PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CENTRO
CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE
TRABAJO ST-7 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5) REGISTRO PATRONAL
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) CARTILLA IMSS 9) CURP 10) EDAD
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO (LADA) 15) CODIGO 16) UMF DE
MONTERREY, NL POSTAL ADSCRIPCION
HGZ 2
17) DELEGACION 18) DIA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO
(IMSS) EL DIA DEL ACCIDENTE TRABAJO MEDICO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
23) DESCRIPCIÓN DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
24) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
25) TRATAMIENTO(S)
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )
INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO X
27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
-
HUBO RIÑA SI NO
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
DIA MES AÑO AUTORIZADOS SERVICIO DE:
SI NO
31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN
UMF 2
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA) TESTIGO
* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR .
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
ACCIDENTE
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION
DIA DEL ACCIDENTE (TRABAJADOR IMSS)
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL
ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
TRABAJO DOMICILIO
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD
MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 38) DELEGACION
39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE
