Datos de identificación:
Nombre: D.E.L.
Edad: 45 años
Género: Masculino
Ocupación: Guardia de seguridad
Dirección: col El Tazumal, col onia 2, lote #4, Chalchuapa, Santa Ana
Escolaridad: sexto grado
Estado Civil: Casado
Religión: cristiana
Nacionalidad: salvadoreña
Servicio: 2MH
Numero de cama: 15
Fecha y hora de ingreso: 11-05-2018; 10:00 am
Fecha y hora de historia: 24-11-2019; 2:30 pm
Número de expediente clínico: 33073-19
Datos: confiables
Fuente de datos: paciente
Consulta por: “SE PUSO MAL”
Presente enfermedad:
Paciente con historia de 1 día de inicio de cefalea frontal de moderada intensidad
tipo pulsátil no irradiada + crio diaforesis, concomitantemente nauseas no
relacionada a los alimentos, malestar general, proceso febril de moderada
intensidad no cuantificado, poliuria , polidipsia, hace 12h inicio de epigastralgia de
moderada intensidad tipo urente
Paciente niega: pérdida de peso, síncope, lipotimia, dolor abdominal,
criodiaforesis, náuseas, cefalea, epigastralgia, hiporexia, debilidad o mareos.
Segunda vez del cuadro.
Antecedentes personales.
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades de la infancia: varicela a los 7 años
Enfermedades de la adolescencia: ninguna
Enfermedades de la adultez:
- Hipertensión arterial, diagnosticada desde hace 2 meses tratado con
enalapril 20mg ½ tab cada día
- Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado hace 2 meses tratado con
Metformina 850mg 1 tab cada día
Alergias: ninguna
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Enfermedades de transmisión sexual: ninguna
Enfermedades familiares o hereditarias: Diabetes mellitus + hipertensión arterial
Enfermedades psiquiátricas: ninguna
Inmunización: paciente refiere esquema de vacunación completo
Transfusiones sanguíneas: no refiere
Antecedentes personales no patológicos:
Hábito y estilo de vida:
Patrón de baño: 1 vez al día
Patrón de lavado de dientes: 3 veces al día
Patrón de sueño: aproximadamente 8 horas diarias, con sueño reparador
Patrón de hidratación: 1 galón (3.78L) de agua al día
Patrón de micción: 4 a 5 veces en el día y 5 veces por la noche
Patrón de defecación: 1 vez al día
Tipo de alimentación: a predominio de carbohidratos (complejos) moderada en
lípidos y proteinas
Cafeísta: 4 taza al día
Tabaquista: no
Etilista: no
Otras drogas: Ninguna
Antecedentes familiares:
Padre: Vivo Hipertensión arterial
Madre: Fallecida X Causa de muerte: diabetes mellitus
Hijos: Vivos: 4 sanos
Estudio ecológico-social:
Profesión: Guardia de seguridad
Zona de vivienda: rural
Nº de habitaciones: 4
Nº de ventanas: 4
Nº de habitantes: 6
Tipo de techo: lámina
Tipo de pared: ladrillo
Tipo de piso: ladrillo
Tipo de cocina: gas
Tipo de sanitario: lavable
Agua: Potable
Luz eléctrica: Si
Tratamiento a la basura: el tren de aseo pasa 3 veces por semana
Mascotas: un perro
Animales: Ninguno
Vectores: Zancudos, cucarachas
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Apariencia General:
Paciente masculino en la quinta década de la vida, cuya edad aparente concuerda
con edad cronológica, encontrado en decúbito dorsal, de habito pícnico,
colaborador al interrogatorio, orientado en tiempo, lugar y persona, con lenguaje
coherente y fluido, sin facie característica, vistiendo ropa hospitalaria,
hemodinamicamente estable, leve deshidratación, mal estado nutricional, limpio,
con venoclisis en miembro superior derecho
Signos vitales:
PA:
120/80 mmHg, miembro superior izquierdo, en posición de decúbito supino
120/90 mmHg, miembro superior izquierdo, en posición de decúbito lateral
derecho
120/80 mmHg, tomada en miembro superior derecho, en actitud de pie
120/90 mmHg, tomada en miembro superior derecho, en posición sedente
To: 37.3 °C
FC: 82 lat/min, ritmo regular
Pulso: 82 pul/min ritmo regular
FR: 19 resp/min
Medidas Antropométricas:
Peso: 68 kg
Talla: 1.58 m
Índice de masa corporal: 27.3
Peso ideal: 56 kg
Examen físico:
Cabeza: A la inspección se observa normocráneo, simétrico, sin lesiones en
cuero cabelludo, cabello negro y sin alopecia. A la palpación no masas, dolor,
cicatrices, depresiones o fracturas del cráneo, adecuada implantación del cabello
no presencia de ectoparásitos.
Ojo: se observa palidez en conjuntivas palpebrales (+/+++), no se observan
lesiones en la piel de la región palpebral, no ptosis, no pterigion, agudeza visual
disminuida en ambos ojos según cartilla de Snellen (20/40), pupilas reactivas a la
luz, no ictericia en conjuntivas
Fondo de ojo: no se pudo realizar en ojo izquierdo por la presencia de cataratas y
en ojo derecho, se realiza con dificultad, se observan cruces arteriovenosos.
Nariz: A la inspección simétrica, sin desviaciones del tabique nasal, se observan
cornetes nasales normales, sin signos de epistaxis, fosas nasales permeables, y
con moderada cantidad de vibrisas.
Senos paranasales: no dolor a la palpación, frontales, etmoidales, esfenoidales y
maxilares
Boca: A la inspección externa; se observan labios con leve palidez y
deshidratación, comisuras labiales sin desviaciones. mucosas pálidas, mucosa
oral húmeda, lengua sin leucoplaquia ni desviaciones, presencia de halitosis, úvula
centrada, sin lesiones en paladar duro, amígdalas presentes, sin placas
purulentas.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, bien implantados,
con signo de trago y antitrago negativos, otoscopia, conductos auriculares
permeables con poca cantidad de cerumen, membrana timpánica visible, color
blanco nacarado, sin lesiones ni abombamientos, no presencia de cuerpos
extraños.
Cuello: Se observa simetría, sin lesiones en la piel, no masas ni cicatrices; a la
palpación no se perciben nódulos, ni depresiones, no se observa ingurgitación
yugular, no hay agrandamiento de tiroides ni presencia de nódulos a la palpación
de la tiroides con maniobra de Quervain(posteior) y Crilé(anterior); no se auscultan
soplos carotideos.
Tórax:
Inspección:
Tórax simétrico, sin lesiones en piel, no se observan tirajes intercostales, se
observa respiración normal, con adecuada expansión y retracción costal, no se
visualiza el PMI, no cicatrices, nódulos o masas.
Palpación:
Adecuada expansión y retracción costal, frémito táctil normal, no se palpan
nódulos, masas o deformidades de parrilla costal, PMI palpable en quinto espacio
intercostal, línea medio clavicular izquierda, no ginecomastia
Percusión:
En tórax anterior: se percute resonancia en hemitórax derecho del primer al quinto
espacio intercostal, apareciendo matidez hepática al sexto espacio intercostal,
hasta el reborde costal; en hemitórax izquierdo resonancia hasta el segundo
espacio intercostal, y matidez cardíaca desde el tercer hasta el quinto espacio
intercostal izquierdo, línea axilar anterior. En tórax posterior se percute resonancia
en todos campos pulmonares.
Auscultación:
En tórax anterior se ausculta ritmo cardíaco regular, sin presencia de soplos.
Tórax posterior murmullo vesicular presente y normal en todos los campos
pulmonares, no se auscultan ruidos adventicios, vibraciones vocales normales.
Abdomen:
Inspección:
Simétrico, con abundante panículo adiposo, no presencia de masas, ni cambios en
la coloración de la piel, no se observa circulación colateral, no se visualizan
movimientos peristálticos, cicatriz umbilical centrada.
Auscultación:
Se auscultan de 5 a 4 ruidos peristálticos por cuadrante, no se auscultan soplos.
Percusión:
Matidez en hipocondrio derecho que inicia desde sexto espacio intercostal, hasta
más o menos 2 cm por debajo del reborde costal, se percute matidez en espacio
de Traube, en los otros cuadrantes del abdomen se percute timpanismo.
Palpación: en palpación superficial no hay signos de hipersensibilidad cutánea, a
la palpación profunda no presencia de dolor, abdomen blando y depresible, no
presencia de visceromegalia, no masas, puntos ureterales (-), puño
percusión(Giordano) (-).
Genitales: genitales masculinos, sin anormalidades, no presencia de dolor,
secreciones, ni úlceras, ni masas.
Extremidades:
Superiores: simétricos, venoclisis en miembro superior derecho, a nivel de la
muñeca, no lesiones, no cicatrices, no fracturas, no dolor a palpación.
Inferiores: simétricos, sin presencia de edema, no cicatrices, no presencia de
fracturas o deformidades en las articulaciones, no dolor a la palpación.
Sistema musculo-esquelético:
A la inspección, no se observan anormalidades.
Movilidad: Sin limitaciones
Fuerza:
Evaluada con la escala de Daniel´s se obtuvieron estos resultados:
• Miembro superior izquierdo: 5/5
• Miembro superior derecho: 5/5
• Miembro inferior derecho: 5/5
• Miembro inferior izquierdo: 5/5
Tono: se observa tono muscular normal, sin pérdida del relieve muscular, no
hipotonías o hipertonías.
Coordinación: el paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como
realizarlos de forma alternada.
Marcha: normal
Sistema neurológico:
Estado de conciencia:
Paciente consciente según escala de Glasgow, con puntuación 15/15.
Examen mental:
Orientación: paciente orientada en tiempo, lugar y persona
Memoria: paciente con buena memoria tanto remota como reciente.
Juicio y raciocinio: paciente reacciona de manera lógica ante distintas
situaciones planteadas.
Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas según su
escolaridad
Abstracción: paciente capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y de interpretar refranes.
Percepción: paciente se encuentra en un estado lucido, sin ilusiones o
alucinaciones auditivas o visuales.
Sensibilidad:
Sensibilidad superficial:
Táctil: conservada sin alteraciones tanto en miembros superiores como inferiores.
Térmica: conservada sin alteraciones tanto en miembros superiores como
inferiores.
Dolorosa: conservada sin alteraciones tanto en miembros superiores como
inferiores.
Sensibilidad profunda:
Dolor profundo: paciente reacciona de manera esperada ante estimulo de dolor,
por lo que está conservada en miembros superiores e inferiores sin ninguna
alteración.
Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante el sentido del tacto.
Evaluación de pares craneales:
I PAR CRANEAL (nervio olfatorio): Paciente es capaz de reconocer los olores, no
hay presencia de hiper o hipoanosmia.
II PAR CRANEAL (nervio óptico): Se evalúan las pupilas, en donde son reactivas
a la luz. En el test de campimetría por confrontación, la agudeza visual se
encuentra disminuida en ambos ojos, especialmente en ojo izquierdo, se observa
presencia de catarata en ambos ojos, siendo mayor en el ojo izquierdo.
III PAR CRANEAL (nervio motor ocular común): Se encuentran movimientos
oculares normales, apertura ocular adecuada, pupilas isocóricas, reactivas a la
luz.
IV PAR CRANEAL (nervio patético-troclear): Se conservan sin alteración los
movimientos oculares, reflejo fotomotor presente.
V PAR CRANEAL (nervio trigémino): Sin alteraciones, hay adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL (nervio motor ocular externo): Se encuentran movimientos
oculares normales.
VII PAR CRANEAL (nervio facial): No se evidencia desviación de la comisura
labial, el paciente es capaz de realizar todo tipo de muecas.
VIII PAR CRANEAL (nervio vestíbulo-coclear): Se evalúa al paciente por medio de
la prueba de bisbiseo y voz hablada, y se encuentra audición normal en ambos
oídos.
IX PAR CRANEAL (nervio glosofaríngeo): Se encontró el reflejo nauseoso y
faríngeo positivo.
X PAR CRANEAL (nervio vago): Paciente presenta adecuada calidad y
articulación de las palabras, no presenta desviaciones patológicas de la úvula.
XI PAR CRANEAL (nervio accesorio o espinal): La rotación de la cabeza contra
resistencia es adecuada, es capaz de encoger los hombros y no presenta
desviaciones de la cabeza hacia los lados.
XII PAR CRANEAL (nervio hipogloso): lengua es simétrica, no presenta
desviaciones o lateralizaciones y conserva su movimiento normal.
DIAGNOSTICOS:
➢ Cetoacidosis diabética
➢ Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada
➢ Hipertensión arterial controlada
INDICACIONES
- Dieta para paciente hipertensa, tipo hiposódica (menos de 2-4 g de Na al día o
6g de NaCl), de 1,800kcal calculada por peso ideal, (con 35 kcal/kg) .
- SV c/4h
- Reposo
- Cuidados de enfermería
- Omeprazol, bolo iv inicial de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h
durante 72 horas. Pasadas las 72 horas pasar a vía oral
- Octreótide IV, 50 μg/h en venoclisis por dos a cinco días
- Propranolol (80mg) 1 tableta cada 12 horas
-Lavado gástrico
- Hemograma
- Calcio
- Creatinina y nitrógeno uréico
- Proteínas de Bence Jones
- Inmunoelectroforesis y cadenas ligeras en suero
-Cuantificación de inmunoglobulinas
- Proteína M en orina
- Deshidrogenasa láctica
- Aspirado de médula ósea
- Gastroscopía
- Biopsia de médula ósea
- Survey óseo
- Ecografía doppler abdominal, para valorar presión vena porta
Lectura de placas:
En la rx de cráneo con proyección de Cadwells no se observan anormalidades, sin
embargo en la rx de cráneo de proyección lateral se observan lesiones en
sacabocados.
