Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 8 1 4 9 7 0 6 0
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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
URETA CABRERA EYMI JULIETH HORMECINDA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
31 03 2015
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 3m.
Con complicaciones 6HVHQWy 4m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy 9m.
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy 8m.
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy 1a.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito ATE Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 9m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
HUAYCAN ZONA M UCV 172B lt. 26 Apellido Paterno URETA CABRERA
2015 LIMA LIMA ATE
Apellido Materno CHACA HUAMANI
Nombres DANIEL JORGE ARLETH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 29 12 1991 09 09 1994
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA SECUNDARIA COMPLETA
INCOMPLETA
2FXSDFLyQ MECANICO AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si No X Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2015 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD APRENDO JUGANDO 6(f25'(/26 SAN FRANCISO DE ASIS SAN FRANCISCO DE ASIS MANUEL GONZALES PRADA MANUEL GONZALES PRADA MANUEL GONZALES PRADA MANUEL GONZALES PRADA
CRECE
MILAGROS

&yGLJR0RGXODU 0 5 5 5 7 3 3 0 7 6 5 0 5 7 1 2 4 2 6 2 7 1 2 4 2 6 2 7 1 7 1 3 7 6 7 0 8 3 4 9 6 0 0 8 3 4 9 6 0 0 8 3 4 9 6 0 1 4 1 6 2 5 4
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE LURIGANCHO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$  
&LFOR 6yOR(%$  
Forma (4) NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $$f26 *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO
6HFFLyQ $f26 RESPETO A A CREATIVOS TT A A A A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
11 11 2023 1 4 1 6 2 5 4 CRECE
14 4 2020 1 7 1 3 7 6 7 MANUEL GONZALES PRADA

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2015 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 04 2015 08 06 2018 01 03 2019 02 03 2020 14 04 2020 22 03 2021 21 03 2022 01 03 2023 11 11 2023
VALENZUELA VILLAJUAN MAMANI CUSI AZUCENA MARCA CULIS ANGELA MARCA CULIS ANGELA CARPIO REATEGUI TOMAS CARPIO REATEGUI TOMAS 3(f$/2=$&+8&2-$,0( VILCHEZ CHACON ANTENOR QUISPE COTACALLAPA
Apellidos y Nombres KATHERINE DAISY MARIA DE JESUS MARIA DE JESUS DANIEL DANIEL JOSE FEDERICO

Cargo DOCENTE DE
DOCENTE DE AULA OTROS REGISTRADOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2015 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2023
Apellido Paterno CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA CABRERA

Apellido Materno HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI HUAMANI

Nombres ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH ARLETH

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994 09 09 1994

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA
COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA HUAYCAN ZONA
7HOpIRQR M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1 M UCV 1

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2015 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2023
Padre Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR