TEMA 36: TUMORES HEPÁTICOS, DE VESÍCULA BILIAR Y

PÁNCREAS EXOCRINO.

1. HÍGADO.

1.1. TUMORES BENIGNOS.

1.1.1. HEMANGIOMA CAVERNOSO.

MORFOLOGÍA.

Nódulos rojos-azulados < 2 cm, localizados con frecuencia justo por debajo de la cápsula y
formados por vasos cavernosos revestidos de endotelio y llenos de sangre.

IMPORTANCIA CLÍNICA.

No confundirlos con metástasis.

*EXAMEN: son los tumores hepáticos benignos más frecuentes.

1.1.2. COMPLEJOS DE VON MEYENBURG.

Hallazgo benigno relativamente frecuente en el hígado. Se trata de hamartomas congénitos de

conductos biliares, que aparecen aislados o en número pequeño.

1.1.3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF).

Nódulos bien delimitados que contienen una cicatriz estrellada central y tabiques
fibrosos que irradian hacia la periferia del parénquima hepático, el cual presenta
características normales y se sitúa entre los tabiques.

EPIDEMIOLOGÍA.

Se encuentra en hígados normales y es un tumor hepático benigno muy poco frecuente.

Principalmente, afecta a mujeres jóvenes o de mediana edad (en las que puede crecer en
respuesta a los estrógenos).

CLÍNICA.

Estas lesiones no tienen riesgo de malignizarse

En la mayoría de los casos son asintomáticos, de ahí que se diagnostiquen por hallazgo
incidental. No obstante, pueden producir síntomas por compresión de la cápsula hepática: dolor
abdominal y hemorragia intraperitoneal.

MORFOLOGÍA.

● Macroscópica.

○ Se trata de una lesión localizada, bien delimitada y mal encapsulada.

○ Su tamaño puede oscilar entre 1 cm y varios.

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 ○ Está constituida por nódulos de hepatocitos hiperplásicos con una cicatriz central fibrosa
estrellada.

● Microscópica: la cicatriz central contiene vasos grandes anómalos y reacciones tubulares

a lo largo de los radios de la cicatriz.

*OJO: no se trata de una verdadera neoplasia, sino de una respuesta al flujo vascular anómalo
a través de una alteración vascular congénita o adquirida, la cual origina áreas de regeneración
que se alternan con áreas de atrofia del parénquima.

● Áreas de regeneración: regiones hiperperfundidas sufren hiperplasia.

● Áreas de atrofia: regiones mal perfundidas que colapsan para producir los tabiques.

1.1.4. ADENOMA HEPATOCELULAR.

EPIDEMIOLOGÍA.

Es más frecuente en mujeres jóvenes y está asociado al uso de anticonceptivos orales.

Además, existen otros factores de riesgo, como el consumo de alcohol o tabaco y un alto IMC.

MORFOLOGÍA.

● Macroscópica.

○ Neoplasia benigna bien delimitada, encapsulada, que puede alcanzar 30 cm.

○ Presenta una coloración pálida, pardo-amarillenta o puede mostrar un tinte biliar.

● Microscópica.

○ Sábanas y cordones de células, que pueden recordar a los hepatocitos normales o

presentar una mínima variabilidad del tamaño celular y nuclear.

○ No se detectan espacios portales, sino que en su lugar se observan arterias y venas de

drenaje prominentes a lo largo de toda la lesión.

A) Pieza de extirpación quirúrgica: masa delimitada por debajo de la cápsula hepática, con necrosis
hemorrágica (áreas rojas oscuras). B) Micrografía de adenoma hepático: cordones de hepatocitos de
aspecto normal, ausencia de espacios portales y llamativa neovascularización (*). Extensa zona de tumor
infartado.

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IMPORTANCIA DEL ESTUDIO.

● Posible confusión con un carcinoma hepatocelular (CHC) de mal pronóstico.

● Los adenomas subcapsulares pueden romperse (sobre todo durante el embarazo por
estimulación estrógena) y ocasionar una hemorragia intraabdominal con riesgo vital.

● Aunque es raro que se malignicen, aquellos que tienen mutaciones de la β-catenina tienen
un riesgo de evolución a CHC.

Actualmente, las pruebas diagnósticas más útiles son la TC helicoidal y RMN. Gracias a los
estudios moleculares, podemos distinguir 3 subtipos:

Riesgo de
Causa Epidemiología Asociaciones
malignizar

Inactivación de genes
↑ Mujeres Bajo Anticonceptivos orales
HNF1A o CYP1B1

Mutaciones activadoras
↑ Hombres Alto Esteroides anabolizantes
de β-catenina

↑ PCR y SAA ↑ Mujeres

Inflamatorios 50% de los Obesidad e hígado graso
adenomas

*Gen HNF1A: codifica para el factor de transcripción de los hepatocitos.

*Gen CYP1B1: codifica para el citocromo P-450.

ADENOMA HEPATOCELULAR vs. HNF.

● Características comunes:

○ Mujeres jóvenes y fértiles.

○ Principalmente asintomáticos (síntomas si comprime la cápsula).

○ En el lóbulo hepático derecho.

● Diferencias:

○ El adenoma hepático se asocia a anticonceptivos anabolizantes y andrógenos externos y

tiene más posibilidad de malignizar.

○ La cicatriz radial de la HNF se observa muy bien por imagen ecográfica y tomográfica.

1.2. TUMORES MALIGNOS.

La neoplasia maligna más frecuente es la metástasis (neoplasia secundaria), pero la más

frecuente dentro de las neoplasias primarias es el hepatocarcinoma.

Los tumores malignos que aparecen en el hígado pueden ser primarios o metastásicos. La
mayoría de los cánceres hepáticos primarios surgen de los hepatocitos y se denominan carcinoma
hepatocelular (CHC).

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1.2.1. HEPATOBLASTOMA.

Cáncer muy poco frecuente que se origina en el hígado. Por lo general afecta a niños < 3-4
años, predominando en el sexo masculino.

MORFOLOGÍA.

● Macroscópica.

○ Masa solitaria, bien circunscrita y a veces encapsulada, que mide unos 10 cm.

○ Su superficie tiene una apariencia gris claro con zonas de hemorragia, quistes, necrosis o
calcificación.

● Microscópica.

○ Desordenado desarrollo de precursores de los hepatocitos inmaduros, que se suelen

diferenciar en varios tipos celulares: hepatocitos, células epiteliales, células biliares y células
mesenquimales. Ésto explica la heterogeneidad del tumor y la existencia 2 subtipos
histológicos:

→ Epitelial puro: contiene elementos embrionarios y/o fetales.

→ Mixto: con componente mesenquimatoso.

○ Células redondeadas con citoplasma eosinófilo y núcleo pequeño.

Las células inmaduras de la imagen no recuerdan a los hepatocitos

(en este área del tumor no vemos diferenciación).

Los tumores terminados en blastoma aluden a la proliferación de células inmaduras y, por lo

general, suelen ser agresivos, pues presentan un índice de mitosis elevado. Además, pueden
diferenciarse en células de otros tipos histológicos, como las epidémicas. Suelen darse en
niños, no en adultos.

FACTORES PREDISPONENTES.

Diferentes afecciones genéticas:

● Enfermedad de Wilson (depósitos de cobre).

● Deficiencia de α1-antitripsina.
● Síndrome de Beckwith-Wiedemann (alteración de crecimiento y tamaño de órganos).

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● Porfiria cutánea tardía.
● Poliposis adenomatosa familiar (PAF).

CLÍNICA.

● La masa se sitúa en el cuadrante superior derecho (suele afectar al lóbulo hepático

derecho).

● Cursa con inflamación y dolor abdominal, falta de apetito, pérdida de peso, náuseas, vómitos,
ictericia, venas agrandadas en el vientre, etc.

● Segrega AFP, un marcador de cirrosis hepática que se encuentra elevado en el 75% de los
casos, pese a que el hepatoblastoma no se asocia a cirrosis.

● Su supervivencia es elevada (70%), aunque puede dar metástasis a ganglios linfáticos

regionales, pulmón, cerebro, glándulas suprarrenales y MO.

1.2.2. CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) O HEPATOCARCINOMA.

*NOTA: debería llamarse adenocarcinoma hepático o adenohepatocarcinoma.

● Neoplasia primaria hepática más frecuente (70-90%), muy relacionada con las infecciones
por VHB y VHC. Más del 85% de los casos ocurren en países con cifras elevadas de infección
crónica por el VHB. Su incidencia es mayor en Asia (sudeste de China, Corea, Taiwán) y
África subsahariana, áreas en las que el VHB se transmite de forma vertical.

● Predomina en hombres más que en mujeres.

● La mayoría de los pacientes tienen > 60 años y sufren de cirrosis, aunque también puede
darse en pacientes más jóvenes (20-40 años) sin cirrosis.

● Las enfermedades hepáticas crónicas son el marco más frecuente para la aparición del
CHC. Los factores subyacentes más importantes en la hepatocarcinogenia son las infecciones
víricas (VHB, VHC) y las lesiones tóxicas (aflatoxina, alcohol).

FACTORES PREDISPONENTES.

● Cirrosis y consumo excesivo de alcohol.

● Aflatoxinas (toxinas producidas por hongos).

● Exposición a Thorotrast (contraste usado en la práctica médica).

● Esteroides androgénicos (en varones jóvenes).

● Tirosinemia (imposibilidad de degradar el aminoácido tirosina).

● VHB y VHC.

CLÍNICA.

● Anorexia, pérdida de peso y masa palpable.

● Síndrome paraneoplásico (eritema y ginecomastia).

● Aumento de FA, AFP y CEA.

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● Hipoglucemia y bilirrubina normal.

ACONTECIMIENTOS MOLECULARES.

● Mutación activadora de β-catenina (40%).

● Mutación inactivadora de TP53 (60%).

● Vía de activación de señales de IL-6/JAK-STAT (por producción excesiva de IL-6 en hepatitis

crónicas).

● Lesiones precursoras: adenoma hepático asociado a β-catenina y nódulos displásicos

(cirrosis).

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE DIFERENCIACIÓN.

● Bien diferenciado: placas delgadas y células más pequeñas de lo normal.

● Moderadamente diferenciado: células tumorales más grandes, con citoplasma eosinófilo

(patrón más común en CHC avanzado).

● Pobremente diferenciado: células tumorales grandes, con núcleos hipercromáticos y un

patrón de crecimiento compacto con trabéculas engrosadas.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TAMAÑO.

● Pequeños (< 2 cm).

● Avanzados (≥ 2 cm).

Buen pronóstico Mal pronóstico

● Encapsulado. ● Invasión vascular microscópica (debe

señalarse en el informe de AP, pues
● Lesión única.
aunque no tenga metástasis es posible
● < 5cm. que sea microscópica).
● Sin cirrosis.
● Sin invasión celular.
● Márgenes quirúrgicos negativos.

VARIANTE: HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR.

● Masa única con aspecto multinodular, cordones de células poligonales acidófilas y fibrosis.

● Pronóstico favorable.

● Afecta a jóvenes de ambos sexos (20-40 años).

● No produce cirrosis ni se vincula a infección viral.

MARCADORES IHQ.

● AFP.
● Hep Par 1

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● CEA policlonal.
● α-1- antitripsina.

MORFOLOGÍA.

Puede verse a simple vista como:

● Masa unifocal (habitualmente grande).

● Nódulos multifocales ampliamente distribuidos de tamaño variable.

● Cáncer infiltrante difuso, que penetra ampliamente y a veces afecta a todo el hígado.

Al detectar una masa hepática debemos hacer un diagnóstico diferencial entre un CHC y una
metástasis, pues estas últimas suelen dirigirse frecuentemente al hígado y al pulmón. Las
metástasis son nidos tumorales que tienden a crecer formando nódulos múltiples en el
parénquima. No obstante, ésto no significa que una masa única no pueda ser una metástasis.

¿Qué factor puede predisponer a la formación de CHC en varones jóvenes no alcohólicos?

Muchos vigoréxicos toman anabolizantes (andrógenos) para aumentar su masa muscular,
hormonas que se relacionan con el desarrollo de tumores hepáticos en el hombre. *NOTA: en el
caso de la mujer, el CHC se asocia a altos niveles de estrógenos. Como estamos hablando de
individuos jóvenes, no han tenido tiempo de originar hepatitis crónica ni hígado graso.

1.2.3. COLANGIOCARCINOMA (CCA).

2º tumor hepático primario más frecuente, por detrás del hepatocarcinoma. Aparece en las vías
biliares y es más común en personas > 50 años.

FACTORES PREDISPONENTES.

● Colangitis esclerosante primaria (CEP).

● Enfermedades fibro poliquísticas congénitas biliares.

● VHC.

● Parásitos hepáticos (Opisthorchis y Clonorchis).

● Edad avanzada y tabaco.

ACONTECIMIENTOS MOLECULARES.

Sus factores de riesgo causan inflamación crónica y colestasis, que probablemente promueven
la aparición de mutaciones somáticas o alteraciones epigenéticas en los colangiocitos.

Se han descrito varios cambios genéticos constantes:

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● Mutaciones activadoras de los oncogenes KRAS y BRAF.
● Mutaciones con pérdida de función del gen supresor tumoral TP53.

TIPOS.

● CCA extrahepáticos:

○ Lesiones pequeñas en el momento del diagnóstico, ya que obstruyen la vía biliar al

principio de su evolución.

○ Nódulos grises duros dentro de la pared del conducto biliar

→ Algunos pueden infiltrar de forma difusa.

→ Otros son papilares o polipoideos.

○ Clínica: ictericia, heces acólicas (pálidas), náuseas, vómitos y pérdida de peso.

● CCA intrahepáticos:

○ Aparecen en hígados no cirróticos (A).

○ Pueden seguir a lo largo del espacio intrahepático del sistema portal o producir un único
tumor masivo.

○ Clínica: pérdida de peso, dolor, anorexia y ascitis.

Ambos tipos de CCA son asintomáticos hasta que son descubiertos en estadios avanzados, por
lo que su pronóstico es malo y mayoritariamente no son susceptibles de resección.

MORFOLOGÍA.

● Suelen ser adenocarcinomas productores de mucina, entre bien y moderadamente

diferenciados.

● Crecen en forma de estructuras glandulares/tubulares recubiertas de células epiteliales

malignas.

● Tienden a inducir una desmoplasia acentuada.

● La invasión linfovascular y perineural es frecuente.

● A menudo, conduce a metástasis intrahepáticas y extrahepáticas extensas.

A) CCA multifocal en el hígado de un paciente infectado Clonorchis sinensis. B) Glándulas invasoras

malignas en un estroma esclerótico reactivo.

1.2.4. METÁSTASIS.

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Cáncer que se ha diseminado al hígado desde otra parte del cuerpo, por lo que se trata de una
neoplasia secundaria.

Casi cualquier cáncer se puede diseminar al hígado (ej..: cáncer de mama, colorrectal, esofágico,
pulmonar, gástrico o pancreático).

El hígado es el lugar más frecuente de cánceres metastásicos procedentes de tumores

primarios del colon, pulmones y mamas.

FASES.

La mayoría de los cánceres comparten 6 pasos característicos en el desarrollo de la metástasis:

1. Invasión local: las células tumorales se trasladan hacia un tejido normal cercano.

2. Entrada en la circulación sanguínea o linfática (intravasación).

3. Circulación: migran a través del sistema linfático y del torrente sanguíneo hacia otras partes
del cuerpo.

4. Detención y extravasación: cuando llegan a un sitio distante, dejan de moverse, atraviesan

las paredes de los capilares e invaden tejidos cercanos.

5. Proliferación: crecen lejos del lugar de origen y crean tumores pequeños, que se conocen
como micrometástasis.

6. Angiogénesis: las micrometástasis estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos, que

aportan nutrientes y oxígeno, permitiendo el crecimiento del tumor.

CLÍNICA.

● Primeras etapas: puede no haber síntomas (asintomáticas).

● Etapas posteriores: el cáncer puede hacer que el hígado se inflame, provocando falta de
apetito, pérdida de peso, orina de color oscuro, inflamación o distensión abdominal, ictericia,
dolor en la parte superior derecha del abdomen o en el hombro derecho, náuseas, bulto en el
costado derecho del abdomen, etc.

2. CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR.

Tumor maligno más frecuente de la vía biliar extrahepática. Es mucho más frecuente en
mujeres que en hombres, sobre todo en aquellas de edad avanzada.

FACTORES PREDISPONENTES.

La colelitiasis es el factor de riesgo más importante, pues los cálculos biliares están presentes en
el 95% de los casos. Es probable que las vesículas biliares que contienen cálculos o
microorganismos infecciosos sufran cáncer, debido a la inflamación crónica y traumatismos
repetidos.

MORFOLOGÍA.

● Macroscópica (muestra 2 patrones de crecimiento).

○ Patrón infiltrante: es más frecuente y suele aparecer como un área mal definida de
engrosamiento e induración difusa de la pared.

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 ○ Patrón exofítico: crece hacia el interior de la luz como una masa irregular en forma de
coliflor, pero al mismo tiempo invade la pared subyacente.

● Microscópica: suelen ser adenocarcinomas bien diferenciados arquitectónicamente

(lesiones papilares que pueden llegar a ser infiltrantes), pero no citológicamente.

Pueden infiltrar el hígado, alcanzando el conducto cístico y los ganglios portales, para dar lugar a
metástasis en peritoneo, vísceras y pulmones.

A) La vesícula biliar abierta contiene un gran tumor exofítico que llena prácticamente su luz. B)
Microscópicamente, el tumor tiene el mismo aspecto que un CCA intrahepático.

CLÍNICA.

Sus síntomas son lentos y habitualmente indistinguibles de los asociados a la colelitiasis: dolor
abdominal, ictericia, anorexia, náuseas y vómitos.

No existe ningún tratamiento satisfactorio, debido a su estadio avanzado en el momento del

diagnóstico. Solo un 10% se diagnostica en estadios tempranos para su intervención.

3. PÁNCREAS.

El páncreas tiene doble función glandular, por un lado, el páncreas endocrino (islotes de
Langerhans) y por otro, el páncreas exocrino (células acinares, conductillos y conductos que
transportan las secreciones al duodeno)

3.1. PANCREATITIS AGUDA.

Grupo de lesiones reversibles caracterizadas por una inflamación pancreática. Su gravedad

puede variar desde un edema focal y necrosis, hasta una necrosis difusa con hemorragia grave.
Las causas más frecuentes son la impactación de cálculos en el conducto colédoco y el abuso
de alcohol.

PATOGENIA.

Existen 3 vías que pueden iniciar la activación enzimática inicial y conducir a una pancreatitis
aguda:

● Obstrucción del conducto pancreático (cálculos, neoplasias o virus): aumenta la presión

intraductal, conllevando a la acumulación de líquido intersticial rico en enzimas. Puesto que la
lipasa se secreta en su forma activa, puede producir necrosis grasa local. Los tejidos
lesionados, miofibroblastos periacinares y leucocitos liberan citocinas proinflamatorias, que
favorecen la inflamación local y dan lugar a un edema intersticial por extravasación
microvascular. Dicho edema comprime el flujo sanguíneo aún más, pudiendo provocar
insuficiencia vascular y lesión isquémica en las células acinares.

● Lesión primaria de células acinares: producida por alcohol, fármacos, traumatismos,

isquemia e infecciones víricas.

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● Transporte intracelular defectuoso de proenzimas dentro de las células acinares: las
enzimas digestivas (destinadas a los gránulos zimógenos) y las enzimas hidrolíticas
(destinadas a los liposomas) se transportan por vías independientes. En algunos modelos
animales de lesión metabólica, las proenzimas pancreáticas y las hidrolasas lisosómicas
están juntas, lo cual produce una activación proenzimática, rotura lisosómica y liberación local
de enzimas activadas. No está claro este mecanismo en el ser humano.

Todos estos procesos conducen a la lesión de la célula acinar y liberación de enzimas

activadas, que provocarán inflamación intersticial y edema, proteolisis, necrosis grasa enzimática
(por secreción de lipasa activada) y hemorragia, dando lugar a una pancreatitis aguda.

En el 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda no se identifica una causa (pancreatitis
idiopática), aunque al parecer existe una evidencia de base genética subyacente.

MORFOLOGÍA.

Una secuela habitual de los pacientes supervivientes son pseudoquistes pancreáticos, áreas de
necrosis que están rodeadas por tejido fibroso y crean un espacio quístico sin revestimiento
epitelial (de ahí el prefijo pseudo).

Aunque muchas de estas lesiones se resuelven de forma espontánea, son posibles las
infecciones secundarias. Su tamaño oscila entre 2-30 cm, por lo que los quistes mayores pueden
comprimir estructuras adyacentes o incluso perforarse hacia ellas.

A) Pseudoquiste pancreático mal definido, con una pared necrótica de color marrón. B) El pseudoquiste
carece de un epitelio de revestimiento y, en su lugar, está revestido por fibrina y tejido de granulación, con
cambios típicos de la inflamación crónica.

3.2. PANCREATITIS CRÓNICA.

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Inflamación prolongada que causa una destrucción irreversible del páncreas exocrino,
terminando con la pérdida de los islotes de Langerhans. A diferencia de la pancreatitis aguda, las
células inflamatorias infiltrantes (macrófagos) secretan diversas citoquinas profibrogenas, por lo
que encontraremos un páncreas fibrótico.
Aunque su causa más frecuente es el consumo prolongado de alcohol, la pancreatitis también
puede ser:

● Hereditaria: por mutaciones del gen PRSS1 (codifica el tripsinógeno pancreático) o del gen
SPINK (codifica un inhibidor de la tripsina).

● Autoinmunitaria.

PATOGENIA.

● Obstrucción ductal: por concreciones (aumento de la secreción de proteínas hacia el

conducto que puede formar tapones ductales), pseudoquistes, cálculos, neoplasias o
páncreas dividido.

● Tóxico-metabólica: el efecto tóxico sobre células acinares conlleva a acumulación de lípidos,

pérdida de células acinares y, por último, fibrosis parenquimatosa.

● Estrés oxidativo: los radicales libres pueden lesionar la membrana de las células acinares y
expresar quimiocinas (IL-8) que reclutan a las células inflamatorias. También potencian la
fusión del lisosoma con los gránulos zimógenos, provocando necrosis de células acinares,
inflamación y fibrosis.

● Activación inadecuada de las enzimas pancreáticas.

MORFOLOGÍA.

● Fibrosis parenquimatosa.

● Número y tamaño reducido de los acinos.

● Infiltrado inflamatorio crónico alrededor de los lóbulos y conductos.

● El epitelio ductal puede ser atrófico, hiperplásico o mostrar metaplasia escamosa.

● Los islotes de Langerhans se respetan en un inicio, pero después pueden fusionarse y

aparecer agrandados, desapareciendo finalmente.

¿Pancreatitis crónica presenta atrofia pancreática? Sí, pues la fibrosis sustituye los acinos. No
obstante, el epitelio también puede aumentar en número y generar proyecciones hacia la luz
(hiperplásico) o experimentar metaplasia (sustitución por epitelio escamoso estratificado).

Se generan pseudoquistes en un 10% de los casos. A largo plazo, su complicación más temida
es el cáncer de páncreas, siendo el riesgo mayor en pacientes con pancreatitis crónica que
debuta en la infancia.

RESUMEN.

● La pancreatitis aguda se caracteriza por una inflamación y lesión parenquimatosa

reversible, con lesiones que varían desde un edema focal y necrosis grasa hasta una
necrosis parenquimatosa extensa y hemorragia. Las manifestaciones clínicas son muy
variadas, desde un dolor abdominal leve hasta un colapso vascular rápidamente mortal.

12
● La pancreatitis crónica se caracteriza por una lesión parenquimatosa irreversible y
formación de cicatrices. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran la malabsorción
(insuficiencia pancreática exocrina) y la DM (pérdida de islotes).

● Ambas entidades comparten mecanismos patógenos similares. De hecho, la pancreatitis

aguda de repetición puede llevar a una pancreatitis crónica. La obstrucción ductal y el
consumo prolongado de alcohol son las causas más frecuentes de ambas formas. La
activación inapropiada de las enzimas digestivas pancreáticas (debido a mutaciones de genes
que codifican el tripsinógeno o los inhibidores de la tripsina) y la lesión acinar primaria
(producida por toxinas, infecciones, isquemia o traumatismo) también causan pancreatitis.

3.3. NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS.

Las neoplasias exocrinas del páncreas pueden ser quísticas o sólidas y son tumores variados, que
van desde quistes benignos inocentes a cánceres infiltrantes con riesgo vital. Hay varios tipos:

3.3.1. CISTOADENOMA SEROSO.

Neoplasia epitelial benigna de crecimiento quístico y seroso.

● Generalidades: nódulos solitarios bien delimitados, normalmente benignos.

● Localización: cola del páncreas.

● Epidemiología: suelen aparecer en mujeres > 60 años.

● Morfología: quistes que contienen un líquido claro de color pajido, rodeados por células
cúbicas ricas en glucógeno.

● Genética: la mayoría tiene una mutación en el gen supresor de tumores VHL.

● Tratamiento: la resección quirúrgica es curativa.

3.3.2. NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS.

● Generalidades: masa indolora de crecimiento lento.

● Localización: cuerpo o cola del páncreas.

● Epidemiología: casi el 95% afecta a mujeres.

● Morfología: quistes llenos de mucina densa y revestidos por un epitelio cilíndrico

mucinoso con un estroma celular denso asociado.

● Hasta 1/3 de los quistes se pueden asociar a un adenocarcinoma infiltrante.

3.3.3. NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES (NMPI).

● Generalidades: tiene un gran potencial maligno, ya que los carcinomas coloides del
páncreas casi siempre se asocian a la malignización de una NPMI.

● Localización: es más frecuente en cabeza del páncreas, aunque puede ser multifocal.

● Epidemiología: suele darse en hombres.

13
● Morfología: afectan a las células productoras de mucina de los conductos pancreáticos de
gran calibre. No se observa estroma denso, rasgo que las distingue de las neoplasias
quísticas mucinosas.

Las neoplasias quísticas mucinosas y las NMPI no se denominan adenomas ni adenocarcinomas

porque tienen un comportamiento indeterminado, es decir, se desconoce si son benignos o
malignos.

En el informe de AP se debe reflejar si hay o no invasión del estroma. Siempre que sea
intraepitelial no es infiltrante, mientras que si rompe la membrana basal se observarán nidos
tumorales en el estroma.

3.4. CARCINOMA DE PÁNCREAS → ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

DEL PÁNCREAS.

El carcinoma de páncreas se trata de un adenocarcinoma ductal infiltrante, es decir, la lesión

afecta al epitelio secretor de los conductos pancreáticos. Se suele dar en adultos de 60-80
años.

FACTORES PREDISPONENTES.

● Tabaquismo.

● Pancreatitis crónica.

● DM.

LESIONES PRECURSORAS.

Las lesiones que pueden evolucionar a adenocarcinoma infiltrante son:

● NMPI.

● Neoplasias quísticas mucinosas.

● Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIn): lesión precursora más frecuente, que se

origina en los conductos pequeños y conductillos, cuyas células muestran un acortamiento de
los telómeros. Los genes más afectados en las mutaciones somáticas son:

14
 ○ El oncogén KRAS.

○ Los genes supresores de tumores P16/CDKN2A, SMAD4 y TP53.

El cáncer pancreático presenta 2 características:

● Extremadamente invasivo: incluso los precoces invaden los tejidos peripancreáticos de

forma extensa.

● Respuesta desmoplásica: induce una intensa reacción del huésped con fibrosis densa.

LOCALIZACIÓN.

● Cabeza (60%).
● Cuerpo (15%).
● Cola (5%).
● Difusa (20%).

MORFOLOGÍA.

● Macroscópica: masas mal definidas, duras, estrelladas y de

color gris-blanco.

● Microscópica:

○ Las células neoplásicas forman patrones glandulares

moderadamente diferenciados, que recuerdan al epitelio
ductal.

○ Se encuentran llenas de mucina.

○ Muestran un crecimiento infiltrante y agresivo.

○ Se observa abundante fibrosis estromal (desmoplasia).

○ Hay tendencia a la invasión perineural dentro y fuera del

órgano.

○ La invasión linfática también es frecuente.

CLÍNICA.

● Cabeza: si obstruye el colédoco puede ocasionar ictericia.

● Cuerpo y cola: suelen ser silentes durante largos periodos de tiempo y ya han ocasionado
extensas metástasis cuando se descubre.

15
DIAGNÓSTICO.

Sin necesidad de realizar una biopsia, la ecografía nos puede ayudar a determinar si se trata de
una neoplasia maligna o benigna, mediante la observación o no de fibrosis, respectivamente. El
carcinoma de páncreas es una neoplasia maligna que presenta mucha desmoplasia (tejido
fibroso) y glándulas. *NOTA: en el caso de la pancreatitis crónica, la fibrosis es difusa (no forma
una masa única).

Aunque todos tienen mal pronóstico (se diagnostican cuando ya hay metástasis), aquel que se
localiza en la cabeza es el que presenta mejor pronóstico, pues genera ictericia al obstruir la
ampolla de Vater y se diagnostica antes.

RESUMEN.

● El cáncer de páncreas posiblemente se origine en lesiones precursoras no invasivas (con

más frecuencia PanIN), que aparecen como consecuencia de la acumulación progresiva de
mutaciones en oncogenes (KRAS) y genes supresores de tumores (CDKN2A/P16, TP53,
SMAD4).

● Estas neoplasias suelen ser adenocarcinomas ductales con una intensa respuesta
desmoplásica.

● La mayor parte de los cánceres de páncreas se diagnostican en estadios avanzados, lo

que explica su elevada mortalidad.

→ La ictericia obstructiva es una característica de los carcinomas de la cabeza del páncreas,

muchos pacientes presentan dolor debilitante.

→ Los carcinomas de la cola y cuerpo del páncreas con frecuencia no se detectan hasta el
final de su evolución.

CASOS CLÍNICOS.

52. Una mujer de 41 años previamente sana refiere molestias abdominales desde hace 1 mes.
Los hallazgos de laboratorio indican una concentración sérica normal de proteínas totales,
albúmina, AST, ALT y bilirrubina, pero la de fosfatasa alcalina está elevada. Serológicamente, los
virus de la hepatitis A, B y C son negativos. La TC abdominal muestra una masa de 9 cm de
diámetro en el lóbulo hepático derecho, de márgenes irregulares. Se extirpa la lesión y su
estudio macroscópico revela una cicatriz estrellada central de la que irradian tabiques fibrosos,
que se introducen en el parénquima hepático circundante, con el que se confunden. El estudio
microscópico muestra prominentes arterias en el seno de un tejido conjuntivo denso con
infiltrados leucocíticos y proliferación de conductos biliares. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Colangiocarcinoma (CCA) → Tiene extensos depósitos de colágeno, pero es maligno y a

menudo se asocia a factores de riesgo, incluida la hepatitis vírica.
B. Hiperplasia nodular focal (HNF). → Lesión bien delimitada, no encapsulada, benigna que se
caracteriza por una cicatriz central.
C. Adenoma hepático → Puede asociarse al uso de anticonceptivos orales.
D. Carcinoma hepatocelular (CHC) → Se produce sobre hígados con lesiones previas, como
hepatitis víricas o daño alcohólico, y con frecuencia es multifocal.
E. Cirrosis macronodular → Afecta a todo el hígado, no a una parte.
F. Adenocarcinoma metastásico → Puede ser solitario o múltiple y puede mostrar necrosis
central cuando es grande.

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53. Una mujer de 36 años se encuentra en el sexto mes de su primer embarazo, pero no está
segura de la fecha real porque cuando se quedó embarazada estaba tomando anticonceptivos
orales. La paciente presenta un dolor súbito e intenso en la zona del abdomen. En la exploración
física se encuentra afebril y normotensa. Presenta hipersensibilidad a la palpación del cuadrante
superior derecho. La ecografía abdominal identifica una masa hepática subcapsular, bien
delimitada, de 7 cm de diámetro. En la paracentesis se obtiene líquido sanguinolento. En la
laparotomía se extirpa una masa del lóbulo hepático derecho, que se había roto a través de la
cápsula hepática. El resto del parénquima hepático parece tener una consistencia uniforme y la
cápsula es lisa. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

A. Colangiocarcinoma (CCA) → Puede relacionarse con una infección por el virus de la hepatitis
y con el alcoholismo. Producen masas irregulares grandes, que suelen aparecer en pacientes
mayores que esta mujer.
B. Quiste de colédoco → Restos embrionario poco frecuente, que produce síntomas típicamente
durante la infancia, además de cólicos biliares.
C. Coriocarcinoma → El embarazo molar puede incluir el coriocarcinoma, que puede dar lugar a
metástasis y romperse, pero es poco probable que ocasione una metástasis solitaria y
delimitada.
D. Hiperplasia nodular focal (HNF).
E. Adenoma hepático.
F. Hepatoblastoma → Neoplasia infantil poco frecuente.
G. Carcinoma hepatocelular (CHC) → Puede relacionarse con una infección por el virus de la
hepatitis y con el alcoholismo. Producen masas irregulares grandes, que suelen aparecer en
pacientes mayores que esta mujer.

La masa hepática delimitada sugiere un tumor benigno, como un adenoma hepático. Estos
tumores, que pueden aparecer en mujeres jóvenes que han empleado anticonceptivos orales,
pueden aumentar de tamaño y romperse por una estimulación estrogénica durante el embarazo.
Estos adenomas pueden presentar mutaciones de los genes HFN1A o de la β-catenina.

54. Un hombre de 79 años refiere dolor abdominal y malestar progresivos desde hace 1 año. En la
exploración física se observa hepatomegalia. Se identifica sangre oculta en heces. En las
pruebas de laboratorio destacan cifras de hemoglobina de 8 g/dl; de hematocrito del 22%; de
VCM de 72 μm3; de proteínas totales de 5,6 g/dl; de albúmina de 3,7 g/dl, y de fosfatasa alcalina
de 209 U/l. La figura muestra el aspecto representativo de su hígado. ¿Cuál de los siguientes
trastornos es más probable que sufra este paciente?

A. Alcoholismo crónico → La cirrosis y el CHC pueden aparecer como consecuencia del

alcoholismo crónico o de una hepatitis por el VHB, pero en estos casos suele aparecer una
masa dominante.
B. Adenocarcinoma de colon.
C. Síndrome de Gilbert → No suele producir tumores malignos.
D. Infección por el virus de la hepatitis B.
E. Síndrome metabólico → Incrementa el riesgo de HGNA, cirrosis y CHC.

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La presencia de masas múltiples es compatible con un carcinoma metastásico. Las metástasis
hepáticas son mucho más frecuentes que las neoplasias hepáticas primarias. La anemia
microcítica y la presencia de sangre oculta en heces son sugestivas de cáncer de colon. Las
masas pueden producir una obstrucción biliar intrahepática y aumentar la concentración de
fosfatasa alcalina. El parénquima hepático tiene un riego rico, de forma que es diana para la
siembra hematógena de los tumores malignos.

57. Una mujer de 41 años refiere malestar progresivo y pérdida de 10 kg de peso durante el último
año. Desarrolla obnubilación creciente y acaba entrando en coma. La concentración de
α-fetoproteína sérica está aumentada. La figura muestra el aspecto representativo del hígado de
esta paciente. ¿La ingestión por la paciente de cuál de las siguientes sustancias es más probable
que haya influido en la aparición de este cuadro?

A. Paracetamol → La ingesta de grandes cantidades ocasiona necrosis hepatocelular.

B. Aflatoxina.
C. Ácido acetilsalicílico → Se ha implicado como causa del síndrome de Reye en niños, que se
asocia a una esteatosis microvesicular extensa.
D. Sulfato ferroso → Una ingesta prolongada y excesiva de hierro oral raramente puede producir
una hemocromatosis secundaria.
E. Nitritos → Se han vinculado como causa de cáncer de la vía digestiva alta.
F. Ostras crudas → Pueden concentrar el VHA procedente de agua de mar contaminada con
residuos, por lo que su ingesta puede ocasionar una infección por el VHA.

La aflatoxina es una hepatotoxina producto del hongo Aspergillus flavus, que crece en el cereal
mohoso. Puede ser un carcinógeno y producir el CHC.

14. Una mujer de 58 años tiene dolor abdominal durante el último año. A la palpación se observa
hipersensibilidad en el tercio medio epigástrico. Las pruebas de laboratorio muestran una
concentración de lipasa sérica normal. La figura corresponde a su TC abdominal. Se extirpa la
lesión y el estudio histológico revela células con atipia citológica y arquitectural pero que no
infiltran el parénquima pancreático adyacente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Adenocarcinoma → Con el tiempo puede aparecer sobre una neoplasia mucinosa quística.
Son neoplasias sólidas más invasivas, de mal pronóstico.
B. Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) → Quistes benignos que aparecen
dispersos por todo el páncreas sin condicionar un efecto de masa. No vistos en la TC.
C. Neoplasia mucinosa quística.
D. Fibrosis quística → Puede producir una pancreatitis crónica, pero no una neoplasia
pancreática.
E. Tumor de células de los islotes no funcionante → Masa sólida bastante pequeña (cuando es
benigna), que en ocasiones se asocia a producción hormonal.
F. Pseudoquiste → Es una estructura inflamatoria originada sobre una pancreatitis con necrosis
extensa y no se trata de una neoplasia.

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La TC muestra una masa quística multilocular delimitada. Los tumores mucinosos
pancreáticos pueden ser completamente benignos, intermedios (borderline) o malignos. La
presencia de atipia citológica y arquitectural (displasia de bajo grado) es indicativa de que la
lesión no es totalmente benigna, pero cuando no existen rasgos claramente malignos, como
infiltración o metástasis, la lesión se debe incluir dentro de la categoría borderline.

16. Una mujer de 73 años ha observado una pérdida de 10 kg de peso en los últimos 3 meses.
Presenta una ictericia progresiva y refiere un dolor epigástrico vago constante, con náuseas y
episodios de diarrea y flatulencia. En la exploración física se encuentra afebril. Hay una ligera
hipersensibilidad a la palpación de la parte superior del abdomen, pero los ruidos intestinales se
conservan. No se encuentra sangre oculta en heces. En las pruebas de laboratorio destacan una
concentración de bilirrubina sérica total de 11,6 mg/dl y de bilirrubina directa de 10,5 mg/dl.
¿Cuál de los siguientes trastornos pancreáticos es más probable que se encuentre en este
paciente?

A. Adenocarcinoma.
B. Pancreatitis crónica → No suele obstruir la vía biliar.
C. Fibrosis quística → Produce una atrofia progresiva de los ácinos pancreáticos sin efecto de
masa.
D. Adenoma de células de los islotes → No es tan frecuente como el carcinoma de páncreas. Un
adenoma localizado cerca de la ampolla podría tener un efecto parecido a un carcinoma,
aunque es poco probable que este tipo de lesiones condicione pérdida de peso.
E. Pseudoquiste → La mayoría se localiza en el cuerpo o cola del páncreas, pero no en su
cabeza, y no se trata de neoplasias.

La pérdida de peso y el dolor son sugestivos de una neoplasia maligna. La ictericia

(hiperbilirrubinemia conjugada) aparece por la obstrucción biliar ocasionada por una masa en la
cabeza del páncreas. Este carcinoma puede también cursar como una ictericia indolora, pero es
más probable que infiltre los nervios que rodean al páncreas y produzca dolor.

18. Un hombre de 80 años presenta ictericia progresiva con dolor abdominal desde hace 2
semanas. Ha perdido 4 kg de peso en los últimos 5 meses. En la exploración física destaca
hipersensibilidad con vesícula palpable en el cuadrante superior derecho. La TC abdominal
revela dilatación de la vesícula y del colédoco, además de una masa de 3 cm en la cabeza del
páncreas. ¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable que sea precursora de esta masa?

A. Carcinoma neuroendocrino de colon → Es poco probable que esta masa solitaria sea una
metástasis.
B. Adenocarcinoma de duodeno → Los carcinomas primarios de intestino delgado son
infrecuentes.
C. Tumor neuroendocrino → Puede originarse en los islotes de Langerhans y suele ser benigno
cuando es pequeño, pero no evoluciona a adenocarcinoma.
D. Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN).
E. Cistoadenoma seroso → Casi todos son benignos y quísticos.

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Este paciente tiene más probabilidades de presentar un adenocarcinoma de páncreas. El
diagnóstico de una PanIN en este estadio es casi imposible. La presencia de una vesícula biliar
dilatada (signo de Courvoisier) se debe a una obstrucción de la vía biliar por una neoplasia. A
pesar de este signo, el cáncer ha tenido tiempo para infiltrar y es poco probable curarlo, por lo que
su pronóstico es malo. No obstante, existen algunos quimioterápicos y tratamientos con
fármacos biológicos monoclonales que podrían retrasar la evolución del tumor y prolongar la
supervivencia.

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