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DENUNCIA DE SINIESTRO- 6
Solicitud de Reembolso para S
Seguro de Salud - Dental - Catastréfico ZURi
a SSSA
1. Declaracién Médica
Para permitira vuestro paciente hacer uso de los benericios del seguro de salud. solictamos nos eportelos siguientes antecedents,
Nombre del paciante 3 fed
eel OAT St SM Let chvicines —— 23 |
| Naturaleza Enfermedodletn [Fecha Disandstioo
| Cone 23/5/29
Diaghéstio y anamneela é i
_ Sosfte Wy DSnoy _
Usaren caso de embarazo Continued de Tratamiento
N'de semanas. [FUR TE SifNe | Blagnésteo.
En caso de Hospitalizacion
[Fecha ingreso | Intervancion | Hospital y/o Cifnica donde fue atendido
na/s/77 (ietke Cures | EECVS]
En caso de Prestacién Dental de epee (hb e2tO? + PREIS
Prostacién ie Pieza [Fecha Atencién | VelorUniterio, . | Total [Contraloria (UCC)
Encasode ortoc mncia
[Tipo Aparato
[Rutdetprofesi nal) Nombre del piatesional
‘Especialidad
2Declaracionstasegurado _
No Poliza| Empresa Contratanto 7 Rut Toler
[Nombre Titular
er = Sal eee
Rut Puciente
| IFONASA: [LC IsAPRE: [Gotra:
En caso que los ge (os meédicos sean coneecuencia de un accileme, rogers adunta formato de “declaracion ce Accident
For este medio ce fica que les respuestas anteriores son verdaderas yfacuto inevocablemente 8 Zuich Chie Seguros ce Vide SA,
para que requiera salt toda la irfermaciin sobre mis antecederes patolégicas o los de mils} depenciontels) como también a los
rmedicos yo inst. fones para que suministren a la Compania la informacion completa o cobias de sus archivos, a objeto de analiza esta
‘oclamacin
‘Adem de osc sumentos acompafados 2 esta denuncla de sinistral Liqudader ola Compara podrin solicit ctvos documentos
adicionsles cusn las crcunstencies del siniasto lo permian o sea neceseio sclrero complementar ia nformacion proporcionada con
esta denuncia.
Este siniest s + liquidado en forma dicta por Zurich Chile Seguros de Vide S.A, RUT: 99185000-7, domiciiada en Av
Apequinde N60, dela comuna de Las Condes, Santiaga. Sin embergo, al asegurado
aonetcarote stl sronoe sla poresrionlaonoatequsialquctn
searrealizada po sn liquidedorofcal de seguros, paralo cual dspone de un plazo de 5
das habiles con dos desde esta fecha |
Com la frma da ia dacteracion usted acepta Is declaracion directs La falta de fima
posterga el inic de la liquidacién de este siniestro, vamiténdase esta denunci
osterge ol las i lenuncia oes
baton
600500908 & arene!
Comprobent de Denuncia @ \
de Siniestro ZURICH }
| RutPociente [Nombre Pasion | N? Docdmentos Preentedow | Monto Reclamado | a FONDO NACIONAL DE SALUD
a Ne :413699331
BONO DE ATENCION DE SALUD = co
Fonasa comes
FECHAEMISION 20/09/2003 RUTAFILIADOIA) ——_: 10958351-2
RUTBENEFICIARIOW) “Ta3583512 NOMMRE'SOCAL i
BIRECCION VOLCAN SAN PEDRO 2700 LOS P| NOMBRE REGISTRAL : ANAIS AMANDA BELEN GUERRA GUERRERO
EDAD SENEFICIARIO(A) 29 GRUPO NGRESO
fro PROGRAMA 580.265.047 Niro PRESTAMO
