El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte
materna, en el primer trimestre del embarazo

▪ Representa del 0.5 al 1.5% de todos los embarazos en el primer trimestre.

▪ Representa de forma desproporcionada 3% de todas las muertes relacionadas con el embarazo

▪ Afecta en el 48.2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36.8% entre los 20-29 años, representando las
nulíparas el 34.4% y las que han tenido 1-2 hijos el 23.6%.

LOCALIZACIÓN

A / Embarazo Tubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %

a. Ampular 79,6 %

b. Ístmico 12,3 %

c. Fímbrico 6,2 %

d. Intersticial 1,9 %

B / Embarazo Extratubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %

a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 %

b. E. Abdominal: primario o secundario 1’4 %

c. E. Cervical 0’15 %

FACTORES DE RIESGO:

EMBARAZO TUBARICO:

Manifestaciones Clínicas

La identificación temprana del embarazo ectópico tubárico es posible con tecnologías de diagnóstico precisas, antes
de la rotura, lo que puede resultar en síntomas sutiles o ausentes.

La tríada clásica de síntomas incluye menstruación retrasada, dolor abdominal bajo y sangrado vaginal o manchado.

Con la rotura de las trompas, el dolor abdominal y pélvico es intenso, descrito como agudo y punzante, con
sensibilidad en el examen bimanual.
Se puede palpar una masa blanda al lado del útero, y el útero puede estar ligeramente agrandado debido a la
estimulación hormonal.

La irritación diafragmática puede causar dolor en el cuello u hombro, especialmente durante la inspiración.

Entre el 60% y el 80% de las mujeres con embarazo tubárico experimentan manchado vaginal o sangrado.

La hemorragia intraabdominal significativa puede llevar a respuestas vasomotoras, desde ningún cambio hasta
bradicardia e hipotensión.

Las lecturas iniciales de hemoglobina o hematócrito pueden mostrar solo una ligera reducción después de una
hemorragia sustancial.

Se puede excretar un quiste decidual, representando el endometrio desprendido, además del sangrado, en mujeres
con embarazo ectópico tubárico.

La evaluación cuidadosa del tejido es crucial para confirmar el diagnóstico, especialmente si no se observa un saco
gestacional claro o vellosidades histológicas dentro del quiste.

Tratamiento:

1. Conducta expectante:
Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si:
- asintomáticas con buen estado general
- β-hCG < 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad de evolución
favorable sin tratamiento
- ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas

Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso que aparezcan síntomas o los niveles de β-hCG
aumenten, o no disminuyan adecuadamente.

2. Tratamiento médico sistémico:

En pacientes con buen estado general y estables clínicamente el tratamiento con Metotrexato (MTX) im ha mostrado
ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones del tratamiento con MTX en la gestación ectópica tubárica son:

-Paciente hemodinámicamente estable

-Ausencia de dolor abdominal severo o persistente

-Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso

-Función hepática y renal normal

-Actividad cardiaca (FCF) negativa (con actividad cardiaca positiva disminuye drásticamente el éxito del tratamiento).

-Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm. por ecografía

- β-hCG inferior a 5000 UI/L

Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas pacientes ya que
interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.
. Tratamiento quirúrgico:

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con MTX:

- Diámetro gestación ectópica > 4 cm.

- β-hCG superior a 5000UI/L

- FRECUENCIA CARDIACA FETAL positiva.

- Presencia de hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera de Douglas).

- Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa

- Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora.

- Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.

- Contraindicación al MTX.

- Cuando la paciente no desee tratamiento conservador

- Fracaso del tratamiento médico

El tratamiento quirúrgico de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica en aquellos casos en que la
trompa contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o está ausente, la salpingostomia
debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea preservar su fertilidad. En tal caso, posteriormente,
deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se negativice.

EMBARAZO INTERSTICIAL

Diagnóstico:

A menudo son asintomáticos durante las primeras semanas de gestación, presentándose mayormente entre las 6 y 8
semanas. La capacidad de la trompa intersticial para expandirse antes de romperse, junto con su alta vascularidad,
contribuye a esta presentación tardía.

Aunque son menos comunes, los embarazos intersticiales tienen una tasa de mortalidad significativamente elevada,
llegando al 2.5% de las muertes por embarazo ectópico.

Los criterios que pueden ayudar a la diferenciación incluyen: un útero vacío, un saco gestacional separado del
endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la cavidad uterina, y un manto miometrial delgado <5 mm
alrededor del saco

Tratamiento:
El tratamiento quirúrgico del embarazo intersticial incluye resección cornual o cornuostomía, realizadas mediante
laparotomía o laparoscopia, dependiendo de la estabilidad hemodinámica y la experiencia del cirujano. La inyección
intramiometrial de vasopresina ayuda a reducir la pérdida de sangre.

La resección cornual implica la eliminación del saco gestacional y el miometrio cornual circundante, mientras que la
cornuostomía implica la incisión de la cornua y la extracción del embarazo, ambas seguidas de cierre miometrial.

En casos de diagnóstico temprano, se puede considerar el tratamiento médico. Sin embargo, debido a la baja
incidencia, no hay consenso sobre los regímenes de metotrexato. Algunos informes sugieren éxito con la inyección
directa de metotrexato en el saco gestacional. La vigilancia prolongada es necesaria debido a los niveles iniciales de
β-hCG en suero.

EMBARAZO ECTÓPICO EN LA CICATRIZ DE LA CESÁREA

Diagnóstico:

El embarazo con cicatriz de cesárea (CSP) implica la implantación en la cicatriz previa de una cesárea y se observa
en aproximadamente 1 de cada 2,000 embarazos normales. Puede presentarse con síntomas como dolor y
sangrado, pero hasta el 40% de las mujeres son asintomáticas, y el diagnóstico a menudo se realiza mediante
ecografía, aunque puede ser difícil diferenciarlo de un embarazo intrauterino cervicistémico.

El ultrasonido es la herramienta diagnóstica inicial para CSP, con signos que lo indiquen y que incluyen:

1) saco gestacional localizado a nivel de una cicatriz previa

2) Mujo Doppler circundante con separación mínima de la vejiga

3) protuberancia del saco gestacional hacia dentro de la cicatriz

4) signo negativo de “órgano deslizante” donde el saco gestacional no se mueve a la presión cuidadosa del ecógrafo
transvaginal

Tratamiento:

Las opciones de tratamiento son diversas y no hay un patrón claro. El manejo expectante es una opción, pero existen
riesgos de hemorragia, placenta accreta y rotura uterina. La histerectomía se considera aceptable, especialmente
para quienes desean esterilización y en casos de sangrado incontrolado. Para preservar la fertilidad, se utilizan
métodos como metotrexato sistémico o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía conservadora. Los
procedimientos quirúrgicos incluyen legrado por succión, extirpación histeroscópica o extirpación ístmica. La
embolización de la arteria uterina (EAU) se emplea preoperatoriamente para reducir el riesgo de hemorragia. Tras un
tratamiento conservador, los embarazos posteriores suelen tener buenos resultados, aunque persisten riesgos de
placenta accreta y CSP recurrente

EMBARAZO CERVICAL

Diagnóstico

El embarazo implantado dentro del cuello uterino es el más raro de todos los embarazos ectópicos, ya que
comprende menos de 1% de todos los embarazos ectópicos

El 90% de las mujeres con embarazo cervical informa sangrado vaginal indoloro; un tercio de ellas presenta una
hemorragia masiva (Ushakov, 1997). A medida que progresa el embarazo, puede ser evidente un cuello uterino
distendido y de paredes delgadas con un orificio externo parcialmente dilatado. Por encima de la masa cervical, se
puede sentir un fondo uterino ligeramente aumentado de tamaño.
Los hallazgos ecográficos transvaginales pueden incluir:

1) una forma uterina de reloj de arena y un canal cervical inflado

2) tejido gestacional a nivel del cuello uterino (flecha negra)

3)tejido gestacional intrauterino ausente (flechas blancas)

4) una porción del canal endocervical visto interpuesto entre la gestación y el canal endometrial.

La RM y la ecografía 3-D también se han usado para confirmar el diagnóstico

Tratamiento

Las opciones de manejo para embarazos ectópicos cervicouterinos incluyen tratamiento médico con metotrexato, así
como dilatación y curetaje quirúrgicos.

El tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia, resolver el embarazo y preservar la fertilidad. el
metotrexato se ha convertido en la terapia de primera línea en mujeres estables, y se ha inyectado directamente en el
saco gestacional, solo o con dosis sistémicas.

Otros describen la infusión de MTX combinada con la embolización de la arteria uterina, “quimioembolización”

EMBARAZO ABDOMINAL

Diagnóstico,

El ultrasonido detecta solo alrededor de la mitad de todos los embarazos ectópicos abdominales. Las características
ecográficas que se han sugerido incluyen un saco gestacional rodeado por asas intestinales, así como trompas y
ovarios de apariencia normal.

Los embarazos ectópicos abdominales son uno de los pocos embarazos ectópicos que pueden proceder más allá del
primer trimestre.

En un embarazo abdominal avanzado, la presentación clínica puede incluir movimiento fetal doloroso, movimientos
fetales altos en el abdomen o cese súbito de los movimientos.

La exploración física puede demostrar una posición fetal anormal persistente, hipersensibilidad abdominal, cuello
uterino desplazado, palpación fácil de las partes fetales y palpación del útero separado de la gestación. El diagnóstico
puede sospecharse cuando no hay contracciones uterinas después de la infusión de oxitocina.

Manejo.

El tratamiento de un embarazo abdominal depende de la edad gestacional en el momento del diagnóstico. El

Debido a que el embarazo puede continuar a término, la morbimortalidad maternal potencial es muy elevada, Como
resultado, se recomienda la intervención quirúrgica cuando se diagnostica un embarazo abdominal.

EMBARAZO OVÁRICO (3%)

Diagnóstico.

La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara y se diagnostica si se cumplen cuatro criterios
clínicos.
Estos fue ron delineados por Spiegelberg (1878):

1) el tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario;

2) el embarazo ectópico ocupa el ovario;

3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento utero-ovárico al útero

4) el tejido ovárico se puede detectar histológicamente en medio del tejido placentario

Ecográficamente, un área anecoica interna está rodeada por un amplio anillo ecogénico que a su vez está rodeado
por la corteza ovárica

Tratamiento

Mientras que la ooforectomía se promovía antes, la cistectomía ovárica o la resección en cuña se utilizan con éxito.

OTROS SITIOS ECTÓPICOS

 Embarazo implantado hacia el mesosalpinx