SHOCK - SEPSIS
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Jonathan Alexis Vallejos Barrientos
“ Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muere por la
respuesta de su cuerpo a la
infección mas que por la propia
infección”
SIR WILLIAM OSLER – 1904
“THE EVOLUTION OF MODERN
MEDICINE”
SHOCK
DEFINICIÓN - CLASIFICACIÓN - ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN - ETIOLOGÍA
Jentzer JC, Vallabhajosyula S, Khanna AK, Chawla LS, Busse LW, Kashani KB . Manejo del Shock Vasodilatador Refractario . Cofre _ 2018 ; 154 (2) : págs. 416-426 . doi:
10.1016/j.pecho.2017.12.021.
CLASIFICACIÓN - ETIOLOGÍA
Jentzer JC, Vallabhajosyula S, Khanna AK, Chawla LS, Busse LW, Kashani KB . Manejo del Shock Vasodilatador Refractario . Cofre _ 2018 ; 154 (2) : págs. 416-426 . doi:
10.1016/j.pecho.2017.12.021.
CLASIFICACIÓN: CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS
CLASIFICACIÓN: CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS
Vincent JL, De Backer D. Choque Circulatorio . N Engl J Med . 2013 ; 369 (18) : págs. 1726-1734 . doi: 10.1056/nejmra1208943.
SHOCK ESTADÍOS
ESTADÍOS DE SHOCK
SHOCK
CLÍNICA – CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EXÁMENES AUXILIARES
EXÁMENES AUXILIARES
SHOCK: MANEJO
MONITORIZACIÓN
Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care
Medicine. Intensive Care Med .2014; 40(12): p.1795-1815. doi: 10.1007/s00134-014-3525-z.
MONITORIZACIÓN
Marik PE, Weinmann M. Optimizing fluid therapy in shock.. Curr Opin Crit Care .2019; 25(3): p.246-251. doi: 10.1097/MCC.0000000000000604.
SHOCK REFRACTARIO
SHOCK
DISTRIBUTIVO:
SEPSIS
DEFINICIONES
SEPSIS
SHOCK SÉPTICO
NUEVA GUÍA SEPSIS 2021
EPIDEMIOLOGÍA
http://www.ngaltest.co.uk/news/ngal-in-sepsis/
Gaieski DF. Crit Care Med 2013; 41:1167-1174
1 de 4 pcts con
sepsis muere
1 de 3 muertes
hospitalarias es
por sepsis
Epstein L, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:342–345
MORTALIDAD SHOCK
MORTALIDAD SEPSIS
SÉPTICO
SOFA
Singer M. JAMA. 2016;315(8):801-810
qSOFA
Singer M. JAMA. 2016;315(8):801-810
IDENTIFICAR PACIENTE CON SEPSIS vs SHOCK SÉPTICO
Singer M. JAMA. 2016;315(8):801-810
PRONÓSTICO DE MORTALIDAD: qSOFA
PRONÓSTICO DE MORTALIDAD
PRONÓSTICO DE MORTALIDAD
DIAGNÓSTICO SEPSIS: qSofa vs SIRS
DIAGNÓSTICO SEPSIS: PARACLÍNICOS
DIAGNÓSTICO SEPSIS: PARACLÍNICOS
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
CLÍNICA
• Presión de pulso amplia >40mmHg
• Índice choque > 0,9
• Presión sistólica < a la FC
• Si hipertenso descenso > 20% de su
PA habitual
EXÁMENES DE LABORATORIO
EXÁMENES DE LABORATORIO
▪ No se identifica un organismo hasta el 50%
▪ Hemocultivos + en 31,4 %
▪ Lactato sérico ≥4 mmol/L es consistente, pero no diagnóstico, de shock séptico (se prefiere el arterial)
▪ Procalcitonina >2 DS - Metanálisis de 18 estudios encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente
la sepsis de la inflamación sistémica no séptica (S 71% – E 71%)
▪ Región Media de la pro-Adrenomedulina : Dx - Pronóstico infección bacteriana y eficacia de ATB
MANEJO DE SEPSIS – SHOCK SÉPTICO
Sepsis y shock séptico => Emergencia medica
=> MANEJO INMEDIATO!!!
RESUCITACIÓN INICIAL Diagnóstico
ASUNTOS INFECCIOSOS Antibioticoterapia
SOPORTE HEMODINÁMICO Control de fuente
TERAPIA ADYUVANTE Prevención
TERAPIA DE SOPORTE
Surviving Sepsis Campaing: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock:2016. Intensive Care Med 2017;45(3):304-377
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Diagnóstico
Antibioticoterapia
Control de fuente
Diagnóstico: Prevención
TOMA DE CULTIVOS!!
Previo a inicio de ATB sin retrasarlos (<45min)
Cultivos de lugares potenciales fuente de infección
“pan cultivo”
Surviving Sepsis Campaing: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock:2016. Intensive Care Med 2017;45(3):304-377
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Diagnóstico
Antibioticoterapia
Control de fuente
Prevención
Antibioticoterapia:
Apropiada => Tiempo - susceptibilidad
Adecuada => Concentración en tejido
Óptima => Enfoque PK/PD
Ulldemolins M et al. Appropriateness is Critical. Crit Care Clin 27 (2011) 35 - 51
ANTIBIÓTICOTERAPIA
APROPIADA: Tiempo
• Inicio de antibiótico luego de
hipotensión MORTALIDAD 58%
• Inicio dentro de 1era hora luego de
hipotensión: SOBREVIDA 79.9%
• Inicio entre 1ra y 2da hora luego de
hipotensión: SOBREVIDA 70.5%
Kumar A et al.. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
ANTIBIÓTICOS: TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN
ANTIBIÓTICOTERAPIA
APROPIADA: Susceptibilidad in vitro
Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237- González C et al. Clin Infect Dis 1999; 29:1171-7
1248
COBERTURA ANTIBIÓTICA
ANTIBIÓTICOTERAPIA
ADECUADA: Concentración en tejido
Pea Federico. Clin Inf Dis 2006;42:1764-71
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Óptima: Orientación PK/PD
ANTIBIÓTICOTERAPIA
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Diagnóstico
Antibioticoterapia
Control de fuente
CONTROL DE FUENTE:
Prevención
Objetivo no mayor de 6 - 12 horas
Drenaje de abscesos
Retiro de dispositivos
Drenaje de liquido profundo
Debridación de tejido necrótico
Infección asociada a obstrucción
ANTIBIÓTICOS: ALGORITMO – TTO FIJO - GUIADO POR PCT
ANTIBIÓTICOTERAPIA
ANTIBIÓTICOTERAPIA
• Para los pacientes con shock séptico,
particularmente aquellos asociados
con una probable sepsis por
gramnegativos, sugerimos una
terapia combinada, definida como
múltiples antibióticos (al menos dos)
de diferentes clases administrados
con la intención de cubrir un
patógeno conocido o sospechado
• La terapia antimicrobiana debe estar
dirigida al patógeno y la
susceptibilidad por una duración total
de 7 a 10 días
RESUCITACIÓN INICIAL
RESUCITACIÓN CON FLUIDOS
Crucial para estabilización de hipoperfusión tisular
Iniciar con 30 mL/kg de cristaloide EV
Bolos siguientes dependiendo de reevaluación de hemodinamia
Determinar tipo de shock
Valorar criterios dinámicos de respuesta
PAM objetivo de 65mmHg en shock séptico
Normalizar niveles de lactato
Surviving Sepsis Campaing: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock:2016. Intensive Care Med 2017;45(3):304-377
EVALUACIÓN RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA
ELEVACIÓN PASIVA
DE PIERNAS
LACTATO
PRUEBA DE LA
SOBRECARGA PVC
MONITOREO
SOLUCIONES PARENTERALES
FLUIDOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA ALTO VS
BAJOS VOLÚMENES
ELECCIÓN DEL FLUIDO
• No todos los pacientes responden
a volumen
• La mayoría responde a volumen en
las primeras 2h y casi ninguno
responderá >8h luego
• Si PA no mejora en primeros 10 –
20 min, iniciar vasopresor
RESUCITACIÓN INICIAL
Conjunto de recomendaciones ha realizarse en un PLAZO DE 1 HORA
Medir nivel de lactato. Volver a medir si lactato inicial >2 mmol/L
Obtener cultivos antes de inicio de antibióticos
Administrar antibióticos de amplio espectro
Iniciar rápida administración de cristaloides a 30ml/kg para hipotensión o
lactato ≥ 4 mmol/L
Iniciar vasopresores para mantener PAM ≥ 65mmHg si el paciente esta
hipotenso durante o luego de la resucitación de fluidos
The Surviving Sepsis Campaing Bundle: 2018 Update. Crit Care Med 2018;46(6):997-1000
VASOPRESORES
VASOPRESORES
VASOPRESORES
ASPECTO GENERAL EN EL MANEJO AVANZADO
▪ Uso de albumina adicional a cristaloides
▪ Norepinefrina vasopresor de primeria línea
▪ Añadir vasopresina o epinefrina para lograr PAM objetivo
▪ Vasopresina para disminuir norepinefrina
▪ Hidrocortisona 200mg/d en shock refractario
▪ Transfusión de paquete globular en Hb<7 g/dL
▪ Control de glucosa <180mg/dL
Surviving Sepsis Campaing: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock:2016. Intensive Care Med 2017;45(3):304-377
CORTICOESTEROIDES
CORTICOESTEROIDES
CORTICOESTEROIDES
CORTICOESTEROIDES
VITAMINA C VITAMINAS
VITAMINA D VITAMINAS
OMEGA - 3 SELENIO
B - BLOQUEADORES
ESTATINAS
TRANSFUSIÓN
TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL
HEPARINA
INMUNOGLOBULINA
COMPLICACIONES
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
CONCLUSIONES
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