Las arterias sufren un proceso natural a lo largo de la vida que se caracteriza por incremento en el
espesor del área de la íntima, pérdida de elasticidad, aumento del contenido en calcio y
modificaciones en su diámetro; estos cambios ocurren en el sistema arterial principal y se conocen
con el nombre genérico de arteriosclerosis. En contraste, la aterosclerosis es un fenómeno
patológico focal que afecta a las grandes arterias, principalmente la aorta y las coronarias,
carótidas, ilíacas y femorales. En el año 1958, un estudio realizado por la OMS definió la
aterosclerosis como una combinación variable de cambios en la íntima de las arterias consistente
en una acumulación focal de lípidos, hidratos de carbono complejos, sangre y productos
sanguíneos, tejido fibroso y depósito de calcio, que se asocia con cambios en la íntima media
arterial.
Con el paso de los años este proceso, que es considerado reversible, incrementa su acumulación
lipídica y en la adolescencia ya se presentan las primeras lesiones fibrosas. En los años siguientes,
estas placas se agrandan y modifican, y en la mayoría de los casos todos estos procesos cursan
asintomáticos: la ulceración de la placa, su rotura y trombosis son lo que precipita el evento
clínico.
Clasificación de Stary
Lesión de tipo I
Consiste en cambios iniciales y mínimos que no aumentan el espesor de la pared arterial más allá
de lo normal para esta zona. El sustrato anatómico consiste en pequeños grupos de macrófagos
que contienen gotas lipídicas citoplásmicas (macrófagos espumosos) observables en la íntima.
Lesión de tipo II
Incluye lo que macroscópicamente se define como estría grasa, que consiste en placas de
coloración amarillenta depositadas en la superficie intimal arterial. Con la técnica de Sudán III o IV
estas placas adquieren una tonalidad rojiza, visible en el examen macroscópico. Las características
microscópicas de las lesiones tipo II son más evidentes que las tipo I, y contienen mayor número
de macrófagos espumosos (es lo que se ha denominado cúmulo intracelular de lípidos).
Lesión de tipo III
También conocida como lesión intermedia, lesión transicional o preateroma, y se aplica a aquellas
lesiones que morfológica y químicamente se encuentran entre las lesiones tipo II y las tipo IV (o
ateroma), y que están constituidas por abundantes acumulaciones de macrófagos espumosos
Lesión de tipo IV
Conocida como ateroma, este tipo de lesión es considerada como lesión avanzada debido a la
desorganización de la íntima. Se define por la presencia masiva de abundantes acumulaciones de
lípidos extracelulares que se observan como masas lipídicas (núcleos lipídicos) al microscopio
óptico y suelen localizarse en la capa musculoesquelética. Las lesiones tipo IV comienzan a
aparecer en la segunda mitad de la segunda década de la vida, pueden estrechar la luz arterial sólo
mínimamente y no ser visibles angiográficamente, pero ser productoras de síntomas (clínicamente
relevantes) por el desarrollo de fisuras en su superficie, hematomas o trombo.
Lesión de tipo V
La medida biológica usada para designar estas lesiones es la desestructuración y deformidad de
una parte de la íntima, que incluye entre otros cambios la presencia de depósitos de calcio. Se dan
desde la cuarta década de la vida. No necesariamente son visibles angiográficamente, y tampoco
han de ser lesiones clínicamente manifiestas.
Lesiones de tipo VI
Son lesiones complicadas que tienen depósitos trombóticos visibles y hemorragia además de lípido
y colágeno (fibroateroma complicado o lesiones complicadas). Se suelen subdividir en VIa: rotura
de la superficie con trombo y hemorragia como componentes importantes; tipo VIb: presencia de
trombo sin hemorragia, y tipo VIc: hemorragia sin trombo. Clínicamente, las lesiones complicadas
con presencia de trombo obstructivo pero lábil se conocen como lesiones inestables, y serían el
equivalente morfológico de la angina inestable.
Lesiones tipo VII (lesión calcificada)
En la cuarta década, algunas lesiones aterosclerosas avanzadas se mineralizan, y se les aplica el
término lesión tipo VII. El depósito de calcio reemplaza el depósito extracelular de células muertas
y lípidos.
Lesiones tipo VIII (lesión fibrótica)
Algunas lesiones ateroscleróticas, con frecuencia en arterias de extremidades inferiores, pueden
estar formadas enteramente por cicatriz de colágeno, con mínimo componente lipídico o sin él
(bien porque haya desaparecido o porque nunca lo haya habido). Pueden obstruir severamente la
luz de arterias de mediano calibre u ocluirlas totalmente. El término fibrótico es el que mejor
definiría este tipo de lesión.
Factores de riesgo
Edad
La edad avanzada desempeña un rol importante en la aparición de la aterosclerosis, aunque no es
un factor exclusivo, pues las formas con manifestaciones clínicas tempranas son cada vez más
comunes.
Sexo
La ateromatosis afecta a tres varones por cada mujer, se cree que las hormonas sexuales
femeninas actúan como ele- ' mento protector; esta ventaja disminuye considerablemente tras la
menopausia y con el uso de anticonceptivos orales.
Herencia
Aunque la relación no esta clara, los factores genéticos parecen predisponer al desarrollo de la
ateromatosis. Aparentemente en algunas familias existe una tendencia a la hipertensión,
obesidad, hiperlipemia o diabetes.
Obesidad
El exceso de peso añade una sobrecarga al corazón y a los vasos sanguíneos. El exceso de grasa
comporta un compromiso para los vasos sanguíneos y contribuye al aumento de la congestión
venosa. La obesidad se da con mucha frecuencia en individuos con aterosclerosis. Las personas
obesas son propensas a la vida sedentaria, a dismetabolismos, a padecer hipertensión y
dislipemias. También se ha relacionado corno factor de riesgo en la diabetes tipo Il
Tabaquismo
El tabaquismo posee un elevado poder aterogénico, probablemente por producir lesiones
vasculares. El riesgo se multiplica por 1,7 en el fumador de 30 cigarrillos/día y en casi 4 más allá de
los 40 cigarrillos. A pesar de no saber con exactitud cuál es el componente del tabaco que produce
las lesiones en la pared vascular, se cree que la nicotina afecta a las arterias de varias formas: -
Produciendo cambios hemodinámicos, ya que actúa como potente vasoconstrictor -aumentando
la frecuencia, el gasto cardiaco y la tensión arterial-. -A través de un mecanismo inmunológico
directo -liberando componentes plaquetario.
Hiperlipemia
El aumento de colesterol y triglicéridos en sangre, contribuye de forma notable al desarrollo de las
placas de ateroma; la lesión anatómica de la pared vascular se inicia siempre con componentes
lipídicos. En la actualidad, se admite que uno de los factores de riesgo más destacados en el
desarrollo de la aterosclerosis es la alteración de las lipoproteínas plasmáticas.
Diabetes
Se desconoce el mecanismo exacto por el que la diabetes contribuye al desarrollo de la
aterosclerosis, aunque estudios epidemiológicos indican que la diabetes es un importante factor
de riesgo.
Síndromes coronarios
Las placas ateromatosas complicadas con procesos de erosión, fisuración o rotura sufren
hemorragia, agregación plaquetaria y trombosis. En la mayoría de los casos, todo este proceso
cursará asintomático, con un trombo no oclusivo o una hemorragia intraplaca, seguida de una fase
de cicatrización, depósito de colágeno y fibrosis, cuyo resultado suele ser una placa estenótica
estable. Pero, a veces, si el trombo es oclusivo, se traduce clínicamente como un síndrome
coronario agudo.
Estos síndromes se caracterizan por la rapidez de progresión, y la rotura de la placa con el trombo
intraluminal resultante desempeña un papel fundamental en la patogenia de los síntomas de
insuficiencia coronaria.
La angina estable
es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o
brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y remite con el descanso o con la
administración de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el malestar puede aparecer en la zona
epigástrica. Habitualmente este término se confina a los casos en los que el síndrome es atribuido
a isquemia miocárdica.
En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta marcadamente con la edad, de un 0,1-1% en
mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 años a un 10-15% en mujeres de 65-74 años y de
un 2-5% en varones de 45-54 años a un 10-20% en varones de 65-74 años. Con base en estos
datos, se calcula que, en la mayoría de los países europeos, entre 20.000 y 40.000 individuos por
millón de habitantes sufren angina.
Síntomas y signos
Una meticulosa elaboración de la historia clínica del paciente sigue siendo la piedra angular en el
diagnóstico de la angina de pecho. En la mayoría de los casos es posible realizar un diagnóstico
fiable basado solamente en la historia clínica, aunque la exploración física y las pruebas objetivas
son necesarias para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la enfermedad subyacente.
Las características del malestar relacionado con la isquemia miocárdica (angina de pecho) han sido
ampliamente descritas y se puede dividirlas en 4 categorías según su localización, su carácter, su
duración y su relación con el ejercicio u otros factores que acentúan o alivian la angina. El malestar
causado por la isquemia miocárdica se localiza normalmente en el pecho, cerca del esternón, pero
se puede sentir, en el epigastrio a la mandíbula inferior o los dientes, entre los omóplatos o en
cualquiera de los dos brazos hasta la muñeca y los dedos. El malestar se suele describir como
opresión, tensión o pesadez y puede ir acompañado de sensación de estrangulamiento,
constricción o quemazón. La falta de aire puede acompañar a la angina, y el malestar torácico
puede acompañarse de otros síntomas menos específicos como fatiga o desfallecimiento, náusea,
eructos, ansiedad/inquietud o sensación de muerte inminente.
En los pacientes con angina estable resulta muy útil clasificar la severidad de los síntomas
utilizando un sistema de gradación como el de la Canadian Cardiovascular Society
La exploración física del paciente con sospecha de angina de pecho es importante para determinar
la presencia de hipertensión, enfermedad valvular o miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En la
exploración física se debe incluir la determinación del índice de masa corporal (IMC) y la medición
del perímetro de la cintura, para evaluar un posible síndrome metabólico 16,17, y también signos de
otras enfermedades no cardiovasculares que pudieran ser asintomáticas o de otras
comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocárdica, o inmediatamente después, se
puede oír un tercer o cuarto ruido y puede hacerse evidente una insuficiencia mitral. Sin embargo,
estos signos son difíciles de interpretar y no se los considera específicos.
Pruebas de laboratorio
Entre las primeras se encuentra la determinación de la hemoglobina y las hormonas tiroideas
(cuando hay sospecha de afección del tiroides), es decir, proporcionan información relacionada
con las posibles causas de la isquemia. El hemograma completo, que incluya recuento total de
linfocitos y determinación de hemoglobina, puede proporcionar información pronóstica 18. La
determinación de la creatinina sérica es un método simple aunque elemental para evaluar la
función renal, recomendado en la evaluación inicial de todos los pacientes con sospecha de
angina.
En todos los pacientes con sospecha de isquemia, incluida la angina estable, se determinará la
glucosa plasmática y el perfil lipídico en ayunas, incluido el colesterol total (CT), las lipoproteínas
de alta densidad (HDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los triglicéridos, para evaluar el
perfil de riesgo del paciente y determinar la necesidad de tratamiento.
ECG en reposo
En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho basada en los síntomas, se realizará un
ECG en reposo (12 derivaciones). Es preciso señalar que un ECG normal en reposo es bastante
frecuente, incluso en pacientes con angina severa, y no excluye el diagnóstico de isquemia. El ECG
en reposo puede mostrar signos de cardiopatía isquémica, como un infarto de miocardio previo o
alteraciones de la repolarización. El ECG es útil en el diagnóstico diferencial si se realiza durante un
episodio de angina.
ECG de esfuerzo
El ECG de esfuerzo es más sensible y específico que el ECG de reposo para detectar isquemia
miocárdica y, según criterios de coste y disponibilidad, es la prueba de elección para identificar la
isquemia inducible en la mayoría de los pacientes con sospecha de angina estable. Existen
numerosos informes y metaanálisis sobre el ECG de esfuerzo en el diagnóstico de la enfermedad
coronaria26-29. Utilizando la depresión del segmento ST durante el ejercicio para definir la
positividad de la prueba, se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad en la detección de
la enfermedad coronaria significativa que varía entre el 23 y el 100% (media, 68%) y entre el 17 y
el 100% (media, 77%), respectivamente.
Definición de angina inestable
la organización mundial de la salud definió la angina inestable como una aparición o cambio en el
patrón de los síntomas de isquemia miocardica, asociado a cambios isquémicos en el
electrocardiograma (infradesnivel del ST > 0,5mm ó T negativas > 2mm en 3 latidos consecutivos
en 2 derivaciones que miran una misma pared) y sin elevación de los biomarcadores cardiacos. Si
bien distinguir entre una angina estable crónica y una de reciente inicio no es fácil, se considera
que la aparición de síntomas anginosos o de isquemia en los últimos 2 meses puede considerarse
una angina inestable de reciente inicio. Si el patrón de los síntomas no cambia y se mantiene por
más de 6 semanas, se considera una angina estable crónica
El síndrome coronario agudo (SCA) se produce por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica,
que determina la formación de un trombo intracoronario, provocando así la aparición de angina
inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, entidades todas ellas englobadas
en el SCA. Así pues, la AI y el IAM tienen un nexo fisiopatológico común, con unas manifestaciones
clínicas que pueden ser difíciles de diferenciar en su inicio hasta la realización de un
electrocardiograma (ECG).
Al realizar la historia clínica, es importante identificar a los pacientes con angina inestable que
pudiera tener relación con una rotura de la placa, ya que estos pacientes están en mayor riesgo de
evento coronario agudo a corto plazo. La angina inestable puede hallarse en una de estas 3
formas:
a) angina en reposo (angina de naturaleza y localización características, que se presenta durante el
reposo y períodos prolongados, de hasta 20 min);
b) angina in crescendo o que aumenta rápidamente (angina estable previa que evoluciona
rápidamente en severidad e intensidad y con un umbral más bajo durante un período corto, de 4
semanas o menos)
c) angina de reciente aparición (episodio reciente de angina severa que limita marcadamente la
actividad diaria del paciente y se presenta durante los 2 meses posteriores al episodio inicial). El
estudio y el manejo del paciente ante la sospecha de angina inestable aparecen en las guías
clínicas sobre síndromes coronarios agudos.
En caso de sospecharse angina inestable, se determinará los marcadores bioquímicos de daño
cardiaco como la troponina o la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB), medida por CK-MB masa,
para excluir daño miocárdico. En caso de que estos marcadores estén en valores elevados, el
manejo del paciente se realizará de acuerdo con las recomendaciones para los síndromes
coronarios agudos, en lugar de los de angina estable.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA DE PECHO
El tratamiento farmacológico de la angina de pecho pretende mejorar el pronóstico del paciente y
su calidad de vida reduciendo la severidad o la frecuencia de los síntomas.
Tratamiento farmacológico para mejorar el pronóstico
Fármacos antitrombóticos
El tratamiento antiplaquetario está indicado para la prevención de la trombosis coronaria, debido
a la favorable relación entre el beneficio y el riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica
estable. En la mayoría de los casos, el fármaco de elección es la aspirina en dosis bajas; se puede
considerar la administración de clopidogrel en algunos pacientes.
Aspirina en dosis bajas
La aspirina continúa siendo la pieza clave en la prevención farmacológica de la trombosis arterial.
Actúa mediante la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria y, por tanto, de
la producción de tromboxano, que normalmente es completa con una dosis diaria indefinida de
aproximadamente 75 mg141. La dosis antitrombótica óptima de aspirina se sitúa en 75-150 mg/día,
ya que la reducción relativa del riesgo que ofrece la aspirina puede ser menor con una dosis
inferior o superior a este rango142.
Al contrario que los efectos antiplaquetarios, los efectos secundarios gastrointestinales de la
aspirina aumentan con dosis mayores141. Si bien el riesgo relativo de hemorragia intracraneal
aumenta en un 30%143, el riesgo absoluto de dicha complicación atribuible a la terapia
antiplaquetaria con aspirina en dosis próximas a los 75 mg/día es inferior a 1/1.000 pacientes por
año de tratamiento141,144.
Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los inhibidores de la COX-2 reducen la producción de prostaciclina, que tiene efectos
vasodilatadores e inhibidores de las plaquetas. La atenuación de la formación de la prostaciclina
puede predisponer a la elevación de la presión arterial, la aceleración de la aterogénesis y la
trombosis tras la rotura de la placa14
Clopidogrel
El clopidogrel y la ticlopidina son tienopiridinas que actúan como antagonistas no competitivos de
los receptores de difosfato de adenosina y tienen efectos antitrombóticos similares a los de la
aspirina141. La ticlopidina ha sido sustituida por el clopidogrel debido al riesgo de neutropenia y
trombocitopenia y otros efectos secundarios más sintomáticos de la ticlopidina. El mayor estudio
sobre el uso del clopidogrel en la cardiopatía isquémica estable es el CAPRIE150, que incluía 3
grupos con el mismo número de pacientes con infarto de miocardio previo, accidente cerebral
previo o enfermedad vascular periférica. Comparado con 325 mg/día de aspirina, el clopidogrel en
una dosis de 75 mg/día fue ligeramente más efectivo (RRA 0,51% por año; p = 0,043) en la
prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes de alto riesgo
Tratamiento antiplaquetario en pacientes con intolerancia gastrointestinal a la aspirina
La aspirina causa un daño en la mucosa gástrica relacionado con la dosis y puede producir
síntomas y aumentar la incidencia de hemorragia gastrointestinal. El clopidogrel es un
antiplaquetario alternativo que no tiene efectos directos en la mucosa gástrica y puede producir
menos síntomas de dispepsia, pero la incidencia de hemorragias gastrointestinales puede
aumentar con cualquier régimen antiplaquetario. En los casos de erosión de la mucosa producida
por la aspirina o AINE, se puede aliviarla inhibiendo la secreción ácida gástrica.
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico para mejorar el pronóstico en pacientes
con angina estable
Clase I
- Aspirina, 75 mg/día, a todos los pacientes sin contraindicaciones específicas (como hemorragia
gastrointestinal activa, alergia o intolerancia a la aspirina) (nivel de evidencia A).
- Tratamiento con estatinas a todos los pacientes con enfermedad coronaria (nivel de evidencia A).
- Tratamiento con IECA a todos los pacientes en los que está indicado, es decir, con hipertensión,
insuficiencia cardiaca, disfunción del VI, infarto de miocardio previo con disfunción del VI o
diabetes (nivel de evidencia A).
- Tratamiento con bloqueadores beta orales en pacientes con infarto de miocardio previo o
insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia A).
Clase IIa
- Tratamiento con IECA a todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada (nivel
de evidencia B).
- Clopidogrel como agente antiplaquetario alternativo para pacientes con angina estable que no
pueden tomar aspirina (nivel de evidencia B).
- Tratamiento con estatinas en dosis altas a pacientes de alto riesgo (mortalidad cardiovascular
anual > 2%) con enfermedad coronaria confirmada (nivel de evidencia B).
Clase IIb
- Tratamiento con fibratos en pacientes con bajas concentraciones de HDL y altas de triglicéridos
con diabetes o síndrome metabólico (nivel de evidencia B).
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los síntomas y la isquemia en pacientes
con angina estable
Clase I
- Prescribir nitroglicerina de acción rápida para el alivio de los síntomas agudos y profilaxis
situacional, acompañada de explicaciones sobre las instrucciones de uso del tratamiento (nivel de
evidencia B).
- Probar los efectos de un bloqueador beta-1 y aumentar la dosis gradualmente hasta alcanzar la
dosis máxima; considerar la protección contra la isquemia durante las 24 h (nivel de evidencia A).
- En caso de intolerancia o ineficacia de los bloqueadores beta, probar monoterapia con un
antagonista del calcio (nivel de evidencia A), un nitrato de acción prolongada (nivel de evidencia C)
o nicorandil (nivel de evidencia C).
- Si los efectos de la monoterapia con bloqueadores beta son insuficientes, agregar dihidropiridina
BCC (nivel de evidencia B).
Clase IIa
- En caso de intolerancia a los bloqueadores beta, probar un inhibidor del nodo sinusal (nivel de
evidencia B).
- Si la monoterapia con BCC o la terapia combinada (BCC con un bloqueador beta) no es eficaz,
sustituir el BCC por un nitrato de acción prolongada o por nicorandil. Es preciso evitar la tolerancia
a los nitratos (nivel de evidencia C).
Clase IIb
- Se podrá utilizar agentes metabólicos, si están disponibles, como terapia añadida o como terapia
de sustitución en caso de intolerancia al tratamiento convencional (nivel de evidencia B).
