ANEXO I NÚM.
SOJ: / -
Promover Contestar
(Reservado colegio abogados)
PROCEDIMIENTO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO DOCUMENTO
RECONOCIMIENTO A LA ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA PR204A SOLICITUD
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF/PASAPORTE
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL NACIONALIDAD
EMPRESA
RÉGIMEN DE COTIZACIÓN: [Link], MUFACE, ISFAS... PROFESIÓN O ACTIVIDAD ACTUAL
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF/PASAPORTE
EN CALIDAD DE (en caso de menores o personas con discapacidad: padre, madre o tutor/ora)
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Se enviarán avisos de puesta a disposición de la notificación en el correo electrónico y/o teléfono móvil facilitados a continuación y que se
podrán cambiar en cualquier momento a través de [Link]:
TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
Las personas obligadas a relacionarse a través de medios electrónicos con la Administración deberán optar, en todo caso, por la notificación por
medios electrónicos, sin que sea válida para ellas ni produzca efectos una opción diferente.
Electrónica, a través del Sistema de notificación electrónica de [Link] [Link]
Solo se podrá acceder a la notificación con el certificado electrónico o Chave365.
Postal (cumplimentar la dirección postal solo si es distinta de la indicada anteriormente).
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
DATOS DE LA PERSONA CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO
ES TAMBIÉN SOLICITANTE SÍ NO
(En caso de que no indique si la persona cónyuge o pareja de hecho es también solicitante, se entenderá que no lo es.)
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF/PASAPORTE
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
Este formulario solo se podrá presentar en
[Link] las formas previstas en su norma reguladora
ANEXO I
(continuación)
DATOS DE LA PERSONA CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO (continuación)
PARROQUIA LUGAR
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL NACIONALIDAD
EMPRESA
RÉGIMEN DE COTIZACIÓN: [Link], MUFACE, ISFAS... PROFESIÓN O ACTIVIDAD ACTUAL
FAMILIA QUE CONVIVE CON LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO EDAD PARENTESCO +
-
-
-
-
DATOS ECONÓMICOS
INGRESOS ANUALES BRUTOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
TITULAR IMPORTE BRUTO CONCEPTO +
VIVIENDA EN ALQUILER SÍ NO RENTA MENSUAL
PRESTACIONES QUE SOLICITA DE LAS INCLUIDAS EN EL ART. 6 DE LA LEY DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA
(En el supuesto de que no marque ninguna casilla, se entenderá que solicita todas las prestaciones.)
Defensa gratuita Exención de tasas judiciales
Representación gratuita Asistencia pericial gratuita
Publicación gratuita de edictos Gratuidad de copias y actas notariales, del art. 130 del Reglamento notarial
Exención de depósitos para recurrir Rebaja de derechos arancelarios
PRETENSIÓN QUE SE DEFIENDE
(Breve descripción de la pretensión que defiende, indicando procedimiento y partido judicial competente.)
CIVIL FAMILIA CONTENCIOSO FAMILIA MUTUO ACUERDO PENAL SOCIAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
OTROS
PARTE CONTRARIA
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DIRECCIÓN NIF/PASAPORTE +
-
-
ORGANISMO NIF +
-
-
ANEXO I
(continuación)
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA:
Con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos legales para el reconocimiento a la asistencia jurídica gratuita, declaro que los
datos consignados en la solicitud son ciertos y completos y no presentan omisión alguna, y que pretendo litigar solo por derechos propios.
Igualmente, declaro saber que:
1. Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso, para lo cual debo solicitar personalmente al órgano judicial la suspensión del
transcurso de cualquier plazo que pueda provocarme indefensión o preclusión del trámite.
2. La desestimación de la pretensión por parte de la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita implicará, en su caso, el abono de los honorarios
y derechos económicos ocasionados por la intervención de los/as profesionales designados/as con carácter provisional.
3. La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos supondrá la revocación del reconocimiento del derecho y originará la obligación de
pagar las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que correspondan.
4. Si en la sentencia que ponga fin al proceso soy condenado/a en costas tras tener reconocido el derecho a la asistencia jurídica gratuita,
quedo en la obligación de abonar las causadas en mi defensa y en la de la parte contraria si en el período de los tres años siguientes a la
finalización del proceso llego a mejor fortuna.
Si la sentencia no contiene expreso pronunciamiento en costas y venzo en el pleito tras tener reconocido el derecho a la asistencia jurídica
gratuita, deberé abonar las costas causadas en mi defensa, siempre que no excedan de la tercera parte de lo que en él hubiera obtenido. Si
exceden, se reducirían al importe de dicha tercera parte.
5. La renuncia posterior a la designación del/de la abogado/a y procurador/ora de oficio afecta simultáneamente a ambos/as profesionales.
6. En caso de que esta solicitud sea desestimada, confirmo mi obligación de abonar las actuaciones llevadas a cabo por los/as profesionales
designados/as.
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA
Anexo II, que recoge las autorizaciones de los otros miembros de la unidad familiar, en su caso.
Anexo III, que recoge la declaración del/de la abogado/a.
Copia del pasaporte de la persona solicitante (solo en el caso de personas solicitantes extranjeras no residentes).
Copia del libro de familia, cuando sea de aplicación.
Copia del título de familia numerosa en caso de no estar expedido por la Comunidad Autónoma de Galicia.
Copia de las nóminas de los tres últimos meses de las personas que integran la unidad familiar, cuando sea de aplicación.
Certificado de signos externos y del pago de impuestos locales, expedidos por el ayuntamiento de residencia.
Declaraciones trimestrales 130 de los tres últimos trimestres, en caso de ser autónomo/a.
Copia de la sentencia de separación o divorcio y convenio regulador, cuando sea de aplicación.
Copia del contrato de alquiler de la vivienda, en su caso.
COMPROBACIÓN DE DATOS
Los documentos relacionados serán objeto de consulta a las administraciones públicas. En caso de que las personas
ME OPONGO A LA
interesadas se opongan a esta consulta, deberán indicarlo en el recuadro correspondiente y aportar una copia de los
CONSULTA
documentos.
DNI/NIE de la persona solicitante
DNI/NIE de la persona representante
Certificado de residencia con fecha de última variación padronal de la persona solicitante
Certificación del Catastro de la Propiedad Inmobiliaria relativa a los bienes inmuebles de la persona solicitante
Informe de la vida laboral de la persona solicitante expedido por la Tesorería de la Seguridad Social
MARQUE LA CASILLA CORRESPONDIENTE PARA SEÑALAR LAS CIRCUNSTANCIAS QUE LE SEAN DE APLICACIÓN
Título de familia numerosa
Certificado de discapacidad
Certificado de las prestaciones e importes que figuran en el Registro de Prestaciones Sociales Públicas de la persona
solicitante
Certificado de estar en situación de desempleo la persona solicitante
Importes de la prestación de desempleo de la persona solicitante
ANEXO I
(continuación)
COMPROBACIÓN DE DATOS (continuación)
CONSENTIMIENTO PARA LA COMPROBACIÓN DE DATOS
AUTORIZO LA
La persona interesada autoriza la consulta a otras administraciones públicas de los siguientes datos. De no autorizar la
CONSULTA
consulta, deberá aportar el documento correspondiente.
Declaración de la renta de la persona solicitante SÍ NO
NIF de la entidad solicitante SÍ NO
NIF de la entidad representante SÍ NO
Autorizo a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita, de conformidad con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, con el artículo 17 de la Ley 1/1996, de
10 de enero, de asistencia jurídica gratuita, y con el artículo 4 de la Orden de 12 de enero de 2012 por la que se regula la
habilitación de procedimientos administrativos y servicios en la Administración general y en el sector público autonómico SÍ NO
de Galicia, para consultar la documentación indicada anteriormente.
Asimismo, declaro que dicha documentación está vigente y que no han transcurrido más de cinco años desde la
finalización del procedimiento a que corresponde.
Autorizo al colegio de abogados que corresponda a solicitar las certificaciones que deban emitir la Agencia Estatal de la
Administración Tributaria, la Tesorería General de la Seguridad Social, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, el
SÍ NO
Servicio Público de Empleo Estatal y el Catastro, de conformidad con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE LA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Responsable del tratamiento Xunta de Galicia. Vicepresidencia Segunda y Consellería de Presidencia, Justicia y Deportes.
Tramitar este procedimiento, verificar los datos y documentos que la persona interesada aporte en su solicitud
para comprobar la exactitud de los mismos, llevar a cabo las actuaciones administrativas que se deriven e
Finalidades del tratamiento informar sobre el estado de tramitación. Asimismo, los datos personales se incluirán en la Carpeta ciudadana
de cada persona interesada a fin de facilitar el acceso a la información, tanto personal como de carácter
administrativo.
El cumplimiento de una tarea en interés público o el ejercicio de poderes públicos según la normativa recogida
Legitimación para el en el formulario, en la página [Link] y en la ficha del
tratamiento procedimiento en la Guía de procedimientos y servicios. Consentimiento de las personas interesadas, cuando
corresponda.
Destinatarios de los datos Las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias.
Las personas interesadas podrán solicitar el acceso, rectificación, oposición, limitación, portabilidad y
supresión de sus datos o retirar, en su caso, el consentimiento otorgado, a través de la sede electrónica de la
Ejercicio de derechos
Xunta de Galicia o en los lugares y registros establecidos en la normativa reguladora del procedimiento
administrativo común, según se recoge en [Link]
Contacto con la persona
delegada de protección de [Link]
datos y más información
LEGISLACIÓN APLICABLE
- Ley 1/1996, de 10 de enero, de asistencia jurídica gratuita.
- Decreto 269/2008, de 6 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de asistencia jurídica gratuita de Galicia.
- Orden de 2 de agosto de 2016 por la que se establece el modelo normalizado de solicitud de reconocimiento del derecho a la asistencia jurídica
gratuita.
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Lugar y fecha
, de de
Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita de Este formulario solo se podrá presentar en
[Link] las formas previstas en su norma reguladora
