ANVERSO
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
SISTEMA DE VIGILANCIA AL QUE PERTENECE EL CASO: CÓLERA MONITOREO DE V. cholerae en el 2% de la EDA NuTraVE
Especificar 1=SI, 2=NO (se puede elegir máximo 2 opciones) Co
CASO NUTRAVE
NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: Especificar:1.-DIF 2.-Estatal 3.-IMSS ORD 4.-IMSS
FOLIO Bienestar 5.-ISSSTE 6.-PEMEX 7.-Privado 8.-SEDENA 9.-SEMAR 10.-SSA 11.-SEGURO POPULAR 12.-Ninguna 13.-Se ig
DE PLATAFORMA:
TIPO DE DERECHOHABIENCIA
NOMBRE: RFC: CURP:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOM
FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AÑOS MESES
DÍA MES AÑO MASC. FEM.
OCUPACIÓN:
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Especifique: 1.-URBANA 2.-SEMIURBANA 3.-RURAL
CALLE:
NUMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA CP
ENTIDAD FEDERATIVA: JURISDICCIÓN MUNICIPIO LOCALIDAD
ENTRE CALLE: Y CALLE: TELÉFONO
¿SE CONOCE COMO INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCONOCE ¿CUÁL?
¿ES UN CASO BINACIONAL? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE PAIS: ESTADO O CIUDAD:
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: (APLICA PARA MONITOREO 2% y NuTraVE)
ES MIGRANTE PAIS DE NACIONALIDAD PAIS DE ORIGEN:
PAIS DE TRANSITO EN LOS ULTIMOS 3 MESES: 1: 2: 3:
4: FECHA DE INGRESO AL PAIS:
DÍA MES AÑO
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLUES : ENTIDAD JURISDICCIÓN:
MUNICIPIO: LOCALIDAD: INSTITUCIÓN:
NOMBRE DE LA UNIDAD: SERVICIO DE INGRESO:
1=CONSULTA EXTERNA, 2=CONSULTA DE URGENCIA, 3=OBSERVACIÓN DE URGENCIAS, 4=HOSPITALIZACIÓN.
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: FECHA DE CAPTURA: SEMANA DE NOTIFICACIÓN:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
III. DIAGNÓSTICOS
Dx PROBABLE: Dx FINAL: FECHA DE [Link]: (Dado por el sistema cuando el LESP concluye el caso)
IV. ANTECEDENTE VACUNAL (EN MENORES DE 5 AÑOS Solo NuTraVE)
1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA FUENTE: 1=CARTILLA, 2=COMPROBANTE, 3=CENSO NOMINAL.
¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA ROTAVIRUS?
TIPO DE VACUNA
1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 3RA. DOSIS
ROTARIX: ROTATEQ:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿HA VISITADO OTROS LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VISITÓ:
PROCEDENCIA: 1=LOCAL (MISMA ENTIDAD), 2=IMPORTADO (NACIONAL), 3=IMPORTADO (OTRO PAÍS).
SI SALIÓ A OTRO PAÍS, ¿CUÁL?: PAÍS: CIUDAD O LUGAR:
SI SALIÓ A OTRO ESTADO, ¿CUÁL?: ENTIDAD: MUNICIPIO: LOCALIDAD:
FACTORES ASOCIADOS 1.-DIABETES MELLITUS 2=DESNUTRICIÓN , 3=EMBARAZO, 4=ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS,5=OTRAS INMUNOSUPRESORAS,6=HIPERTENSIÓN, 7=VIH/SIDA,
SE IGNORA,
OTRA (ESPECIQUE, NO PODER
NINGUNA
ESCRIBIR LAS ANTERIORES),QUE SE PUEDAN SELECCIONAR MAS DE UNA
ESPECIFIQUE
¿Existen Enfermos similares en la localidad ? 1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA ESPECIFIQUE LUGAR: 1=HOGAR, 2=COLONIA/LOCALIDAD,
3=ÁREA DE TRABAJO, 4=ESCUELA
PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS RESPONDA CON: 1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA 5=GUARDERÍA, 6=OTRO, Especifique
¿EL CASO PERTENECE A UN pb. BROTE YA IDENTIFICADO?
PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN
ALIMENTOS CONSUMIDOS EN LOS ÚLTIMOS CINCO DÍAS:
TIPOS DE ALIMENTOS: PESCADOS MARISCOS CARNES Especifique;1.- Res,2.- Puerco, 3.-PolFRUTAS VERDURAS QUESO HUEVO
Especifique; [Link]áceo(camarón, cangrejo, langostino, percebe),[Link](mejillón,almeja,berberecho, chipirones, pulpo,3.- Equinodermo (Erizo)
HIELO Tipo de Hielo: 1=CASERO, 2=COMERCIAL, 9=SE DESCONOCE OTRO: ESPECIFIQUE:
ALGUNO DE LOS ALIMENTOS SE CONSUMIÓ CRUDOS espifique 1: si 2:no ¿Cuál?
SITIO DE CONSUMO O ABASTO DE AL HOGAR ESCUELA GUARDERIA TRABAJO REUNION/FESTEJO PUESTOAMBULANTE PUESTO FIJO SEMIFIJO CALQU
OTRO ALIMEESPECIFIQUE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO (SI EL SITIO DE CONSUMO NO ES EL HOGAR) DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO: FECHA DE CONSUMO:
DÍA MES AÑO
PROCEDENCIA DEL AGUA DE CONSUMO: RÍO/LAGO POZO/NORIA AGUA ENTUBADA GARRAFÓN PIPA OTRO
Especifique
TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO Y PREPARACIÓNSIN
DETRATAMIENTO
ALIM HIERVE FILTRA CLORA PLATA COLOIDAL YODO
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS EN DOMICILIO: DRENAJE FOSA SÉPTICA LETRINA FECALISMO A RAS DE SUELO
PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN*: ALIMENTOS AGUA HIELO
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