Escenario (1) Guía p.

10
AE. Leticia visito la casa de una puérpera…..

¿Qué piensa?

1
Si no hay buen manejo, se
originan complicaciones

2
Proyecto de Mejoramiento de Salud y Nutrición Materno Infantil
-PROMATERNI-

Atención Inicial de Urgencia Obstétrica

3
 Índice de la Clase
1. ¿Qué es complicación obstétrica?
2. Principios básicos de atención
inicial de urgencia obstétrica
3. Preparación para atención inicial
de urgencia obstétrica
4. iSAER

4
 Complicación Obstétrica

Ocurre muy a menudo

Ocurre a veces

Nunca lo he experimentado

Comparta su experiencia
5
 Complicación Obstétrica

Atención Inicial de Urgencia

Obstétrica es fácil

Atención Inicial de Urgencia

Obstétrica es difícil

6
1. ¿Qué es complicación
obstétrica?

7
Ocurre complicación 3 Errores
Detección oportuna

Retraso en la detección

Tratamiento apropiado

Tratamiento inapropiado

Muerte Materna
Vivo 8
Detección de complicación obstétrica
Monitoreo de Monitoreo de
signos vitales hemorragia
Conciencia Hemorragia
Presión Arterial Obstétrica por
Sistólica (mmHg) hora
Pulso Contracción
Respiración uterina
Temperatura Involución uterina
Cada 15 minutos Presencia de
después del parto hematoma vulvar
9
El monitoreó de los signos
vitales debe hacerse hasta
después que se presentó la
complicación obstétrica.

Verdadero
Falso
No se
10
 Lugar donde se atendió el
evento obstétrico de las MM
3%

1
20% 45%
5
Domicilio
12
3% 1 Hospital Público
CAP Sacapulas
6
No Tuvo Evento
29% Hospital Privado

Fuente; Base de datos MM. DAS Quiche, 2018 11

 Causas Directas de Muertes Maternas año
2018 nivel área del Quiché
Frecuencia
4%
4%
4% 1
4% 1 48% Shock Hipovolémico
1
1 Falla Multiorgánica
4% Shock Séptico
1
Tromboembolia Pulmonar
4% 1 12 Hipertensión Intracraneal
Retención Placentaria
2
8% Choque Distributivo
CID
2 Edema Agudo de Pulmón
8% Preeclampsia
3
12%
8%
Fuente; Base de datos MM. DAS Quiche 12
 ¿Qué es Shock?
Es una afección potencialmente
mortal que se presenta cuando el
cuerpo no está recibiendo un flujo de
sangre suficiente. La falta de flujo de
sangre significa que las células y
órganos no reciben suficiente
oxígeno y nutrientes para funcionar
apropiadamente. Muchos órganos
pueden dañarse como resultado de
esto. 13
 Proceso de Shock

PA Sistólica

PA diastólica

Pulso

Tiempo
Es demasiado tarde para darse cuenta después de que la presión arterial cae,
el pulso simple cambia antes de la presión arterial. 14
 Manejo del Choque Hipovolémico por
hemorragia obstétrica “Código Rojo”
Guía p.11

• Nos dice qué hacer

antes de transferir a un
servicio de mayor
complejidad, cuando una
mujer puérpera presenta
complicación obstétrica.
• Poder aplicar según
nivel de atención.

15
 Causa de Hemorragia
Busquen contenidos correspondidos para los
cuadros asignados

Primer Trimestre Segundo y tercer Posｔ parto

trimestre
 Causa de Hemorragia
Primer Trimestre Segundo y tercer Posｔ parto
trimestre
• Aborto y sus • Aborto y sus • Nemotécnico 4T
complicaciones complicaciones ① Tono (atonía
• Embarazo • Placenta previa uterina)
ectópico • Desprendimiento ② Tejido (retención
• Mola de placenta de placenta o
hidatidiforme • Ruptura uterina restos placentarios)
③ Trauma
(lesiones del canal
del parto)
④ Trombina
(alteraciones de la
coagulación)
Fuente MSPAS 2013, Codigo Rojo, p.13 17
Hemorragia por atonía uterina
ocurre después del parto

18
¿Preguntas?

19
Gracias por su atención

20
2.Principios básicos
de atención inicial de
urgencia obstétrica

21
22
23
 Manejo del Choque Hipovolémico por
Hemorragia Obstétrica “Código Rojo”
Busquen los pasos que puedan realizarse en su lugar de trabajo para
manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica, según
“Código Rojo”.

Minuto 0 De 1 a 20 minutos De 20 a 60 minutos Mayor de 60

minutos
 Secuencia del Código Rojo

1er 2do 3er Activación

Nivel Nivel Nivel del código Minuto 0

Reanimación y
1er 2do 3er
Nivel Nivel Nivel diagnostico
1-20 Minutos

2do 3er Tratamiento

Nivel Nivel dirigido 20-60 Minutos
3er Manejo
Nivel avanzado Más 60 Minutos
25
Tiempo Cero PS,CS/CAP

26
 Tiempo Cero PS,CS/CAP

Ante: hemorragia obstétrica >1000ml

y/o signos de choque hipovolémico.

¡ Pida ayuda! Asume funciones el

equipo de respuesta.

Active el Alertar al laboratorio,

banco de sangre,
transporte y
“Código Rojo” camillero

Código Rojo
1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre (en donde exista).
2. Alerta al servicio de transporte (CAP, hospital, distritales etc). Si ambulancia
está disponible, debe permanecer allí mientras se resuelve el código.
3. El camillero se debe desplazar al servicio donde se activo el código. 27
¿Como detectar hemorragia obstétrica
más de 1000ml?
 Pesar  Medir

¿Si no tiene balanza ni vaso graduado?

28
Pictograma para la estimación visual
de la hemorragia obstétrica (1)

Toalla sanitaria manchada Apósito 10 x 10 cm Toalla sanitaria empapada

30ml Empapado 60mｌ 100ml

29
Pictograma para la estimación visual
de la hemorragia obstétrica (2)

Pañal adulto Apósito 45 x 45 cm Semi-luna completamente

250ml Empapado 350ml llena 500ml

30
 Pictograma para la estimación visual
de la hemorragia obstétrica (3)

Hemorragia posparto solo Mancha de sangre en piso Hemorragia posparto que

en cama 1000ml 100cm de diámetro 1500ml se demarra a piso 2000ml

Observación: De igual forma, puede estimar la

hemorragia, en la cama de la casa de la paciente, o en su
corte.
31
¿Cuántos “ml” de hemorragia
obstétrica estimaría?
500ml
1000ml
1500ml
32
 ¿Cuáles son
signos de choque?

33
¿Cómo detectan la complicación obstétrica?

 Hemorragia obstétrica>1,000ml y/o

 Estado de conciencia: Ansiedad
 Pulso (/minutos): <60, >100
 Presión arterial sistólica (mmHg): < 90

Pida ayuda! Active el Código Rojo

1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre (en donde exista).
2. Alerta al servicio de transporte (CAP, hospital, distritales etc). Si ambulancia
está disponible, debe permanecer allí mientras se resuelve el código.
3. El camillero se debe desplazar al servicio donde se activo el código. 34
 Ejercicio 1
AE. Laura visito la casa de una puérpera,
encontrando los siguientes signos.
(1) ¿Hay algo anormal?
・Conciencia :
・ Conciencia
Normal
・Pulso: 114 ・Pulso
・Presión: 100/60 ・Presión
・Hemorragia：Si. ・Hemorragia
pero no sé la
cantidad
(2) ¿Activará el Código Rojo?
Si
No
35
 Ejercicio 2
Una mujer puérpera vino al puesto de salud, y AE. Rosa
encontró los siguientes signos.
・Conciencia: (1) ¿Hay algo anormal?
Normal ・ Conciencia
・Pulso:100 ・Pulso
・Presión: 70/50
・Presión
・Hemorragia
obstétrica ・Hemorragia obstétrica
perdida：más de
1000ml (2) ¿Activará el Código Rojo?
Si
No
36
¿Hay alguna pregunta
sobre “Tiempo Cero” ?

37
De 1 a 20 minutos PS・CS/CAP

38
 Estrategia OVM
 O: Oxigeno
 V: Vías intravenosas
 M: Monitorización de
signos vitales
39
 Estabilice y decida
PS・CS CAP
Suministre oxigeno (Mascarilla o cánula binasal) - ●
Canalice dos venas con cateter #16 o 18 ● ●
Tome muestras para exámenes - -
Monitorización de signos vitales ● ●
Clasifique el estado de choque y reponga con
● ●
cristaloides 3 a 1
Coloque bolus de 500ml y evalué la respuesta con 4
● ●
parámetros*
Mantenga la temperatura corporal ● ●
Coloque sonda Foley. - ●
Inicie el manejo de acuerdo a la causa ● ●
*4 parámetros
1) PA sistólica: Igual o mayor a 90 mmHg Asegurar ayuda e
2) Excreta urinaria: Mayor de 30ml/hora implementar al mismo
3) Temperatura : Mayor de 35 grados
4) Llenado capilar en las uñas: Menor de 3 segundos
tiempo. 40
 Oxígeno
Dar oxígeno con una máscara de oxígeno de 8 litros

Cánula nasal Máscara de oxígeno Máscara de reservorio

L/min O2 (%) L/min O2 (%) L/min O2 (%)
1 24 5-6 40 6 60
2 28 6-7 50 7 70
3 32 7-8 60 8 80
4 36 9 90
41
5 40 10 - 99
 ¿Qué es clasificación del choque hipovolemico?

42
MSPAS 2013, Código Rojo, p. 8
Ejercicio de clasificación de choque (1)
AE. Laura visito la casa de una puérpera y Guía p.12
encontró los siguientes signos.

Conciencia:Normal ¿Clasifique el grado del

・Pulso: 130
・Presión: 70/50 choque?
・Hemorragia：Si. ・Compensado
Pero No sé la
cantidad ・Leve
・Moderado
・Severo
43
 44
MSPAS 2013, Código Rojo, p. 8
 Ejercicio de clasificación de choque (2)
Una puérpera vino a puesto de salud, AE. Rosa Guía p.12
encontró los siguientes signos.

Conciencia:Norm ¿Clasifique el grado del

al
・Pulso:118 choque?
・Presión: 60/40
・Hemorragia
・Compensado
obstétrica：más de ・Leve
1000ml
・Moderado
・Severo
45
 46
MSPAS 2013, Código Rojo, p. 8
 ¿Qué significa 4 parámetros?
4 parámetros sirven para evaluación de
administración de soluciones I.V.
1) Presión arterial sistólica: igual o mayor a
90mmHg.
2) Excreta urinaria: Mayor de 30 ml por hora
o ≧0.5ml/kg/hora.
3) Temperatura: Mayor de 35℃.
4) Llenando capilar en las uñas: Menor de 3
segundos.
47
Prueba del llenado capilar

Practique con su compañero/a

48
¿Cuales son los 4 parámetros?

a. Presión arterial sistólica

b. Pulso
c. Temperatura
d. Respiración

49
 Tratamiento diagnostico en caso de
hemorragia posparto según 4T
Tono 70% Tejido 20% Trauma 9% Trombina 1%
(atonía uterina) (retención de (lesiones del canal (alteraciones de la
placenta o restos del parto) coagulación)
placentarios)
• Masaje • Revisión de • Corregir • Revertir
uterino cavidad inversión coagración,
• Compresión uterina uterina reemplazado
bimanual • Legrado • Reparar factores de
• Compresión uterino lesiones de coagulación
aorta instrumental canal de
• Fármacos parto
uterotónicos • Descartar
ruptura
uterina.
50
Fuente MSPAS 2018,Normas de atención 2018, p.39
El manejo de acuerdo a la causa
 Masaje uterino
 Compresión externa de
la aorta
Compresión bi-manual
Tratamiento
farmacológico
51
 Masaje uterino
El masaje uterino después de la expulsión de la
placenta estimula la contracción del útero. El masaje
incluye colocar una mano sobre el abdomen inferior
de la paciente y estimular el útero mediante
movimientos repetitivos de masaje o presión.
La otra mano permanece
Coloque una mano para firme contra el útero a nivel
masaje uterino y se de la sínfisis del pubis, para
comprime como dibujar un sostener el útero.
circulo hacia el fondo
uterino.

Demostración 52
Compresión externa de la aorta
1- Coloque a la paciente sobre una
superficie firme.
2- Coloque la mano empuñada,
encima del ombligo ligeramente a
la izquierda.
3- Verifique que la compresión es
efectiva cuando no palpe el pulso
femoral.
4- Mantenga la compresión hasta
iniciada la resucitación o
procedimiento quirúrgico definitivo.

Demostración 53
 Compresión mecánica
Compresión bimanual de útero Condón con sonda Foley

54
 Tratamiento farmacológico
Fármaco
20 unidades en 1,000ml de
cristaloides (solución fisiológica
Oxitócina 0.9 % ó Hartman) a 60 gotas por
minuto. No emplear en bolus ya
que ocasiona hipotensión arterial.
0.2mg IM dosis única. No emplear
Metilergono
IV ya que produce incremento de
vina
presión arterial
Fuente MSPAS 2013, Código Rojo, p.16 55
 ¿Cómo se llama el método de
Compresión mecánica que aparece
en la imagen?
a. Masaje uterino
b. Compresión bi-manual
de útero
c. Taponaiento de la
cavidad uterina
d. Compresión externa de
la aorta
56
En caso de atonía uterina, masaje
uterino es efectivo.

57
 Tratamiento diagnostico en caso de
hemorragia posparto
Tejido 20% Trauma 9% Trombina 1%
Tono 70% (retención de (lesiones del canal (alteraciones de la
(atonía uterina) placenta o restos del parto) coagulación)
placentarios)
• Masaje • Revisión de • Corregir • Revertir
uterino cavidad inversión coagración,
• Compresión uterina uterina reemplazado
bimanual • Legrado • Reparar factores de
• Compresión uterino lesiones de coagulación
aorta instrumental canal de
• Fármacos parto
uterotónicos • Descartar
ruptura
uterina.
58
Fuente MSPAS 2018,Normas de atención 2018, p.39
 De 1 a 20 minutos

No mejoría y/o necesidad de

cirugía inmediata

Asuma caso según Traslade

su nivel Transporte adecuado. Personal
capacitado. Liquidos
De 20 a 60 minutos IV+Medicamantos, Traje
Antichoque No Neumático (TANN)
59
 ¿Hay alguna pregunta
sobre “Tiempo de 1 a 20
minutos ?

60
De 20 a 60 minutos CAP/HP

61
Tiempo 20 a 60 minutos: Tratamiento
Tratamiento dirigido CAP/HP dirigido

• Inicie transfusiones sanguíneas según

disponibilidad y urgencia.
• Continúe actividades de hemostasia:
uterotonicos, masaje uterino bi-manual,
compresión externa de la aorta,
taponamiento de la cavidad uterina
(Condón y sonda).

62
Tiempo 20 a 60 minutos: Tratamiento
Tratamiento dirigido CAP/HP dirigido

• Monitorice la respuesta clínica:

conciencia, perfusión, pulso, presión
arterial, excreta urinaria, temperatura y
frecuencia respiratoria.
• Si persiste la hipotensión reevalúe
volemia y considere soporte inotrópico y
vasoactivos.

63
 ¿Hay alguna pregunta
sobre “Tiempo de 20 a 60
minutos ?

64
Mayor de 60 minutos HP

65
 Mayor de 60 minutos: Manejo
Manejo avanzado HP Avanzado

• Vigile CID: datos clínicos y estudios de

laboratorio
• Corrija la CID antes de la cirugía
• Vigile y corrija el estado acido-base
• Conserve el volumen útil circulatorio
• Inicie sangre ABO/Rh especifica
• Evalué la necesidad de cirugía
• Evalué la necesidad de cuidados intensivos
66
 Repaso
Manejo del Choque Hipovolémico por Hemorragia
Obstétrica “Código Rojo”
Trabajo en grupo
Busquen los pasos para manejo del choque hipovolémico por
hemorragia obstétrica, según “Código Rojo”.

Minuto 0 De 1 a 20 minutos De 20 a 60 minutos Mayor de 60

minutos
 Respuesta (1)
Ante: Hemorragia obstétrica > 1000ml, y/o signos de choque hipovolémico

Minuto 0 De 1 a 20 minutos
Pida ayuda! Oxigeno
Active Código Rojo
Vías Intracenosas

Monitorización de S/V

Mantenga la temperatura corporal

Coloque sonda Foley

Inicie el manejo de acuerdo

a la causa
Referencia: Manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica “Código Rojo”
 Respuesta (2)
De 20 a 60 minutos
Inicie transfusiones sanguíneas según
disponibilidad y urgencia.

Continúe hemostasia, si es hemorragia posparto por

atonía uterina (oxitócina, misoprostol)

Maniobras compresivas como (masaje uterino,

bi-manual, compresión externa de la aorta etc.)

Monitorice la respuesta clínica.

Considere la necesidad de cirugía

Referencia: Manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica “Código Rojo”
 Respuesta (3)
Mayor de 60 minutos
Vigile CID: datos clínicos y estudios de laboratorio

Inicie sangre ABO Rh especifica

Mantenga actividades de hemostasia y

vigilancia del sangrado

Referencia: Manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica “Código Rojo”
¿Preguntas?

71
Gracias por su atención

72
Proyecto de Mejoramiento de Salud y Nutrición Materno Infantil
-PROMATERNI-
Atención Inicial de Urgencia Obstétrica

3.

73
 ¿Qué tiene que preparar
para urgencia obstétrica?
Anote equipo médico, insumos y
medicamentos que tiene que
preparar para atención inicial de
urgencia obstétrica en su servicio

Guía p.10
74
 PS y CS
Equipo Medico
Esfigmomanómetro Estetoscopio
Termómetros
Insumos y medicamentos
Solución Hartman de 1000cc Micropore
Angiocath 16 y 18 Jeringas de diferente calibre
Guantes estériles y
Venoclisis
descartables
Alcohol Oxitócina
Algodón Hoja de referencia
Gasas estériles
75
 CAP
Equipo Medico
Esfigmomanómetro Termómetros
Estetoscopio Oxigeno con manómetros
Insumos y medicamentos
Solución Hartman de 1000cc Bolsa recolectora de orina
Hemacel Jeringas de diferente calibre
Angiocath 16 y 18 Ambu
Venoclisis Mascarillas de oxigeno
Alcohol Mascarilla con reservorio
Algodón Cánula binasal
Guantes estériles y
Micropore
descartables
Sondas de Foley Oxitócina
Condones Hoja de referencia
Gasas estériles 76
 Kit de emergencia

PS. El Boqueron, Joyabaj 77

¿Algún equipo médico, insumo o
medicamentos que haga falta?
Guía p.10

¿Cómo solucionarlo?
78
¿Preguntas?

79
Gracias por su atención

80
4. iSAER

81
 iSAER
¿Quién es usted? ¿Cual es su cargo?
Identificación Identificación del paciente
Ej: Mi nombre es Catarina Tum, AE de PS 31 de
mayo. Aquí hay un caso de Código Rojo. El nombre
de la paciente es Candelaria Ordoñez. Tiene 24 años.
¿Qué pasa con la paciente?
Situación Ej: Ella esta sangrado después del parto y tiene
signos de choque.
¿Cuáles son antecedentes de la paciente?
Antecedentes Ej: G6, P6, HV6, HM0, Ab0.
¿Cuál cree que es el problema?
Evaluación Ej: Hay una posibilidad de atonía uterina.
¿Qué recomendaría?
Recomendación Ej: Es necesario trasladar la paciente al hospital.
82
 Vamos a practicar con el compañero

iSAER
Comadrona trajo una puérpera que presenta abundante sangrado vaginal
a Puesto de Salud.
• Nombre de la puérpera: Mirna Pérez Edad: 23 años
• Antecedentes: G5 P4 HV3 HM1 Ab.1 Día de parto: hace 1 hora
• Signos Vitales: P 122, PA 70/50, R 24, T 35.0
• Perfusión: Palidez, Frialdad

Identificación ¿Quién es usted? ¿Cual es su cargo? Identificación de

la paciente
Guía p.12 y 13
Situación ¿Qué pasa con la paciente?
Antecedentes ¿Cuáles son antecedente de la paciente?
Evaluación ¿Cuál cree que es el problema?
Recomendación ¿Qué recomendaría? 83
¿Preguntas?

84
Gracias por su atención

85
 Escenario (2) Guía p.13
AE. Leticia visito la casa de una puérpera…..

¿Qué piensa?

86
 ¿Cuándo identificó la
complicación obstétrica?

Guía P.13P.
87
 ¿Qué hicieron en la atención
inicial de urgencia obstétrica?

Guía p.14
88
¿Preguntas?

89
Gracias por su atención

90
 Guíap.14

5.Práctica PS/CS CAP

91
 Objetivos
1. Identificar la complicación obstétrica
2. Puede preparar equipo médico,
medicamento e insumos para atención
inicial de urgencia obstétrica
3. Puede realizar atención inicial de
urgencia obstétrica hasta “1 a 20
minutos” de PS/CS o “20 a 60” de CAP
según Código Rojo.
4. Puede referir al paciente a un servicio
de mayor complejidad
92
Instrucción de práctica en grupo
1. Dividir en 5 grupos.
2. Recibir lista de chequeo para 1er o 2do nivel. Guía p.14
3. Cada grupo tiene un facilitador para la práctica.
4. El facilitador explica la instrucción de la práctica cada mesa.
5. Preparar equipo medico, insumos y medicaméntenos
6. Recibir un caso por escrito
7. 2 participantes (el papel de AE que trabaja en PS) o 3 participantes (los papeles
son Medico y 2 AE que trabaja en CAP) , realiza atención inicial de urgencia
obstétrica
8. Practicar según el conocimiento del código rojo.
9. Si tienen alguna duda, pregunten al facilitador.
10. Otros participantes observan y monitorean la demostración
11. Retroalimentación según la hoja del monitoreo
Participantes: Puntos buenos, Puntos de mejora
Observadores: Puntos buenos y de mejora
12. Cambien al siguiente par.
93
 Trabajo en Equipo
Hablar en voz alta
Ej: “Código Rojo”
Las personas hacen lo que pueden
hacer.
Repetir la orden
Ej: Oxitócina 10 IU IM
94
 Revisión del caso
¿Qué le paso a la paciente en la practica?

95
 Atonía uterina
Es el término en obstetricia que se refiere a la
pérdida del tono de la musculatura del útero
que conlleva a la ausencia de contracción del
mismo y un consecuente retraso en su
involución tras el parto.
【Etiología】
Sobredistensión uterina por embarazo
múltiple, polihidramnios o macrosomía fetal,
cansancio uterino por un parto prolongado, o
distocia.
96
 Medidas: Canalizar vena!
No se sabrá si ocurrirá atonía uterina
hasta que el parto termine.

Es deseable que canalice vena en la

etapa de “trabajo de parto” por si acaso.

Por que si ocurre hemorragia obstétrica,

es difícil canalizar vena, y causa muerte
materna. 97
 Retención placentaria
Es la falta de expulsión de la placenta
durante los primeros 30 minutos después
del nacimiento del bebe; puede ser
parcial o completa.
【Etiología】
• Cicatrices uterinas previas
• Nacimiento prematuro
• Multiparidad
• Trabajo de parto prolongado
• Parto inducido
98
¿Preguntas?

99
Gracias por su atención

100