HISTORIA CLINICA
1) Datos Generales
Nombre: Fecha: Exp:
Edad: Sexo: Raza:
Procedencia: Residencia:
Teléfono:
Escolaridad: Estado civil:
Fuente:
2) Motivos de consulta
3) Historia de la Enfermedad Actual
4) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Niñez: sarampión, varicela, escarlatina, rubeola, difteria, tos ferina, parotiditis,
faringoamigdalitis, etc.
Adolescencia: ITS, TB pulmonar, DM, Neumonía o hepatitis, etc.
Adultez: HTA, ICC, DM, neumonía, EPOC, Asma, SGIA, SGIB, hepatitis, cardiopatía
isquémica, ACV
Medicamentos: negados
Alérgicos: negados.
Hospitalarios: negados.
Quirúrgicos: negados.
Traumáticos: negados.
Transfusionales: negados.
Psiquiátricos y Psicosexuales: negados.
5) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol:
Tabaco:
(Cálculo de paq/año = número de cigarrillos diarios X años que lleva fumando ÷ 20)
Café: negados
Té: negados
Drogas ilegales: negados
Antecedentes familiares
Madre: Padre:
Hermanos: Hijos:
Vivienda
Número de habitantes Número de habitaciones
Piso Pared Baño
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Telarquia: Pubarquia: Menarquia: G P A C
FUM: Último evento ginecológico:
Hijos macrosómicos: Papanicolau:
Esfera sexual:
Primera relación sexual:
Relaciones homosexuales:
Número de parejas sexuales:
ITS:
6) Revisión por sistemas:
1. Constitucional: Refiere fatiga. Niega insomnio, hiporexia, pérdida de peso, diaforesis,
anorexia y astenia.
2. Neurológico: Niega cefalea, mareos, parálisis, debilidad, trastorno de la marcha,
parestesia, disartria, afasia, hemiparesia, hemiplejia, monoparesia, monoplejia,
paraparesia, paraplejía, movimientos involuntarios, disfunción eréctil, incontinencia
urinaria o fecal, vértigo, disfonía y afonía.
3. Cardiovasculares: Refiere edema de miembros inferiores y disnea. Niega dolor
precordial, DPN, ortopnea, palpitaciones, sincope y claudicación.
4. Respiratorio: Niega epistaxis, congestión nasal, tos, expectoración y hemoptisis.
5. Gastrointestinal: Niega hematemesis, disfagia, náuseas, vómitos, diarrea,
constipación, acidez, dolor abdominal, melena, pirosis, epigastralgia, melanemesis y
hematoquexia.
6. Genitourinario: Niega disuria, urgencia, polaquiuria, hematuria, orina oscura, nicturia,
incontinencia, litiasis, criptorquidia, leucorrea, poliuria, anuria.
7. Músculo-esquelético: Niega mialgia, artralgia, deformidad auricular, rigidez matutina
8. Endocrinológico: Niega polidipsia, polifagia, intolerancia al frio ni al calor, cambios
en la voz, cambios de peso, trastorno del sueño, tremor, ginecomastia, galactorrea.
9. Hematopoyético: Niega hemorragias, petequias, hematomas, purpura, equimosis.
10. Psicológico: Niega nerviosismo, depresión, alucinaciones, ideas de suicidio,
sexualidad, irritabilidad, delirio.
11. Piel y anexos: Refiere vello púbico y axilar. Niega manchas en la piel, alopecia,
hiperhidrosis, cambios tróficos en la piel, hirsutismo.
7) EXAMEN FISICO
Aspecto general
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, cooperador, afebril, eupneico,
que luce agudamente enfermo, manejando las siguientes constantes vitales:
TA: FC: FR: SATO2: TEMP:
Peso: lb. Kg Talla: M2 IMC: kg/M2
Cabeza: normocefálica, pelo de buena implantación y distribución, no masas, no
hundimientos óseos.
Ojos: simétricos, sin lesiones palpebrales, escleras blanquecinas, anictéricas, conjuntivas
rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, de tamaño normal, no secreciones.
Oídos: simétricos, pabellón auricular normoinserto, no dolor a la presión del trago, ni
tracción del antitrago, no secreciones.
Nariz: simétrica, tabique nasal central, narinas permeables, no secreciones.
Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria completa, no lesiones, no
secreciones, lengua normoglosa, papilas adecuadas, amígdalas adecuadas, úvula central,
que se eleva a la fonación de la letra A.
Cuello: cilíndrico, móvil, tráquea central, IVY (-); RHY (-), pulsos carotideos bilaterales,
adecuados, no se palpan masas, no adenopatías, palpables, tiroides palpable, eutrófica, no
se palpan nódulos.
Tórax: simétrico, normodinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales, ni
subcostales, no Harzer, no Dressler, no Thrill, ápex en 5to EII con LMCI, frémito táctil
bilateral adecuado
Corazón: ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad y frecuencia adecuada, no
soplos audibles, no R3, no R4.
Pulmones: ventilados, murmullo vesicular adecuado en ambos campos pulmonares, no
estertores audibles, resonantes a la percusión.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis adecuada, manejable,
depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni profunda; no masas ni visceromegalias
palpables, timpánico en espacio de Traube.
Tacto vaginal: vagina normotérmica, cérvix central, no doloroso a la movilización de los
anexos, se retira dedo examinador limpio.
Tacto rectal: paciente en decúbito lateral, no lesiones perianales, esfínter anal eutónico,
ampolla rectal normotérmica, ocupada de heces, próstata fibroelástica, renitente, de tamaño
normal; no se palpan nódulos; se retira el dedo examinador ocupado de heces amarillentas.
Miembros inferiores: simétricos, móviles, pulsos femorales, poplíteos, tibiales adecuados,
no edema, no cambios tróficos, datos sugestivos de onicomicosis.
Neurológico: esfera superior conservada en nivel y contenido, no Kerning, no Brudzinsky,
no rigidez de nuca, no lesión aparente de pares craneales, sensibilidad superficial y
profunda conservada, fuerza muscular 5/5 en todos los miembros, ROT: 2/2 en todos los
miembros, RCP en flexión bilateral, marcha y coordinación adecuadas. Glasgow: RO: 4/4,
RV: 5/5, RM: 6/6, Total: 15/15.
Diagnósticos:
