REPUBLICA DE PANAMÁ
DIRECCIÓN NACIONAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL
SERVICIO DE APOYO EDUCATIVO (SAE)
REGIÓN EDUCATIVA VERAGUAS
Anamnesis (Entrevista) FECHA
___/___/________
Nombre: _________________________________ Cedula: _____________________ Nº de Seguro Social: ___________
Fecha de nacimiento: ___/___/______ Edad: _____ Escolaridad: _____ Centro Educativo: _______________________
Domicilio: ______________________________________________________________________Teléfono:___________
Nombre de los padre: _________________________________ Edad: _____ Ocupación: __________________________
Nombre de la madre: _________________________________ Edad: _____ Ocupación: __________________________
Estado marital de los padres: ___________________________________ Acudiente: _____________________________
Motivo de la entrevista:
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HISTORIA DEL DESARROLLO
Como fue el proceso del embarazo:
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Alto riesgo: Si No
Preclampsía:
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Estado emocional de la madre durante el embarazo
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Consumió bebidas alcohólicas durante el embarazo: Si No Otras: __________________________________
Amenazas de aborto: Si No En qué tiempo: ____________________________________________________
Tipo de parto: Normal: Cesárea: Fórceps:
Por qué: __________________________________________________________________________________________
Tiempo de gestación: __________ Lloró al nacer: Si No
Vino envuelto en el cordón umbilical: Si No
Estuvo en incubadora: Si No
Por qué: ___________________________________________________________________ Que tiempo tuvo: ________
Se puso amarillo: Si No Peso al nacer: __________ Talla al nacer: _____________
Tomo leche materna: Si No por qué: _________________________________________________________
A que tiempo sostuvo la cabeza_______ En que tiempo se sentó: ______ A qué edad camino: _______
Gateo: Si No Como: ______________________________________________________________________
Edad a la que dijo su primera palabra: _________ Edad a la que hablo claramente: _____________
Presento algún problema en su lenguaje: Si No
Cual: _____________________________________________________________________________________________
Edad a la que controlo esfínteres: _________
ENFERMEDADES
Asma Alergias Convulsiones Fiebres Altas Hospitalizaciones
Accidentes Operaciones Falcémico Cardiacas
Otras: ____________________________________________________________________________________________
Toma algún medicamento: Si No Cuál: _______________________________________________________
Especialistas que lo han visto: Psicólogo: Neurólogo: Fonoaudiólogo: Psiquiatría:
ESCOLARIDAD
Asistió al pre- Kínder: Si No Kinder Si No
Conducta del niño según el padre:
Tranquilo: Nervioso: Obediente: Agresivo:
Débil: Tímido: Malcriado: Alegre:
Conducta reflejada: Buena Mala Regular
Comentario del maestro(a) referente a la conducta:
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Persona que viven en el hogar
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Números de hermanos: __________ Lugar que ocupa entre ellos: _____________________________________________
Estado marital de los padres: Casados: Divorciados: Unidos: Separados:
Condición de la vivienda: Propia: Alquilada:
Dentro de la familia existen algunos de las siguientes dificultades.
Retardo Mental: Epilépticos: Paralíticos: Sordos: Trastornos de aprendizaje: Hiperactivos:
Otros: ____________________________________________________________________________________________
HABITOS
Hora que duerme: _____________
Sueño: Tranquilo Intranquilo Miedo: Si No
Come bien: Si No Por qué: _________________________________________________________________
Cumple con sus tareas: Si No Por qué: ______________________________________________________
Se viste solo: Si No Amarre de cordones: Si No
Abotonarse la camisa: Si No Mide peligro: Si No
Comparte con sus compañeros: Si No
Por qué: __________________________________________________________________________________________
Es un niño sobreprotegido: Si No Por qué: _____________________________________________________
Tiene tics nerviosos: Si No Cuales: ___________________________________________________________
Se orina en la cama: Si No Habla dormido: Si No
Duerme solo: Si No Se levanta dormido: Si No
Con quien se lleva mejor: Mamá Papá Otros: ___________________________________________________
HIGIENE PERSONAL
Buena Mala Regular
Empleo del tiempo libre
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Otras observaciones:
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Acudiente _____________________
Docente de Educación Especial _____________________
