UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE NICARAGUA

Maestría en Administración de Servicios de Salud

2013-2015

Tesis para optar al Título de Máster en Administración en Servicios de Salud

Conocimiento de Seguridad del Paciente que tiene el personal de

salud de la Consulta Externa del Hospital Militar Escuela
Alejandro Dávila Bolaños

Autor: Tnte. Cnel. Dr. David Zamora Torrez

Tutor: Msc. Miguel Orozco Valladares

Docente e Investigador
CIES UNAN

Managua, Enero de 2015

AGRADECIMIENTOS

Agradezco primero a Dios quien me presta vida día con día y me brinda salud para
seguir adelante y lograr mis metas.

A mis Padres quienes me concibieron y me enseñaron que la mejor herencia que

ellos me pueden dar son mis conocimientos, ellos me formaron y guiaron para
llegar donde estoy ahora.

A mi querida y amada Familia, quien con mucha paciencia, compañía y apoyo

incalculable, Gracias por compartir mis logros y mis metas, esta Tesis también es
fruto de sus esfuerzos.

A todos mis compañeros, por haber compartido esta aventura, por su amistad, su
apoyo incondicional, sus sonrisas cálidas, ellos siempre estarán en mi Corazón,
sigamos compartiendo esta hermosa amistad.

A mis Maestros, incondicionales transmisores de sabiduría, quienes con mucha

paciencia, me llevaron de la mano hacia un futuro mejor.

Agradezco al Jefe del Cuerpo Médico Militar y Director del Hospital Militar Escuela
“Dr. Alejandro Dávila Bolaños, General de Brigada Jaime René Darce Rivera, por
brindarme el apoyo necesario para poder realizar mis estudios de Maestría en
Administración de salud.
DEDICATORIA

Esta Tesis Monográfica

Se la dedico a mis hijos
Los seres humanos más especiales en mi vida,
Muchas Gracias por todo su apoyo,
Por todo su amor
Por su tolerancia
Por su sacrificio
SÍNTESIS DE LA TESIS

El presente trabajo de tesis está enmarcado en obtener valores que nos indiquen
el conocimiento acerca de la seguridad del paciente, tienen los trabajadores de
salud que brindan la atención en el servicio de la consulta externa del Hospital
Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”.

Este fue un trabajo realizado en diciembre de 2014, obteniéndose la información a

través de un cuestionario auto administrado con la cooperación del Centro de
Investigaciones de la Salud (CIES), previo consentimiento de cada uno de los
encuestados, dicha encuesta fue realizada al personal de salud de la consulta
externa en un periodo de 3 días, donde asistieron 63 trabajadores.

Es un trabajo de tipo descriptivo transversal, donde se obtuvieron resultado donde

la edad que predomino fue en el rango de 30 a 39 años, el sexo femenino es la
mayoría de la fuerza laboral de la consulta externa, los trabajadores cumplen con
el horario establecido de 8 horas diaria, la mayoría del personal encuestado es de
reciente contratación y las respuestas de los diferentes ítems demostraron que
hay deficiencia en el conocimiento de los diferentes conceptos relacionados con la
seguridad del paciente entre el personal de salud que brinda atención en el
servicio de la consulta externa del Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila
Bolaños”.
Índice

I. INTRODUCCIÓN.......................................................................................... 1

II. ANTECEDENTES…..................................................................................... 4

III. JUSTIFICACIÓN........................................................................................... 7

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…….....................................................9

V. OBJETIVOS DEL ESTUDIO…................................................................... 10

VI. MARCO TEÓRICO ……............................................................................ 11

VII. DISEÑO METODOLÓGICO….................................................................... 29

VIII. RESULTADOS……..................................................................................... 31

IX. ANÁLISIS DE RESULTADOS……............................................................. 38

X. CONCLUSIONES....................................................................................... 43

XI. RECOMENDACIONES……........................................................................ 45

XII. BIBLIOGRAFÍA……………......................................................................... 47

XIII. ANEXOS .................................................................................................... 51

 I. INTRODUCCION.

La Seguridad del Paciente promueve el registro, estudio y prevención de los

errores médicos como método de perfeccionamiento de los sistemas de salud.
Sus principios existen desde la antigüedad del ser humano, estos se reafirman en
los postulados por el Juramento Hipocrático: cuidar de la salud del paciente y
velar con el máximo respeto por la vida humana. Sin embargo, y aquí radica su
importancia, esta disciplina añade al compromiso personal, la visión de una cultura
que implique a la comunidad íntegra (gobiernos, instituciones de salud,
profesionales y pacientes) en el mantenimiento de un sistema de prevención,
construcción y cuidado de la salud.(1)

El gran desarrollo científico-tecnológico de los últimos 50 años ha convertido a las

Ciencias Médicas en una materia sumamente compleja que ya no puede sostener
su eficacia en base a las responsabilidades individuales de los profesionales y que
consecuentemente, requiere de un avanzado sistema de estandarización de
procedimientos y verificación en tiempo real de las acciones y los resultados.(17)

Velar por la seguridad del paciente se ha convertido en una tarea frente a la que
ningún profesional puede mostrarse indiferente. En 1999 el Instituto de Medicina
de los Estados Unidos publicó el informe "To Err is Human"(1), el cual fue analizado
posteriormente por Lucian Leape y colegas y publicado en The New England
Journal of Medicine. (2)

En él se destacaban cifras alarmantes en referencia a muertes por errores

médicos y por efectos adversos en ese país. Sin embargo, este documento no
indicaba cuáles eran las medidas que se debían tomar para cambiar y mejorar la
atención médica evitando estos errores y brindando mayor seguridad en la misma.

1
No fue hasta octubre de 2004, que, en la sede de la Organización Panamericana
de la Salud, la Organización Mundial de la Salud puso en marcha una nueva
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Su meta era la de consolidar y
coordinar las iniciativas mundiales y nacionales para mejorar la seguridad del
paciente en todo el mundo.

Una cultura positiva sobre seguridad del paciente en las instituciones sanitarias se
perfila como uno de los requisitos esenciales para evitar en lo posible la aparición
de efectos adversos y poder aprender de los errores de forma proactiva para
rediseñar los procesos de manera que los errores no se vuelvan a producir.(6)

Con el objetivo de mejorar la atención médica, la Seguridad del Paciente, como

disciplina, promueve la elaboración de documentos, guías de práctica clínica,
estudios científicos, controles estrictos de las nuevas prácticas asistenciales,
tecnológicas y farmacológicas y métodos de aprendizaje diversos, que ayuden a
las instituciones y a los médicos en los procesos de notificación de incidentes,
investigación de los factores de riesgo, análisis de los resultados y creación de
medidas preventivas en base a prácticas de eficacia comprobada.(16)

Postula, también, un viraje en el enfoque de la atención en salud en el que el

testimonio del paciente y su familia sean reconocidos como principales fuentes de
información en el proceso de aprendizaje en base a la experiencia, priorizando la
comunicación entre el médico o la institución de salud a la cual pertenece, y el
paciente como usuario de la misma, aún en los casos en que existan eventos
adversos, mediante la creación de espacios de contención y apoyo mutuo que
propicien el intercambio, la identificación de los errores y su análisis en conjunto.

Los Centros de Seguridad del Paciente son los encargados de la publicación,

puesta a disposición y difusión del conocimiento generado por diferentes
organizaciones y destacados profesionales de todo el mundo, expertos en esta
especialidad, con el objetivo de minimizar el riesgo de las prácticas médicas y
2
ayudar a los profesionales en la tarea de proporcionar cuidados cada vez más
seguros.(20)

Hacer del juramento hipocrático un compromiso colectivo, significa colaborar con

el desarrollo de las buenas prácticas, aprendiendo de los logros y reconociendo
los errores en procesos caracterizados por su abordaje técnico, involucrando a
todos los integrantes del sistema médico en la construcción responsable de la
salud. Errar es parte intrínseca de la condición humana. Aprender de los errores
para asegurarnos que no vuelvan a ocurrir es la primera responsabilidad de los
profesionales de la salud.(17)

3
 II. ANTECEDENTES.

La salud es un bien social, es un índice de bienestar y factor influyente en la

felicidad y el equilibrio de las comunidades humanas.

La sociedad vive en constante aspiración y lucha por mejorar su nivel de salud, el

cual es un fenómeno con orígenes multicausales que se encuentran inmersos en
todas las facetas y actividades del ser humano.

El interés por los riesgos de la asistencia sanitaria con ser materia de plena
actualidad, no resulta novedoso.

Efectos indeseables de los medicamentos, infecciones nosocomiales,

complicaciones del curso clínico, errores diagnósticos y terapéuticos forman parte
de las preocupaciones diarias de los profesionales de la salud. En 1955 Barr vio
en ellos el precio a pagar por los modernos métodos de diagnósticos y terapia,
Moser, en 1956, los llamo “Las enfermedades del progreso de la medicina”. (17)

En 1964 Schimmel llamó la atención acerca del hecho de que un 20% de los
pacientes admitidos en un hospital sufrían alguna iatrogenia y que la quinta parte
eran casos graves. Steel et al en 1981 establecieron la cifra en un 36 %, de los
que la cuarta parte eran graves siendo la principal causa en ambos estudios el
error en la medicación. (17)

La tasa de efectos de eventos adversos en hospitales ha sido estimada entre un 4-

17%, de los alrededor de un 50% han sido considerados evitables.

Estos estudios se han realizados en los Estados Unidos, Australia, Gran Bretaña,
Dinamarca, Nueva Zelanda y Canadá, todos estos estudios compartían la
definición operativa de eventos adversos como el daño no intencionado provocado
por un acto médico más que por el proceso nosológico en sí.(4)
4
En 1984 se desarrollo en New York el estudio que se conoce como el estudio
Harvard Medical Practice (HMPS) que estimo una incidencia de eventos adversos
de 3.7% en las 30,121 historias clínicas de pacientes. (7)

En 70% de estos pacientes el acontecimiento adverso condujo a discapacidades

leves o transitorias, pero el 3% de los casos las discapacidades fueron
permanentes y en el 14 % de los pacientes contribuyeron a la muerte.

En este sentido la consecución de un pertinente conocimiento sobre la seguridad

del paciente ha sido señalado como la primera de las “buenas prácticas” o
recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente en el informe publicado
en 2003 por el National Quality Forum de Estados Unidos.

En las últimas décadas, en distintos países del mundo se han estado realizando
un esfuerzo organizado para conocer cuáles son los eventos adversos de la
atención sanitaria, por identificar sus causas y en consecuencia por desarrollar y
poner en práctica soluciones efectivas a dichos problemas.

Progresando en dicho afán por mejorar la seguridad del paciente, el Institute of

Medicine (IOM) en los Estados Unidos inicio en 1998 un proyecto denominado
“Qualitity of Health Care in América”, con el objetivo de desarrollar una estrategia
que diera lugar a una mejora significativa en la calidad de la sanidad en los
Estados Unidos a lo largo de la siguiente década.(8)

Dentro de este amplio proyecto se inscribe en una fase inicial el informe “To Err is
Human-building a Safer Health System”, que examina los errores médicos en los
Estados Unidos y es un llamado a la acción para hacer los cuidados sanitarios
más seguros para los pacientes.(8)

5
También en el Reino Unido la preocupación por los errores y sucesos adversos ha
llevado a promover una política de identificación y reducción de errores médicos.
Así, tras la publicación del informe del National Health Service (NHS): “An
organisation with a memory”, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el
objetivo de promover la seguridad del paciente que queda plasmado en el
programa: “Building a safe NHS”.(7)

Este programa se ha beneficiado de intensos contactos e intercambios entre

representantes del Reino Unido, Australia y los Estados Unidos, y entre otras
iniciativas ha conducido a la creación de un sistema obligatorio para notificar los
sucesos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria,
gestionado por la “National Patient Safety Agency”.(7)

En España se realizan los estudios de Estudio sobre la seguridad de los pacientes

en la atención primaria de salud (APEAS) y Estudio nacional sobre los efectos
adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) que analizaron la frecuencia y
tipos de eventos adversos en pacientes hospitalizados y en pacientes de atención
primaria, dichos estudios se realizaron en 2005.

El estudio de prevalencia sobre la seguridad de los pacientes en hospitales de

Latinoamérica (IBEAS) fue el mayor estudio realizado en el mundo con el mayor
número de hospitales participantes, se realizó en el 2010.(4)

En México desde el 2001 hasta el 2007, se inicia con actividades como fue la
Cruzada Nacional por la calidad en los servicios de Salud y se da la firma de
declaración conjunta del Primer Reto de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente de la Organización Mundial de la Salud.(19)

6
 III. JUSTIFICACION.

La seguridad de los pacientes es un tema que ha sido motivo de análisis, dialogo y

reflexión para progresar en actitudes y habilidades éticas centradas en el cuido de
una atención de calidad a los pacientes.

En este sentido, las intervenciones para el cuidado de la salud del ser humano en
los ámbitos hospitalarios y ambulatorios, están implicando riesgos a partir de la
conjugación complejas de procesos, tecnologías e interacciones humanas, que si
bien contribuyen en acciones beneficiosas, también incluyen un abanico de
posibilidades de practica insegura para la ocurrencias de eventos adversos. (17)

En los países en desarrollo existen pruebas de que la probabilidad en la aparición

de eventos adversos son ocasionados por el mal estado de las infraestructuras de
los equipos, la calidad de los medicamentos y la irregularidad en el suministro, las
deficiencias en la eliminación de los desechos y en el control de las infecciones, la
deficiente actuación del personal por falta de motivación o conocimientos
insuficientes, por la falta grave de recursos para cubrir los costos de
funcionamientos esenciales.

Un evento adverso no es más que “el daño, lesión o muerte causados por el
tratamiento de una enfermedad o estado del paciente por los profesionales de la
salud, y que no obedece a la propia enfermedad o estados subyacentes”.

Para evitar esos errores humanos o incidentes inesperados y no deseados que

originan faltas graves, generalmente por factores muy profundos y variados, se
requiere de una serie de acciones que velen por la contratación, formación,
educación continua y retención de los profesionales de salud en aras de aumentar
la seguridad de los pacientes.

7
No obstante, hoy se puede decir que hace falta documentar mas las evidencias
científicas sobre la proporción que tales eventos adversos han alcanzado, por el
sub registro de la información que se presenta debido a la reticencia del personal
sanitario para notificar dichos errores, por miedo a que se interprete como
negligencia en el cuidado y atención de salud y sea la base para posteriores
demandas a causa de la mala práctica de salud.(4)

Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una

causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios
desarrollados. A las consecuencias personales en la salud de los pacientes por
estos daños hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos.

Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene siendo una estrategia
prioritaria en las políticas de calidad de los sistemas sanitarios y se han adoptado
estrategias por diversos organismos internacionales (Unión Europea, Organización
Mundial de la Salud, Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos, etc.) para abordar la ocurrencia de eventos adversos relacionados
con la asistencia sanitaria. (22)

Es importante la reflexión permanente sobre los conocimientos, normas valores,

actitudes y aptitudes como una conjugación de factores requeridos para el logro
de la excelencia en la atención de salud.

Encontramos oportuno realizar este trabajo de tesis, como un aporte para

incrementar el acervo de conocimiento acerca lo que es la seguridad del paciente
y modificar de manera positiva las conductas o comportamiento del personal que
labora en la institución, que nos permita realizar los diferentes procesos de cambio
en pro de la mejoría continua para el logro de la excelencia en la atención de salud
en los diferentes niveles de atención y servicios que se brindaran en el Hospital
Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”.

8
 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con el objetivo de mejorar la atención médica, la Seguridad del Paciente,

promueve la elaboración de guías de práctica clínica, estudios científicos,
controles estrictos de las nuevas prácticas asistenciales, tecnológicas y
farmacológicas y métodos de aprendizaje, que ayuden a las instituciones y al
personal de salud en los procesos de notificación de incidentes, investigación de
los factores de riesgo, análisis de los resultados y creación de medidas
preventivas en base a prácticas de eficacia comprobada. (20)

El conocimiento de la seguridad del paciente, hace énfasis en la reducción de las

probabilidades del personal de salud de cometer errores y así prevenir los eventos
adversos, de acuerdo a esos aspectos es importante saber:

¿Qué conocimientos tiene el personal de salud que labora en la consulta externa

del Hospital Militar Escuela Alejandro Dávila Bolaños sobre Seguridad del
Paciente?

1. ¿El personal de salud que labora en la consulta externa tiene conocimiento

sobre las ocurrencias de eventos adversos en los servicios de atención
brindados?

2. ¿Cuáles son las características socio demográficas del personal de salud

encuestado que presta atención de salud en la consulta externa del
Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños.

3. ¿Cuál es el nivel de conocimiento del personal de la consulta externa, sobre

los conceptos de seguridad del paciente en la atención de salud en la
consulta externa del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños?

9
V. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

5.1 Objetivo general

Identificar el conocimiento que sobre seguridad del paciente maneja el personal
de salud que brinda la atención de salud en el servicio de la consulta externa del
Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños” en diciembre del 2014.

5.2 Objetivos específicos

1) Identificar el conocimiento sobre las ocurrencias de eventos adversos

en la atención medica en el servicio de la consulta externa.

2) Describir las características socio demográficas del personal de salud

de la consulta externa.

3) Valorar el conocimiento sobre los conceptos de Seguridad del

Paciente en el proceso de atención medica.

10
 VI. MARCO TEÓRICO

Definición de seguridad de paciente.

La seguridad del paciente de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud es la

ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado a la atención sanitaria,
es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que pretenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o mitigar
sus consecuencias.(20)

Al implementar una política de seguridad del paciente en una organización se

logran procesos de atención más seguros y se protege al paciente de riesgos que
se pueden evitar o mitigar.

La seguridad del paciente tiene un efecto multiplicador, una organización que vive
un clima de seguridad al proporcionar la atención medica, tendrá personal
motivado y orgulloso de pertenecer a ella.

En este clima de seguridad para el paciente dentro de una organización con

personal comprometido es fundamental el cumplimiento de dos condiciones muy
importante: la aceptación de la condición humana que se puede cometer errores y
no es perfecta y la disposición para el cambio de conductas y actitudes. Solo si se
cumplen estas condiciones estaremos ante organizaciones de salud preparadas
para el reto de una atención segura.(19)

11
HISTORIA

El daño involuntario no es un fenómeno nuevo, el registro más antiguo de este

problema data del siglo XVII antes de Cristo (A.C). En esta época la solución a
este problema era netamente punitivo (se le cortaba la mano al cirujano que
cometía el error). Hoy las soluciones son más constructivas y el éxito de las
acciones depende del trabajo en equipo y la comunicación entre los profesionales,
la participación de los pacientes y el diseño de los sistemas de salud. (3)

El ejercicio de la medicina en su proceso evolutivo ha presentado 3 eras en el

tema de la seguridad del paciente, que se pueden definir. La primera es la de la
infalibilidad absoluta, donde la imagen incuestionable del médico era la del que
cura todo lo que es posible curar y donde no se puede equivocar, aunque en los
principios hipocráticos se enunciara que se podía cometer errores en quienes
atendían la salud. (3,5)

La segunda es la infalibilidad relativa entre los años 1853 y 1856, aquí el análisis
crítico de la enfermera Florence Nightingale, en los hospitales británicos, hizo
evidente que los pacientes podían ser infectados por quienes los estaban
atendiendo. La explosión de la ciencia y la tecnología del siglo XX condujo a la
preservación de una auto imagen profesional que reforzó la convicción de que
efectivamente es posible cometer errores, pero que esto ocurre
esporádicamente.(3,5)

La tercera era empieza a partir del año 1999 cuando el instituto de medicina de los
Estados Unidos publico el libro “Errar es Humano: construyendo un sistema de
salud seguro”, donde se reconoce de manera explícita que los errores son muchos
más frecuentes de lo que podría haberse pensado y que incluso llegan a producir
muertes evitables. (8)

12
En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), celebrada en Ginebra el 18 de mayo de 2002, se aprobó la resolución
WHA55.18 que insto a los estados miembros a prestar la mayor atención posible
al problema de la seguridad del paciente y a consolidar sistemas científicos
necesarios para mejorar la seguridad y la calidad de la atención en salud,
especialmente la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología.
(10)

Además se pedía a la dirección de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

definir normas mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países
para poner en práctica una actuación concreta.

El 27 de octubre de 2004 se puso en marcha el proyecto de la Alianza Mundial

para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con
el lema “Ante todo no hacer daño”.

La Alianza se crea para coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad

del paciente en todo el mundo a través de formulación de políticas y fomento de
prácticas adecuadas, propiciando la colaboración internacional y la adopción de
medidas entre los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y su secretaría, los expertos técnicos, los consumidores, los profesionales
y los grupos industriales.(11)

Además busca crear una cultura de seguridad del paciente con recurso humano
competente, serio y preocupado por el paciente y que cuente con todo el apoyo
necesario para prestar una asistencia segura en todos los ámbitos de la atención.

El consejo Europeo el 13 de abril de 2005 concluyo con “La Declaración de

Varsovia sobre la seguridad de los Pacientes: La seguridad de los pacientes como
un reto europeo”. En este se propuso la cultura de seguridad del paciente con un
enfoque sistémico y sistemático, el establecimiento de sistema de información
13
para el aprendizaje y la toma de decisiones y la participación activa de los
pacientes en el proceso.(12)

Nicaragua se acogió a la estrategia mundial de seguridad del paciente a partir del

año 2009 implementando el programa “La cirugía segura salva vida” (Conferencia
con Personal Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de
la Salud en Nicaragua).

Definición de evento adverso

Se define como una lesión no intencionada que se relaciona con el proceso

asistencial más que al estado patológico del paciente. Estos se pueden prevenir si
se realiza una adecuada utilización de los estándares de calidad asistencial.

Se deben concebir los errores dentro de un sistema y no de forma individual para

que las soluciones sean verdaderas estrategias de calidad. Al momento de
analizar un evento adverso se debe tener en cuenta dos aspectos fundamentales:
si se pudo haber evitado, y si la falla fue del diseño del proceso, de protocolo o
humana. La visión sistemática del evento adverso es la concatenación de todos
los fallos, así lo demuestra el modelo del queso suizo Reason: cuando todos los
fallos se alinean como los agujeros del queso se produce el accidente o evento
adverso.(4,7)

Las correcciones se deben realizar bajo tres acciones complementarias entre sí:
prevención de eventos adversos, visibilidad de los mismos y mitigación de sus
efectos cuando ocurren.

Los siguientes son los principales frentes de trabajo en seguridad del paciente
definidos en base a la frecuencia y severidad de presentación de eventos
adversos:

14
1) Infección nosocomial.
2) Eventos adversos ocurridos durante la intervención quirúrgica o
procedimientos diagnósticos invasivos.
3) Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y
hemoderivados terapéuticos.
4) Eventos adversos asociados al cuido de la salud.
Barrera de seguridad.
Son prácticas seguras surgidas del análisis de las causas de los eventos
adversos que buscan disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento adverso.
Estas prácticas seguras tienen los siguientes lineamientos:
 Garantizar una atención limpia
 Evitar la confusión en la administración de medicamentos.
 Disminuir las fallas asociadas al factor humano: fatiga, comunicación y
entrenamiento
 Evitar las caídas de los pacientes
 Remisión oportuna de pacientes
 Utilización segura de la tecnología.

El diseño de las barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de

los eventos adversos ocurridos.

Hacia una cultura de seguridad del paciente.

Los sistemas de atención en salud se deben concebir de forma que permitan
reducir a un mínimo los riesgos a los que están expuestos los pacientes, en este
orden de ideas es fundamental el cambio de la organización hacia una cultura de
seguridad del paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados
por el tema, la disminución de barreras estructurales, la formación en el
liderazgos, la evaluación constructiva y no punitiva y la inclusión de todo el
personal. Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican
problemas, definen estrategias de prevención y adquieren habilidades para

15
aprender de los errores. Esto se traduce en un cambio hacia prácticas adecuadas
y reevaluación constantes que resulta en organizaciones que trabajan con
calidad.(13)

Para que la organización adquiera una cultura de seguridad para el paciente se

deben hacer mejoras en las siguientes actividades: sistemas de registro e
información, análisis de los procesos y la implicación de los propios pacientes.

Sistemas de registro

Cada organización debe contar con métodos sistematizados de información y

estándares internacionales que venzan el miedo de los profesionales a las
denuncias y perdida de la confidencialidad de los pacientes. Países como
Dinamarca, Holanda, Italia, entre otros han adoptados registros obligatorios de
eventos adversos.(11,15)

Análisis de los procesos

Incluye la gestión de riesgos que consisten básicamente en revisar lo hecho de

manera sistemática e identificar si se podría haber hecho mejor y como. Para
introducir gestión de riesgos se debe crear un ambiente de trabajo basado en la
confianza y el aprendizaje y no en la reprobación. Un método utilizado para
analizar los procesos es el Análisis de Modo y Efecto de la Falla (AMEF), que
identifica las fallas potenciales que puede tener un proceso por deficiencia en su
diseño o en su ejecución, es una herramienta utilizada para prevenir los problemas
y así evitar que ocurran.

El método consiste primero en identificar todas las fallas del proceso, luego
describir las causas de cada falla y por ultimo describir cómo se van a intervenir.(6)

16
Participación de los pacientes

La adopción por partes de los pacientes de estilos de vidas saludable, el

cumplimiento del tratamiento y el uso adecuado de medicamentos condicionan
favorablemente los resultados de las intervenciones medicas.(6)

La alianza para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la

Salud.

Es creada por la Organización Mundial de la salud como mecanismo de

intercambio de experiencias entre los países miembros para desarrollar políticas
de seguridad de los pacientes a través del apoyo de actividades colectivas que
promueven el trabajo en equipo, el aprendizaje mutuo y el aporte de
conocimientos y recursos que se comparten entre todos los países. (11)

Áreas de trabajo:
 Implementación de métodos para estimación de riesgos.
 Nomenclatura de errores médicos y deficiencias en los sistemas de
atención en salud.
 Sistemas de notificación y aprendizaje: adopción de estrategias para
identificar las prácticas optimas, promoverlas y aprender de los eventos
adversos producidos o que se hayan logrado evitar.
 Preparar a las personas encargadas de la atención en la cultura de
seguridad del paciente.
 Procedimientos esenciales de atención clínica: capacitación del personal de
salud sobre procedimientos seguros y la utilización de equipo seguro en las
áreas de traumatología, obstetricia y anestesia.
 Seguridad del embarazo: directrices para mejorar el acceso a la atención
con calidad y oportunidad, desarrollo del recurso humano apoyo
comunitario.

17
  Seguridad de las inyecciones: actividades destinadas a mejorar la
disponibilidad de inyecciones de un solo uso, guardianes de seguridad,
gestiones adecuadas de jeringas y agujas usadas.
 Seguridad de la inmunizaciones: promoción de jeringas autoinuitilizables y
sistemas de vigilancia de la inocuidad de las vacunas.
 Seguridad de las transfunciones sanguíneas: supervisión desde la donación
hasta el seguimiento de los receptores.
 Dispositivos médicos: normas internacionales, especificaciones de
funcionamiento, precalificación de proveedores, utilización adecuada y
procedimientos de alerta y retirada de productos.
 Vigilancia farmacéutica: intercambio de información relativa a
medicamentos y fármaco vigilancia.

Propósitos y actividades de la alianza.

 Seguridad para el paciente en todo el mundo.
 Pacientes por la seguridad del paciente.
 Taxonomía de la seguridad del paciente.
 Investigación para la seguridad del paciente.
 Soluciones para la seguridad del paciente.
 Notificación y aprendizaje para mejorar la seguridad del paciente.
 Inclusión de la tecnología y educación.
 Determinación de hospitales modelos.

Progresos de la alianza.
 Primer reto “una atención limpia es una atención más segura”
 Segundo reto: “La cirugía segura salva vida”
 Tercer reto:”pacientes para la seguridad del paciente”
 Cuarto reto: “Investigación para la seguridad del paciente”
 Quinto reto: “la clasificación internacional para la seguridad del paciente”

18
  Sexto reto: “presentación de informes y de aprendizaje para la seguridad
del paciente”
 Séptimo reto:” soluciones para la seguridad del paciente”
 Octavo reto: “la inclusión de la tecnología”

La iniciativa High -5

Dentro del séptimo reto se desarrollo dicha iniciativa que busca aprovechar la
aplicación de 5 soluciones estandarizadas de seguridad del paciente que tienen un
alto impacto en la prevención de eventos adversos y así lograr una reducción
apreciable significativa y sostenida de los problemas de seguridad del paciente.(15)

Las 5 soluciones son:

 Gestión de concentración de medicamentos inyectables.
 Asegurar la precisión de la medicación en los traslados asistenciales.
 La comunicación del estado de los pacientes durante el traslado.
 Mejora de la higiene de las manos.
 Realización de procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.

Taxonomía de la seguridad del paciente

Las publicaciones sobre seguridad del paciente han aumentado rápidamente

desde el último decenio, pero la falta de un lenguaje común han obstaculizado su
interpretación, por ello se llego a la conclusión que era necesaria una clasificación
general de conceptos y definiciones para que fueran aplicad en todos los campos
y niveles de atención en salud.(5,9)

19
Conceptos claves

PACIENTE: persona que recibe atención sanitaria.

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: Son atributos seleccionados de un

paciente como por ejemplo su identificación o sus datos demográficos.

ATENCION SANITARIA: servicios que reciben las personas o las comunidades

para promover, mantener, vigilar o restablecer la salud. Incluye el cuidado de la
salud por uno mismo.

SALUD: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades.

SEGURIDAD: ausencia de peligro.

PELIGRO: circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o

aumentarlo.

INDICIO DE ATENCION INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.

FALLA DE LA ATENCION DE SALUD: una deficiencia para realizar una acción

prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecución procesos incorrecto (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases
de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

CIRCUNSTANCIAS: cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una

persona o que influye en ellos.
20
EVENTO: algo que le ocurre a un paciente.

AGENTE: sustancia, objeto o sistema que actúa para producir cambios.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodología basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

DAÑO RELACIONADO CON LA ATENCION SANITARIA: daño que se deriva de

las acciones de un profesional sanitario durante la prestación de la asistencia, o
que se asocia a esta, y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.

INCIDENTE: eventos que no causan lesión ni daño pero que si pueden facilitarlos.
Dentro de estos, la literatura anglosajona discrimina dos clases:

1) Close call: errores que pudieran haber resultado en daño, pero que
afortunadamente se identificaron antes de que sucedieran.
2) Near miss: errores que se producen pero que no causan daño.

INCIDENTE RELACIONADO CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: evento o

circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario
a un paciente. Pueden ser actos intencionados o no intencionados, mientras que
las infracciones son intencionadas. Hay incidentes que pueden no llegar a causar
daño.

TIPO DE INCIDENTE: son incidentes de naturaleza común que se agrupan por

compartir características acordadas. En cada tipo de incidente se pueden agrupar
muchos conceptos similares. Es posible que un evento adverso tenga que
asignarse a varios tipos de incidentes, siendo el principal el que llevo más
directamente a un daño potencial.
21
ERROR: es la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la
aplicación de un plan incorrecto durante la fase de planificación o ejecución de un
proceso. Los errores y fallas institucionales se pueden clasificar en:

 Según el área de atención

o Clínicos: relacionados o no con la medicación.
o Administrativos
 Según los sistemas de atención:
o Errores de acción: resultante de “hacer lo que no había que hacer”
o Errores por omisión: es el causado por” no hacer lo que había que
hacer”

ERROR ASISTENCIAL: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud

que hace parte del proceso asistencial.

ERROR LATENTE: es aquel que resulta de las debilidades no detectables

relacionadas con la organización o con equipos defectuosos que nos están
esperando para que produzcamos un evento.

FACTOR HUMANO: los individuos nos equivocamos porque somos olvidadizos,

despistados, indolentes, poco inteligentes que nos conlleva a fallos de atención,
distracciones, lapsus, errores de valoración incumplimientos de normas
establecidas que se traducen en FALLAS ACTIVAS.

FALLAS ACTIVAS: son aquellas cometidas por las personas que están en
contacto directo con el paciente o con el sistema. La falta de entrenamiento o
formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que
contribuyen a su producción.

RIESGO: probabilidades de que se produzca un incidente.

22
RIESGO ASISTENCIAL: factor que puede o no estar asociado a la atención en
salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado no deseable.

EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atención en salud que produce daño

a un paciente, no es intencional ni esperado. Puede o no estar asociado al error.

EVENTO ADVERSO SEVERO: se considera como severo aquel que causa la

muerte o deja una discapacidad mayor a seis meses.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional que se

habría evitado mediantes el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,

que se presenta a pesar del cumplimiento de las barreras de seguridad que son
los estándares del cuidado asistencial.

EVENTO CENTINELA: hecho inesperado, no relacionado con la historia natural

de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o
sicológica grave o el riesgo de sufrirla a futuro.

DAÑO: alteración estructural o funcional del organismo y / o cualquier efecto

perjudicial derivado de aquella. Puede ser una enfermedad, lesión, sufrimiento,
discapacidad o la muerte y de carácter físico, social o psicológico.

ENFERMEDAD: disfunción fisiológica o psicológica.

LESION: daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.

SUFRIMIENTO: experiencia de algo subjetivamente desagradable.

23
DISCAPACIDAD: cualquier tipo de alteración estructural o funcional del
organismo, limitación de actividad y/o restricción de la participación en la sociedad,
asociadas a un daño pasado o presente.

FACTOR CONTRIBUYENTE: circunstancias, acción o influencia que se considera

que ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente o
que ha aumentado el riesgo de producirlo. Pueden ser externos o internos de la
organización, relacionados con el personal o con el propio paciente.

COMPLICACION: es el daño o resultado clínico no esperado y no atribuible a la

atención en salud sino a la enfermedad o las condiciones propias de los pacientes.

VIOLACION DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCION EN SALUD: las violaciones

de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación
deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.

BARRERA DE SEGURIDAD: una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO ADVERSO: se define como el conjunto de

herramientas, procedimientos my acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCION DE RIESGO: son todas aquellas intervenciones que

se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones
pueden ser proactivas como el análisis de modo y falla (AMF) el análisis
probalístico del riesgo, y reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido

24
luego de la presentación del incidente no evento adverso, como por ejemplo el
análisis de la ruta causal.

ATRIBUTO: cualidades, propiedades o rasgos de algo o alguien.

CARACTERISTICAS DEL INCIDENTE: atributos seleccionados de un incidente

tales como el tratamiento, la hora y la fecha o las especialidades que intervienen.

REACCION ADVERSA: daño imprevisto derivado de un acto justificado realizado

durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se
produjo el evento.

EFECTO SECUNDARIO: efecto conocido, distinto al deseado, relacionado con las

propiedades farmacológicas de un medicamento.

DETECCION: acción que da lugar al descubrimiento de un incidente, esto puede

hacerse detectando un error a través de monitores o alarmas, un cambio en un
examen de un paciente, o una auditoria o evaluación de riesgos.

FACTOR ATENUANTE: acción que impide o modera la evolución de un incidente

hacia la provocación de un daño a un paciente. La expresión “recuperación del
error” se refiere a la combinación de la detección y atenuación para recuperar un
incidente que ya se presento pero no se refiere a la recuperación de un incidente
que ya ha comenzado.

RESULTADO PARA EL PACIENTE: son las repercusiones para el paciente

atribuibles a un incidente.

GRADO DE DAÑO: es la intensidad y duración del daño y las repercusiones

terapéuticas derivadas de un incidente.

25
RESULTADO PARA LA ORGANIZACIÓN: repercusiones para la organización
responsable de la atención atribuibles a un incidente.

MEDIDA DE MEJORA: es una medida adoptada para mejorar o compensar

cualquier daño derivado de un incidente.

RESILENCIA: grado en que el sistema es capaz de prevenir, detectar, mitigar o

mejorar peligros o incidentes. Permite recuperar lo antes posible la capacidad de
desempeñar las funciones luego de un incidente.

RESPONSABLE: persona que ha de rendir cuentas.

CALIDAD: grado en que los servicios de salud prestados produzcan los efectos
deseados en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del
momento.

FALLA DEL SISTEMA: defecto o disfunción de los métodos operativos, procesos

o infraestructura de una organización. Pueden ser fácilmente inadvertidos o
evidentes y estar relacionados con el sistema, la organización o el paciente.

MEJORA DEL SISTEMA: resultados de la cultura, los procesos y las estructuras

dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.

ANALISIS DE CAUSAS PROFUNDAS: proceso sistemático y reiterativo para

identificar los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la
secuencia de hechos cronológicamente y preguntándose repetidamente porque
hasta que hayan claudicado las causas subyacente.

PRACTICA SEGURA: intervención tecnológica, científica o administrativa en el

proceso asistencial con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de
un evento adverso.
26
En la actualidad existe un reconocimiento creciente de que la seguridad y la
calidad del paciente es una dimensión crítica de la cobertura universal de salud.
Desde el lanzamiento del Programa de Seguridad del Paciente de la Organización
Mundial de la Salud en 2004, más de 140 países han trabajado para hacer frente a
los retos de la atención insegura.(20)

Las estimaciones indican que en los países desarrollados, 1 de cada 10 pacientes

se perjudican al recibir atención hospitalaria. El daño puede ser causado por una
serie de errores o eventos adversos. (21)

Los estudios de seguridad indican que la hospitalización adicional, costos

judiciales, las infecciones adquiridas en los hospitales, la discapacidad, la pérdida
de productividad y gastos médicos cuestan en algunos países alrededor de U$ 19
mil millones anuales. Por lo tanto la mejora en la seguridad del paciente trae
beneficios económicos convincentes. (21)

Hay una deficiente historial de seguridad de la asistencia sanitaria, las industrias

con un mayor riesgo percibido, como la aviación y las nucleares tienen un mejor
historial de seguridad que la atención sanitaria. Hay una probabilidad en un millón
de posibilidades que un viajero sufra un daño, mientras que hay una probabilidad
en 300 posibilidades que un paciente sufra un daño en su atención de salud. (21)

Se ha aprendido que los pacientes hospitalizados están en riesgo de sufrir un

evento adverso, y los pacientes que toman medicamentos tienen el riesgo de
errores de medicación y de reacciones adversas. Una consecuencia importante de
este conocimiento ha sido el desarrollo de la seguridad del paciente como una
disciplina especializada para ayudar a la atención sanitaria a profesionales,
gestores, de atención de salud, organizaciones, gobiernos y consumidores que
deben familiarizarse con los conceptos y principios de la seguridad del paciente.
Las tareas por delante de la salud son inmensas y requiere que todos los

27
implicados participen con responsabilidad en la atención para comprender la
magnitud de los daños a los pacientes. (16)

Las amenazas a la seguridad del paciente son el resultado final de causas

complejas como equipo defectuoso; diseño del sistema; y la interacción de
factores humanos, incluyendo la fatiga, las limitaciones de la memoria, y la
distracción.

La manera de mejorar las seguridades aprenderá cerca de las causas de error y

utilizar este conocimiento para diseñar sistemas de cuidado a fin de evitar error en
lo posible que suceda dicho incidente. (6)

Con ese fin, Institute for Healthcare Improvement (IHI) promueve los siguientes
tres pasos modelo para reducir los errores y mejorarla fiabilidad en la salud los
sistemas de asistencia: 1). Prevenir el fracaso (un desglose de las operaciones o
funciones), 2). Identificar el fracaso cuando se produce y mitigarlo, 3).Rediseñar el
proceso basado en las fallas identificadas. (6)

“No es posible alcanzar la calidad en la asistencia a menos que conozca cómo

puede ser “producida” la calidad, es decir, a menos que se disponga de la ciencia
y la tecnología pertinentes a la calidad, Los sectores profesional e institucional
han, por descontado, aceptado con entusiasmo este encargo y han emprendido un
esfuerzo continuado para hacer avanzar la ciencia de la asistencia sanitaria”. (24)

28
 VII. DISEÑO METODOLOGICO

Tipo de estudio: Es un estudio Descriptivo de tipo transversal.

Área de estudio: Es el Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”.

Universo: El personal de la consulta externa (153) que laboraron en diciembre de

2014.

Unidad de análisis: Los 63 trabajadores que prestan atención de salud en el

servicio de la consulta externa del Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila
Bolaños”.

Criterios de Inclusión: Personal de salud de la consulta externa.

Criterios de exclusión: Personal de salud que estaba de vacaciones, de

subsidio y aquellos que no quisieron asistir.

Período en que se realizó el estudio: Diciembre 2014.

Recolección de la información y técnica utilizada: Cuestionario auto-

suministrado, que se distribuyo en el auditorio del Hospital Militar Escuela Dr.
“Alejandro Dávila Bolaños”, por 3 días consecutivos al personal que brinda
atención de saluden la consulta externa, dicho llenado tuvo la supervisión directa
del personal del Centro de Investigaciones de la Salud (CIES).

Procesamiento de datos: Una vez recolectada la información se elaboró una

base de datos. Luego la Información se procesó mediante el programa Epi Info. El
análisis se realizó por frecuencia y porcentaje y la información se presenta en
cuadros y gráficos elaborados en el programa Excel 2010.

29
Variables por Objetivo

Objetivo No.1: Identificar el conocimiento sobre las ocurrencia de eventos

adversos en la atención de salud tienen los médicos de la consulta externa.
 Conocimientos de reportes de eventos adversos.

Objetivo No. 2: Describir las características Socio-demográficas del personal

médico encuestado en el estudio

 Edad
 Sexo
 Antigüedad
 Horas Laborables

Objetivo No.3: Valorar el conocimiento sobre los conceptos de Seguridad del

Paciente en el proceso de atención medica.

 Error latente.
 Error de medicación.
 Fallas activas
 Factor humano
 Error
 Causa proximal de error
 Evento medico adverso no prevenible
 Evento adverso por incumplimiento de Normas

30
 VIII. RESULTADOS

En el estudio realizado sobre el conocimiento de la seguridad del paciente que

tienen los trabajadores que brindan atención de salud en la consulta externa del
Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños” en diciembre del año 2014
se obtuvieron los siguientes resultados: En este estudio se incluyeron un total de
63 personas que constituyeron la muestra, de un universo de 153 trabajadores de
la consulta externa, y fueron los que cumplieron con los criterios de inclusión.

Con respecto al conocimiento que tienen los trabajadores de la salud de la

ocurrencia de eventos adversos en la atención de salud, 25 trabajadores,
(39.68%), respondieron que la frecuencia de los reportes de eventos adversos se
presentaron en el rango del 1-5 %, 15 (23.81%) respondieron en el rango de > 10
%, 8 (12.70%) respondieron en el rango de 6-10 %, 8(12.70%) no supieron
responder dicha pregunta, 7 (11.11%) respondieron en el rango de <1%. De los 63
(100%) trabajadores encuestados, 25 (39.68%) respondieron correctamente y los
38 (60.32%) respondieron incorrectamente. (Kps1).

Respecto a la edad se encontró que el grupo de 30 a 39 años fue el que

predomino con 26 (41.27%) del personal encuestados, seguidos del grupo de 20
a 29 años con 16 (25.40%), el grupo de 50 a mas tuvo una representación de
13(20.63%) y el grupo de 40 a 49 años presento 7(11.11%) del personal
encuestados, 1 (1.59%) no respondió.

El sexo que predominó fue el femenino con 38 (60.32% y el sexo masculino

presentó 24 (38.10%) del personal encuestados, 1 (1.59%) no respondió.

En lo referente a la antigüedad que tienen los trabajadores de la salud, de trabajar

en la consulta externa se encontró que el grupo de los 1 a 5 años fue el de mayor
numero con 30 (47.62%), seguidos del grupo menor de un año con 19 (30.16%), el

31
grupo de 11 a 15 años con 6 (9.52%), el grupo de 6 a 10 años con 5 (7.94%), el
grupo de más de 21 años con 2(3.17%) y el grupo de 16 a 20 años con 1 (1.59%).

Se obtuvieron los siguientes resultados relacionados con el numero de hora que

trabajan a la semana, 40 a 59 horas encontraron a 50 (85.71%), de 20 a 39 horas
encontraron 7(11.11%) menos de 20 hora encontraron 1(1.59%) y más de 100
hora a la semana encontraron 1(1.59%)

Con respecto al conocimiento que tiene el personal del concepto de un error

latente, en base al ejemplo descrito en la pregunta 2, se encontró que 25
trabajadores (39.68%) respondieron que el enunciado es un ejemplo de error
latente, 22(34.92%) respondieron como un error de descripción, 10 (15.87%)
respondieron como un error de medicación, 4 (6.35%) no supieron responder, 2
(3.17%) respondieron como una función forzada. De los 63 (100%) de los
trabajadores encuestados, 25 (39.68%) respondieron correctamente y 38 (60.32%)
respondieron incorrectamente. (Kps 2).

Siguiendo con el conocimiento del concepto de error latente encontraron los

siguientes resultados, 35 (55.56%) trabajadores encuestados respondieron que
un ejemplo de un error latente es el insuficiente personal en una unidad de
cuidados intensivo, 17 (26.98%) respondieron que ordenar una radiografía de
tórax en un paciente equivocado correspondía a un ejemplo de error latente,5
(7.94%) no pudieron responder dicha pregunta, 3 (4.76%) respondieron que
confirmar una dosis de medicamento en un directorio computarizado es un
ejemplo de error latente, 3 (4.76%) respondieron que usar código de barra como
identificación de pacientes representaba un ejemplo de error latente, De los 63
(100%) trabajadores encuestados 35 ( 55.56%) respondieron correctamente y 28
( 44.44%) respondieron incorrectamente. (Kps 8).

32
De acuerdo al conocimiento sobre el concepto de error latente (Kps 12) se
encontraron los siguientes resultados, que 18 (28.57 %)trabajadores encuestados
respondieron que las fallas entre las interrelaciones humanas, las herramientas
que ellos usan y el ambiente en el cual ellos viven y trabajan constituyen errores
latentes, 5 (7.94%) no respondieron dicha pregunta, 18 (28.57%), respondieron
que los actos inseguros de los trabajadores constituyen errores latente,
12(19.05%) respondieron que las propiedades oculta de un sistema que permite
que los individuos cometan errores constituyen errores latente, 10 (15.87%)
respondieron que los daños causados por el manejo medico y no por la
enfermedad son errores latentes .De los 63 (100%) trabajadores encuestados,
12(19.05%) respondieron correctamente y 51 (80.95%) respondieron
incorrectamente. (Kps 12).

Referente al conocimiento del personal de salud sobre el concepto de error en la

medicación se obtuvieron que 20 (31.75%) respondieron que el 1 % tiene la
probabilidad de que se produzca la ocurrencia de un error de medicación,
18(28.57%), respondieron que el 0.2 % tiene la probabilidad de que se produzca
la ocurrencia de un error de medicación, 12(19.05%), respondieron que el 2 %
tiene la probabilidad de que se produzca la ocurrencia de un error de medicación,
8 (12.70%) respondieron que el 20 % tiene la probabilidad de que se produzca la
ocurrencia de un error de medicación. 5 (7.94%) no respondieron dicha pregunta,
De los 63 trabajadores encuestados solo 8 (12.70%) respondieron correctamente
y los 55(87.3%) respondieron incorrectamente. (Kps 3).

En lo referente del conocimiento acerca del concepto de falla activa, relacionado al

ejemplo descrito, se encontró que 22 (34.92%) respondieron que se debía a déficit
de conocimiento,17 (26.98%) respondieron que se debía a una falla activa, 15
(23.81%) respondieron que se debía a un error latente,6 (9.52 %) no pudieron
responder la pregunta,3 (4.76%) respondieron que se debía a una función de
forzamiento. De los 63 (100%) trabajadores encuestados 17 (26.98%)
respondieron correctamente y 46 (73.02%) respondieron incorrectamente. (Kps 5).
33
Siguiendo con el conocimiento del concepto de falla activa relacionado a la
pregunta, se obtuvieron los siguientes resultados 26 (41.27%) respondieron que
dejar pasar un neumotórax en una radiografía de tórax después de la inserción de
un catéter venoso central es el mejor ejemplo de una falla activa, 16( 25.40%)
respondieron que programando residentes a trabajar más de 60 horas continua
para cubrir un fin de semana especial es el mejor ejemplo de una falla activa, 12
(19.05%) respondieron que diferentes medicamentos de quimioterapia con
etiquetas y frascos similares constituyen el mejor ejemplo de falla activa, 5 (7.94%)
no pudieron responder dicha pregunta, 4 (6.35%) respondieron que una bomba
de infusión que requiere cálculos complejos de dosis es el mejor ejemplo de falla
activa. De los 63 (100%) de los trabajadores encuestados 26 (41.27%)
respondieron correctamente y los 37 (58.73 %) respondieron incorrectamente.
(Kps 7).

Con respecto al conocimiento del concepto de factor humano evaluado, se

obtuvieron los siguientes resultados, 19 ( 30.16%) respondieron que el principio de
restricción es el principio de factor humano mejor ejemplicado, 17 (26.98%)
respondieron que la función de forzamiento es el principio de factor humano mejor
ejemplificado, 13 (20.63%) respondieron que la eliminación de parecidos es el
principio del factor humano mejor ejemplificado, 8 (12.70%) respondieron que
menor dependencia de la memoria es el principio del factor humano mejor
ejemplificado, 6(9.52%) no pudieron responder dicha pregunta. De los 63 (100%)
trabajadores encuestados, 17 (26.98%) respondieron correctamente y 46 (73.02%)
lo hicieron incorrectamente. (Kps 9).

Referente al conocimiento de los principios del factor humano evaluado se

obtuvieron los siguientes resultados, 27 (42.86%) respondieron que el principio de
restricción es el principio del factor humano mejor ejemplificado, 14 (22.22%)
respondieron que el principio de simplificación es el principio del factor humano
mejor ejemplificado, 10 (15.87%), respondieron que el principio de menor
dependencia en la vigilancia es el principio del factor humano mejor ejemplificado
34
9 (14.29%) respondieron que el principio de función de forzamiento es el principio
del factor humano mejor ejemplificado, 3 (4.76%) no respondieron dicha pregunta.
De los 63 (100%) trabajadores encuestados 27(42.86%) respondieron
correctamente y 36(57.14 %) respondieron incorrectamente. (Kps 10).

En el conocimiento del concepto de error más frecuente en la vida diaria Kps 13,
se obtuvieron los siguientes resultados, 19 (30.16%)%) respondieron que
confundir las dosis de los medicamentos es el error más frecuente en la vida
diaria, 14 (22.22%) respondieron que la lectura errónea de una etiqueta es el error
más frecuente en la vida diaria, 13 (20.63%) respondieron que el cálculo aritmético
es el error más frecuente en la vida diaria, 13 (20.63%) respondieron que olvidar
apagar un interruptor es el error más frecuente de la vida diaria, 4 (6.35%) no
pudieron responder dicha pregunta. De los 63 (100%) trabajadores encuestados,
13 (20.63%) respondieron correctamente y 50 (79.37%) respondieron
incorrectamente (Kps 13).

Del conocimiento de la causa proximal del error, se obtuvieron los siguientes

resultados, 25(39.68%) respondieron que los actos inseguros de los trabajadores
son las causas de que se produzcan los errores, 22 (34.92%) respondieron que es
la razón aparente de porque el error ocurrió, 8 (12.70%) respondieron que las
interacciones fármaco-fisiológicas que ocurrieron en el paciente afectado
corresponden a la causa proximal del error, 5 (7.94%) no pudieron responder
dicha pregunta, 3 (4.76%) respondieron que los individuos son responsables por el
error. De los 63 (100%) de los trabajadores encuestados, 22(34.92%)
respondieron correctamente y 41 (65.08%) respondieron incorrectamente.
(Kps14).

Refiriéndonos al conocimiento del concepto de evento medicamentoso adverso no

prevenible, se obtuvieron los siguientes resultados, 39 (61.90%) de los médicos
encuestados respondieron que el incidente que sucedió fue un evento
medicamentoso adverso prevenible, 11 (17.46%) respondieron que el incidente
35
que sucedió fue descrito como un error latente, 6 (9.52%) respondieron que el
incidente que sucedió fue descrito como un potencial evento medicamentoso
adverso, 4(6,35%) no respondieron a dicha pregunta, 3(4.76) respondieron que el
incidente que sucedió fue un evento medicamentoso adverso no prevenible. De
los 63 (100%) de los trabajadores encuestados 3 (4.76%) respondieron
correctamente y 60 (95.24%) respondieron incorrectamente. (Kps4).

Con respecto al concepto del daño causado por el incumplimiento de normas

(malas conductas) se obtuvieron los siguientes resultados, 39 (61.90%)
respondieron que el daño por desobediencia voluntaria de las guías practicas es la
segunda mala conducta que debe ser sancionada, 10 (15.87%) respondieron que
el daño por violación de una regla impráctica es la segunda mala conducta que
debe ser sancionada, 8 (12.70%) respondieron que el daño por incompetencia del
proveedor es la segunda mala conducta que debe ser sancionada, 6 (9.52%) no
respondieron a dicha pregunta y en el concepto de daño causado por abuso de
sustancias no respondieron. De los 63 (100%) de los trabajadores encuestados,
todos respondieron incorrectamente dicha pregunta. (Kps 6).

Se evaluó el conocimiento relacionado a que la mayoría de los errores

prevenibles, eran causados por diferentes factores, obteniéndose los siguientes
resultados, 33 (52.38%) respondieron que los errores prevenibles eran causados
por deficiencias de desempeño, 12 (19.05%) respondieron que las deficiencias de
procesos son las causas de los errores prevenibles, 7 (11.11%) respondieron que
la deficiencias de hechos son las causas de los errores prevenibles, 6 (9.52%) no
respondieron a dicha pregunta, 5 (7.94%) respondieron que las practicas
defensivas son las causas de los errores prevenibles.

De los 63 (100%) trabajadores encuestados, 12(19.05%) respondieron

correctamente y 51 (80.95%) respondieron incorrectamente. (Kps 11).

Del 100 % de las respuestas, el 72.56 % fueron incorrectas, y el 27.43 % fueron

correctas.

36
 IX. ANALISIS DE LOS RESULTADOS

En el presente estudio se evalúo el conocimiento acerca de la seguridad del

paciente tienen los trabajadores de la salud que prestan la atención de salud en
el servicio de la Consulta Externa del Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila
Bolaños”.
Se puede apreciar en el estudio que el conocimiento que tienen los trabajadores
que prestan atención de salud, de la ocurrencia de eventos adversos en la
atención de salud en la consulta externa en diciembre 2014, es que del 100 por
ciento de trabajadores encuestados, 39.68 porciento respondieron correctamente
y los 60.32 porciento respondieron incorrectamente. Demostrándonos que hay un
porcentaje alto del personal de salud que no tiene el conocimiento necesario para
la prevención de la ocurrencia de dichos incidentes.

Del total del personal que brinda atención de salud en la consulta externa, el 41.27
porciento predomino el rango de edad de 30 a 39 años.

El sexo que predomino fue el femenino con 60.32 porciento que nos indica que la
mayor población laboral de nuestra institución corresponde a ese género.

En lo referente a la antigüedad que tienen los trabajadores de la salud, de trabajar

en la consulta externa encontramos que el grupo de los 1 a 5 años fue el de mayor
número con 47.62 por ciento, lo que contempla que la mayor parte de nuestro
personal de la salud son recién ingresados a nuestra institución.

En el rango de 40 a 59 horas laborables se encontró un 85.71 porciento lo que nos

demuestra que la mayoría de nuestra población labora un promedio de 8 horas
diarias, lo que no genera sobre carga de trabajo.

37
Con respecto al conocimiento que tienen los trabajadores del concepto de un error
latente, en base al ejemplo descrito, en la pregunta 2 se encontró, del 100 por
ciento del personal encuestados, 39.68 porciento respondieron correctamente y el
60.32 porciento respondieron incorrectamente, encontrando que el conocimiento
acerca de dicho concepto es pobre entre el personal de salud.

En la pregunta 8 se proponen varios enunciados que constituyen el mejor ejemplo

de un error latente, se encontró que de los encuestados el 55.56 porciento
respondieron correctamente y 44.44 porciento respondieron incorrectamente, lo
que parece indicar que un porcentaje mayor del personal maneja el conocimiento
adecuado acerca de este concepto.

Midiendo el conocimiento sobre el concepto de error latente que se evalúa en la

pregunta 12, se observó que 19.05 por ciento del personal encuestado respondió
correctamente y el 80.95 por ciento lo hizo incorrectamente. Analizando dicho
resultado se evidencia que la brecha en el desconocimiento de dicho concepto se
aumenta considerablemente lo que limita diseñar e implementar medidas
adecuadas de prevención para disminuir las ocurrencias de dichos eventos.

En la pregunta 3 se evalúa la probabilidad de ocurrencia de un error de

medicación cada vez que la medicación es ordenada, en cuyo caso se observa
que el 12.70 por ciento del personal responde correctamente ante un 87.3
porciento que respondió incorrectamente. Ante lo anterior, se puede concluir que
es evidente que el conocimiento del concepto de lo que es un error de medicación
es pobre, por lo tanto las probabilidades de que se produzcan estos errores de
medicación se aumentan.

Al evaluar la pregunta 5, se propone un ejemplo donde se produce un incidente el

cual se describe que es consecuencia de una falla activa, se evidencio que el
26.98 porciento respondieron correctamente y el 73.02 porciento respondieron
incorrectamente, se continua observando que el conocimiento de estos conceptos
38
es deficiente, por ende no ayuda a la prevención de las ocurrencias de dichos
daños.

En la pregunta 7 son propuestos varios ejemplos para evaluar el conocimiento

acerca del concepto de una falla activa, encontrando del 100 porciento
encuestados, el 41.27 porciento respondieron correctamente y el 58.73 porciento
respondieron incorrectamente se mantiene que el conocimiento de dicho concepto
es deficiente.

La pregunta 9, evalúa el conocimiento relacionado con los principios del factor

humano, a través de varios ejemplos, obteniendo que el 26.98 porciento
respondieron correctamente y 73.02 porciento lo hicieron incorrectamente.
evidenciando que entre los trabajadores encuestados no se tiene con certeza bien
definido dichos principios.

Siguiendo con la evaluación del conocimiento de los principios del factor humano,
en la pregunta 10 se señalan varios ejemplos, donde el personal encuestado, el
42.86 por ciento respondió correctamente y 57.14 porciento respondieron
incorrectamente. Al analizar dicho resultado demuestra que el conocimiento
acerca de estos principios es deficiente.

El error más frecuente en la vida diaria, se evalúa en la pregunta 13 y se

obtuvieron resultado entre el personal encuestado, de los cuales el 20.63
porciento respondieron correctamente y 79.37 porciento respondieron
incorrectamente. Dicha evaluación y análisis sugiere que hay una percepción
deficiente del error más frecuente que ocurre en el día a día.

La causa proximal es un factor que incide en la ocurrencia de los errores, en la

pregunta 14 se evalúa el conocimiento, obteniendo 34.92 porciento respondieron
correctamente y 65.08 porciento respondieron incorrectamente. Estos datos
reflejan el deficiente conocimiento que tiene el personal de salud.
39
El concepto de evento medicamentoso adverso no prevenible, se mide el
conocimiento en la pregunta 4, teniendo como resultados que del 100 por ciento
del personal encuestado, 4.76 por ciento respondió correctamente y 95.24 por
ciento respondió incorrectamente. Poniendo en evidencia clara que el
conocimiento de dicho concepto es preocupantemente deficiente.

El incumplimiento de las normas conlleva a tipos de malas conductas

sancionables según el teórico del error James Reason, a través de la pregunta 6
se evalúa el conocimiento de estas malas conductas, obteniéndose que en los
médicos encuestados, el 100 porciento respondió incorrectamente dicha pregunta,
evidenciando que no tienen absolutamente claro lo importante que es cumplir
debidamente con las normas y procedimientos en la atención de salud de los
pacientes.

Se evalúa el conocimiento de que la mayoría de los errores prevenibles se

pueden evitar si se tienen claros los diferentes conceptos reflejados en la pregunta
11, obteniéndose 19.05 porciento respondieron correctamente y 80.95 porciento
respondieron incorrectamente. Este resultado pone en evidencia que el
conocimiento de dicho concepto es sumamente deficiente.

Del 100 por ciento de las respuestas, el 72.56 porciento fueron incorrectas, y el
27.43 porciento fueron correctas, lo que nos evidencia que hay una deficiencia
sobre el conocimiento de la Seguridad del paciente.

Al hacer un análisis final se puede concluir que el conocimiento general

relacionado a los diversos conceptos de la seguridad del paciente que poseen los
trabajadores que brindan la atención de salud en el servicio de la consulta externa
del hospital militar es deficiente lo que suscita la consecuente preocupación, (el
cual se comprende porque no han tenido la oportunidad de la formación y
promoción de dicho tema) y a la vez debe de servir como elemento motivador para
promover acciones encaminadas a ir mejorando poco a poco esta debilidad hasta
transformarla en fortaleza.

40
X. CONCLUSIONES

1. El conocimiento de la ocurrencia de eventos adversos que tienen los

trabajadores en la atención de salud en la consulta externa en Diciembre
2014 es deficiente.

2. Del total del personal que brinda atención de salud en la consulta externa,
predomino el rango de edad de 30 a 39 años.

3. El sexo predominante fue femenino.

4. En lo referente a la antigüedad que tienen los trabajadores de la salud, de

trabajar en la consulta externa encontramos que el grupo de los 1 a 5 años
fue el de mayor número.

5. Se encontró que en su mayoría los trabajadores laboran en el rango de 40

a 59 horas.

6. Con respecto al conocimiento que tiene el personal de salud que brinda

atención de salud en la consulta externa del concepto de un error latente,
es deficiente.

7. El conocimiento sobre el concepto de lo que es un error de medicación es

deficiente, por lo tanto las probabilidades de que se produzcan estos
errores de medicación se aumentan.

8. El conocimiento del concepto de la Falla activa es deficiente, por lo tanto no

ayuda a la prevención de las ocurrencias de dichos daños.

9. El conocimiento relacionado con los principios del factor humano entre los
trabajadores de la consulta externa es deficiente.
41
10. El error más frecuente en la vida diaria es del cálculo aritmético, los
trabajadores evaluados reflejaron que tienen una percepción deficiente del
error más frecuente que ocurre en el día a día.

11. La causa proximal es un factor que incide en la ocurrencia de los errores,

hay deficiencia en el conocimiento que tienen los trabajadores encuestados.

12. Los trabajadores encuestados que brindan atención de salud en la consulta

externa tienen un conocimiento deficiente relacionado al concepto del
evento medicamentoso adverso no prevenible.

13. Nadie entre el personal de salud encuestados que brindan atención de

salud en la consulta externa tiene el conocimiento de las acciones de malas
conductas que deben ser sancionadas en la atención de salud de los
pacientes.

14. Los errores prevenibles se pueden evitar si se tienen claros los diferentes
conceptos, el conocimiento de dichos conceptos es sumamente deficiente.

15. El porcentaje de las respuestas incorrectas fue mayor, en comparación con

las respuestas correctas.

16. Observamos que el conocimiento general relacionado a los diversos

conceptos de la seguridad del paciente que poseen los miembros del
personal que brindan la atención de salud en el servicio de la consulta
externa del hospital militar es deficiente en términos generales.

42
XI. RECOMENDACIONES

1. Promover y desarrollar el conocimiento de la seguridad del paciente entre

los trabajadores que brindan atención sanitaria en la consulta externa del
Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños” a través de la
capacitación y la supervisión necesarias para su incorporación en los
Programas de Seguridad del Paciente.

2. Capacitación a cargo de la Sub-Dirección Docente del Hospital Militar

Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños” centrada en la seguridad del
paciente por Servicio, aprovechando el funcionamiento en el Hospital Militar
Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”. Estableciendo relaciones de apoyo
con organismos nacionales Centro de Investigaciones de la Salud (CIES),
Ministerio de Salud, Instituto Nicaragüense de Seguridad Social,
Asociaciones Medicas Nacionales e internacionales y organismos de Salud
como Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la
Salud.

3. Realizar un estudio de seguimiento sobre la percepción de la seguridad de

pacientes en el personal que brindan atención sanitaria en la consulta
externa del Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”. Todos
los mandos y cuadros de gestión deben participar activamente en esta
iniciativa para asegurar su efectividad.

4. Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes

relacionados con la seguridad del paciente que ocurran en la consulta
externa del Hospital Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”.

5. Implementar el liderazgo activo en seguridad del paciente en los

trabajadores que brindan atención en la consulta externa.

43
6. Incluir en el pensum académico de la facultad de medicina del Hospital
Militar Escuela Dr. “Alejandro Dávila Bolaños”, tanto en el pregrado como el
post grado la Guía curricular sobre seguridad del paciente impulsada por la
Organización Mundial de la Salud.

7. Realizar actos de promoción para la participación de los pacientes en las

estrategias relacionadas a la seguridad del paciente.

44
XII. BIBLIOGRAFIA

1. Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del

paciente. Soluciones para la seguridad del paciente. Joint Commision
Resources 2007. Solución 1-9.
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Commision Resources
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46
12. Organización mundial de la Salud. 59a Asamblea Mundial de la Salud.
Seguridad del paciente Punto 11.16 del orden del día provisional. A 59/22.
Mayo de 2006. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59_22-sp.pdf.
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13. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la Seguridad del

Paciente. La investigación en seguridad del paciente. Mayor conocimiento
para una atención más segura. Francia: OMS; 2002.

14. Organización Mundial de la Salud. Informe de los resultados de la encuesta

Delfos sobre la introducción a la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente 2007 Organización Mundial de la Salud.
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15. Organización mundial de la Salud. La OMS lanza “Nueva soluciones para la

seguridad del paciente” a fin de salvar vidas y evitar daños. OMS centro de
prensa 2007.
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17. Por qué centrar la atención médica en la seguridad

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18. Restrepo FR. ¿Qué es un evento adverso? Calidoscopio. Boletín
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19. Ruelas E, Sarabia O, Tovar W. Seguridad del Paciente Hospitalizado.

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23. WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008-2009.
Primera edición.
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24. Una reconsideración de las responsabilidades profesionales e institucionales

ante la garantía de Calidad Asistencial (02) Avedis Donabedian.
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e.pdf. Consultado enero 2015.

48
ANEXOS

49
 Operacionalización de Variable
Escala de
Variable Definicion Operacional Indicadores Valores
Medición
Identificar el conocimiento sobre ocurrencia de eventos en la atencion de salud.

s on l os da ños , o l e s i one s que a conte ce n < 1 a l 5%

Conoci mi e nto de % de conoci me nto que
dura nte e l proce s o a s i s te nci a l y, a l no
re porte s de ti e ne n l os Nomi na l
e s ta r di re cta me nte produci dos por l a 6 a l 10%
e ve ntos a dve rs os e ntre vi s ta dos
e nfe rme da d e n s í

Describir las características sociodemográficas del personal encuestado.

20 a 30 a ños
% de e ntre vi s ta dos
Eda d Años Cumpl i dos 31 a 40 a ños Conti nua
s e gún e da d
41 a 50 a ños

% de e ntre vi s ta dos Ma s cul i no

Se xo Condi ci ón bi ol ogi ca con que s e na ce Nomi na l
s e gún e l s e xo Fe me ni no

1 - 5 a ños
% de e ntre vi s ta dos 6 - 10 a ños
Años que ti e ne e l tra ba ja dor de l a bora r
Anti güe da d s e gún a ños de l a bora r Nomi na l
e n e s a e mpre s a 11 - 15 a ños
e n l a e mpre s a
> de 20 a ños
% de e ntre vi s ta dos 24 Hrs a l a
Hora s
La bora bl e s
Ti e mpo que pa s a l a bora ndo e l pe rs ona l s e gún hora ri o 48 sHrs
e ma
a na
la Nomi na l
l a bora bl e s e ma na
Valorar el conocimiento sobre conceptos de seguridad del paciente en el proceso de atencion medica
a que l que re pre s e nta l a s fa l l a s e n e l Corre cta
di s e ño, orga ni za ci ón, e ntre na mi e nto o
ma nte ni mi e nto de l os s i s te ma s , que l l e va % de re pue s ta s
Error l a te nte a e rrore s ope ra ti vos que cuyos e fe ctos corre cta s de l os Nomi na l
ti pi ca me nte s e ma nti e ne n i na cti vos e n e l e ntre vi s ta dos I ncorre cta
s i s te ma por pe ri odos de ti e mpo
prol onga dos

cua l qui e r i ns i de nte pre ve ni bl e que pue da Corre cta

ca us a r da ño a l pa ci e nte o de l uga r a una
Error de uti l i za ci on i na propi a da de l os % de re pue s ta s de l os
Nomi na l
me di ca ci on me di ca me ntos cua ndo e s tos e s ta n ba jo e l e ntre vi s ta dos I ncorre cta
control de l os profe s i ona l e s s a ni ta ri os o
de l pa ci e nte
s on l os e rror re s ul ta nte s de l a s Corre cta
de ci s i one s y a cci one s de l a s pe rs ona s % de re pue s ta s de l os
Fa l l a s a cti va s Nomi na l
que pa rti ci pa n e n un proce s o de a te nci on e ntre vi s ta dos I ncorre cta
e n s a l ud
todo l o re l a ci ona do a l de s e mpe ño de l Corre cta
pe rs ona l de s a l ud y s us re s ul ta dos ya % de re pue s ta s de l os
Fa ctor Huma no Nomi na l
s e a n e s tos be fi ci os os o e n pe rjui ci o a l e ntre vi s ta dos I ncorre cta
pa ci e nte
Acci ón de s a ce rta da o e qui voca da . Fa l l a Corre cta
de una a cci ón pl a ne a da pa ra s e r
% de re pue s ta s de l os
Error compl e ta da s e gún l o e s pe ra do (e rror de Nomi na l
e ntre vi s ta dos I ncorre cta
e je cuci ón) o por us o de un pl a n
e qui voca do (e rror de pl a ne a ci ón).
Es e l moti vo a pa re nte o i nme di a to que Corre cta
e xpl i ca e l e ve nto y que i nvol ucra a que l l os
% de re pue s ta s
Ca us a Proxi ma l fa ctore s ma s ce rca nos a s u ori ge n (e rroe s ,
corre cta s de l os Nomi na l
de Error omi s i one s , compe te nci a s i na de cua da s , I ncorre cta
e ntre vi s ta dos
de fi ci e nte s ha bi l i da de s de l e qui po de
s a l ud)

I nci de nte que produce da ño l e ve o Corre cta

Eve ntos mé di co
mode ra do a l pa ci e nte como a l go % de re pue s ta s de l os
a dve rs o no Nomi na l
i ne vi ta bl e e n l a s ci rcuns ta nci a s e ntre vi s ta dos I ncorre cta
pre ve ni bl e
pa rti cul a re s de l ca s o

Eve nto a dve rs o Corre cta

I nci de nte que produce da ño l e ve o
por % de re pue s ta s de l os
mode ra do a l pa ci e nte por e l Nomi na l
i ncumpl i mi ne to e ntre vi s ta dos I ncorre cta
i ncumpl i mi e nto de norma s .
de norma s
Un proce s o e s una s e cue nci a de pa s os Corre cta
di s pue s ta con a l gún ti po de l ógi ca que s e % de re pue s ta s de l os
Proce s os Nomi na l
e nfoca e n l ogra r a l gún re s ul ta do e ntre vi s ta dos I ncorre cta
e s pe cífi co.

50
Grafico # 01

51
Grafico # 02

52
Grafico # 03

53
Grafico # 04

54
Grafico # 05

55
Grafico # 06

56
Grafico # 07

57
Grafico # 08

58
Grafico # 09

59
Grafico # 10

60
Grafico # 11

61
Grafico # 12

62
Grafico # 13

63
Grafico # 14

64
Grafico # 15

65
Grafico # 16

66
Grafico # 17

67
Grafico # 18

68
Grafico # 19

Respuestas del Cuestionario

Correctas Incorrectas
640

242

27.43% 72.56%

Personal Porcentaje

69
Parte II:: Conocimiento sobre seguridad del paciente

Seleccione sólo una respuesta por cada pregunta

Por favor marque con una X la letra que corresponda a la respuesta correcta

1. ¿Cuál es la frecuencia de reporte de eventos adversos serios (daños que resultan de

la atención en salud) entre pacientes hospitalizados en los Estados Unidos?
(A) <1 porciento.
(B) 1–5 porciento. kps1
(C) 6–10 porciento.
(D) >10 porciento.

2. Dos agentes paralíticos, uno con una vida media prolongada y otro con una vida
media corta, son empacados en frascos de vidrio similares con tapas amarillas. Este es
un ejemplo de
(A) una función forzada.
(B) un error latente. kps2
(C) un error de medicación.
(D) un error de descripción.

3. Si el proceso de ordenar y administrar un medicamento tiene 20 pasos, cada uno

con 99% de precisión, cuál es la probabilidad de ocurrencia de un error de
medicación cada vez que la medicación es ordenado y administrado?
(A) 0.2 porciento.
(B) 1 porciento.
(C) 2 porciento. Kps3
(D) 20 porciento.

4. Un estudiante de 21 años con una alergia documentada se le da doxiciclina por otro

episodio de clamidia. El desarrolla un rash por la medicación. Este incidente es mejor
descrito como
(A) un potencial evento medicamentoso adverso.
(B) un evento medicamentoso adverso prevenible. Kps4
(C) un evento medicamentoso adverso no prevenible.
(D) un error latente.

5. Un residente apurado conecta el tubo de oxigeno a la línea intravenosa (IV) de un

paciente pediátrico quien muere posteriormente de un embolo de gas masivo. Esta
tragedia es mejor descrita como
(A) un error latente.
(B) una falla activa.
(C) una función de forzamiento.
Kps5
(D) un déficit de conocimiento.

70
6. En general, culpar al individuo quien comete un error no ayuda a repara el
problema o prevenirlo en el futuro. Aunque, bajo el marco conceptual propuesto por
el teórico del error James Reason, dos tipos de malas conductas deben ser
sancionadas. Una es el daño intencional al paciente (o alguien más), y el otro es…

(A) daño por desobediencia voluntaria de las guías prácticas.

(B) daño por incompetencia del proveedor.
(C) daño causado por abuso de sustancias. Kps6
(D) daño por violación de una regla impráctica.

7. ¿Cuál de los siguientes es el mejor ejemplo de una falla activa?

(A) Diferentes medicamentos de quimioterapia con etiquetas y frascos similares.
(B) Una bomba de infusión que requiere cálculos complejos de dosis.
Kps7
(C) Programando residentes a trabajar más de 60 horas continuas para cubrir un “fin de
semana especial”.
(D) Dejar pasar un neumotórax en una radiografía de tórax después de de la inserción de un
catéter venoso central

8. ¿Cuál de los siguientes es el mejor ejemplo de un error latente?

(A) Ordenar una radiografía de tórax en un paciente equivocado.
(B) Usar código de barras cómo identificación de pacientes.
(C) Confirmar una dosis de medicamento en un directorio computarizado. Kps8
(D) Insuficiente personal en una unidad de cuidados intensivos.

9. Las máquinas de anestesia están diseñadas de tal forma que el tubo que lleva el gas
de anestesia físicamente no puede ser conectado al Puerto del oxigeno. ¿Qué principio
del factor humano es mejor ejemplificado por esto?
(A) Restricción.
(B) Función de forzamiento.
(C) Menor dependencia de la memoria. Kps9
(D) Eliminación de parecidos.

10. Un sistema computarizado de entrada de órdenes de medicación ha sido

implementado el cual presenta un rango limitado de dosis al médico tratante. ¿Qué
principio del factor humano es mejor ejemplificado por esto?
(A) Restricción.
(B) Función de forzamiento.
(C) Simplificación. kps10
(D) Menor dependencia en la vigilancia.

11. La mayoría de los errores prevenibles son causados por

(A) Deficiencias de hechos.
(B) Deficiencias de procesos.
(C) Deficiencias de desempeño. Kps11
(D) Prácticas defensivas.

71
12. ¿Qué son errores latentes?
(A) Los daños causados por el manejo medico y no por la enfermedad.
(B) Las fallas entre las interrelaciones humanas, las herramientas que ellos usan y el
ambiente en el cual ellos viven y trabajan.
(C) Los actos inseguros de los trabajadores. kps12
(D) Las propiedades ocultas de un sistema que permite que los individuos cometan errores.

13. ¿Cuál de los siguientes es el error más frecuente en la vida diaria?

(A) Un cálculo aritmético.
(B) Lectura errónea de una etiqueta.
(C) Olvidar apagar un interruptor. kps13
(D) Confundir dosis de medicamentos.

14. ¿Al describir cómo ocurren los errores, la causa proximal se refiere a cuál de las
siguientes?
(A) Los actos inseguros de los trabajadores
(B) Los individuos responsables por el error. kps14
(C) La razón aparente de porque el error ocurrió.
(D) Las interacciones fármaco-fisiológicas que ocurrieron en el paciente afectado.

Sección H: Información general

Esta información ayudará en el análisis de los resultados del cuestionario. Marque

UNA respuesta para cada pregunta.

1. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en este hospital?

 a (1). Menos de 1 año  d.(4) De 11 a 15 años
 b.(2) De 1 a 5 años  e.(5) De 16 a 20 años
 c.(3) De 6 a 10 años  f.(6) 21 años o más

2. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual área/unidad?

 a.(1) Menos de 1 año  d.(4) De 11 a 15 años
 b.(2) De 1 a 5 años  e.(5) De 16 a 20 años
 c.(3) De 6 a 10 años  f. (6) 21 años o más

3. Típicamente, ¿cuántas horas a la semana trabaja usted en este hospital?

 a.(1) Menos de 20 horas a la semana  d.(4) De 60 a 79 horas a la
semana
 b.(2) De 20 a 39 horas a la semana  e.(5) De 80 a 99 horas a la
semana
 c.(3) De 40 a 59 horas a la semana  f.(6) 100 horas a la semana o
más

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4. ¿Cuál es su posición laboral en este hospital? Marque UNA respuesta que
mejor describa su posición laboral.
 a(1). Enfermera especialista
 b(2). Enfermera Profesional
 c(3). Licenciada en Enfermería
 d(4). Auxiliar de Enfermería
 e(5). Médico Especialista
 f(6). Técnico Quirúrgico
 g(7). Médico Residente
 h.(8) Médico General
 i.(9) Farmacéutico
 j. (10) Asistente de Unidad/Oficinista/Secretaria
 k. (11) Licenciado en Fisioterapia
 l.(12) Licenciado en Anestesiología
 m.(13) Técnico (por ejemplo, EKG, Laboratorio, Radiología)
 n.(14) Administración/Dirección
 o.(15) Otro, por favor
especifique:_______________________________________

5. En su posición laboral, ¿típicamente tiene usted interacción directa o contacto

con pacientes?

 SÍ (1), típicamente tengo interacción directa o contacto con pacientes.

 NO (2), típicamente NO tengo interacción directa o contacto con pacientes.

6. ¿Cuánto tiempo lleva usted trabajando en su actual especialidad o profesión?

 a (1). Menos de 1 año  d.(4) De 11 a 15 años
 b. (2) De 1 a 5 años  e.(5) De 16 a 20 años
 c. (3) De 6 a 10 años  f. (6)21 años o más

7. Genero
 a(1). Masculino  b(2). Femenino

8. Edad
 a.(1) 20 a 29 años  c.(3) 40 a 49 años
 b.(2) 30 a 39 años  d.(4) 50 años o más

Gracias por completar estos cuestionarios

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