P U E S TA AL DÍA

Decisiones clínicas basadas en técnicas de imagen (IV)

Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo

José Luis Zamorano, Leopoldo Pérez de Isla, Rosa González, Carlos Almería y José Luis Rodrigo

Laboratorio de Ecocardiografía. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

La enfermedad aórtica aguda es una situación clínica Imaging Diagnosis in Acute Aortic Syndromes
crítica cuyo pronóstico suele depender de un diagnóstico
certero y rápido, así como de la instauración temprana de Acute aortic dissection is a clinical emergency. Its prog-
su tratamiento. En el siguiente capítulo se realiza una re- nosis is related mainly with prompt and accurate diagno-
visión de la importancia de las diferentes técnicas de ima- sis, as well as rapid treatment. In this paper we review the
gen en el diagnóstico de la enfermedad aórtica aguda. Se importance of different imaging techniques in the diagno-
describen las entidades de disección aórtica, hematoma sis of patients with acute aortic syndrome. Aortic dissec-
intramural y úlcera aórtica. tion, intramural haematoma, and penetrating aortic ulcer
are discussed.

Palabras clave: Aorta. Imagen. Diagnóstico. Key words: Aorta. Imaging. Diagnostic.

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INTRODUCCIÓN torácica ascendente, cayado aórtico, aorta torácica des-

cendente y aorta abdominal. Las dimensiones norma-
La aorta es un órgano único, tanto en estructura les de la aorta están recogidas en la tabla 1.
como en su comportamiento funcional. A lo largo de la La enfermedad aórtica aguda es una situación clíni-
vida, el corazón late hasta 3.000 millones de veces y ca crítica cuyo pronóstico suele depender de un diag-
absorbe unos 200 millones de litros de sangre. En sís- nóstico certero y rápido, así como la instauración tem-
tole, la aorta se distiende por la presión del volumen prana de su tratamiento. En los últimos 20 años se han
de sangre eyectado. La fuerza del ventrículo izquierdo desarrollado nuevos métodos para la obtención de
se transforma así en energía potencial, que se almace- imágenes. La tomografía computarizada (TC), la reso-
na en la pared aórtica dilatada. Durante la diástole, la nancia magnética (RM), la ecografía intravascular y la
energía almacenada se convierte en energía cinética o ecografía cardiovascular han aumentado la posibilidad
fuerza para impulsar la sangre. Para poder actuar de examinar la aorta con más detalle que utilizando la
como un «depósito de energía», la aorta es más elásti- radiografía de tórax y la angiografía. En la actualidad
ca que las arterias periféricas de tipo muscular. La aor- no sólo pueden visualizarse la luz y el contorno de la
ta constituye la arteria más grande del organismo, se aorta, sino también la pared aórtica, lo que permite de-
origina en el anillo de la válvula aórtica y termina di- tectar también la enfermedad de esta última. De esta
vidiéndose en las arterias ilíacas, en la cuarta vértebra forma, pueden diagnosticarse hematomas y hemorra-
lumbar. En la aorta se diferencian 4 segmentos: aorta gias intramurales o disecciones aórticas no comuni-

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve TABLA 1. Valores normales de los diámetros aórticos
Varón Mujer

Anillo aórtico 2,6 ± 0,3 2,3 ± 0,2

Seno de Valsalva 3,4 ± 0,3 3,0 ± 0,3
Correspondencia: Dr. J. Zamorano. Pared aórtica < 4 mm
Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Clínico San Carlos. Aorta ascendente 1,4-2,1 cm/m2
Plaza de Cristo Rey, s/n. 28040 Madrid. España. Aorta descendente 1,0-1,6 cm/m2
Correo electrónico: jlzamorano@[Link]

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variable, creando una falsa luz; de forma ocasional se

ABREVIATURAS extiende proximalmente. Fuerzas de cizallamiento
pueden producir el desgarro de la parte interna de la
pared aórtica disecada (flap intimal), produciendo zo-
ETE: ecografía transesofágica.
nas de salida o entrada adicionales.
ETT: ecografía transtorácica.
La localización del desgarro intimal primario más
HI: hematoma intramural.
frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm por en-
RM: resonancia magnética.
cima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los
TC: tomografía computarizada.
casos; en la aorta descendente proximal, debajo de la
UP: úlcera penetrante.
subclavia izquierda, en el 20%; en el arco aórtico
transverso, en el 10%, y en la aorta distal toracoabdo-
minal, en el 5%5.
Recientemente se han descrito otras dos formas
cantes que hasta el momento sólo se describían en los etiológicas de disección aórtica: el hematoma intramu-
estudios histológicos. ral (HI) y la úlcera aórtica aterosclerótica penetrante
En este capítulo, partiendo de los conocimientos que (UP)6.
pueden adquirirse con las actuales técnicas de diag- El HI también se conoce como disección aórtica sin
nóstico por la imagen, se describirá su papel en las di- desgarro intimal; es esencialmente una hemorragia
ferentes formas de presentación de la enfermedad aór- contenida en la capa media aórtica, extendida hasta la
tica aguda (disección, hematoma y úlcera aórtica). adventicia, que es producida por la rotura de los vasa
vasorum. Correspondería al 3-13% de las diseccio-
nes sin desgarro intimal de los estudios patológicos
DISECCIÓN AÓRTICA: ETIOLOGÍA
antiguos. El supuesto de que el HI puede producir
Y CLASIFICACIÓN
disección aórtica se ha demostrado con estudios de se-
La disección aórtica es una enfermedad poco fre- guimiento. Los hematomas intramurales son circuns-
cuente pero dramática y que puede tener un fatal de- critos. Representan uno de los primeros signos de
senlace, con una mortalidad inmediata del 1% en el disección en progreso, que puede evolucionar a la di-
plazo de una hora y con una supervivencia a las 2 se- sección o cicatrización comunicante o no comunican-
manas de tan sólo el 25% en los pacientes que no reci- te. Esto pudo ser demostrado por primera vez por Zotz
ben tratamiento1. Se caracteriza por la creación de una y Erbel, al observar que un HI dio lugar 3 días más
luz falsa en la túnica media de la pared aórtica. tarde a una disección comunicante completa con for-
Dependiendo de la presencia y localización de los des- mación de una luz falsa en el lugar del hematoma6.
garros primitivos, así como de la extensión anterógra- Este primer estudio ha sido confirmado en grupos más
da o retrógrada de la disección, pueden distinguirse di- amplios de pacientes.
ferentes tipos de disección con importantes La úlcera penetrante, como su nombre indica, es una
implicaciones clínicas, terapéuticas y pronósticas. Se ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que
diferencia entre disección tipo A y tipo B, dependien- penetra en la lámina elástica interna, formando un he-
do de que la aorta ascendente resulte o no afectada1. matoma en la capa media de la aorta torácica descen-
DeBakey diferencia entre disección tipo I, II y III, de- dente que permanece localizado o se extiende unos
mostrando que puede producirse una afección aislada centímetros, sin formar una segunda luz. Con frecuen-
de la aorta ascendente2. También se ha diferenciado cia se originan aneurismas aórticos saculares o fusifor-
entre disección tipo IIIa, limitada a la aorta torácica, y mes. En el 25% de los casos causan un seudoaneuris-
disección tipo IIIb, cuando afecta a la aorta ma aórtico, y en un 8% conducen a rotura aórtica.
abdominal3. Basándose en las nuevas técnicas de ob-
tención de imágenes, se ha modificado la clasificación
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
de la disección aórtica, como se expondrá más adelan-
EN EL SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
te4.
Se han postulado diferentes mecanismos fisiopato- Con algunas variaciones de un centro a otro, se ha
lógicos que pueden conducir a una disección aórtica. desarrollado un algoritmo diagnóstico para los pacien-
Ésta puede ser debida a: a) desgarro y rotura de la ínti- tes con sospecha de disección aórtica aguda. Consiste,
ma, y b) desgarro de la media y formación de hemato- básicamente, en el uso juicioso de la aortografía, la TC
ma. con contraste, la ecografía transesofágica (ETE) y la
La disección aórtica típica comienza con la forma- RM. La precisión relativa, las indicaciones especiales
ción de un desgarro en la íntima de la aorta, que expo- y las limitaciones de cada uno de estos métodos de
ne la capa media subyacente enferma al flujo sanguí- diagnóstico por imagen han sido ampliamente docu-
neo pulsátil. Este flujo penetra en dicha capa media, mentadas7. En la tabla 2 se exponen las sensibilidades
disecándola y extendiéndose distalmente en longitud y especificidades de cada técnica. Puede afirmarse ra-
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Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de diferentes

técnicas diagnósticas en el diagnóstico
de la disección aórtica
ETE TC Angiografía RNM*

Sensibilidad (%) 99 83 88 100

Especificidad (%) 98 100 94 100
Valor predictivo positivo (%) 98 100 96 100
Valor predictivo negativo (%) 99 86 84 100
*Exceptuando las formas discretas.
ETE: ecografía transesofágica; TC: tomografía computarizada; RNM: resonan-
cia nuclear magnética.

zonablemente que, aunque la RM es el método de

diagnóstico más exacto, la ETE ofrece en la mayoría
de los casos un rendimiento diagnóstico similar sien-
do, además, versátil, poco costosa y disponible en la
mayoría de los centros. Fig. 1. Imagen de ecografía transesofágica donde se puede apreciar la
existencia de una disección aórtica con dos luces separadas por el col-
gajo intimal.
Ecografía
Debe constituir el primer paso en el diagnóstico de
los pacientes con sospecha de disección aórtica, ya
que puede obviar la necesidad de procedimientos de
diagnóstico más agresivos o complicados. El diagnós-
tico mediante ETE de la disección aórtica requiere la
demostración de una luz verdadera y una luz falsa, se-
paradas por un colgajo de la íntima (fig. 1). Por sus
implicaciones terapéuticas, es también necesario con-
firmar o descartar la afección de la aorta ascendente,
para clasificar la disección en tipo A (proximal) o tipo
B (distal). Además de su elevada precisión para el
diagnóstico y la localización de la disección aórtica, la
ETE facilita información detallada sobre otras obser- Fig. 2. Falsa imagen de disección en aorta ascendente donde el modo
vaciones de importancia crítica para el tratamiento M nos ayuda a establecer un correcto diagnóstico. Una imagen lineal
quirúrgico y/o médico inmediato: el lugar del desgarro de ecos paralelos a la pared sugiere falso diagnóstico.
primitivo, el flujo y la formación de trombos en la luz
falsa, la coexistencia y gravedad de la incompetencia
ción mecánica, disnea y enfisema pulmonar, siendo
aórtica y su mecanismo etiológico. La función ventri-
fundamental realizar este tipo de estudios en pacientes
cular y la presencia de líquido pericárdico también
con sospecha de disección.
proporcionarán información útil para el correcto abor-
Cuando, una vez realizada la ETT, se hace evidente
daje terapéutico. Además, en muchos casos aporta in-
la necesidad de una intervención quirúrgica, puede
formación sobre la posición relativa de las arterias co-
considerarse la intubación y ventilación mecánica del
ronarias y la afección de los vasos del cuello.
paciente antes de realizar la ETE, con el fin de asegu-
Con la ecografía en modo M se han podido detectar
rar su estabilización, o durante la ecografía intraopera-
colgajos de la íntima en la aorta ascendente y describir
toria para obtener más detalles de las observaciones
criterios específicos7. Se ha observado engrosamiento
transtorácicas. En un futuro muy próximo, estará dis-
de la pared aórtica, dilatación de la raíz aórtica y en-
ponible la ecografía tridimensional, un nuevo campo
grosamiento de la pared posterior. El modo M también
de posibilidades diagnósticas aún por explorar.
ha sido descrito como una herramienta útil para di-
ferenciar auténticos colgajos de posibles artefactos8
(fig. 2). Sin embargo, la ecografía en modo M sólo Tomografía axial computarizada
permite estudiar la punta del iceberg, aunque sigue
La TC es la técnica de imagen diagnóstica más fre-
siendo útil en combinación con la ecografía bidimen-
cuentemente empleada en los pacientes en los que se
sional. La introducción de la ETE ha permitido supe-
sospecha disección aórtica (fig. 3). Su precisión diag-
rar las limitaciones de la ecografía transtorácica (ETT)
nóstica ha crecido de manera espectacular tras la intro-
causadas por deformación del tórax, obesidad, ventila-
ducción en la rutina clínica de la TC helicoidal9. Sus
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Fig. 3. Tomografía computarizada que revela una imagen de disección Fig. 4. Imagen de disección aórtica obtenida con resonancia magné-
aórtica. En ella se puede apreciar el colgajo intimal. tica.

valores de sensibilidad y especificidad superan el 90 y seguimiento de los pacientes con disecciones aórticas
el 85%, respectivamente10,11. Entre sus principales vir- crónicas para valorar el grado de progresión de la en-
tudes están el poder detectar fácilmente la localización fermedad, pudiendo sustituirse en su defecto por la TC
de la disección aórtica, si están o no implicadas las ra- o la ETE.
mas arteriales y la existencia de los denominados «sig- En el caso de la disección aórtica clásica, sin mucha
nos de emergencia», como puede ser la existencia de dificultad se puede analizar la dirección del flujo, dis-
sangre en el mediastino, que implican una necesidad tinguir entre la luz falsa y verdadera, evaluar turbulen-
urgente de tratamiento quirúrgico para el paciente. Sus cias, trombos y comunicaciones. La entrada de sangre
principales limitaciones son la imposibilidad de llevar en las capas de la pared aórtica causa un agrandamien-
a cabo estudios funcionales cardíacos que nos permiti- to progresivo de la falsa luz. En la aorta más distal se
rían valorar complicaciones asociadas, como la insufi- pueden producir comunicaciones entre las dos luces
ciencia aórtica o la valoración de la función sistólica aórticas, que se diagnostican con la visualización de
segmentaria del ventrículo izquierdo. colgajos en dichas regiones.
Se recomienda la realización de esta prueba inicial- La sensibilidad y la especificidad de la RM rondan
mente sin contraste, para la detección de sangrado acti- el 100%10,11, incluyendo todos los tipos de disección,
vo, como señal hiperlúcida y para establecer el diagnós- excepto las formas más localizadas. Su principal in-
tico de HI y, posteriormente, administrando un medio conveniente aparece a la hora de realizar el estudio,
de contraste por vía intravenosa, para la detección de di- cuando el paciente, muchas veces inestable, debe ser
latación aórtica, trombos que pueden desplazar la íntima trasladado fuera de la unidad de vigilancia intensiva,
calcificada hacia dentro, en el caso de hematoma coagu- con el consiguiente riesgo y retraso en el diagnóstico
lado o para detectar la íntima flotando y separando los que ello supone. Además, la propia técnica hace que el
canales falso y verdadero, que permiten el paso de san- paciente no se encuentre inmediatamente accesible a
gre en caso de disecciones no trombosadas. los cuidados del personal sanitario. Por ello, la RM
queda reservada sólo a los enfermos clínicamente esta-
bles. La RM proporciona una visualización excelente
Resonancia magnética
de la localización del desgarro, es capaz de detectar y
Con esta técnica podemos obtener multitud de cor- cuantificar la regurgitación aórtica y valora la afección
tes tomográficos que nos permiten observar toda la de las ramas arteriales y otras complicaciones asocia-
anatomía aórtica en los diferentes planos del espacio das a la disección.
(fig. 4). La precisión alcanzada con la RM nos permite La RM es muy útil para el diagnóstico de una com-
efectuar un análisis muy fiable del tamaño aórtico. Por plicación tan temida como la rotura adventicial aórti-
ser una técnica no invasiva, podemos utilizarla en el ca, visualizando la extravasación de sangre hacia el
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mediastino, el espacio pleural y el pericardio. En las

fases tempranas de la disección aórtica y en algunos
casos, solamente se visualiza una pared aórtica aumen-
tada de tamaño, debido a una región de hematoma que
diseca incipientemente la pared, antes de la rotura inti-
mal y la aparición del colgajo. Este hecho, como en el
caso de la angiografía, puede dar un resultado falso
negativo. Es importante conocer estas formas atípicas
para poder realizar un adecuado diagnóstico.
En caso de seudoaneurisma asociado a una historia
de traumatismo, la localización se sitúa en el istmo
aórtico, distal a la arteria subclavia. En RM se aprecia
una estructura dilatada con cuello estrecho, en la ve-
cindad del ligamento arterioso y unido a la aorta. La
UP se localiza habitualmente en la aorta torácica des-
cendente, que se ulcera en una lesión aterosclerótica, y Fig. 5. Imagen de ecografía transesofágica donde se puede observar
puede causar HI, aneurisma sacular, seudoaneurisma una trombosis de la falsa luz y el colgajo que separa ambas luces.
y disección transmural. En las imágenes de RM se vi-
sualiza como un nicho patognomónico que se extiende
desde la luz aórtica hasta un área que parece un hema- Radiografía de tórax
toma situado en la pared del vaso.
Esta técnica también puede ayudar a establecer el
diagnóstico, y se debe realizar en todo paciente con
Ultrasonografía intravascular
sospecha de enfermedad aórtica. En cuanto a los sig-
La ultrasonografía intravascular es una nueva técnica nos radiológicos, el más característico es el ensancha-
que puede ser de utilidad en el diagnóstico de la disec- miento del mediastino, que se puede evaluar en el
ción aórtica. No obstante, debido a que está disponible tiempo mediante radiografías sucesivas. Otro signo
en muy pocos centros sanitarios, su uso es muy escaso. diagnóstico es la separación entre la calcificación de la
Mediante esta técnica se puede visualizar la arquitectu- íntima, en el casos de disección, y el borde externo de
ra de la pared aórtica desde el interior del vaso. En la aorta, así como el desplazamiento de la tráquea ha-
cuanto a su precisión diagnóstica, se han descrito sensi- cia la derecha, del esófago hacia la derecha y hacia de-
bilidades y especificidades cercanas al 100%12. lante y el ensanchamiento de la línea paraespinal.
Signos sugestivos de sangrado fuera de la pared arte-
rial son el derrame pleural y la aparición de un casque-
Angiografía
te extrapleural en los vértices del tórax.
Esta técnica permite una visualización directa de la luz
del sistema arterial. En el caso del diagnóstico de la enfer-
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN
medad aórtica aguda, es una técnica que tiene una serie de
EN LA DISECCIÓN AÓRTICA CON LAS
inconvenientes, como el tiempo prolongado requerido para
DIFERENTES TÉCNICAS DE IMAGEN
la realización del estudio, los falsos negativos en caso de
hematomas intramurales, el paso de contraste a través de Confirmación del diagnóstico
las dos luces al mismo tiempo, y posibles complicaciones
por inyección de contraste a través de la luz falsa. Además, El diagnóstico de la disección aórtica se basa en la
no hay que olvidar que el tipo de contraste es nefrotóxico. detección de un colgajo de la íntima que separa dos
Por los motivos anteriormente descritos, y debido a la posi- luces. Si la luz falsa está completamente trombosada,
bilidad de realizar otras técnicas diagnósticas diferentes, la el desplazamiento central de la calcificación de la ínti-
angiografía podría ser de ayuda en caso de diagnósticos no ma o la separación entre las capas de la íntima y el
concluyentes, estudio de ramas aórticas primarias, en pa- trombo puede considerarse como un diagnóstico posi-
cientes que han recibido cirugía aórtica previa y para el tivo (fig. 5).
diagnóstico de complicaciones posquirúrgicas, pero no se La sensibilidad de la ETT para detectar un colgajo
considera una técnica de primera elección. de la íntima oscila entre el 77 y el 80%, y su especifici-
En el caso del diagnóstico de disección por angiografía, dad entre el 93 y el 96%13. Estos buenos resultados se
podemos observar los canales falso y verdadero permea- deben principalmente a la detección de disecciones en
bles y separados por una línea fina radiotransparente que la aorta ascendente. La detección de disecciones dista-
representa a la íntima despegada. La densidad de contraste les de la aorta torácica mediante ETT tiene éxito en tan
es mayor y el flujo es más rápido en el canal verdadero que sólo el 70% de los pacientes. Los resultados han mejo-
en el falso. rado con la ETE. En un estudio cooperativo europeo se
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TABLA 3. Rasgos diferenciales entre la verdadera

y la falsa luz
Luz verdadera Luz falsa

Tamaño Reducido Mayor

Pulsatilidad > sístole > diástole
Ecocontraste Raro Frecuente
Trombo Raro Frecuente
Comunicación LV a LF sístole LF a LV diástole
LV: luz verdadera; LF: luz falsa.

Fig. 7. La calcificación intimal es un hecho que ayuda a identificar un

hematoma intramural y su diferenciación con el trombo mural.

Diferenciación entre la luz verdadera

y la luz falsa

Es importante diferenciar entre la luz verdadera y la

luz falsa, con objeto de analizar si el flujo compromete
ramas de la aorta. En la tabla 3 se exponen las caracte-
rísticas diferenciales entre una y otra luz. En la luz fal-
Fig. 6. Imagen de ecografía transesofágica que nos permite diferen-
ciar la verdadera de la falsa luz. sa suele visualizarse un contraste ecocardiográfico es-
pontáneo, relacionado con un flujo lento, diferido o
incluso invertido, muchas veces combinado con for-
mación de trombos17 (fig. 6). Si la formación de trom-
consiguió una sensibilidad del 98% y una especificidad bos en la falsa luz es completa, conviene analizar la
del 88%, con un valor predictivo positivo del 97% y un estructura de la aorta en diferentes planos de rastreo,
valor predictivo negativo del 93%, una vez disponibles así como visualizar el desplazamiento central del cal-
los resultados quirúrgicos o autópsicos. Para la totali- cio (fig. 7). La luz verdadera se dilata durante la sísto-
dad de los 164 pacientes se obtuvo una sensibilidad del le y se colapsa durante la diástole, debido a los cam-
99% y una especificidad del 98%. Los resultados no bios de presión. Todas estas diferencias entre ambas
pudieron mejorarse utilizando TC y angiografía, lo que luces son mucho más fáciles de apreciar en el estudio
es reseñable para el valor predictivo negativo. En el ETE y en la RM.
estudio cooperativo europeo se produjeron dos resulta-
dos falsos positivos y un falso negativo. Los diagnósticos
Localización de la puerta de entrada
falsos positivos se debieron a reverberación dentro de
y puntos comunicantes
la aorta ascendente, hecho que conlleva una importante
dificultad para la ETE. Se han descrito artefactos simi- Los desgarros de la íntima pueden visualizarse di-
lares en la ETT y en la ETE14-16. También el diagnóstico rectamente mediante ecografía bidimensional en el
de las disecciones que afectan al arco aórtico tiene sus 22% de los casos. De todas las técnicas, la que peores
limitaciones. Sin embargo, las disecciones restringidas resultados obtiene a la hora de la localización de los
a la parte distal de la aorta ascendente son poco fre- desgarros de la íntima es la TC.
cuentes. En esos pacientes, la ETT paraesternal o su- En el estudio cooperativo europeo se detectaron
praesternal derecha puede facilitar información sobre la desgarros de la íntima en el 61% de los pacientes con
parte ascendente del arco aórtico. El uso de sondas disección tipo I y en el 32% de los pacientes con di-
multiplano transesofágicas ha permitido mejorar el ren- sección tipo III, mediante la utilización de ETE. Con
dimiento diagnóstico de la técnica. ecografía Doppler color, el desgarro puede visualizar-
La sensibilidad y la especificidad de la TC para esta- se en hasta el 78% de los pacientes. El análisis
blecer el diagnóstico de disección aórtica se sitúan en- Doppler pulsado ha demostrado que el flujo a través
tre el 83 y el 94%, y sus especificidades entre el 87 y el de los desgarros no es sólo monodireccional, sino ge-
100%10,11. En el caso de la RM, ambos valores son muy neralmente bidireccional. En el 75% de los pacientes
próximos al 100%. Los resultados falsos negativos, se observa una configuración de flujo bidireccional.
tanto con TAC como con RM o con ETE, son raros. En el 28% de los casos se observaron las configuracio-
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nes de flujo monodireccional, que demuestran el clási-

co flujo de entrada de la luz verdadera a la luz falsa, y
en el 6% de los casos se apreció una configuración
clásica de flujo de reentrada de la luz falsa a la luz ver-
dadera. Lo más importante es la observación de que
normalmente existen comunicaciones múltiples, como
se describen en la angiografía. Mediante la RM tam-
bién es posible la evaluación de flujos intravasculares.
La TC, sin embargo, es una técnica muy limitada en
este aspecto.
Aunque algunos autores sugieren que un mayor gra-
diente de presión en un desgarro detectado con
Doppler pulsado es un signo de mal pronóstico, otros
autores no han podido confirmarlo, posiblemente debi-
do a que el gradiente de presión no tiene suficiente Fig. 8. Disección aórtica no comunicante. Se visualiza una trombosis
magnitud como para reducir significativamente la pre- total de la falsa luz con colgajo íntimo-medial.
sión en la luz falsa y disminuir la tensión de la pa-
red18,19. Los gradientes de presión se encontraban sólo
en el rango de 10-25 mmHg. Este hecho significa que
la presión en la luz falsa sigue siendo elevada.

Diferenciación entre disección comunicante

y no comunicante. Nuevas clasificaciones
Según se visualice el flujo en la luz falsa y se detec-
ten desgarros en el colgajo de la íntima, puede diferen-
ciarse entre disección comunicante y no comunicante.
Cuando existe comunicación, el colgajo de la íntima
exhibe fuertes movimientos durante el ciclo cardíaco,
movimientos que están muy reducidos o ausentes en el
caso de una disección no comunicante. En este caso,
tampoco puede detectarse ningún desgarro ni se obser-
va flujo en la ecografía con Doppler en color (fig. 8). Fig. 9. Trombosis parcial de la falsa luz donde se pueden observar di-
ferentes capas de formación de trombo en la falsa luz.
Un indicador de la reducción o ausencia de flujo y de
la tendencia a la formación de trombos es el contraste
ecocardiográfico espontáneo, que ha sido descrito por
algunos autores20 y que corresponde a cuerpos reflec- 10 meses en 168 pacientes con disección aguda en la
tantes y a la agregación de eritrocitos (fig. 9). aorta ascendente (86 pacientes) o descendente (82 pa-
Mohr-Kahaly et al19 utilizaron la ETT combinada cientes). Basándose en las observaciones del flujo en
con la ETE para el seguimiento de 18 pacientes que la luz falsa obtenidas mediante ETE, los autores sugie-
sobrevivieron a una disección aórtica aguda (siete re- ren una modificación de la clasificación de De Bakey,
cibieron tratamiento quirúrgico y 11 tratamiento médi- que tiene en cuenta la comunicación entre la luz falsa
co). Coincidiendo con otros datos ya publicados, ob- y la luz verdadera y la propagación anterógrada y re-
servaron una elevada prevalencia (78%) de persistencia trógrada del proceso disecante (fig. 10). Estos subtipos
de luz falsa. Se demostró una asociación entre la pre- se correlacionaron con una trombosis posterior de la
sencia de grandes comunicaciones intraluminales, flu- luz falsa que, a su vez, se relacionó con el pronóstico y
jo laminar y ausencia de formación de trombos en la la tasa de reoperación.
luz falsa. Este hallazgo puede tener un importante va-
lor de pronóstico, ya que la trombosis en la luz falsa se
Afección de las ramas laterales
asocia a un mejor pronóstico20,21. Desde la perspectiva
técnica, este estudio demostró el valor de la ecografía En las intervenciones quirúrgicas agudas, la necesi-
con Doppler color para visualizar los desgarros de la dad de saber si las ramas laterales de la aorta están o
íntima y caracterizar el flujo. Sus resultados se com- no afectadas no es tan importante, ya que la aorta as-
plementan con los obtenidos por el Grupo del Estudio cendente se repone con o sin reposición de la válvula.
Cooperativo Europeo sobre Ecocardiografía, publica- Las ramas laterales del arco aórtico –arteria innomina-
dos por Erbel et al3. Este grupo utilizó la ETE durante da, arteria carótida– se visualizan mediante rastreos
la fase aguda y un período medio de seguimiento de Duplex. La ETE permite visualizar el 70% de la arte-
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Fig. 10. Ecocardiograma transesofágico donde puede observarse la

existencia de un hematoma intramural en la aorta ascendente. Según
la nueva propuesta realizada por Erbel et al, esta entidad debe tratarse Fig. 12. Ecocardiograma transtorácico donde en el plano paraesternal
como una disección aórtica tipo A. se visualiza un colgajo que prolapsa la cavidad ventricular, que es la
etiología de la regurgitación aórtica del paciente.

en el 4% de los pacientes. Este dato coincide con otros

estudios publicados, que describen infartos de miocar-
dio en el 1-2% de los pacientes con disección. Las al-
teraciones de la motilidad parietal pueden ser recientes
o antiguas, relacionados con antecedentes de cardiopa-
tía coronaria. Esta diferenciación no puede establecer-
se mediante ultrasonidos, pero la historia clínica del
paciente puede ayudar.
En la actualidad, sólo la angiografía coronaria puede
facilitar información sobre la presencia de otras car-
diopatías coronarias en los pacientes con disección
aórtica. Los pacientes estables, especialmente cuando
presentan disección aórtica tipo III, pueden someterse
sin riesgos a una angiografía coronaria perioperatoria
(fig. 11). En algunas ocasiones, los cirujanos deciden
que la angiografía coronaria es innecesaria debido a la
situación de emergencia.
Fig. 11. Angiografía donde puede observarse imagen de disección en
la aorta ascendente. Insuficiencia aórtica añadida
El Doppler color ofrece una elevada sensibilidad y
ria innominada y el 30% de la arteria carótida izquier- especificidad para detectar la regurgitación aórtica.
da. La ecografía y el Doppler color permiten visualizar Esta alteración se ha observado en el 52% de los pa-
el colgajo de la íntima y el abdomen, así como la afec- cientes con disección tipo I, en el 64% de los pacientes
ción de las arterias mesentérica y renal. La TC y la con disección tipo II y en el 8% de los pacientes con
RM también son buenas técnicas para detectar la afec- disección tipo III, según publicaciones previas24. La
ción de las ramas arteriales de la aorta. técnica que se utilice para detectar la insuficiencia aór-
tica tiene que facilitar, además, información sobre el
grado de dicha insuficiencia, el tamaño del ventrículo
Afección de las arterias coronarias
izquierdo y la etiología de la misma. La insuficiencia
Las alteraciones de la motilidad parietal del ven- aórtica puede estar provocada, no sólo por dilatación
trículo izquierdo sugieren isquemia miocárdica como del anillo aórtico, sino también por un prolapso de la
consecuencia de la oclusión del orificio de las arterias íntima de la aorta hacia la cavidad ventricular (fig.
coronarias por la membrana disecante o por colapso 12).
diastólico de la luz verdadera en la aorta ascendente.
Es sabido que la ETE permite visualizar la porción
Extravasación de líquido
proximal de las arterias coronarias en una elevada pro-
porción de pacientes. En el estudio cooperativo euro- La extravasación de líquido en el pericardio, el es-
peo se detectaron alteraciones de la motilidad parietal pacio pleural y/o el mediastino son signos de urgencia
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Zamorano JL, et al. Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo

Sospecha de disección aórtica

ETT
ETE Sin diagnóstico
o necesidad de
más información
Diagnóstico
Sin diagnóstico
TC/RM o necesidad de
más información
Diagnóstico
Valoración del
tipo de manejo Ultrasonografía i.v.
Diagnóstico /angiografía

Fig. 13. Imagen de resonancia magnética donde puede apreciarse la Fig. 14. Secuencia de empleo de las diferentes técnicas diagnósticas
existencia de un hematoma intramural aórtico. en pacientes con sospecha de disección aórtica aguda.

se ha demostrado mediante la TC y ecografía. En estos

que se han descrito como de mal pronóstico22. Los es-
pacientes no se detecta una luz falsa. Como ha demos-
pacios sin eco entre el epicardio y el pericardio repre-
trado una revisión de la bibliografía, el estudio patoló-
sentan derrame pericárdico. Los espacios sin eco al-
gico reveló la histología típica que también produce
rededor de la aorta son signos de penetración o
disección20.
perforación en curso, muchas veces combinada con
Una de las principales características del HI es su
hemorragia intramural23. Las zonas sin eco en el espa-
carácter dinámico, con posibilidad de evolucionar no
cio pleural se detectan mediante ETT o ETE y se loca-
sólo a una disección aórtica clásica al provocar una ro-
lizan cerca de la aorta descendente. Los signos de he-
tura intimal (28-47% de los casos), sino también a la
matoma mediastínico son una mayor distancia entre el
rotura aórtica (21-47% de los casos), o incluso a su re-
esófago y la pared de la aorta descendente y la pared
absorción (10% de los casos).
de la aurícula derecha, que puede aumentar por com-
presión de la aurícula izquierda en casos de hemorra-
gia aguda. La ecografía ofrece una mayor precisión Diagnóstico diferencial
que la TC para detectar derrames pericárdicos, presen- del hematoma intramural
tes en el 33% de los pacientes con disección tipo I, el
Ecocardiográficamente, el HI se define por un en-
45% de los pacientes con disección tipo II y el 6% de
grosamiento semicircular o circular de la pared aórtica
los pacientes con disección tipo III.
≥ 7 mm de una densidad parecida a la de los trombos
sin evidencia de flujo Doppler en su interior ni de un
HEMATOMA INTRAMURAL desgarro intimal; dicho engrosamiento provoca un
O HEMORRAGIA INTRAMURAL desplazamiento central de la íntima (la cual puede te-
ner calcificaciones), una disminución del diámetro de
La patogenia de la disección aórtica ya se ha descri-
la luz aórtica y se puede extender longitudinalmente
to. La elevada resolución de la ETE permite detectar
entre 1 y 20 cm a lo largo de la aorta torácica.
hematomas y hemorragias intramurales como prime-
En aproximadamente dos tercios de los casos se ob-
ros signos de disección aórtica23-25. Las características
servan, dentro del hematoma, zonas ecolucentes que
diagnósticas de la HI consisten en capas múltiples de
representan áreas de contenido líquido (sin flujo en su
pared aórtica divididas por la hemorragia (zonas ane-
interior). Cuando estas zonas libres de ecos se locali-
cogénicas), engrosamiento de la pared (> 0,5 cm), in-
zan por debajo de la íntima se puede identificar una
cremento de la distancia de la luz al esófago y zona
imagen de colgajo que, a diferencia del de la disec-
periaórtica sin eco como signo de extravasación. La
ción aórtica clásica, permanece inmóvil. Ello, no obs-
HI demuestra típicamente un engrosamiento localiza-
tante, contribuye a que frecuentemente sea imposible
do de la pared aórtica (fig. 13), con espacios intramu-
diferenciar al HI de la disección no comunicante.
rales centrales sin eco que se limitan a uno o dos pla-
La distinción con la aterosclerosis aguda de la aorta
nos de rastreo. La calcificación de la íntima ayuda de
puede ser también difícil, sobre todo cuando se asocia
forma considerable en el diagnóstico diferencial de
a trombosis mural. En estos casos, a diferencia de lo
esta entidad con el trombo mural.
que ocurre en el HI, la aorta suele estar dilatada, el
Los hematomas o hemorragias intramurales pueden
contorno interno de su engrosada pared es muy irregu-
producir una disección típica en casi el 30% de los pa-
lar y con frecuencia se objetiva autocontraste en la luz
cientes24 o cicatrizar espontáneamente, como también
aórtica; además, el trombo mural es casi siempre semi-
506 Rev Esp Cardiol 2003;56(5):498-508 00
 Zamorano JL, et al. Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo

circular, su superficie es irregular y no presenta zonas palmente de los resultados de los estudios cooperati-
ecolucentes en su interior. vos europeos, se ha realizado la propuesta que se ex-
pone en la figura 149. Después de la ETT se realiza
una ETE. Si el cardiocirujano confirma el diagnóstico
ÚLCERA AÓRTICA
y da respuesta a todas las preguntas que son necesarias
Muchas lesiones ateroscleróticas de la aorta presen- para decidir si conviene o no recurrir a la cirugía, el
tan un grado variable de erosión en su superficie; en paciente no debe someterse a otros procedimientos
ocasiones, esta erosión llega a invadir la capa media, diagnósticos. La intervención quirúrgica se realiza in-
tras atravesar la lámina elástica interna, dando lugar a la mediatamente. Cuando el diagnóstico de la disección
denominada úlcera penetrante aórtica (UP). Ésta suele aórtica no es definitivo o los signos no son claramente
afectar a pacientes de edad avanzada e hipertensos con diagnósticos, se recomienda la obtención de imágenes
aterosclerosis difusa, su localización más frecuente es la mediante RM o TC. La angiografía y la ultrasonogra-
aorta torácica descendente y la presentación clínica sue- fía intravascular rara vez son necesarias.
le ser muy similar a la de la disección aórtica clásica o
el HI, con dolor súbito retroesternal o interescapular.
Comparación entre las diferentes técnicas
Dado que la capa media es muy rica en vasa vaso-
de imagen en el diagnóstico de la disección
rum, se entiende que muchas de las UP se acompañen
aórtica
de un HI. Casi siempre éste es localizado, ya que su
extensión longitudinal se encuentra limitada por la ha- Aunque el rendimiento diagnóstico y la disponibilidad
bitual fibrosis y calcificación de las aortas en las que de la ETE son incuestionables, este método presenta al-
asientan las UP; esto también explica que la progre- gunas limitaciones, como una menor precisión diagnósti-
sión a una disección aórtica clásica, aunque posible, ca en la parte distal de la aorta ascendente y una capaci-
sea rara. Más frecuente es la evolución a una dilata- dad relativamente limitada para evaluar las dimensiones
ción progresiva de la aorta pero, si la ulceración sigue transversales reales en aortas tortuosas, que pueden ser
progresando en profundidad, puede llegar a originar importantes en ciertos casos y obligar a considerar otras
un seudoaneurisma, o incluso una rotura aórtica26-28. técnicas de obtención de imágenes. La TC tiene una pre-
El diagnóstico ecográfico se basa en la identificación cisión excelente para el diagnóstico de la luz falsa y la luz
de una imagen excavada en forma de cráter con bordes verdadera, y es una alternativa muy válida para la valora-
irregulares, que sobresale en una pared aórtica con ate- ción inicial de los pacientes con sospecha de disección
rosclerosis aguda. Algunos autores incluyen como crite- aórtica. Sin embargo, no facilita información hemodiná-
rio diagnóstico, y de diferenciación respecto al HI, la mica y tiene un valor limitado para evaluar la compleja
identificación de flujo en el interior y en los márgenes de morfología del colgajo de la íntima y para detectar el lu-
la úlcera mediante Doppler color y pulsado; además, gar del desgarro primitivo. Existen algunos estudios que
consideran que la desaparición del mismo en el segui- comparan la utilidad de la TC y la ETE para el segui-
miento puede ser un signo de estabilización de la placa, miento a largo plazo de pacientes con disección aórtica.
sobre todo cuando se acompaña de una mejoría de los El artículo publicado por Nienaber et al23 ofrece una pers-
síntomas. La identificación de un engrosamiento de la pectiva completa de los valores diagnósticos relativos de
pared con imágenes ecolucentes en su interior y despla- los tres principales procedimientos de diagnóstico no in-
zamiento central de las calcificaciones intimales permite vasivos en la detección de la disección aórtica aguda.
diagnosticar la presencia de un HI asociado a la UP26,27. Estos autores obtuvieron unas sensibilidades globales
equivalentes para la RM (98,3%), la ETE (97,7%) y la
TC (93,8%), pero una menor especificidad para la ETE
ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO
(76,9%) que para la RM o la TC (97,8 y 87,1%, respecti-
EN PACIENTES CON SOSPECHA
vamente). Los subanálisis de los datos demostraron que
DE SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
las diferencias entre los tres métodos eran significativas
Basándose en las técnicas actuales de obtención de sólo para la disección tipo A, siendo la RM y la ETE sig-
imágenes, se ha preparado una serie de recomendacio- nificativamente más sensibles que la TC (100 y 96,4
nes para pacientes con sospecha de disección aórtica9. frente a 82,6%, respectivamente) y siendo la ETE menos
Éstas deben tomarse con cautela, dado que se encuen- específica que la RM y la TC (85,7 frente a 98,6 y 100%,
tran muy influidas por la experiencia profesional de respectivamente). Como se esperaba, la regurgitación
cada centro, así como por la disponibilidad de las mis- aórtica se diagnosticó mejor con técnicas ecocardiográfi-
mas. La ecografía combinada con técnicas de ultraso- cas, aunque la RM fue también exacta cuando la explora-
nidos, Duplex y Doppler color, puede realizarse en un ción se complementó con imágenes radiocinematográfi-
servicio de urgencias junto a la cabecera del cas; la TC tuvo una utilidad limitada para identificar el
paciente. Se trata de técnicas no invasivas o semiinva- lugar del desgarro primitivo y la ETE fue menos sensible
sivas. El riesgo y los costes son reducidos. Su sensibi- que la TC y la RM para detectar la formación de trombos
lidad y especificidad son elevadas. Partiendo princi- en la aorta ascendente y el arco. Sin embargo, los estu-
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Zamorano JL, et al. Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo

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utilizó el Doppler color de manera uniforme. La RM fue 5. Roberts W. Aortic dissection: anatomy, consequences and causes. Am
el método más fiable para el diagnóstico de la afección Heart J 1991;101:195-214.
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de las ramas laterales. Basándose en estos resultados, los of aortic dissection. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: 636-8.
autores recomiendan la utilización de RM en todos los 7. Mügge A, Daniel W, Laas J, Grote R, Lichten P. False negative diagno-
pacientes estables y sugieren que la ETE es mejor elec- sis of proximal aortic dissection by computed tomography or angio-
graphy and possible explanations based on transesophageal echocardio-
ción para pacientes inestables que no deben moverse. graphic findings. Am J Cardiol 1990;65:527-9.
Erbel et al9 declararon unas especificidades más altas. La 8. Evangelista A, García-del-Castillo H, González-Alujas MT, Domínguez
elevada especificidad declarada por este último grupo Oronoz R, Salas A, Permanyer-Miralda G, et al. Diagnosis of ascending
aortic dissection by transesophageal echocardiography: utility of M-
para la disección tipo A puede estar relacionada con el mode in recognizing artifacts. J Am Coll Cardiol 1996;27:102-7.
uso rutinario de Doppler color y sondas biplano o multi- 9. Erbel R, Alfonso F, Bileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al.
plano. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of
the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology.
De acuerdo con estos resultados y recomendaciones, Eur Heart J 2001;22:1642-81.
parece ser que los principales procedimientos de elec- 10. Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, Smekal AV, Keller E, Lutterbey
ción en los pacientes que sobreviven a una disección G, et al. Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral
CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging.
aórtica aguda son la RM y la ETE. Los datos sobre el Radiology 1996;199:347-52.
valor comparativo de estos dos métodos para el segui- 11. Nienaber CA, von Kodolitsch Y. Diagnostic imaging of aortic diseases.
miento a largo plazo de los pacientes siguen siendo li- Radiologe 1997;37:402-9.
12. Yamada E, Matsumura M, Kyo S, Omoto R. Usefulness of a
mitados, y los datos basados en el uso exclusivo de la prototype intravascularultrasound imaging in evaluation of aortic di-
sonda multiplano son escasos. secction and comparison with angiographic study, transesophageal
echocardiography, computed tomography and magnetic resonante ima-
ging. Am J Cardiol 1995;75:161-5.
CONCLUSIONES 13. Nienaber CA, Spielmann R. Diagnosis of thoracic aortic dissection.
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ción transtorácica y sobre todo transesofágica, constitu- 15. Nienaber C, von Kodolitsch Y, Nicolas V. The diagnosis of thoracic
yen una herramienta muy accesible y disponible para el aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med
estudio de pacientes con sospecha de síndrome aórtico 1992;85:434-47.
16. Gorge G, Erbel R, Gerber T, Ge J, Zamorano J, Makowski T, et al.
agudo. Su rendimiento diagnóstico es excelente, si bien Intravasaler Ultraschall bei Patienten mit Verdacht auf
en casos difíciles y/o dudosos debe completarse con Aortendissektion: Vergleich zur transosophagealen Echokardiographie.
otras técnicas de imagen. La obtención de imágenes Z Kardiol 1992;81:437-43.
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mediante ETE parece ser el procedimiento de elección Ribera JM, Cruz A, editores. Patología vascular y periférica en geria-
para el diagnóstico de la disección aórtica en fase agu- tría. Madrid: Editorial Masson, 1998; p. 332-42.
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tica. Rev Esp Cardiol 1996;49:13-26.
encontraran en estado estable y no existieran limitacio- 19. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Renolet H, Meyer J. Ambulatory follow-up of
nes de costes ni de la disponibilidad de los costosos aortic dissection by transesophageal and color coded doppler echo.
equipos médicos, la RM representaría probablemente la Circulation 1989;80:24-33.
20. Zamorano J, Mayordomo J, Evangelista A, San Roman JA, Bañuelos C,
mejor elección. Sin embargo, en la mayoría de los cen- Gil M. Guías de práctica clinica de la Sociedad Española de
tros clínicos la ETE debe considerarse al menos como Cardiología en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53:531-
una alternativa igual de buena cuando resulta difícil dis- 41.
21. Evangelista A, Salas A, Armada E, González Alaujas MT, García del
poner de la RM para realizar estudios en serie repetidos. Castillo H, Soler J. Follow up of aortic dissection by transesophageal
Algunas características de los pacientes deben inclinar echocardiography: different evolution patterns. Eur Heart J
la balanza en favor de una de las dos modalidades: una 1996;17:438-40.
enfermedad compleja en la aorta ascendente o el arco 22. Cigarroa JE, Isselbacher EM, De Sanctis RW, Eagle K. Diagnostic ima-
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posiblemente se detecta mejor con RM, mientras que la 1993;328:35-43.
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