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PLAN MAESTRO DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

UMF 30 GUADALUPE NUEVO LEON
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Índice

1. Introducción 1
2. Definiciones 5
3. Objetivo General 9
4. Objetivos Específicos 9
5. Alcance del programa 10
6. Normatividad 12
7. El plan integra los principales puntos críticos y control de infecciones 12
8. Identificación de riesgos para infección nosocomial 13
9. Priorización de riesgos de infección nosocomial 14
10. Estrategias para riesgos de infección nosocomial 16
11. Manejo de punzocortantes y residuos Peligroso biológico Infeccioso 20
12. Control de riesgos asociados en el funcionamiento de los servicios de 20
alimentación
13. Remodelación en el hospital 20
14. Procedimiento de aislamiento 20
15. Higiene de Manos 21
16. Integración del programa con la mejora de la calidad y seguridad del paciente 21
17. Referencias bibliográficas 23
Anexos

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PLAN MAESTRO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

1. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS),define una infección nosocomial como: “1) Una infección
contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección; 2) Una infección
que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en
quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del
internamiento; 3) Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta
hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.”

La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y

control de las infecciones nosocomiales, define la Infección nosocomial como la multiplicación de un
patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud que puede o no dar sintomatología, y que fue
adquirido dentro del hospital o unidad médica.

En cuanto a los neonatos (recién nacidos), se define como infección nosocomial cuando nace un niño, y
aparece infectado 48-72 hrs. más tarde, de una madre no infectada al ingreso.

Entre los factores que propician la infección en los pacientes hospitalizados esta la reducción de la
inmunidad de los pacientes; la mayor variedad de procedimientos médicos y técnicas invasivas; y la
transmisión de bacterias farmacorresistentes en poblaciones hacinadas en los hospitales, donde las
prácticas deficientes de control de infecciones pueden facilitar la transmisión.

Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan tanto a los países desarrollados como a
los carentes de recursos. Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud aumentan
la morbilidad en los pacientes hospitalizados y constituyen una de las principales causas de muerte. Son
una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud. Una encuesta de prevalencia realizada bajo

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los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS (Europa,

Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8.7% de los
pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. Se calcula que más de 1,4 millones de
personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones contraídas en el hospital 3.

La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada en las Regiones del Mediterráneo
Oriental y de Asia Sudoriental (11.8 y 10.0%, respectivamente), y una prevalencia del 7.7 y 9.0%,
correspondió a las Regiones de Europa y del Pacífico Occidental 4.

Las infecciones nosocomiales más frecuentes son: en sitio quirúrgico, vías urinarias y vías respiratorias
inferiores. En estudios de la OMS y algunos otros organismos han demostrado que la máxima prevalencia
de infecciones nosocomiales ocurre en Unidades de Cuidados Intensivos así como en servicios quirúrgicos
y ortopédicos de atención a enfermedades agudas. La tasa de prevalencia de infección incrementa en
pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia.

Las infecciones nosocomiales pueden producir o agravar la discapacidad funcional y la tensión emocional
del paciente y en algunos casos reducir la calidad de vida, además de ser una de las principales causas de
defunción. Los costos económicos son enormes, la estadía prolongada de los pacientes infectados es el
5, 6, 7, 8
principal factor causal del costo elevado .

Una estancia prolongada aumenta no sólo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino
también los indirectos por causa del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de
aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los
costos. Las infecciones nosocomiales agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos
para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones
potencialmente prevenibles.

En las unidades hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social se realiza la Vigilancia
Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en hospitales con 20 o más camas
(censables y no censables), así como en las Unidades Médicas de Alta Especialidad, evaluándose
sistemáticamente la tasa por 100 egresos, en cada uno de ellos, misma que ha ido en incremento, como

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resultado de la mejora en su identificación, estudio, notificación y registro. Misma que ha ido en

incremento, como resultado de la mejora en su identificación, estudio, notificación y registro.

La frecuencia en la ocurrencia de las infecciones nosocomiales se relaciona con las áreas y procedimientos
invasivos a los que se ven sometidos los pacientes hospitalizados. En las Unidades de Terapia Intensiva, de
los hospitales de segundo nivel de atención, la tasa es de 21.3 por 100 egresos, las cuales pueden llegar
hasta 22.6 en la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. La ocurrencia de las infecciones
nosocomiales, en los hospitales de segundo nivel de atención se debe en el 67.8% a las infecciones de sitio
quirúrgico, bacteriemias y otras causas relacionadas con líneas vasculares, neumonías e infecciones de vías
urinarias.

2. DEFINICIONES

A continuación se presentan cada una de las definiciones que están relacionadas con la prevención, control
y notificación de las infecciones nosocomiales.

Antisepsia: uso de un agente químico en piel o tejidos vivos con el propósito de inhibir o destruir
microorganismos.

Áreas de alto riesgo: a las áreas de cuidados intensivos, unidad de trasplantes, unidades de quemados y
las que defina el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.

Barrera máxima: procedimiento de trabajo dirigido a mantener condiciones estériles. Las siguientes
acciones incluyen el lavado de manos con jabón antiséptico; uso de gorro, cubrebocas, bata y guantes
estériles, aplicación de antiséptico para la piel del paciente y colocación de un campo estéril para limitar el
área donde se realizará el procedimiento invasivo.

Brote epidemiológico de infección nosocomial: ocurrencia de dos o más casos de infección nosocomial,
asociados epidemiológicamente en un número mayor a lo esperado. En hospitales donde la ocurrencia de
determinados padecimientos sea nula, la presencia de un sólo caso se definirá como brote epidemiológico
de infección nosocomial, ejemplo: meningitis por meningococo.

Caso: individuo de una población en particular, que en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o
evento bajo estudio o investigación.

Caso de infección nosocomial (IN): condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa
a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en periodo de incubación en
el momento del ingreso del paciente al hospital y que puede manifestarse incluso después del egreso.

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Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), al comité colegiado de carácter
técnico consultivo en las unidades médico hospitalario del IMSS, orientado al análisis de la problemática
en materia de calidad de la atención, que propone y recomienda a los directivos, acciones de mejora
continua de la calidad y seguridad del paciente.

Control de infección nosocomial: acciones encaminadas a limitar la ocurrencia de casos y evitar su

propagación.

Comité de detección y control de infecciones nosocomiales (CODECIN): Grupo interdisciplinario

integrado por personal de los diferentes departamento y servicios de la unidad médica hospitalaria que
otorgan atención médica a los pacientes, presidido por el director de la unidad médica hospitalaria y
coordinados por el médico epidemiólogo o el infectólogo, y la participación de enfermería, Central de
Equipos y Esterilización (CEYE) , laboratorio de microbiología, servicios hospitalarios prioritarios y de
apoyo, con la participación activa de los administrativos, para llevar a cabo en forma organizada las
acciones para la vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

Desinfección: eliminación de todo microorganismo por un agente químico o físico de un objeto inanimado
en su forma vegetativa, pero no incluye eliminación de esporas.

Egreso hospitalario: a la salida del nosocomio de todo individuo que requirió atención médica o
quirúrgica, con internamiento para su vigilancia o tratamiento por 24 horas o más en cualquiera de sus
áreas.

Esterilización: la destrucción o eliminación de cualquier forma de vida; se puede lograr a través de

procesos químicos o físicos. La esterilización se puede lograr mediante calor, gases (óxido de etileno,
ozono, dióxido de cloro, gas plasma de peróxido de hidrógeno o la fase de vapor del peróxido de
hidrógeno), químicos (glutaraldehído y ácido paracético), irradiación ultravioleta, ionizante, microondas y
filtración.

Factores de riesgo de infección nosocomial: condiciones que se asocian con la probabilidad de

ocurrencia de infección nosocomial, dentro de las que se encuentran el diagnóstico de ingreso, la
enfermedad de base o enfermedades concomitantes del paciente, el área física, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema hospitalario, insumos, políticas, el paciente mismo, la
presencia de microorganismos o sus toxinas, la capacitación y disponibilidad del personal, la falta de
evaluación y supervisión de estándares.

Infección nosocomial: multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud que

puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica.

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Limpieza: Eliminación mecánica de los contaminantes de una superficie animada o inanimada mediante
el uso de agua y detergente. Cuando se trata de equipo o instrumental acanalado y de superficies
irregulares, debe utilizarse detergente enzimático.

Precauciones de aislamiento: Conjunto de acciones que se requieren para evitar la transmisión en el

hospital, de microorganismos entre pacientes, personal de salud y visitantes, de acuerdo al mecanismo de
transmisión de patógenos, en estas se incluyen las precauciones estándar, las precauciones por contacto,
las precauciones para gotas y precauciones para vía aérea.

Precauciones de contacto: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud, pacientes y
visitantes, para evitar la transmisión de microorganismos nosocomiales a través del contacto directo o
indirecto por medio de las manos o fómites. Incluye higiene de las manos antes y después de tocar a
pacientes y objetos que se requieren directamente para su atención, uso de guantes para efectuar procesos
invasivos o exponerse a sangre o líquidos corporales y de acuerdo al procedimiento a efectuar: el uso de
mascarilla, lentes, bata y contenedor para desecho de material punzocortante, que se sintetizan en una
tarjeta de color amarillo de acuerdo a los lineamientos internacionales.

Precauciones estándar: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud, pacientes y
visitantes, para evitar la diseminación de microorganismos nosocomiales, en todo paciente hospitalizado o
que reciba atención en servicios ambulatorios. Se requiere de higiene de las manos y de acuerdo al
procedimiento a efectuar el uso de guantes, mascarilla, lentes, bata o contenedor para desecho de material
punzocortante, que se sintetizan en una tarjeta de color rojo de acuerdo a los lineamientos internacionales.

Precauciones para vía aérea: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud para evitar la
transmisión de microorganismos nosocomiales al quedar suspendidos en el aire y diseminarse a través del
aire ambiente o por corrientes. Las patologías más importantes para aplicar estas precauciones son
tuberculosis pulmonar, varicela, rubéola e influenza. Se requiere de manera indispensable mantener
cerrada la puerta de la habitación del paciente, higiene de manos, uso de mascarilla y de acuerdo al
procedimiento: uso de guantes, lentes, bata, eliminación de las secreciones y excreciones de manera
inmediata en una bolsa impermeable y cuando se trate de tuberculosis pulmonares indispensable eliminar
los pañuelos con las secreciones del paciente en una bolsa roja chica y mantenerla cerrada hasta su
recolección. Estas precauciones se sintetizan en una tarjeta de color azul de acuerdo a los lineamientos
internacionales.

Precauciones para gotas: Conjunto de acciones que debe efectuar el personal de salud para evitar la
transmisión de microorganismos nosocomiales que se emiten por gotas que puedan depositarse en
membranas o mucosas de pacientes, personal de salud o visitantes, al hablar, toser, estornudar o durante la
realización de procedimientos como la aspiración de secreciones y otros procedimientos de inhaloterapia.
Se requiere el uso de mascarilla e higiene de las manos y de acuerdo al procedimiento a efectuar: uso de
guantes, lentes o gogles, bata y eliminar las secreciones y excreciones de manera inmediata en una bolsa

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impermeable manteniéndola cerrada, que se sintetizan en una tarjeta de color verde de acuerdo a los
lineamientos internacionales.

Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI): son aquellos que se generan durante las actividades
asistenciales a la salud de humanos o animales en los centros de salud, laboratorios clínicos o de
investigación, bioterios, centros de enseñanza e investigación, principalmente; que por el contenido de sus
componentes puedan representar un riesgo para la salud y el ambiente.

Técnica estéril: Secuencia de pasos que permiten llevar a cabo procedimientos libres de contaminación
microbiana en la que se debe realizar el lavado de manos y uso de barreras que garanticen las condiciones
de esterilidad del proceso.

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria: instancia operativa a nivel local, responsable de

realizar las actividades de la vigilancia epidemiológica hospitalaria.

Vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales: proceso de observación y análisis sistemático,

continuo y activo de la ocurrencia, distribución y factores de riesgo de las infecciones nosocomiales.

El Hospital ….. elaboró el Plan de Prevención y Control de infecciones (PCI) con el fin de brindar a
nuestros derechohabientes, personal y visitantes una atención médica segura, disminuyendo los
riesgos de contraer y trasmitir infecciones.

Desde la normativa, los aspectos organizaciones se habían limitado, ya que la estructura profesional solo
promueve la participación de personal médico y de enfermera sanitarista a partir de 20 camas censables.
(Indicadores de fuerza de trabajo), sin embargo, al iniciar los trabajos para el cumplimiento de los
Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General, se enfatizaron las
acciones en la búsqueda de riesgos de infección y de la detección de casos.

Este plan tiene considerado dentro de sus aspectos centrales los siguientes puntos:

1. Identificar las acciones de prevención y control de infecciones como un sistema, de tal manera que
se incluyan todas las áreas y servicios sustantivos y de apoyo, al igual que el personal adscrito a
estos.
2. Todos los responsables del sistema PCI, participan de manera activa, interactúan y sus actividades
están vinculadas entre sí para implementar un plan integral de prevención y control de infecciones.

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3. La tarea fundamental es la identificación de los riesgos en cada una de las áreas de la unidad con la
priorización de estos para tomar las acciones que reduzcan la posibilidad de presentar infecciones
nosocomiales. Resulta indispensable la medición y vigilancia en la reducción de los riesgos
detectados.
4. Además se toman en consideración los puntos críticos del Sistema PCI para otorgar una atención
segura conforme a los indicadores de seguridad en la tasa de infecciones para el paciente, personal
y visitantes.

La Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) se encuentra integrada por la

epidemióloga, por una enfermera sanitarista, y por cuatro enfermeras generales para realizar las siguientes
funciones: búsqueda intencionada para identificar tanto los riesgos como los posibles casos de infección,
coordina, supervisa, participa en la capacitación y evalúa las acciones operativas dentro del , todas sus
acciones están dirigidas a una vigilancia epidemiológica efectiva para detectar las infecciones
nosocomiales.

El Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). Esta integrado por un

equipo multidisciplinario en donde participan el Director, Subdirectores de turno y Fines de semana. Jefa
de Enfermeras, Jefes de Departamento Clínico, Quirúrgico, Laboratorio, Educación, Epidemiólogo, Jefe
de Conservación, Jefe de Servicios Generales, Jefe Servicios Básicos, Jefe de Abastos donde sus
principales actividades se centran en: analizar la información proporcionada por la UVE y establecer las
políticas y directrices a realizar para corregir o reducir los riesgos, así como el seguimiento de los casos.

3. OBJETIVO GENERAL.

Identificar riesgos, priorizarlos e implementar acciones con el propósito de prevenir y controlar

infecciones nosocomiales a través de la vigilancia epidemiológica activa y educación médica continua
entre los pacientes, el personal de salud y visitantes en esta unidad médica hospitalaria.

4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

4.1 Identificar riesgos de infección en los procesos y procedimientos de atención a los pacientes sobre
todo en las áreas críticas de la unidad para implementar acciones de mejora.

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4.2 Identificar riesgos de infección para el personal y visitantes de la unidad.

4.3 Integrar los principales riesgos al Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, a fin de
planear las actividades generales de la unidad para reducirlos.

4.4 Coordinar la supervisión de las áreas de atención a pacientes, para una búsqueda activa de riesgos de
infección

4.5 Capacitar continuamente al personal de salud sobre los procesos y procedimientos asociados a riesgo
de infección, técnicas de barrera y de aislamiento, lavado de manos y manejo de residuos peligrosos
biológico infecciosos.

4.6 Determinar las estrategias para la identificación, notificación inmediata y estudio de los brotes
epidemiológicos en la Así como, la aplicación de las medidas de prevención y control correspondientes.

4.7 Realizar mediciones periódicas a través de graficas de tendencias, estudios de prevalencia de IN para
evaluar el programa de prevención detección y control de IN.

4.8 Analizar los resultados obtenidos en indicadores para diseñar las acciones dirigidas a corregir y prever
las infecciones nosocomiales a través de proyectos de mejora continua.

4.9 Involucrar a todo el personal para el cumplimiento de los objetivos del programa, mediante el Comité
de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) y el Comité Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP).

5. ALCANCE DEL PROGRAMA

El Plan de Prevención y Control de Infecciones abarca a toda la organización donde trabaja el personal de
la unidad médica hospitalaria y aquellas donde circulan los familiares y visitantes incluyendo los procesos
y procedimientos asociados a riesgo de infección (PCI 5.1) (PCI 5.2 VER ANEXO 1). Las
responsabilidades precisas de todos los niveles de la organización se encuentran descritas en la Norma que
establece las disposiciones para la Aplicación de la Vigilancia Epidemiológica en el Instituto Mexicano
del Seguro Social con número de clave IMSS (2000-001-017) y el Manual para realizar la vigilancia de las
infecciones nosocomiales en el IMSS (2420-003-007).

Políticas:

Las siguientes políticas serán de aplicación para el personal directivo del ………con el objetivo de
contribuir en el Plan de prevención y control de infecciones nosocomiales.

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 El Director de esta unidad difundirá, implementará y evaluará los resultados de este plan.

 El Director de esta unidad promoverá la participación de todo el personal en la prevención y control

de infecciones, así como en la identificación y notificación de los casos nuevos detectados.

 El Director de esta unidad asegurará la disponibilidad y la conservación de las fuentes de información

necesarias para el estudio y seguimiento de las infecciones nosocomiales.

 El Director asegurará el funcionamiento del Comité de Detección y Control de Infecciones

nosocomiales, la organización, coordinación, supervisión y evaluación de las actividades de vigilancia
epidemiológica de las infecciones nosocomiales.

 El Médico no Familiar Epidemiólogo, participará y verificará que se lleve a cabo la capacitación del
personal médico y de enfermería asignados para efectuar la vigilancia eficiente y estudios de
prevalencia epidemiológica de infecciones nosocomiales por lo menos tres veces al año.

 El Jefe de cirugía deberá verificar que en todas las cirugías realizadas en la unidad se registre la
clasificación de la herida de acuerdo al grado de contaminación en la nota preoperatoria.

 Los integrantes de la Unidad de Vigilancia epidemiológica y del CODECIN identificarán los riesgos
de infección en todas las áreas de la unidad. .

 El Jefe de Conservación y Servicios Generales, elaborarán un programa para mantener limpia la

unidad, el manejo adecuado de desechos hospitalarios y de prevención de accidentes con objetos
punzocortantes en el personal de salud, así como su implantación, seguimiento y análisis.

 El Jefe de Conservación y Servicios Generales seguirá las recomendaciones emitidas por el UVEH y
CODECIN, en el caso de llevar a cabo remodelaciones y construcciones dentro de la unidad médica,
para evitar riesgos de infección.

 Los integrantes de la UVEH revisarán de forma aleatoria a los pacientes con procedimientos
invasivos, para verificar que se ejecuten las recomendaciones de prevención y control específicas,
identificar riesgos e infecciones nosocomiales e integrar la información para su análisis.

 El Director de la unidad y el Administrador deberán realizar las gestiones para el abasto oportuno de
insumos básicos para el lavado de manos que incluya jabón líquido con sus dispensadores, toallas de
papel desechables con sus contenedores, líquido desinfectante para manos que no requiere de enjuague
(alcohol-gel, con 70 a 80% de alcohol) y sus dispensadores, para que estén disponibles de manera

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continua durante las 24 horas del día en lugares estratégicos definidos por el Comité de detección y
control de infecciones nosocomiales.

 El CODECIN determinará el mecanismo mediante el cual se realicé la notificación oportuna de casos

de infección Nosocomial.

 El médico tratante y el personal de enfermería participarán en la educación a pacientes, familiares y

visitantes, en temas relacionados a la prevención y control de infecciones nosocomiales a través de la
enseñanza de la técnica de lavado de manos entre otras.

 EL CODECIN promoverá la capacitación del personal de los servicios de intendencia, en el manejo de

RPBI y en técnicas de limpieza y desinfección de mobiliario.

6. NORMATIVIDAD

Este plan esta sustentado en la siguiente normatividad:

 NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones

nosocomiales.

 NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Norma Oficial Mexicana, Protección ambiental - Salud ambiental

- Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.

 NOM-230-SSA1-2002, Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano, requisitos sanitarios
que se deben cumplir en los sistemas de abastecimiento públicos y privados durante el manejo del
agua. Procedimientos sanitarios para el muestreo.
 NOM-171-SSA1-1998, Para la práctica de hemodiálisis.

El plan integra los principales puntos críticos de este apartado: Prevención y Control de Infecciones.

1. Identificación y evaluación de riesgos de infección nosocomial

La Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria y el Comité de Detección y Control de

Infecciones realizo trazadores en todas las áreas de la unidad para identificar los posibles riesgos de
infección que se muestran a continuación:

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IDENTIFICACION DE RIESGOS ENERO 2012

FRECUENCIA GRAVEDAD PREVENCION

PROCESO DESCRIPCION DEL RIESGO F G P

TOTAL

Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 6 22

Incumplimiento de técnicas de barrera (uso del uniforme quirúrgico en lugares fuera
de área blanca y gris ) 6 10 5 21
QUIROFANO No hay clasificación del tipo de cirugías 2 10 6 18
Hay incumplimiento parcial de la profilaxis peri operatoria antimicrobiana 6 8 5 19
Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17
Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 6 22
Mala clasificación del RPBI 6 8 5 19
Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 6 20
UNIDAD DE Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19
CUIDADOS
INTENSIVOS
Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 5 8 7 21
NEONATALES Y Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas de
ADULTOS
inserción de catéter periférico y venoso central 7 7 6 20
Apego inconstante al manual de procedimientos en la técnica adecuada para el
manejo de los pacientes con ventilador mecánico. 6 10 5 21
Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
cada paciente. 6 10 6 22

HEMODIALISIS
Inadecuada técnica de manejo de accesos vasculares 6 8 6 20
Incumplimiento en las técnicas de barrera 5 10 2 17
Inconsistencia en el marcador biológico para el proceso de esterilización 2 10 8 20
CEYE
Solo opera una autoclave y otras tres se encuentran en constante falla 2 10 8 20
Manejo inadecuado de RPBI
LABORATORIO 4 8 5 17
Falta de sanitIzación y desinfección de salas y mobiliario 4 8 5 17
INHALOTERAPIA Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
cada paciente 7 10 5 22
Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 7 23
Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17
Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 5 19
Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19
Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 6 8 7 21
Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas de
HOSPITALIZACION inserción de catéter periférico y venoso central 7 7 6 20
EN ADULTOS
Apego inconstante al manual de procedimientos en la técnica adecuada para el
manejo de los pacientes con ventilador mecánico. 6 10 6 22
Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
cada paciente. 6 10 6 22
Inconsistencia en la técnica adecuada para realizar la curación de los sitios
quirúrgicos. 2 10 6 18
Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes
fueron intervenidos quirúrgicamente. 2 10 6 18
HOSPITALIZACION
EN PEDIATRICOS
Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 7 23
Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17
Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 5 19
Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19
Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 5 8 7 20
Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas de
inserción de catéter periférico y venoso central 5 8 7 20
Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes
fueron intervenidos quirúrgicamente. 5 10 6 21
Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes 5 10 6 21
fueron intervenidos quirúrgicamente.

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Incumplimiento en las técnicas de barrera 5 10 2 17

Priorización de riesgos de infección
Después de haber identificado y ponderado los riesgos en todas las áreas de la unidad, se realizó la
priorización correspondiente, para diseñar las estrategias que permitieran reducirlos y evitar las
infecciones nosocomiales. Los principales riesgos en nuestra unidad fueron los siguientes:

PROCESO DESCRIPCION DEL RIESGO F G P TOTAL

HOSPITALIZACION EN
ADULTOS Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 7 23
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 7 23
QUIROFANO Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 6 22
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES Y Omisión de la técnica de lavado de manos 6 10 6 22
ADULTOS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
NEONATALES Y cada paciente. 6 10 6 22
ADULTOS
Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
INHALOTERAPIA
cada paciente 7 10 5 22

HOSPITALIZACION EN Apego inconstante al manual de procedimientos en la técnica adecuada para el

ADULTOS manejo de los pacientes con ventilador mecánico. 6 10 6 22

HOSPITALIZACION EN Falta de insumos suficientes para el cambio del circuito de ventilador mecánico de
ADULTOS cada paciente. 6 10 6 22
Incumplimiento de técnicas de barrera (uso del uniforme quirúrgico en lugares fuera
QUIROFANO
de área blanca y gris ) 6 10 5 21
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES Y Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 5 8 7 21
ADULTOS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Apego inconstante al manual de procedimientos en la técnica adecuada para el
NEONATALES Y manejo de los pacientes con ventilador mecánico. 6 10 5 21
ADULTOS

HOSPITALIZACION EN
ADULTOS Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 6 8 7 21
HOSPITALIZACION EN Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes
PEDIATRICOS fueron intervenidos quirúrgicamente. 5 10 6 21

HOSPITALIZACION EN Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes
PEDIATRICOS fueron intervenidos quirúrgicamente. 5 10 6 21
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES Y Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 6 20
ADULTOS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas
NEONATALES Y de inserción de catéter periférico y venoso central 7 7 6 20
ADULTOS

HEMODIALISIS Inadecuada técnica de manejo de accesos vasculares 6 8 6 20

CEYE Inconsistencia en el marcador biológico para el proceso de esterilización 2 10 8 20

CEYE Solo opera una autoclave y otras tres se encuentran en constante falla 2 10 8 20

HOSPITALIZACION EN Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas
ADULTOS de inserción de catéter periférico y venoso central 7 7 6 20

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HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Manejo inadecuado de accesos vasculares periféricos y centrales 5 8 7 20
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS
Inconsistencia en los insumos necesarios para llevar a cabo las técnicas correctas
de inserción de catéter periférico y venoso central 5 8 7 20

QUIROFANO

Hay incumplimiento parcial de la profilaxis peri operatoria antimicrobiana 6 8 5 19

UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES Y Mala clasificación del RPBI 6 8 5 19
ADULTOS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES Y Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19
ADULTOS
HOSPITALIZACION EN
ADULTOS Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 5 19
HOSPITALIZACION EN
ADULTOS Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Técnicas inadecuada de inserción de catéter vesical 6 8 5 19
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Rompimiento de circuito de drenaje cerrado del catéter vesical 6 8 5 19

QUIROFANO No hay clasificación del tipo de cirugías 2 10 6 18

HOSPITALIZACION EN Inconsistencia en la técnica adecuada para realizar la curación de los sitios

ADULTOS quirúrgicos. 2 10 6 18

HOSPITALIZACION EN Inconsistencia en los insumos para realizar las curaciones a los pacientes quienes
ADULTOS fueron intervenidos quirúrgicamente. 2 10 6 18

QUIROFANO Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17

HEMODIALISIS Incumplimiento en las técnicas de barrera 5 10 2 17
LABORATORIO Manejo inadecuado de RPBI 4 8 5 17
INHALOTERAPIA Falta de sanitIzación y desinfección de salas y mobiliario 4 8 5 17
HOSPITALIZACION EN
ADULTOS Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Mala clasificación del RPBI 4 8 5 17
HOSPITALIZACION EN
PEDIATRICOS Incumplimiento en las técnicas de barrera 5 10 2 17

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Con los resultados de nuestra matriz de riesgo, realizamos un plan de acción, con estrategias para cada
uno de los principales riesgos, así como indicadores o mecanismos de seguimiento que permitan su
vigilancia permanente.

INDICADORES Y/0
DESCRIPCION DEL
PROCESO
RIESGO F G P TOTAL ESTRATEGIAS MECANISMO DE
SEGUIMIENTO

Porcentaje del personal de

HOSPITALIZACION Omisión de la técnica de Estudio de sombra de Hospitalización Adultos
EN ADULTOS lavado de manos 6 10 7 23 técnica de lavado de manos que cumple con la técnica
de lavado de manos
Porcentaje del personal de
HOSPITALIZACION Omisión de la técnica de Estudio de sombra de Hospitalización Pediátricos
EN PEDIATRICOS lavado de manos 6 10 7 23 técnica de lavado de manos que cumple con la técnica
de lavado de manos
Porcentaje del personal del
Omisión de la técnica de Estudio de sombra de Quirófano que cumple con
QUIROFANO
lavado de manos 6 10 6 22 técnica de lavado de manos la técnica de lavado de
manos
UNIDAD DE Porcentaje del personal de
CUIDADOS Omisión de la técnica de Estudio de sombra de UCIA y UCIN que cumple
INTENSIVOS
lavado de manos 6 10 6 22 técnica de lavado de manos con la técnica de lavado de
NEONATALES Y
ADULTOS manos
Porcentaje de cambio de
UNIDAD DE Falta de insumos suficientes Calculo y abasto oportuno circuitos de ventilador
CUIDADOS para el cambio del circuito del circuito de ventilador mecánico según el en
INTENSIVOS
de ventilador mecánico de 6 10 6 22 mecánico en cada paciente cada paciente de UCIN y
NEONATALES Y
ADULTOS cada paciente. de UCIN y UCIA UCIA con ventilador
mecánico.
INHALOTERAPIA Falta de insumos suficientes 7 10 5 22 Calculo y abasto oportuno Porcentaje de cambio de
para el cambio del circuito del circuito de ventilador circuitos de ventilador
de ventilador mecánico de mecánico en cada paciente mecánico según el en
cada paciente cada paciente con
ventilador mecánico.
Difusión, Capacitación de
Apego inconstante al Supervisión al apego del
apego del manual de
manual de procedimientos manual de procedimientos
HOSPITALIZACION procedimientos en la
EN ADULTOS en la técnica adecuada para 6 10 6 22 técnica adecuada para el
en la técnica adecuada
el manejo de los pacientes para el manejo de los
manejo de los pacientes
con ventilador mecánico. pacientes con ventilador
con ventilador

1. De la priorización de riesgos se identifico con mayor puntaje el incumplimiento de la técnica de

lavado de manos en los servicios de hospitalización de adultos y pediátricos, quirófanos y las
unidades de cuidados intensivos neonatales y adultos, por ello además de las estrategias incluidas
en el cuadro anterior, se incluye el Plan de mejora de la Calidad y seguridad del paciente, con la
construcción de un indicador conformado de la siguiente manera: Total de estudios de sombra
realizados entre el total de Personas observadas. Donde lo ideal es el 100%. La medición se
realizara en forma semanal por el jefe de piso de enfermería por turno, posteriormente se realizara
un concentrado por la Jefa de enfermería y ella lo enviara a la UVEH para el análisis de datos.
2. En segundo lugar de priorización de riesgos se encuentra el inconstante apego al manual de
procedimientos para el manejo de los pacientes con ventilador mecánico y los insumos

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insuficientes para el cambio de circuito del ventilador mecánico de cada paciente. La estrategia que
se lleva a cabo es el calculo y abastecimiento de los insumos de circuitos de ventilador mecánico y
la forma en la que lo vamos a medir es el Total de cambios de Circuitos de ventilador mecánico en
pacientes con ventilador entre total de pacientes con ventilador mecánico hospitalizados, la
estrategia para la el cumplimiento al apego de manual de procedimientos en la técnica adecuada
para el manejo de los pacientes con ventilador mecánico es la Difusión, Capacitación de apego del
manual de procedimientos en la técnica adecuada para el manejo de los pacientes con ventilador. Y
la Supervisión al apego del manual de procedimientos en la técnica adecuada para el manejo de los
pacientes con ventilador.

3. Vigilancia de neumonías en pacientes de riesgo. (PCI 6.2)

 El hospital tendrá la responsabilidad de capacitar a los trabajadores de la salud cada seis meses para
la vigilancia, prevención y control de neumonías nosocomiales en pacientes de riesgo.
 Los circuitos para ventilación e inhaloterapia, las bolsas de reanimación respiratoria y sensores de
oxígeno utilizados en cualquier servicio o área del hospital que no sean desechables, deberán ser
lavados y esterilizados o someterlos a desinfección de alto nivel antes de volver a ser usados en
otro paciente.
 Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de la vía aérea deberá ir precedido del
lavado de manos y uso de guantes. Cuando sea necesario, el personal deberá utilizar lentes o gafas
protectoras y mascarillas simples (cubrebocas).
 Los humidificadores y equipos de apoyo respiratorio no invasivo deben ser esterilizados o
sometidos a desinfección de alto nivel. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estéril y
deberá cambiarse por turno. El cambio de este equipo deberá hacerse máximo cada cinco días, a
menos que exista contaminación documentada; deben registrarse la fecha y hora de cada cambio en
la bitácora del servicio correspondiente.
 El agua utilizada para nebulizadores debe ser estéril.
 En cada episodio de aspiración de secreciones debe utilizarse material y técnica estéril.
 El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones médicas la posición del paciente.
 Se debe contar con un manual de procedimientos, cédula de cotejo o guía de supervisión del
procedimiento y responsables de su aplicación.

4. Medidas para prevenir infecciones de vías urinarias asociadas a sonda. (PCI 6.3)
 Es obligación de la unidad hospitalaria contar con material y equipo para la instalación del catéter
urinario, incluido un antiséptico de nivel intermedio, así como garantizar la técnica estéril.
 La persona que ejecute el procedimiento debe estar capacitada.
 El sistema de drenaje debe ser un circuito cerrado con las siguientes características: con sitio para
toma de muestras, cámara antirreflujo y pinza en el tubo de vaciado.
 Una vez instalada la sonda y conectada al sistema de drenaje no se debe desconectar hasta su retiro.
Debe de rotularse la fecha de instalación.

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 La unidad hospitalaria deberá realizar acciones específicas de prevención y control de infecciones

nosocomiales, para lo cual deberá contar con programas de capacitación y educación continua para
el personal y la población usuaria, enfocados específicamente a disminuir los riesgos en los
procedimientos realizados con mayor frecuencia. La instalación y permanencia de cualquier
dispositivo o medio invasivo en el paciente deberá ser evaluado por los médicos tratantes y en su
caso por la UVEH, diariamente, limitando su permanencia sólo al tiempo indispensable.

5. Instalación, manejo y cuidado del Sistema integral de terapia intravenosa. (PCI 6.4)
• La instalación y manejo del equipo del Sistema integral de terapia intravenosa deberá hacerse
con las medidas asépticas adecuadas para los diferentes niveles de riesgo. Cuando se instalen
catéteres centrales o en el caso de tratarse de pacientes con alto riesgo de infección, deberá
utilizarse la técnica de barrera máxima. Para mantener la esterilidad y apirogenicidad de las
soluciones intravenosas, el personal de salud se asegurará que una vez instalado el sistema, éste
continúe cerrado y no se viole en ninguno de sus componentes. No deben usarse frascos de
solución para tomas múltiples de fracciones de líquido (frascos nodriza).
• El equipo de infusión deberá ser rotulado con la fecha, hora y nombre de la persona que lo
instaló. Tanto el equipo de infusión como el catéter periférico deben cambiarse cada 72 horas o
antes, en caso de sospecha de contaminación. Ante la sospecha de contaminación de un catéter
central o de infección asociada al mismo, se procederá al retiro inmediato de dicho dispositivo.
• Deberá realizar higiene de manos previamente cada vez que se aplique un medicamento en el
sitio de inyección o tapón de goma de la línea de infusión, deberá realizarse asepsia con alcohol
etílico o isopropílico al 70% dejándolo secar. En el caso de tapón de goma se utilizará una
jeringa y aguja estériles para cada punción; y se utilizará jeringa estéril en caso de tratarse de
dispositivos libres de uso de aguja.
• En caso de utilizar llaves de tres vías o cuatro vías con o sin dispositivos libres de uso de aguja
se deberá asegurar que se manejen de acuerdo a la técnica estéril.
• La preparación de mezclas de soluciones y medicamentos se realizará por personal capacitado
en una área específica, cerrada y con acceso limitado.
• La preparación de medicamentos, previo lavado de manos y uso de mascarilla simple
(cubrebocas), se debe realizar con técnica y material estéril (jeringa, gasas y dispositivos
seguros y adecuados para extraer e inyectar el medicamento) para cada medicamento y de
forma exclusiva para cada paciente y por cada ocasión.
• Los catéteres venosos centrales y periféricos deberán ser rotulados con fecha, hora y nombre
del médico o enfermera responsables de su instalación y de la curación o antisepsia del sitio de
inserción del catéter.
• El sitio de inserción de las cánulas intravasculares periféricas y de los catéteres vasculares
deberá ser cubierto con gasa estéril o un apósito estéril semipermeable.
• Queda prohibido utilizar sondas de alimentación como catéteres intravasculares.
• En este hospital como cuenta terapia intensiva deberán contar con un equipo de enfermeras de
terapia intravenosa que deberá cumplir con los lineamientos descritos.
• Las ampolletas de vidrio o plástico deberán utilizarse exclusivamente al momento de abrirse y
se desechará el remanente. Deberá garantizarse la esterilidad del contenido durante la apertura.

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• La utilización de frascos ámpula deberá ser con técnica de asepsia y seguir las instrucciones de
conservación y uso de los fabricantes.
• La infusión de la nutrición parenteral será exclusivamente a través de un catéter venoso central.
La línea por donde se administre será para uso exclusivo. La línea del catéter será manipulada
con técnica estéril sólo para el cambio de las bolsas o equipos dedicados a la nutrición
parenteral. Queda prohibido aplicar nutrición parenteral a través de una cánula periférica.
• La nutrición parenteral deberá prepararse con técnica de barrera máxima en una campana de
flujo laminar horizontal ya sea propia o subrogada por personal exclusivo y capacitado,
idealmente en un centro de mezclas. Adicionalmente, al realizar la conexión de las bolsas debe
tenerse especial precaución en conservar la técnica de barrera máxima y evitar la
contaminación.
• La nutrición enteral deberá prepararse en un área exclusiva, por personal capacitado y bajo
condiciones de acuerdo al manual de procedimientos establecidos para este fin.
6. Las heridas quirúrgicas se incluyen como prioritarias para el hospital. (PCI 6.4)
 El manejo de los sitios quirúrgicos en este hospital está dividido según la clasificación de las
cirugías
 En la cirugía limpia, el manejo del sitio quirúrgico debe de realizarse el baño diario y
posteriormente con solución fisiológica y jabón neutro.
 En la cirugía limpia-contaminada, deberá de realizarse con solución fisiológica y microcin en
piso.
 En la cirugía contaminada, deberá de realizarse con solución fisiológica y microcin en piso,
cuando sea necesario deberá de realizarse en quirófano.
 En la cirugía sucia deberá de realizarse con solución fisiológica y microcin en piso, cuando sea
necesario deberá de realizarse en quirófano.
 Deben de cumplirse puntualmente las recomendaciones en el manejo de la curación de sitio
quirúrgico en la clínica de pie diabético.

El …………………. ha descrito “Procesos y procedimientos asociados a riesgo de infección e

implementación de estrategias para reducirlo”

Con la finalidad de tener un manejo adecuado en el reúso de dispositivos y material desechable, se

elaboró en primer lugar una lista del material que jamás se pude volver a utilizar, número de veces que
los dispositivos y materiales se pueden utilizar y políticas de cambio de material. (PCI 7.1.3 Ver anexo
2, 3 y 4)

Manejo de punzocortantes y Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

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En la Unidad contamos con un Guía para el manejo y control de los Peligrosos Biológico Infecciosos
Que es de observancia general y obligatoria para el ………………. La aplicación del manual está
encaminado a la protección del personal que labora en esta Unidad, a los derechohabientes y al medio
ambiente, dando cumplimiento a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-052-SEMARNAT-2005 y NOM-
087-SEMARNAT-SSA1-2002. (Anexo 5)

Control de riesgos asociados en el funcionamiento de los servicios de alimentos

Dentro del ambiente hospitalario es prioritario en el proceso de otorgar servicios de calidad y seguridad al
paciente y al trabajador durante el manejo, almacenamiento, procesamiento y repartición de los alimentos
en el servicio de nutrición y dietética. Para ello habrá de describirse lo que es el riesgo epidemiológico en
los alimentos según sea su mayor o menor predisposición para provocar una enfermedad de transmisión
alimentaria (Anexo 6)

Remodelación

En la unidad contamos con un programa de Seguridad y Protección en tiempos de construcción y

remodelación. Se basa en la prevención de infecciones nosocomiales que se pudiera generar al estar
haciendo alguno de las actividades mencionadas.

Es Política de la Unidad realizar una reunión entre el departamento de Conservación y CODECIN previa
a cualquier plan de remodelación o construcción. Esto con la finalidad de realizar un análisis de proceso
y evitar riesgos de infecciones nosocomiales a pacientes y trabajadores de la unidad durante cualquier
construcción o remodelación.

Procedimientos de aislamiento (PCI 8.2 Anexo7)

Las precauciones de aislamiento comprenden dos secciones,
Las Precauciones Estándar, para el cuidado de todos los pacientes, independientemente de su
diagnóstico.
Precauciones basadas en la transmisión, serán usadas en pacientes con sospecha de infección por
patógenos que se transmitan por vía aérea, gotas o contacto.

 Precauciones por contacto: (amarillo)

 Precauciones por gotas: (verde)
 Precauciones para vía aérea: (azul)

Técnicas de barrera e higiene de manos

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Dentro de las principales acciones a realizar para llevar incluidas Programa de Lavado de manos dentro del
………………… (MISP 5) se describen a continuación las siguientes:

El médico epidemiólogo se coordinará con la Jefa de Enfermería, para promover las técnicas de higiene
de manos con agua y jabón y con solución alcoholada propuestas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el programa sectorial “Esta en tus manos”, así como los cinco momentos en los que se deben de
realizar las mismas.
Los 5 momentos de la Higiene de las Manos:

1. Antes del contacto directo con el paciente.

2. Antes de realizar una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de
guantes.
3. Después del contacto con fluidos o secreciones corporales.
4. Después del Contacto con el Paciente.
5. Después del Contacto con objetos en el entorno del paciente.

El Jefe de Educación se coordinarán con el médico epidemiólogo, la Jefa de Enfermería y los Jefes de
Servicio Clínicos para capacitar al personal de salud en estas técnicas de higiene de manos con agua y
jabón, así como con solución alcoholada, que deberán ser utilizadas en los 5 momentos propuestos por la
OMS, en sesiones de 20 a 30 minutos con plática, video y práctica.

Fomentar la higiene de manos con estas técnicas y los momentos en que hay que realizarlas, a través del
material gráfico en las diferentes áreas del ……………………..

Promover y facilitar el uso de soluciones alcoholadas para realizar la higiene de manos en los casos
establecidos.

El médico epidemiólogo se coordinará con la Jefa de Enfermería y los Jefes de Servicio Clínicos para
evaluar el apego del programa con el estudio de sombra al menos 4 veces al año en todos los servicios y
turnos del …………………….

Integración del programa con la mejora de la calidad y seguridad del paciente

La coordinación e implementación de las estrategias de reducción de riesgos de infección detectados por el

Plan de Prevención y Control de Infecciones (PCI) se suma con el Plan de Gestión y Seguridad de las
Instalaciones (FMS) , puntualmente en el momento en que se planea realizar alguna modificación o
remodelación en las unidades de atención a pacientes, además de cubrir las áreas de preparación y
administración de los medicamentos con el Plan de Manejo y Uso de Medicamentos (MMU) cuando se
maneja la evaluación de la prescripción de antibióticos; todos ellos se encuentran vinculados al Plan de
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (QPS), y en concordancia al enfoque de riesgos se ha

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elaborado una Matriz de riesgos para PCI que será herramienta fundamental para priorización, evaluación
y establecimiento de acciones correctivas, preventivas o de mejora que se requieran.
Estos riesgos identificados como prioritarios se deberán notificar al CICASEP para su análisis e
incorporación al Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente. Además, este estándar (PCI)
contribuye en la planeación y ejecución del plan de QPS aportando indicadores de control clínico
(Proporción de infecciones nosocomiales "prevenibles", 3.3; Tasa de prevalencia de infecciones
nosocomiales, 3.13; Tasa de letalidad por infecciones nosocomiales, 3.3; Porcentaje de neumonías e
Infecciones de vías respiratorias bajas asociadas a ventilación mecánica en unidades médicas, 3.13/3.17;
Porcentaje de infecciones asociadas a sondas vesicales en unidades médicas, 3.13/3.17; Porcentaje de
infecciones asociadas a líneas vasculares en unidades médicas, 3.13/3.17; Infecciones nosocomiales en la
unidad de cuidados intensivos neonatales y adultos , 3.13/3.17; 3.13/3.17; Índice de funcionalidad del
Comité de Infecciones Nosocomiales, 3.16.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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[Link] DE, Runches LM, Lichtemberg A, Laughlin MC. Infecciones y mortalidad nosocomiales entre
los pacientes internados en UCI Médica y Quirúrgica. En: La garantía de la calidad: el control de
infecciones hospitalarias. Washington DC: OPS/OMS; 1991.p. 417-9 (Serie HSD/Silos, 12).

2. Rodríguez - Rumayor G, Fernández Pérez C, Delgado García A. Relación de la infección nosocomial

con la mortalidad hospitalaria: estudio multicéntrico. Med Clin (Barc)1993; 100:9-13.

3. Malvy D, Sirvaín A, Bortel HJ. Enquete de prevalence des infections nosocomiales au CHU de Tours.
Med Mal Infect 1993; 23: 603-6.

4. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect Control, 1998, 26:289–354 or
Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438–473.

5. Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide to identifying hazards and assessing risks
associated with food preparation and storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4 154433 3, Order No. 1150370

6. Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders infection control reference service (2nd ed).
Philadelphia, Saunders, 2001.

7. Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion of Sanitation, edited by Simpson-Hébert

M, Wood S. WHO/EOS/98.5. Order No. 1930147

8. The hospital in rural and urban districts. Report of a WHO Study Group on the functions of hospitals at
the first referral level. WHO Technical Report Series, No. 819, 1992. ISBN 92 4 120819 8, Order No.
1100819

9. Breviario para la Vigilancia Epidemiológica, IMSS 2010.

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