sesiones de rehabilitacion fisica Dias: No. de sesiones: tia Dias requeridos: Omatutino I Vespertino Nocturno 124 horas Descripcién de actividades ee En caso de trap inmunoyica, brolgic, et, usiique el valamlento. 7 | ‘Detalle de evolucién: Cros | Sitiene alguna observacion adicional, favor de agregarla aqui En caso de reembolso y/o programaci6n de servicios para procedimientos de ortopedia, neurocirugia, cardiologiay aquellos que requieren dispositivos, asi como material quirirgico especializado y/o renta de equipos especializados, se debera llenar el siguiente apartado. Sie is Técnica detallada (explique en qué consiste la cirugia planeada) Tiempo esperado de hospitalizacion de acuerdo con el procadimiento programado: ‘AKA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 386, piso 3, Col, Tlacoqueméeat,alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, Tels. 85 5189 1000 + 800 900 1282» axa.mx 2202 OwauESS- orevIndique el equipo, instrumental a utlizar y datos de los proveedores, en caso de biolégicos, informar el banco del que provienen: 56 Gastos Médicos Mayores Tnsume © equipo Cantidad Distribuidor pecs (Nombre o razén social) Correo we electrénico" 15 Eston Médico 0 especi: “Solo se deberén recabar datos de la persona moral, el correo electronico deberd ser generico e institucional a Me 0 0 espocialista (anestesidlogo) Se alusta a Tabulador médica? Si No Tipo de partcipacion: [tayeot | 7U\erS Tipo de particinacin: | Tipo de participacién: Nombre: PRESS Cengcry_| Nombre: E Especialidad [Cuca Ces at Ye Especialidad i = Cdula profesional: EUS Cédula profesional : Cédula de especialidad SOUOS Cédula de especialidad: RFCatacturer, [| MOCS SSOAOT LLL Rec a facturar EEE Domiclio: (Ze Kass SAX COO RAY | Domiciio Teléfono {lL YO206 TKS Telafono:_ En caso de ser persona moral o pertenacer a un grupo En caso de ser persona moral o pertenecer a un grupo ith meédico médico Nombre comin: see Nombre comun: Razén social: Razén social ‘Ayudante 4 ‘Ayudante 2 Tipo de participacion: Nombre: ~_[Nombre: Otros médicos: Firmayget medic | I Lugar y fecha ea Wpaloey To Che Be zor AiO Seguros, BA te SX Fes Cuevas 38, pao 3 Sol Tacouyenset acta Bante ee, 0520, CON. MoE, Tels. 85 5168|1000 + 800 900 1292'+ axa.mx zz07 OUSUERS + o¥E-1¥66 Gastos Médicos Mayores Informe Médico Para ser llenado por el Asegurado afectado o, en su defecto, los padres o tutores en caso de ser menor de edad. Es ‘AXASeguios, S.A. de C.V. (AXA), con domicilio en Avenida Félix Cuevas numero 366, piso 3, colonia Tlacoquemécatl,alcaldia Benito Juarez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevara a cabo el tratamiento de sus datos personales para el cumplimiento del Contrato de Seguro y demas finalidades previstas en el Aviso de Privacidad integral que puede consultar en axa.mx en la seccion “Aviso de Privacidad’ | Autorizo el tratamiento y transferencia de mis datos personales patrimoniales y financieros pare efectos del cumplimiento del Contrato de Seguro y demas finalidades contempladas en el Aviso de Privacidad. Transferencia de datos a terceros Autorizo que AXA trate mis datos personales sensibles y que los transfiera a médicos especialistas en México y/o en el extranjero, asi como a prestadores de servicios medicos con los que tenga convenio para efectos del cumplimiento de las obligaciones derivadas del Contrato de Seguro, ISiacepto Firma del Asegurado: CINo acepto Autorizo que AXA Seguros, S.A. de C.V., al inscribirme en alguno de los programas que incluye la Poliza de gastos médicos ayores, transfiera mis datos personales sensibles a médicos especialistas en México y/o en el extranjero, asi como a prestadores de servicios médicos, con la finalidad de ofrecerme los servicios de asistencia que me permitan dar seguimiento especifico a mi padecimiento, asi como solicitar una segunda opinién médica y, en su caso, de que se me ofrezcan alternativas para el tratamiento de mi enfermedad, | OiSiacepto Firma del Asegurado: No acepto ze02 OwIUARS- OrE-1¥ ‘AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, + Tels. 55 5169 1000 + 800 900 1292 + axa.mx1 Gastos Médicos Mayores Ae Solicitud de Programacién de Servicios Médicos Instrucciones: 41.Esnecesariollenar el presente formato utlizando letra de molde, legible y tinta negra, Este documento es invalido si presenta tachaduras y/o enmendaduras. 2.Debe ser firmado por el Asegurado afectado y/o titular de la Péliza, o por su representante legal en caso de ser menor de edad 3 Esta solicitud sera analizada por AKA de acuerdo a la Péliza y Condiciones Generales contratadas, se enviaré la resolucion correspondiente. 4.,Anexar los siguientes documentos para sustentar tu solicitud: identificacién ofcial, interpretacién de estudios, informe médico (oo mayor a 6 meses) y recetas médicas (no mayor a 3 meses). 5.Recomendamos revisar la lista de hospitales, laboratorios y otros proveedores de servicios médicos en axa.mx. En caso de no encontrarse en convenio con AXA, deberd realizar el trémite por remboiso. 6.En caso de haber iniciado el tratamiento con otra aseguradora, es necesario adjun Camera ee ‘Nombre completo del Contratante de la Pdliza: | No. de No. de Certificado (en caso de contar con este ni |RASPBERRY SERVICES SAP.IDECY |FW84243C_ (3519049 (ime okee teres tar carta remanent, ero) | Apelde paterno: ‘Apelido materno: ‘Nomibre(s) ARTEAGA Neg Peeectere ut! MAGDALENA FABIOLA | Edad: Soxo: Fecha de Dia Mes Arlo | 52 ANOS | "| Masculino nacimiento: 0,5/1,0/1,9,7,1] [RFC A,E,N)M,7,1,1,0,0,5 uit i 5 | ess es) er) Deaf | [eal TERESI PM of pa NCP Pais de nacimiento Nacionalidad: ‘Ocupacién | Profesion / Giro del negocio MEXICO MEXICANA, |GTEVENTASILIC ADMON/SEGUROS Peron ore ter nes os datos de algiin familiar) ‘oreo electronica ‘[email protected] Contactot {.Cual es la relacién con el Asegurado af ar Esposo(a) 0 cényugs Agente Apellido paterno: ] Nombre(s}: af GONZALEZ Fe [JORGE ALFREDO 9 alectroricg Teléfono (con clave de cludad): | Celular (con clave de Guded) [email protected] | 8) 1, 2,603 /1,3)1 18,1,2,6,0,3,1,3,1 4 Contacto 2 €5 la relacién con el Asegurado afectado? =) Familiar Esposo(a)ocényuge _[] Amigo 0 conocido [Agente ae Apellido patemo: Apellido materno: ‘Nombre(s): Correa electronics ~lefone (eon clave de ciudad); | Celular (con clave de cudady SS Coc [[Giugia debido a un accidente [Estudos (de laboratorio, de gabinete y/o de alta especialidad) |e Cirugia debido a una enfermedad —_[] Medicamentos yio equipo médico Dauimioterapia [)Girugia por maternidad [2Hemodiacis | Racioterapa | | CiHospitaizacin (en caso de necesitaresiancia hospitalaria por algin otro servicio) _]Rehebiltacién | [Segunda opinién médica Otro, desenibir ‘AXA Seguros, S.A. de C.V,, Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, Mexico, + Tels, 85 5169 1000 + 800 900 1292 » axa.mx 1202 OWN S¥E-1Y214 Gastos Médicos Mayores Solicitud de Programacién de Servi See La programacion a realizar, se deriva de algin padecimiento anterior? (en caso de derivarse de un padacimiento anterior, | favor de escribir el numero de siniestro) | io! numero de siniestro es: [@]No.es la primera vez que realizaré esta programacién. RE cee ees Tipo de cirugia que sera realizada (ejemplo: cesérea, apendicectomia, amigdalectomia, rinoplastia, blopsia, etc) [REDO \reoperacion de ciugia antreflyjo) desmantelamiento Nissen + funduplicatura por laparoscopia + ENDOSCOPIA transoperatoria | En caso de haber realizado estudios médicos, favor de indicar cuales: 1) Endoscapia superior = 8 ie 2023 2) Manometia esotagica 11 ce 2023 [S\BHmena 62023 St A | Fecha tentative de programacion da cruaia Dia Mes Afo OD TC tay re AeA 2 24 | Nombre del Médico que realizara la ropa JESUS GUADALUPE MONTES CHAVERRI 2h Lugar donde se realzard a cruga (el hospltl debe tener corveio, favor de revisarlIieta da hospialos on ava.ma) SWISS HOSPITAL MONTERREY NL Silo prograacién a realizar es ue cugia deivada de un actidariao una erforededy ola piimara vez ue so realzard | lens ciugia (es dec, no cuenta con numero de snisto) favor de Nena a siguiente informacion, ay [Fecha de nite de sintomes Dia Mes Aro | Fecha de dagnésteo médco Die Mes Ao | dl [0,1]0,6)2,0,2,3] | més acta 19,8] 1,2/2,0,2,3) | 2Qu8 sintomas ha presentado? ‘Dolor retroesternal Regurgitacién Disfagia Nausea Pirosis caso de haber ocurrido un accidente indicar lo siguiente a. .Como ocurré el accidente? (especifica en qué lugar y cémo ccurrié, detallando qué provocs la lesién) Meee | Fecha de inicio de Dia Mes Ato | tratamiento RONG {JQUE sintomas ha presentado? AXA Seguros, S.A. de C.V,, Félix Cuevas 366, piso 3, Col, Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, « Tels. 55 5169 1000 + 800 900 1292 + axa.mx +ore-1y $202 OWNus Gastos Médicos Mayores ae Solicitud de Programacion de Servicios Médicos [Es indispensable indicar la direccién de entrega: Calle: No. exterior: ] ‘No. interior: | Coton Cédigo postal: | Alcaldia o municipio: Ciudad ] Estado: ‘Qué medicamentos requiere? # | Nombre y presentacién | Cantidad [Cada cuanto Duranie cuanto | Especifique la enfermedad |" | det medicamento | (Ef 1 tableta) | (Ej Cada 24 hr), tiempo 0 dlagndstico ylo némero | (€): Paracetamol 500mg) (Ei: Por un mes) | siniestro que corresponde cla! eh cao de requert enlslar ms medicaments, favor de enar oe Tomato n caso de requerir equipo médico favor de especificar cual ieee ‘echa de programacionde Dia Mes Aro ot Pb al, eee as | Lugar donde se realizard la atencién (ejamyo: hospital, centro de especialidad, consuitorio madico, etc.) EMER ee eee ee Fecha de programacion de servicio: Dia Mes Aflo | Fecha de inicio de tratamiento: Dia Mes fo ua at Ueda) Spee re ape ee indicar nimero de sesiones, cada cuanto y durante cuanto tiempo (en caso de quimioterapia indicar ol nombre de tratamiento} rs AXA Seguros, SA. de G.V,, Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, « Tels, 85 5169 1000 + 800 900 1292 = axa.mx zoz omar sie-1¥44 Gastos Médicos Mayores In de Servicios Médicos Solicitud de Programa’ Lugar donde se realizard la atencién (ejemplo: hospital, centro de especialidad, consultorio médico, etc.) Caen ‘AXA Seguros, S.A. de C.V. (AXA), con domiciio en Avenida Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécati, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, levard a cabo el tratamiento de sus datos personales para el cumplimiento dol Contrato de ‘Seguro y demas finalidades previstas en el aviso de privacidad integral que puede consultar | en axa.mx en la seccidn Aviso de Privacidad. W Autorizo el tratamiento y transferencia de mis datos personales patrimoniales, para efectos del cumplimiento del Contrato ce Seguro y demas finalidades contempladas en el Aviso de Privacidad, Transferencia do datos a torcoros | Para ser lenado por el Asegurado afectado, o en su defecto los padres 6 tutores en caso de ser menor de eda | Autorizo que AXA trate mis datos personales sensibles y los transiera a médicos especialisias en México yo en el extranjero, | asi como a prestadores de servicios médicos con los que tenga convenio, para efectos del cumiplimiento de las obligaciones | cerivadas del Contrato de Sea, $— Si acepto / | Firma del Asegurado: / “ey ma | Autorizo que AXA, alinscribvine & alg no de los programas que Inca la POliza da gastos medicos mayores, Vanatera mis datos personales sensibles a médicos especialitas en México yo en el exranjro, esl como a prestadores de servicios madlcos, cola finalidag de ofrecerme los sericos do asistncia que me permitan dar sogumicnto espectfco a mi padecimiento, es cota soltar una segundayopinion médiea yen su casa se me ofezcan altematvas paroe tratamiento de mi onformodad oy tA) No acepto ‘Autorizo que AXA transfierd mis/datos personales relativos a la siniestralidad de mi Péliza a mi agente o al broker. |flstecepio Ts | Firma del Asegurado: * ‘Si acepto ia del Asegurador Fi | Cho acepto as sre-w szoz o1war AXA Seguros, S.A. de C.V,, Félix Cuevas 366, piso 3, Col. Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México, + Tels. 55 5169 1000 + 600 900 1292 + axa mxGILAB DIAGNOSTICO GASTROENTEROLOGICO Dr Diego Garcia Compean Centro Medico Ave. Dr Guajardo 155 Piso 16-E Monterrey N. CP 64710. Tels 8182487315 y 8189891381, Informe de manometria de Impedancia de resoluci6n alta Paciente ARTEAGA NUNEZ, MAGDALENA FABIOLA Sexo Femanne | Madi 2a DEGO Garcia | COMPEAN Expediente Fechade —7090s979 62 | Masoo quereatenia BR mmésico del fecimisnt — 3fos) | sande CaRLos paciente (cas) DRAREOLA Rissa de vista Aue = quo por EMO topaz | GARCIA [Peo = ‘Accu sars003 Irgoede = ‘Sonia vitals UNKESO- masa wossain) coal | | | | | Historial del paciente ‘Sintomas/indicaciones: Ant de Resultados endoscépicos: HH funduplicatura hace 10 afios. Actualmente | dolor retroestemal, regurgitacién y disfagia | Intermitente Medicamantos: Ningune | Otros resultados Notas | Resultados: Normal seanty toe ome oa iio Cuerpo esofagico inferior i.iquido: 11 ingestes) Sera 0-00 sax sas 5 mae ‘Ba toean ‘scrieo Sele ox Be "erect (00, 450-00) oak 2Bs Premeare Oks) oom “Be Staal tones Ss de idee LOE — omg om TRTEAGAWNEZ, Eipodete mica dol fanunanel DODGED Gero on Ta0A@Ia® ——Pagha Tao MAGDALENA FABIOLA papertePertates 100.0% >s800 Nastestvo 60% 8000 mm Hg muttifasicas. E1 promedio de presién de la contraccién distal integral es de 4694 mmHg.s.cm (N>450) EIEES es normal Diagnéstico: Hernia hiatal y Obstruccién de salida de la UGE. Peristalsis con elevada amplitud no llegando a conformar la definicion de eséfago en martillo hidraulico. Nota: Sugerimes una pH metria para discernir si el RGE produce ondas de contraccién de elevada amplitud Firma Fecrahre De 15223 m TROOPER 47 i En reposo Esfinterosotégico inferior (EE oma ‘secret £200 Bear Sn fe BE ue nen Pa apnea) setae toss * ise reaiza més de una meccn del presién do etter escigio ner (PEE), erties aeber iar # Cuerpo esofagico ‘Nowmat Lengua ota 230 Impedancia Nonna Impasanca ce eteencia dial — ARTEAGA WUREZ Gipedione mécco Gel Adquiidol 1208/2023 Ganerado en T2ON00 Pega Ddee MAGOALENAFABIOLA paclenePat io ‘co De ‘Onda hipercontractil 8000 mmHg ‘eo oP e Pe TRTEACANORED, 2m “raga Ligue 1 % 1952 Teta Gonna aI ‘Expats wacica dot AGUNG MAGOALENA FABIOLA pationie PaginaPrt to ‘co ve Pe ity reo oe ve Pe FRTEAGANURER Expacerte mica deh eer Noma: rac AGOALENA FABIOLA pacienta Trager igusGILAB - DIAGNOSTICO GASTROENTEROLOGICO Dr Diego Garcia Compean Centro Medico Ave. Dr Guajardo 155 Piso 16-E Monterrey N. CP 64710, ‘Tels 8182487315 y 8189891381 Impedance-pH Monitoring Report Patient Data Clinician Data Patent Nene MAGDALENA FABIOLA ARTEAGA NUNEZ Patt tb Pgs DR DIEGO GARCIA COMPEAN Patient Sex FEMENINA Refring Physi: “BR. CARLOS ARRPOLA RISSA Date of Binh ton-100s Pesformed oy EMILIO LOPEZ GARCIA Dus of Admission, 2023-1218, YsetD Procedure Data Procedure Sar waa-t2isi146ss Procatere Duron 233636 Catheter Dept NA Refiux Anat Settings ‘alysis Drain Upright 49552 Analvais Duration Recumbent aso Analysis Duration Toa 23602 Patient History Symipiom(s) DOLOR RETROESTERNAL. PIROSIS Y REGURGITACION, DISFAGIA Modications. NI GUNA Impressions [AEXPOSICION ACIDA ESOFAGICA GLOBAL ES ALTA A EXPENSAS DE LA EXPOSICION EN POSICION SUPINA (NOCTURNA), EL NUMERO TOTAL DE EPISODIOS DE REFLUJO ES BAJO SIN EMBARGO DE LARGA DURACION SOBRF TODO EN LA NOCHE, LA ASOCLACION SINTOMATICA NO PUDO CALCULARSE DEBIDO A LA ESCASEZ DE SINTOMAS CONCLUSIONES: SE DETECTO REFLUJO GASTREOSOFAGICO ACIDO PATOLOGICO MODERADO A SEVERO DE PREDOMINIO NOCTURNO CON EPISQDIOS DE LARGA DURACION, nae. _DR DIEGO G; SAN Date: __16 DE DICIEMBRE 2023 MAGDALENA FABIOLA ARTEAGA NU/EZ (ID: DOB: 1971-1005) Pago 1 of 4Impedance-pH Monitoring Details Reflux Study Acid Exposure (pH) Upright Recumbent Upnghs Normal Recumbent Normal Clearance pH Chanel 7 Number of Acid Episodes 10 7 ime 46min 92.6 min Percent Time 05% (63%) 1BI% (12%) Mean Acid Clearance Time 28 se TA sec Longest Episode 10min 419 min Total Tot Normal 7 972 min 22% (<42%) 343 see 419:m0 Acid Exposure normal values in parentheses are Valid for un-medicated 9Sth percentile adult, Acid Reflux Ce el ‘Patient Score ‘Upright Time In Reflux: 02 Recmben Tie ln Refi nA Tou! Timea Refon 3 Eppodes Grose 30 Congest pode 3 Tent Episodes a9 Compe Score Se Sm. Compe Sepak an we ne 24th Reflux Episode Activity (Impedance) Upright Recumbent cis u 4 Nomad H 1 A Retox 2 is Symptom Cor tion to Reflux (Imy Act Nomis ‘Sympiom Occurrences Related Related Hearburs 2 o o Reflux Symptom Index (Impedance) Stor ssid Nonacid Hewrbum om o% Reflux jiation Probabili :e) ‘Symptom ‘Acid acid Heatbum om om MAGDALENA FABIOLA ARTEAGANULVEZ (ID: DOB: 1971-10-05) <34 <198 <469 <147 Page 2 of 4il ee 4 7 it | ie \ + | | | Wi it i it mera a osu faa my ie nett) a i a a a MAGDALENA FABIOLA ARTEAGA NUYMEZ (ID: ,DOB: 1971-10-08) Page 3 of 4ces ‘Nomal Prowmal 3820m Disa 2a9om ered tat rem Pees 58 mnie 2-18 + S120 reslza mss de una medina a presn del etter otic euperiot (PES), entaroes deter inormarse aor premade Clasificaciones de Chicago de ingestas de tiquidos EEVCuerpo esofagice inferior (1 ingestas) ngestas i) ico oP ver Pom . in Hgsem Seas 0-€000" <0 ee ¢ 32 Fic = a 2 Fa ee = NO a 89 oor = NO 4 82 304 a NO 5 a3 25 = NO. & re Beet = nO : es ae = NO 8 35. 20s 02 NO. 5 88 fen = No %0 Fs er a No " 80 Seo = nO iP media meng <2 Deimeae Benmmbgecm 450-8000 Lar meteae ae ui Chicago estin hasadas en poscones determinants y equeren de a rvin ox pate de medio capectane *0V.= NO Normal, WE (Debi, FA Elle), HY (percent 0 “Ce =n tat) PR Premat) FR (Feagrentads), PA (Panes) [RIEAGANUREZ _ tapadaria nedcosel Aaquncoel T2OBiz0ES — Ganeredven WORD Pagina sdes MAGORENAFABIOLA pacenteResumen de la manometria (11 ingestas) EA 130 nrg Veloce aparcén meta Some. Periates Yooo™ Rowtectio Dom Siutineo oom Retrogaga fox Notanamaido box Fares coorinad soe Faringeo : Prox EES+2 nei media $s3.mmts Duracin meaa, Bims EES : Prox EES Resaual meso nme Duvacen mec Bome Cuerpo superior : Dist EES-1 “Aric mea s82 meg uracen med 28 Cuerpo proximal : Zona de presién alta (HPZ) E19 ‘Ampitua media 312mg 0-20 Borastn medio 2ee 39-60 Cuerpo medio 4 : Zona de presién alta (HPZ) EES ‘apd media S8etg 30-220 Borason medi 508 10-80 Cuero medio 2 : Zona de presién alta (HPZ) EEI+10 ‘imptus meso se omg 30-220 Deracn mess 522 to-60 ‘Cuerpo distal : Zona de presién alta (HPZ) EES ents masts 13mg 20-220 Ouran media fue so-e0 EEL: Zona de presién alta (HPZ) EEI+0 Reseualmedo srg = ARTEAGANUNEZ, Cipeclowe mada cei Adjundo 1 12002023 Geraradoan T20GI02) — Pagnaaaae MAGOALENAFABIOLA patientsINFORME DEL ESTUDIO sake ee aie ETE W uC) Pa leer ley MAGDALENA FABIOLA ARTEAGA NUNEZ 52 Afios Referido por: Procedimiento: ENDOSCOPIA Fecha del Estudio: 08/Dic/2023 09:00 AM Medico: Dr Jose Manuel Alvarez Garcia HALLAZGOS Previa sedacion endovenosa por anestesiologia se introduce videoendoscopio hasta 2da porcion de duodeno con los siguientes hallazgos: Esofago en tres tercios con patron mucoso normal, cambio de epitelios y UEG a los 36 om de la AD, pinzamiento a los 39 cm de la AD, Estomago de forma y calibre normal, pligues conservados, hiperemia difusa en cuerpo y antro donde alterna con areas de mucosa blanquecina, piloro central y franqueable, a la retroflexion funduplicatura laxa ‘con paso de pliegues gastricos a traves del hiato, era porcion de duodeno con hiperemia difusa y erosiones aisladas, 2da porcion de duodeno normal, se toman biosias de antro y cuerpo a descartar H. pylori IDx: Hemia Hiatal de 3.cm tipo? Fundupiicatura taxa Gastropatia cronica antrocorporal Bulboduodenitis leve