Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Dislipidemias
Propedéutica Médica y Fisiopatología
Grupo: 3104
Ávalos Luna Hiram
Bonilla Rodriguez Karla Valeria
Clemente Miranda Víctor Ángel
Hernández Cerda Dulce Sofía
Loredo Rosales Maximiliano
Rodríguez García Ximena Melissa
Definición
La alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre.
Quilomicrones VLDL IDL LDL HDL
Es un desequilibrio entre los niveles de las lipoproteínas
proaterogénicas que contienen Apo-B , como LDL IDL y VLDL,
frente a las antiaterogénicas que contienen Apo-Al, como HDL.
Clasificación
En 1972, la OMS aceptó como estándar mundial la clasificación de
Fredrickson, basada en el fenotipo lipoproteico encontrado mediante
electroforesis o ultracentrifugación,
Solo informa de la apariencia del plasma y es poco práctica desde el
punto de vista clínico, razón por la que no parece oportuno perpetuar su
uso.
Clasificación
Fenotipo I: Es una hipertrigliceridemia exógena por un aumento de
los quilomicrones plasmáticos.
Fenotipo lla: Es una hipercolesterolemia por un aumento de LDL.
Fenotipo llb: Es una hipercolesterolemia por un aumento de VLDL y
LDL, con elevación moderada de triglicéridos de origen endógeno.
Fenotipo lll: Es una dislipidemia caracterizada por presentar la
denominada banda β ancha en la electroforesis de lipoproteínas. Esta
banda está compuesta por remanentes de quilomicrones y VLDL,
VLDL ricas en colesterol e IDL, las cuales se unen y forman la β-VLDL.
Fenotipo IV: Es una hipertriacilgliceridemia, siendo de origen
endógeno a expensas de VLDL.
Fenotipo V: Es una hipertriacilgliceridemia e origen mixto con un
aumento tanto de TG exógenos (quilomicrones) como endógenos
(VLDL).
Clasificación
Las dislipidemias se clasifican en primarias y secundarias
Primarias Secundarias
Se hereda Es una condición adquirida
Entre los tipos específicos de dislipidemia Entre las causas mas significativas de
primaria, se encuentran: estas dislipidemias se encuentran:
Hiperlipidemia familiar combinada Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia familiar e Obesidad
hipercolesterolemia poligénica Síndrome metabólico
Hiperbetalipoproteinemia familiar Hipotiroidismo
Epidemiología
Las dislipidemias son un trastorno frecuente en México
La hipercolesterolemia como problema de
salud en México desde la ENSE-1998
85.9% de las personas con colesterol elevado lo desconocían.
Epidemiología
Tanto en mujeres como en hombres la dislipidemia mas frecuente es la
hipoalfa lipoproteinemia (HDL bajo), seguido de hipertrigliceridemia, y de
hipercolesterolemia.
LÍPIDOS
Colesterol
Fisiopatología
Triglicéridos *Ácidos grasos se unen a albúmina.
Fosfolípidos No polares en el núcleo (esteres de colesterol y TAGs)
Lipoproteínas
Ác. grasos libres Monocapa de apoproteínas y lípidos polares
Lipoproteínas
Clasificación
Apo B, aterógenas
quilomicrones
VLDL
LDL
Lp(a)
Apo A-I:
HDL y derivados
Lipoproteínas
Clasificación
2
Apo B, aterógenas
quilomicrones
VLDL
1 LDL
Lp(a)
Apo A-I:
HDL y derivados
1. Hipertrigliciridemia de tipo I
2. Hiperlipoproteinemia de tipo III de Fredrickson
Dislipidemia en la diabetes Factores:
CVD
Alteraciones del: Inmodificables (edad, sexo, genes)
Metabolismo de lipoproteínas ricas en TGs (TRLs): HTA
↑Síntesis y secreción de VLDL Hiperglicemia
↓Exportación de lípidos desde el hígado.
Tabaquismo
Síndrome metabólico asociado a
DM2 (Dislipidemia)
Disregulación del aclaramiento de TRL.
apoB100 VLDL, IDL y LDL
VLDL y quilomicrones Proteína apoB quilomicrones y remanentes
apoB48 intestino
de quilomicrones
Lípidos del intestino
→ gotas lípidicas en síntesis colesterol-
Insulina inhibe pdcción apoB48
apo48 quilomicrones ester o fosfolípidos
secreción quilomicrones
citoplasma oxidación
agudamente
Pdcción TRLs empaquetamiento lípidos durante lipemia
vasos linfáticos en vili ayuno apoB48 lípidico +eficiente
que
hepáticos postprandial
Quilomicrones
conducto torácico movilización secreción
HDL regulación de la secreción intestinal
Ingesta lípidica ↑
→
Hidrólisis TGs Movilización ác.
MTTP Glucosa/fructosa enteral ↑
→
grasos libres a ER Resíntesis de TGs
GLP-1 directa ↓
indirecta modulación hormonas pancreáticas
inhibidores DPP-4
Eliminación apo48/100 Resveratrol (polifenol) ↓
↑VLDL (hígado) = acumulación Metabolismo intestinal de colesterol y ácidos biliares ↓↑
eliminación por vías postpandrial quilomicrones y
comunes=competencia remanentes
TGs séricos reflejan balance entre
secreción y eliminación de TRLs
MTTP: proteína microsomal transferidora de triglicéridos
Lípidos en el hígado
Hemostasis hepática
metabolismo lipídico
↑
lipólisis visceral en fxn de volumen graso visceral
30-45% fase postpandrial
>tejido graso subcutáneo de miembros superiores
Balance Ácidos grasos FATPs y CD36 regulan Entrada celular, mov intracelular
importe/exporte y formación de ác graso-acyl
Re-esterificación CoAs
Síntesis- depende disponibilidad
de sustrato TGs Re-uso partículas remantes
secreción VLDL (TGs y apoB100)
DNL Estado nutricional 5% sanos, 15-25% en px DM2
Desbalance
Producción y oxidación
Glucosa e hiperinsulinemia
factores de transcripción y
↑VLDL1 Regulación
Glucosa
control genético y hormonal
Hiperinsulinemia
receptores nucleares
acumulación
metabolitos lípidicos
↑↑ activado activa
ChREBP SREBP-1
DAG
sustrato de
↑expresión enzimas inhibida por grasas
dieta
ACC (acetil CoA carboxilasa)
PKC DAGT2
previene
Lipotoxicidad cruce entre oxidación
fosforila →TGs→VLDL FAS (ác graso sintasa) enzima limitante
y otras vías met lípido
IRS ↓DAG y Ceramidas SCD (estearoil-CoA desaturasa)
Elovl6 (elongasa 6 de ác graso) vinculada estimulada por insulina
Resistencia a la y exceso nutrientes
insulina en hígado activación PPARα
↑pdcción hepática de glucosa Estrés oxidativo
Inflamación
Apoptosis
SREBP-1: proteína de elemento de unión regulador del esterol 1
ChREBP: proteína de elemento de unión de carbohidrato
Lipogenesis
Hipertrigliceridemia
Insulina
Sano Esteatosis hepática
↓pdcción VLDL1 (cuandoTGs séricos)
pdcción VLDL1 Hígado
Lipogenesis
Insulina
NO adipocito
Gluconeogenesis, ↑expresión MTTP y apoCIII
DM2 suprime FoxO1
Hígado glucogeneisis y lipogenesis ↑secreción VLDL
Activa mTORC1 Activa SREBP-c1
↑Lipogenesis
Supresión sortilina NO se degrada apoB
↑DNL + ↑flujo ác grasos ↑TGs pool para ↑ en el # ↑TGs séricos
Hígado lipidar apoB de VLDL1
mTORC1: objetivo de mamífero del complejo de rapamicina 1
↑DNL ↑malonil-CoA →
Inhibe CPT1 paso por memb interna
mitocondrial de ác grasos cadena larga
inhibe
promueve
Beta-oxidación SIRT1, lipina 1, mTORC-1
Ácidos grasos libres acetil-CoA
esterificación→TGs→VLDL1
PGC-1α
Eliminación de TRL
PPARα
↑
Insulina ( , se pierde)
Hidrólisis TGs LPL apoB
↓
apoCIII ( , se conserva) FGF21
ANGPTL-3 Leptina
→
VLDL1 VLDL2 IDL LDL → → ANGPTL-2 IL-6
más pequeñas y densas (40
RLP acelera CVD
veces el colesterol que LDL)
Receptores LDL
Eliminación de
RLP en hígado
mediante
Sindecano-1
inhibe Inducción SULF2
CPT1: carnitina palmitoil transferasa 1
HSPG: proteoglucano heparán sulfato
SULF2: heparán sulfato 6-O-Endosulfatasa
(vía HSPG) DM2
↑VLDL1
CETP facilita que TGs pasen de HDL
VLDL1 LDL → Hiperglicemia
crónica
CETP y lipasa Estado
LDL rico en TGS factores
inflamatorio
hepática
↑actividad crónico
↓ PON-1
(esterasa de
Lipasa hepática lo prefiere lipasa hepática HDL)
DM2
modificaciones (HDL
↑LDL densos y pequeños, deficientes e
inflamatorios)
pequeños
CVD Transporte inverso del colesterol deficiente
↑ estrés oxidativo
Rspta inflamatoria exgerada
↓ actividad apoptótica
Disfunción endotelial
CETP: proteína colesterol ester transderasa
Dislipidemia aterogénica
Tamaño pequeño penetran depósito en espacio
de LDL íntima subendotelial
1. ruptura o fisura vascular
penetran 2. adhesión plaquetaria
oxidación macrófagos placa de ateroma 3. Trombosis
alteración
de
foam cells Función endotelial
→
Metaloproteasas superficie de la placa frágil
→
PDGF mitogenesis, neovascularización.
↓ pdcción NO
Citocinas→ linfocitos y m. liso → proliferación e
inflamación
↓ vasodilatación ↑ activación
plaquetaria
(+) inflamación, EO y DE
↑ Lp(a)
genes inflamación y calcificación
↑PDGF ↑TXA2
Proteína C citocinas y factores
vasoconstricción agregación
reactiva protrombóticos
plaquetaria
Diagnóstico
Evaluación inicial (Historia clínica)
Antecedentes heredofamiliares: Antecedentes personales
Muerte cardiovascular prematura patológicos:
Pancreatitis Tabaquismo
Hipertensión arterial Alcoholismo
Diabetes Hipertensión arterial
Obesidad Diabetes mellitus
Dislipidemia Síndrome metabólico
Consumo de fármacos que
alteren el perfil lipídico
Enfermedades cardiovasculares
asociadas a ateroesclerosis
Diagnóstico
Evaluación inicial (Exploración física)
Xantomas tendinosos:
En tendones a cualquier edad
(aquíleo y extenso de dedos)
Arco corneal:
En menores de 45 años.
Xantomas tuberosos:
En menores de 25 años
Xantelasma:
Menores de 25 años
Disminución de los pulsos:
Poplíteos
Pedios
Tibiales
Diagnóstico
Interpretación del perfil de lípidos
Hipercolesterolemia famililiar:
Nivel de c-LDL mayores a 190 mg/dl (excluyendo causas
secundarias)
Presencia de enfermedad coronaria prematura (hombres <55
años y mujeres <65 años)
NIveles de LDL sin tratamiento (80% de probabilidad)
250 mg/dl en adultos >30 años
220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años
190 mg/dl <20 años
Casos con colesterol mayor a 300 mg/dl
Hipercolesterolemia familiar
Hipotiroidismo
Colestasis
Síndrome nefrótico
Diagnóstico
Fórmula de friedewald Tamizaje
Colesterol LDL >20 años sin factores de riesgo:
(Colesterol total - HDL- (triglicéridos/5)) Se recomienda la
determinaicón de niveles de
Pacientes con triglicéridos mayores a 400 triglicéridos y colesterol cada
No colesterol HDL = (Colesterol total - HDL) 5 años
>20 años asintomáticos
Colesterol total mayor a 230
mg/dl.
C-LDL mayor a 190 mg/dl
Se deberá de investigar y
descartar causas secundarias.
Tratamiento
No farmacológico
Debido al incremento en el C-LDL, se
recomienda reducir el consumo de:
Debe incluir la educación en estilo de vida
saludable, la promoción de actividad física, el 1. Grasas trans. Como margarina, manteca
manejo del estrés, evitar el tabaquismo y la vegetal, comida rápida, productos
orientación en la disminución de factores de industrializados, fritos u horneados, como
riesgo psicosocial pan, botanas, pasteles, galletas, dulces.
2. Grasas saturadas. Como carnes rojas,
embutidos, mantequilla, aceite de coco,
crema, leche y queso.
Tratamiento
Farmacológico ESTATINAS
Las estatinas reducen la síntesis de colesterol a
Las diversas estrategias de tratamiento nivel hepático por inhibición competitiva de la
para hipercolesterolemia disponible en enzima Hidroxi- metil-glutaril coenzima A (HMG-
la actualidad son: CoA) reductasa.
Inhibidores de la HMG CoA
reductasa (estatinas).
Inhibidores de la absorción del La reducción de las concentraciones a nivel
colesterol (ezetimiba). intracelular de colesterol induce la expresión del
Secuestradores de Ácidos Biliares. receptor LDL en la superficie del hepatocito,
Inhibidores de la “Proproteina
Convertasa
Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9). Disminución de las concentraciones del C-LDL
circulante, apolipoproteina B (Apo B), incluyendo
partículas de triglicéridos.
Tratamiento
2. Moderada intensidad:
ESTATINAS
reducción del C-LDL de 30– 50%.
Atorvastatina 10-20 mg/día.
Rosuvastatina 5-20 mg/día.
Simvastatina 20-80 mg/día.
Las estatinas se clasifican con base a la Pravastatina 40-80 mg/ día
capacidad de reducción del C-LDL en: Lovastatina 40mg/ día
Pitavastatina 2-4 mg/día.
1. Alta intensidad: reducción del C-LDL
mayor a 50%.
3. Baja intensidad: reducción C-
Rosuvastatina 40 mg/día.
LDL menor de 30%.
Atorvastatina 40-80 mg/día.
Simvastatina 10 mg/día.
Pravastatina 10-20 mg/día.
Lovastatina 20 mg/día.
Fluvastatina 20-40 mg/día
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