Forma: 15-108

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE I
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
Hosptal. Raul Leoni Otero
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD: EDO. CIVIL:
FEMENINO 
MASCULINO 
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OCUPACION:
VENEZOLANO 
EXTRANJERO 
DIRECCION DE HABITACION:

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

APELLIDO Y NOMBRE: PARENTESCO: DIRECCION:

FECHA DE INGRESO: HORA: FECHA ADMISION ANTERIOR:

m.

NOTA: AL SER ADMITIDO, EL PACIENTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE AL DORSO DE ESTA HOJA
MOTIVO(S) DE INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):

DIAGNOSTICO PROVISIONAL:

FIRMA DEL MEDICO:

EGRESO POR: CURACION  MEJORIA  MUERTE  (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS CAUSAS:

(SI CONTRA OPINION MEDICA, HACERLE FIRMAR EL DORSO)

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:

FIRMA DEL (LA) JEFE(A) DE SERVICIO:

FECHA DE EGRESO:______________________________ HORA: ________________m.

DIAGNOSTICO ANATOMO – PATOLOGICO:

DDI/01.09 HISTORIA I
 AUTORIZACION

El suscrito autoriza al (la) médico o a los (las) médicos encargados(as) del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el

anverso de esta hoja, a efectuar todo examen terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se consideren necesarios o

aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.

FECHA: __________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

(Paciente)

TESTIGO: __________________________________________ O: ______________________________________________________

(Firma) (Familiar)

PARENTESCO: ________________________________________

Exoneración de Responsabilidad por Egreso

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del
_________________________________________________ sale del Hospital contra la opinión de los (las) médicos. Hago constar que
habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los (las) médicos tratantes y al Hospital por
las consecuencias que de ello puedan resultar.

FECHA: __________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

(Paciente)

TESTIGO: __________________________________________ O: ______________________________________________________

(Firma) (Familiar)

PARENTESCO: ________________________________________
 Forma: 15-108-A
REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE II
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
1. 1- Adenitis 1.19- Neumonía
1. 2- Alergia 1.20- Otitis
1. 3- Amigdalitis 1.21- Paludismo
1. 4- Artritis 1.22- Parásitos
1. 5- Asma 1.23- Parotiditis
1. 6- Bilharzia 1.24- Pleuresía
1. 7- Blenorragia 1.25- Quirúrgicos
1. 8- Bronquitis 1.26- Rinofaringitis
1. 9- Buba 1.27- Rubéola
1.10- Catarros 1.28- Sarampión
1.11- Chagas 1.29- Sífilis
1.12- Chancros 1.30- Síndromes Disentéricos
1.13- Difteria 1.31- T.B.C.
1.14- Diarreas 1.32- Tifoidea
1.15- Hansen 1.33- Tosferina
1.16- Influenzas 1.34- Traumatismos
1.17- Necatoriasis 1.35- Vacunaciones
1.18- Necatoriasis 1.36- Otros

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

ESTADO DE SALUD O CAUSA DE LA MUERTE DE LOS
PADRES, HERMANOS, HIJOS Y OTROS FAMILIARES
2. 1- Alergia 2. 7- Enf. Renales
2. 2- Artritis 2. 8- Intoxicaciones
2. 3- Cáncer 2. 9- Neuromentales
2. 4- Cardio-vasculares 2.10- Sífilis
2. 5- Diabetes 2.11- T.B.C.
2. 6- Enf. Digestivas 2.12- Otros

3.- HABITOS PSICOBIOLOGICOS

3. 1- Alcohol 3. 7- Rasgos Personales
3. 2- Chimó 3. 8- Sexuales
3. 3- Deportes 3. 9- Siesta
3. 4- Drogas 3.10- Sueño
3. 5- Ocupación 3.11- Tabaco
3. 6- Problemas Familiares 3.12- Otros

EXAMEN FUNCIONAL
4.- GENERAL
4. 1- Aumento de Peso 4. 5- Sudores Nocturnos
4. 2- Fiebre 4. 6- Temblores
4. 3- Nutrición 4. 7- Otros
4. 4- Pérdida de Peso

5.- PIEL
5. 1- Cianosis 5. 4- Pigmentaciones
5. 2- Edemas 5. 5- Prurito
5. 3- Erupciones 5. 6- Otros

6.- CABEZA
6. 1- Caída del Cabello 6. 4- Síncope
6. 2- Cefalea 6. 5- Traumas
6. 3- Mareos 6. 6- Otros

7.- OJOS
7. 1- Amaurosis 7. 5- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 6- Fotofobia
7. 3- Cansancio Ocular 7. 7- Lagrimeo
7. 4- Diplopia 7. 8- Otros

A LA VUELTA
HISTORIA II
Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.

8.- OIDOS
8. 1- Dolor 8. 4- Tinitus
8. 2- Secreciones 8. 5- Vértigo
8. 3- Sordera 8. 6- Otros

9.- NARIZ
9. 1- Catarros 9. 4- Secreción Nasal
9. 2- Epistaxis 9. 5- Sinusitis
9. 3- Obstrucciones 9. 6- Otros

10.- BOCA
10. 1- Dientes 10. 3- Mucosas
10. 2- Halitosis 10. 4- Otros

11.- GARGANTA
11. 1- Disfagia 11. 3- Ronquera
11. 2- Dolor 11. 4- Otros

12.- RESPIRATORIO
12. 1- Disnea 12. 4- Hemoptisis
12. 2- Dolor en el Pecho 12. 5- Tos
12. 3- Esputos 12. 6- Otros

13.- OSTEOMUSCULAR
13. 1- Artralgias 13. 4- Deformidades
13. 2- Debilidad 13. 5- Otros
13. 3- Dolores Oseos

14.- CARDIOVASCULAR
14. 1- Angustias 14. 6- Vértigos
14. 2- Disnea 14. 7- Claudicación
14. 3- Dolor 14. 8- Trastornos Parestésicos
14. 4- Palpitaciones 14. 9- Varicosidades
14. 5- Taquicardia 14.10- Otros
15.- GASTROINTESTINAL
15. 1- Apetito 15. 7- Flatulencia
15. 2- Constipación 15. 8- Hemorroides
15. 3- Diarrea 15. 9- Hernias
15. 4- Dolor 15.10- Malestar
15. 5- Heces; Tipo 15.11- Náuseas
- Color 15-12- Parásitos
- Mucosidad 15-13- Pirosis
- Sangre 15-14- Vómitos
15. 6- Eructos 15-15- Otros

16.- GENITOURINARIO
16. 1- Dolor 16. 6- Nicturia
16. 2- Enuresis 16. 7- Piuria
16. 3- Hematuria 16. 8- Secreciones
16. 4- Incontinencia 16. 9- Ulceras
16. 5- Micciones 16.10- Otros
17.- GINECOLOGICOS
17. 1- Menarquia 17. 7- Reglas; Tipo
17. 2- Abortos - Cantidad
17. 3- Partos - Dolor
17. 4- Dispareunia - Ultima Regla
17. 5- Frigidez 17. 8- Flujo
17. 6- Menopausia 17. 9- Otros

18.- NERVIOSO Y MENTAL

18. 1- Convulsiones 18. 6- Temblor
18. 2- Estática 18. 7- Tics
18. 3- Estado Emocional 18. 8- Tipo de Personalidad
18. 4- Marcha 18. 9- Otros
18. 5- Parálisis
 Forma: 15-108-B
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE III
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

TEMPERATURA: _____ ‘C. PULSO: _____ P.P.M. RESPIRACION: _____ R.P.M. TENSION ARTERIAL: MX _____ MN: _____ PESO: _____ KGS.
Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
EXAMEN FISICO
(Datos Objetivos)
1.- PIEL
1. 1- Color 1.10- Uñas
1. 2- Humedad 1.11- Nódulos
1. 3- Contextura 1.12- Vascularización
1. 4- Temperatura 1.13- Cicatrices
1. 5- Pigmentación 1.14- Fístulas
1. 6- Equimosis 1.15- Ulceras
1. 7- Cianosis 1.16- Otros
1. 8- Petequias
1. 9- Erupción

2.- CABEZA
2. 1- Configuración 2. 5- Dolor
2. 2- Fontanelas 2. 6- Cabellos
2. 3- Reblandecimiento 2. 7- Otros
2. 4- Circunferencia

3.- OJOS
3. 1- Conjuntiva 3. 7- Nistagmus
3. 2- Esclerótica 3. 8- Ptosis
3. 3- Córnea 3. 9- Exoftalmos
3. 4- Pupilas 3.10- Agudeza Visual
3. 5- Movimientos 3.11- Oftalmoscópicos
3. 6- Desviación 3.12- Otros

4.- OIDOS
4. 1- Pabellón 4. 5- Secreciones
4. 2- Conducto Externo 4. 6- Mastoides
4. 3- Tímpano 4. 7- Dolor
4. 4- Audición 4. 8- Otros

5.- NARIZ
5. 1- Fosas Nasales 5. 5- Diafanoscopia
5. 2- Mucosa 5. 6- Sensibilidad de los Senos
5. 3- Tabique 5. 7- Secreción Nasal
5. 4- Meatos 5. 8- Otros

6.- BOCA
6. 1- Aliento 6. 6- Lengua
6. 2- Labios 6. 7- Conductos Salivares
6. 3- Dientes 6. 8- Parálisis y trismo
6. 4- Encías 6. 9- Otros
6. 5- Mucosas
7.- FARINGE
7. 1- Amaurosis 7. 4- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 5- Fotofobia
7. 3- Cansancio Ocular 7. 6- Lagrimeo
8. CUELLO
8. 1- Movilidad 8. 4- Vasos
8. 2- Ganglios 8. 5- Tráquea
8. 3- Tiroides 8. 6- Otros

9. GANGLIOS LINFATICOS
9. 1- Cervicales 9. 5- Epitrocleares
9. 2- Occipitales 9. 6- Inguinales
9. 3- Supraclaviculares 9. 7- Otros
9. 4- Axilares

A LA VUELTA
HISTORIA III
 10.- TORAX
10. 1- Forma 10. 4- Palpación
10. 2- Simetría 10. 5- Respiración
10. 3- Expansión 10. 6- Otros
11.- SENOS
11. 1- Nódulos 11. 3- Pezones
11. 2- Secreciones 11. 4- Otros

12.- PULMONES
12. 1- Fremito 12. 5- Pectoriloquia Afona
12. 2- Percusión 12. 6- Broncofonia
12. 3- Auscultación 12. 7- Otros
12. 4- Ruidos Adventicios

13.- CORAZON
13. 1- Latido de la Punta 13. 5- Ruidos
13. 2- Thrill 13. 6- Galopes
13. 3- Pulsación 13. 7- Frotes
13. 4- Ritmo 13. 8- Otros

14.- VASOS SANGUINEOS

14. 1- Pulso 14. 3- Caracteres
14. 2- Paredes Vasculares 14. 4- Otros

15.- ABDOMEN
15. 1- Aspecto 15. 8- Tumoraciones
15. 2- Circunferencia 15. 9- Ascitis
15. 3- Peristalsis 15.10- Hígado
15. 4- Cicatrices 15.11- Riñones
15. 5- Defensa 15.12- Bazo
15. 6- Sensibilidad 15-13- Hernias
15. 7- Contractura 15-14- Otros

16.- GENITALES MASCULINOS

16. 1- Cicatrices 16. 6- Deferentes
16. 2- Lesiones 16. 7- Testículos
16. 3- Secreciones 16. 8- Próstata
16. 4- Escroto 16. 9- Seminales
16. 5- Epidídimo 16.10- Otros
17.- GENITALES FEMENINOS
17. 1- Labios 17. 6- Utero
17. 2- Bartholino 17. 7- Anexos
17. 3- Periné 17. 8- Parametrios
17. 4- Vagina 17. 9- Douglas
17. 5- Cuello 17.10- Otros
18.- RECTO
18. 1- Fisuras 18. 5- Tumoraciones
18. 2- Fístulas 18. 6- Prolapso
18. 3- Hemorroides 18. 7- Heces
18. 4- Esfínter 18. 8- Otros

19.- HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS

19. 1- Deformidades 19. 5- Movimientos
19. 2- Inflamaciones 19. 6- Masas Musculares
19. 3- Rubicundes 19. 7- Otros
19. 4- Sensibilidad

20.- EXTREMIDADES
20. 1- Color 20. 5- Ulceras
20. 2- Edema 20. 6- Várices
20. 3- Temblor 20. 7- Otros
20. 4- Deformidades

21.- NEUROLOGICO Y PSIQUICO

21. 1- Sensibilidad Objetiva 21. 7- Romberh
21. 2- Motilidad 21. 8- Orientación
21. 3- Reflectividad 21. 9- Lenguaje
21. 4- Escritura 21.10- Coordinación
21. 5- Tróficos 21.11- Otros
21. 6- Marcha Fecha del Examen: Examen Practicado por:
Diagnóstico del Servicio:

Forma: 15-102
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
EVOLUCIÓN
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 

ORDEN DE LAS ORDENES

1. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ANOTACIONES 2. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL TIEMPO DE DURACION.

FECHA Y HORA DEL

EXAMEN

ESTADO DE LOS
HALLAZGOS
POSITIVOS ANOTADOS
ANTERIORMENTE

NUEVOS SINTOMAS Y
SIGNOS

COMPLICACIONES

CAMBIOS DE
IMPRESION O
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
SEGUIDO

RESULTADO DEL
TRATAMIENTO

FIRMA DEL MEDICO

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA:

F-15-102
DOS/03.05
Forma: 15-102
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
ORDENES MÉDICAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 

FECHA ORDENES
1. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ORDENADA SUSPENDIDA 2. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL
TIEMPO DE DURACION.

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA:

F-15-102
DOS/03.05
Forma: 15-325
 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
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DIRECCION GENERAL DE SALUD
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
Hospital Dr. Raúl Leoni Otero
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
Cirugía I
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 

DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO:
INTERVENCIÓN INDICADA:
ELECTIVA EMERGENCIA PALIATIVA EN CASO DE QUE EL RIESGO ESTIMADO
RIESGO ESTIMADO DE LA
1. BUENA 4. BUENO 7. BUENO SEA REGULAR O MALO, DEBEN SER
INTERVENCIÓN
2. REGULAR 5. REGULAR 8. REGULAR DADAS LAS RAZONES EN LA
(FIJADO POR EL CIRUJANO ANTES DE OPERAR)
3. MALO 6. MALO 9. MALO HISTORIA CLÍNICA
CIRUJANO Dr.: ANESTESISTA Dr.:
AYUDANTES Drs.:
ENFERMERA INSTRUMENTADORA: ENFERMERA CIRCULANTE:

FECHA DE LA INTERVENCIÓN: HORA: AL COMENZAR: AL TERMINAR:

INTERVENCIÓN PRACTICADA:

ANESTESIA PRACTICADA:
HALLAZGOS OPERATORIOS:

DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO:

DICTADO POR: Dr. José León

FECHA DEL DICTADO:
ESCRITA POR: Dr. José León
FIRMA DEL CIRUJANO