QUEMADURAS.
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La valoración inicial del paciente quemado incluye cuatro aspectos fundamentales:
tratamiento de las vías respiratorias, valoración de otras lesiones, cálculo del área quemada y
diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro.
edema rápido y grave de la vía respiratoria debido a lesión térmica con la inhalación de humo,
debe anticipar la necesidad de intubar y asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias en
etapas tempranas.
Las quemaduras peribucales y de las vibrisas son signos que indican valoración adicional de la
cavidad bucal y faringe en busca de lesión de la mucosa, pero estos datos, por sí mismos, no
indican lesión de las vías respiratorias superiores.
Los signos de afección respiratoria inminente pueden incluir disfonía, sibilancias o estridor; la
disnea subjetiva.
Catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre y se inicia
la reanimación con líquidos; para quemaduras > 40% del área
de superficie corporal total (TBSA, total body surface area).
Sólo de modo ocasional está indicada la fluidoterapia
intravenosa en sujetos con quemaduras < 15% del área
corporal, que pueden hidratarse por la boca.
La colocación de catéteres a través de la piel quemada es
segura y eficaz, pero requiere atención a su fijación.
La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que
contribuyen al fracaso de la reanimación.
Los individuos con quemaduras agudas nunca deben recibir
antibióticos profilácticos. Se ha demostrado sin lugar a duda
que esta medida favorece el desarrollo de infecciones
micóticas y por microorganismos resistentes.
La aparición de síntomas neurológicos inesperados hace surgir
la sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono
(CO) por la inhalación de humo (afinidad del CO para la
hemoglobina es de casi 200 a 250 veces más que la del O2); se trata con administración de
oxígeno al 100%.
Los pacientes afectados por envenenamiento por cianuro de hidrógeno pueden tener acidosis
láctica persistente o elevación del segmento ST en el trazo electrocardiográfico (ECG) debido a
que inhibe a la citocromo oxidasa; el tratamiento consiste en la administración de tiosulfato
de sodio, hidroxicobalamina y oxígeno al 100%.
La denominada “regla de los nueves” es un método simple, rápido y eficaz para calcular el tamaño
de una quemadura: en personas adultas, las regiones anterior y posterior del tronco representan
18% cada una, cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9% y la cabeza 9%.
Diagrama de Lund y Browder, proporcionan una medición más precisa del tamaño real de la
quemadura en niños.
Las quemaduras superficiales o de primer grado no deben incluirse cuando se calcula el porcentaje
de TBSA.
Clasificación de las quemaduras. 255
Por lo general, las quemaduras se clasifican como térmicas (n lesiones por flama, contacto o
escaldadura), eléctricas o químicas.
Las ocasionadas por flama son la causa más común de hospitalización por quemaduras.
Las quemaduras eléctricas constituyen sólo 4% de las hospitalizaciones; incluyen la posibilidad
de causar arritmias cardiacas y síndromes compartimentales con la rabdomiólisis concurrente.
En todo sujeto con quemadura eléctrica se recomienda obtener un ECG inicial.
Las quemaduras químicas son menos comunes; deben eliminarse las sustancias tóxicas e
irrigación del área afectada con agua por un mínimo de 30 min (excepto en polvos de concreto
o formas de lejía en polvo). El ácido fórmico provoca hemólisis y hemoglobinuria, mientras que
el ácido fluorhídrico causa hipocalcemia.
Profundidad de la quemadura.
Clasificación original de la profundidad de las quemaduras que Dupuytren. Las quemaduras se
clasifican por lo regular como:
1. superficiales (1er grado): son dolorosas y no forman vesículas.
2. de espesor parcial (2do grado): superficiales o profundas: son dolorosas y no forman vesículas.
3. de espesor total (3er grado): duras, indoloras y no palidecen a la presión.
4. de cuarto grado, el cual afecta a los tejidos blandos subyacentes.
Jackson describió tres zonas de lesión quística después de una quemadura.
A. Zona de coagulación es la porción con quemadura más grave y se encuentra en el centro
de la herida.
B. Zona de estasis, la cual presenta respuesta local de vasoconstricción con isquemia
resultante (como 2do grado).
C. Zona de hiperemia, en la cual la cicatrización es mínima o no se presenta y se asemeja más
a una lesión superficial (como 1er grado).
Las quemaduras evolucionan a lo largo de 48 a 72 h después de la lesión.
Pronóstico.
Calificación de Baux (mortalidad = edad + % TBSA) se utilizó durante muchos años para predecir la
mortalidad en individuos quemados.
Las variables con mayor valor predictivo para la mortalidad fueron la edad, porcentaje de TBSA,
lesiones por inhalación, traumatismo simultáneo y neumonía.
Reanimación.
Las fórmulas más utilizadas, las de Parkland o Baxter, consisten en la administración de 3 a 4 ml/kg
por porcentaje de superficie quemada de solución de Ringer con lactato, de la cual la mitad se
administra en las primeras 8 h después de la quemadura y la mitad restante en las siguientes 16 h.
La continuación de los volúmenes de líquidos depende del tiempo transcurrido desde la lesión, la
diuresis y la presión arterial media (MAP); a medida que se reduce la fuga de líquidos.
La presión arterial media ideal es de 60 mmHg para asegurar la perfusión óptima a los
órganos.
La diuresis ideal debe mantenerse en 30 ml/h en adultos y 1-1.5 ml/kg/h en pacientes
pediátricos.
El estudio clásico de Navar et al. mostró que los pacientes quemados con lesiones por inhalación
requieren un promedio de 5.76 ml/kg por porcentaje de superficie quemada, en comparación con
3.98 ml/kg por porcentaje de superficie quemada para personas sin lesión por inhalación.
El ácido ascórbico (vitamina C) en dosis altas puede atenuar las necesidades de volúmenes de
líquidos y aminorar la afectación respiratoria.
La función cardiaca se estudia en tres proyecciones comunes del corazón: el eje longitudinal
paraesternal; el eje paraesternal corto y las proyecciones tetracamerales apicales.
Tratamiento de las quemaduras.
Existen múltiples tratamientos tópicos para las quemaduras. De éstos, la sulfadiazina de plata se
utiliza con mayor frecuencia y posee actividad microbicida amplia; destruye los injertos cutáneos y
está contraindicada en quemaduras programadas en fecha próxima para nuevos injertos.
El acetato de mafenida funciona en presencia de escaras y es un excelente antibiótico para injertos
cutáneos frescos; su principal efecto secundario es la acidosis metabólica por inhibición de la
anhidrasa carbónica.
Para las quemaduras que están casi cicatrizadas, grandes o pequeñas, puede emplearse la
administración tópica de ungüentos como bacitracina, neomicina y polimixina B.
