ANEMIAS
No es una enfermedad como tal sino un signo secundario a una enfermedad de base, el
medico antes que tratar los síntomas de la anemia, debe identificar la causa y tratar a el
paciente se ve con estado anímico deteriorado o bajo, se presencia decaimiento, mucho
sueño, las causas asociadas son múltiples.
La anemia es un síntoma y se asocia a una enfermedad, por lo que tendrá diversas causas
que se manifestaran en los pacientes, estas manifestaciones clínicas del paciente que tiene
anemia son muy variables y van a depender principalmente de la enfermedad con la cual
está asociada de la intensidad, edad y de la velocidad de la instalación entre otras muchas
circunstancias, puede ser una anemia aguda o crónica por lo que se debe hacer una
anamnesis completa y remota, se debe preguntar si ha recibido transfusión de sangre, si ha
consumido algún líquido, si ha consumido algo toxico, si ha padecido una enfermedad
anterior relacionada a la pérdida de sangre, etc., en el examen físico se verán membranas y
mucosas pálidas, intolerancia al ejercicio, perdida de la resistencia física y en casos graves
se verá un shock hipovolémico donde de forma rápida se perderá el volumen sanguíneo, se
podrán observar características como la ictericia, hemoglobinuria la que se debe una
cantidad de hemoglobina en la orina, déficit o disminución de plaquetas que provocaran
hemorragias produciendo petequias o epistaxis que es el sangramiento de nariz
dependiendo de la causa de la anemia, las manifestaciones clínicas de la anemia
propiamente tal son las que derivan de la falta de una adecuada oxigenación de los tejido, lo
que produce una hipoxia tisular y si es lenta se puede recuperar pero si es aguda o severa
puede provocar un shock y provocar la muerte.
Frente a un paciente con anemia el médico debe tener como objetivo establecer el
diagnostico, clasificar el tipo de anemia y su causa en el tiempo más corto posible.
La anemia se define como una disminución absoluta en el valor del hematocrito, la
concentración de hemoglobina y en el recuento de eritrocitos, estas tres variables se
disminuyen de manera directamente proporcional, produciendo una disminución de la
oxigenación de tejidos.
Esta es producida por el aumento en la destrucción de glóbulos rojos, la disminución en la
producción de glóbulos rojos, aumento en la perdida de glóbulos rojos o hemorragia y la
combinación de los eventos anteriores, tres grandes procesos se dan para que se dé la
anemia.
Se clasifica de acuerdo a tres tipos: tamaño y concentración de hemoglobina, respuesta de
la medula ósea y el mecanismo fisiopatológico por el cual se produce la anemia.
La clasificación de acuerdo al tamaño y concentración de hemoglobina, si encontramos
hematocrito y eritrocito
Al tener disminuida la hemoglobina, hematocrito y eritrocito siempre indica anemia; El
volumen de hemoglobina corpuscular media o VCM, indica el tamaño que tiene el
eritrocito si esta disminuido es micocricitico, si esta aumentado macrocitico y si esta
normal es normocitico, sabiendo ya el volumen podemos ver la concentración de
hemoglobina corpuscular media o CHCM, indica la cantidad de hemoglobina que tiene el
eritrocito, si esta baja es una anemia hipocrómica, si es normal normocrómica y si esta alta
corresponde a hipercromasia pero no existe fisiológicamente, es siempre un artefacto por
falso aumento en la hemoglobina debido a hemolisis intravascular, lipemia y cuerpos de
Heinz.
Respuesta medular indica si la anemia será regenerativa o no regenerativa, la regenerativa
tendrá salidas de células eritrocitricas con núcleo de la medula ósea por estimulo de epo,
entonces empieza a generar macroeritrocitos para compensar la pérdida de sangre entonces
ante la compensación la medula empieza a liberar eritrocitos con núcleos, los que están en
la fase metarubricitos que corresponden a la última fase donde aún tiene núcleo pero está a
punto de liberarlo, aunque si se ven eritrocitos nucleados en un paciente con anemia se
puede ver una respuesta medular, siempre se asocia a pérdida de sangre o destrucción, no
hay más causas, existe un aumento en glóbulos rojos y se observa entre los dos y cuatros
días, debido a que si hay una anemia aguda y se hace un hemograma no se verá la
regeneración, ya que está en un estado pre regenerativo, pero entre los dos y cuatro días se
verán las células regenerándose, se utiliza el recuento de reticulocitos como indicación de
regeneración mayor a 60.000 ul, si está por debajo es anemia no regenerativa, los
reticulocitos en un tubo se ve policromatofilo con la tinción de azul brillante, estos
reticulocitos son restos de ADN que tiene el eritrocito que recién libero el núcleo y por
último los caballos no liberan reticulocitos, mientras que la no regenerativa no tiene
respuesta medular y en procesos agudos puede haber un estado pre regenerativo en que no
se observan reticulocitos
Mecanismos fisiopatológicos
Primera clasificación de anemia regenerativa, es por pérdida de sangre aguda o
crónica dependiendo de la causa se puede ver perdida interna o externa de sangre,
aguda por trauma, ulceraciones, desordenes de hemostasis, crónica por lesiones
sangrantes, parásitos externos o gastrointestinales
Segunda clasificación de anemia regenerativa es por pérdida de sangre que produce
hemolisis, puede ser una hemolisis o destrucción de la sangre puede ser
intravascular será por destrucción por eritrocitos dentro de los vasos sanguíneos y la
extravascular será por los eritrocitos fagocitados por macrófagos, las causas pueden
ser múltiples como mecanismos inmunes, parásitos, eritrocitos, drogas, agentes
químicos con formación de cuerpos de Heinz, hipofofastemia, intoxicación con
agua en rumiantes, por presencia de metales pesados, bacterias, sobredosis de
heparina, defectos de eritrocitos hereditarios de enzimas o membrana.
Existen las anemias no regenerativas primarias y secundarias, si son primarias se refiere a
la eritropoyesis y a la disminución en la producción de la línea eritroide, se pueden ver
patologías como mieloftisis, mielofibrosis, mielodisplasia y enfermedades
mieloproliferativas, y las anemias no regenerativas secundarias son secundarias a una
patología o una alteración, la anemia no regenerativa secundaria más común, es la
enfermedad inflamatoria crónica y la segunda es de la insuficiencia renal crónica, al tener
insuficiencia renal no se van a producir eritrocitos en la medula ósea, también puede ser por
agentes infecciosos, virus de anemia infecciosa equina, enfermedad inmunomediada de
precursores de eritrocitos, leucemia felina y drogas o químicos.
Aproximación diagnostica, se debe clasificar la anemia según VCM y CHCM, el aumento
de este último siempre corresponde clasificar la anemia de acuerdo a la presencia de
policromasia y reticulocitos, se deben evaluar si existen otros cambios morfológicos de
glóbulos rojos que acoten los diagnósticos diferenciales.
Condiciones particulares
Si tenemos una anemia no regenerativa según la cuenta de reticulocitos, podría deberse a
una disfunción medular, por lo que sería una anemia no regenerativa primaria donde los
reticulocitos van a estar disminuidos, puede ser también una anemia regenerativa aguda o
crónica con pérdida o destrucción de eritrocitos por lo que se produce hemolisis de diversas
causas, por otro lado, si hay pérdida de sangre también se pierden proteínas por lo que hay
hipoproteinemia, si no cuento con el perfil bioquímico para ver la hipoproteinemia se
utiliza el hemograma o el hematocrito para hacer la medición de las proteínas plasmáticas
en refractómetro, si hay trombocitopenia o sea disminución de plaquetas esta anemia puede
ser secundaria a hemorragias, debido a que se pierden eritrocitos y plaqueta, si existe
también anemia, leucopenia y trombocitopenia se convierte en pancitopenia y disfunción
medular, pancitopenia son las tres distribuciones de líneas celulares: eritrociticas,
leucocitarias y plaquetarias en el hemograma .
Anemia leve, normocitica normocromica con neutrofilia o presencia de neutrófilos en la
sangre que indica inflamación o sepsis se refiere a anemia de enfermedad inflamatoria,
presencia de esferocitos indica anemia hemolítica inmunomediada, si hay una anemia
microcicitica se puede sospechar deficiencia de Fe, se deben examinar fecas por presencia
de parásitos y/o el sistema gastrointestinal por presencia de hemorragia, en gatos con
anemia es importarte testar para FeLV o leucemia viral felina porque FeLV presiona la
medula ósea, y en pacientes con azotemia o con aumento de creatinina y NUS,
posiblemente la anemia se debe a una enfermedad renal crónica causada por la deficiencia
de la eritropoyetina o epo, si hay una anemia no regenerativa persistente en el tiempo en un
paciente es cuando se sugiere el examen de medula ósea se recomienda solo cuando ya no
hay más instancias se debe hacer el aspirado de médula ósea.
Anemias no regenerativas
Anemia aplasica: es una
afección que ocurre cuando la
producción de células en la
medula ósea disminuye,
debido a múltiples causas, en
algunas causas puede
producir pancitopenia aplastica o sea que disminuyan las tres series ya sea eritrocitaria,
leucocitaria y plaquetaria, puede ser causada por drogas y químicos.
Por agentes infecciosos como la leucemia viral felina o FeLV puede producir anemia
aplastica, aplasia pura de células rojas, enfermedad mieloproliferativa, anemia de
enfermedad inflamatoria y hemolisis, parásitos o hemoparasitos como Ehrlichia canis:
puede producir la destrucción inmunomediada y anemia aplasica también puede existir
depresión de una sola línea celular , trombocitopenia y por último virus como el de la
anemia infecciosa equina o lentivirus y parvovirus en perros y gatos que provoca la
necrosis medular.
Entonces una anemia no regenerativa con aplasia pura de celulas rojas tiene una marcada
reduccion de precursores eritroides, presenta una severa anemia no regenerativa con
leucocitos y plaquetas normales, a veces puede presentar trombocitopenia casi
exclusivamente producida por destruccion inmunomediada de precursores, pueden verse
esferocitos y aglutinacion, algunos perros y gatos tratados con rHepo o medicamentos para
aumentar la eritropoyetina, por ultimo algunas cepas de FeLV como las de grupo C.
Hipoplasia eritroide
Anemia de enfermedad inflamatoria: puede ser de leve a moderada y siempre va a
hacer
normocitica
normocromica,
rara vez será
hipocromica
porque eso se
asocia a la
pérdida de Fe, se
asocia a la
neutrofilia
asociadas a
infecciones,
trauma y
neoplasias, existe disminución del Fe sérico y un aumento en las reservas de este.
Anemia de insuficiencia renal crónica: de moderada a severa, por lo general
normocitica, el grado de anemia se correlaciona con el grado de azotemia que es la
parte renal NUS y creatinina, la primera causa es la disminución de eritropoyetina,
pero también puede haber una hemorragia asociada, o sea, además de tener la
enfermedad renal crónica puede estar pasando por una hemorragia.
Anemia asociada a enfermedad endocrina: perros con hipotiroidismo y con
hipoadrenocorticismo.
Anemia asociada a deficiencia nutricional: anemia ferropriva, puede tener
deficiencia de cobalamina aunque es raro en animales donde fallan los receptores
del íleon y deficiencia de cobalto en rumiantes lo que genera la deficiencia de
cobalamina en estos.
Anemia regenerativa por pérdida de sangre
Si ocurre fuera del cuerpo también se pierden proteínas y Fe, si ocurre dentro del cuerpo las
proteínas se absorben dentro de horas y la mayoría de glóbulos rojos se reabsorben en días
vía linfáticas o son fagocitados y el Fe utilizado.
Aguda: al principio el VGA esta normal ya que se pierden células y plasma, después
de unas horas el VGA y proteínas disminuyen por dilución porque dan el paso de
fluido intersticial al intravascular después de 2 o 3 días aparecen reticulocitos con
un peak a los 7 días, las proteínas retornan a la normalidad después de la semana a
menos que persista la hemorragia y la causas pueden ser por trauma, cirugía o
alteración de hemostasis, tumores sangrantes como hemangiosarcoma, debilidad
intermitente, en el hemograma habrá presencia de acantocitos asociada a anemia
regenerativa y esquistocitos la que se verá asociada a deficiencia de Fe, plaquetas
menores a 30.000 provocaran pérdida de sangre estas se verán reflejadas en
exámenes de la serie plaquetaria, anemia microcitica con divisiones adicionales
ocasionalmente hipocromica al faltar Fe, al microscopio se verá con núcleos pálidos
o hipocromico, esquistocitos y keratocitos.
Crónica: ictericia es producto del aumento de bilirrubina en sangre estas se pueden
dar por enfermedades hepáticas o anemias hemolíticas, la inmunomediada va a
formar una reacción antígeno anticuerpo dirigido hacia los glóbulos rojos o
complejos inmunes adheridos a los glóbulos rojos, se verán mucha presencia de
eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell Jolly, policromasia y microcitos, el inicio
puede ser agudo o gradual, primaria o secundaria, la secundaria se debe a
infecciones, desordenes inmunomediados, vacunaciones, neoplasias, intoxicación
con Zinc, drogas como la penicilina, cefalosporina, sulfa – trimetoprim) la mayoría
de veces siempre será altamente regenerativa
Anemia hemolítica inmunomediada
Causas más comunes asociada a perros de razas como cocker spaniel, poodle, collie,
descrrita en caballos, vacas y gatos, destrucción producida en el extravascular por
macrófagos o intravascular, formación de esferocitos – destrucción parcial de los
glóbulos rojos y con frecuencia se observa hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hiperbilirrubinemia y bilirrubina, se encontraran anormalidad como aumento en
CHCM falso incremento en hemoglobina, aumento en VCM, trombocitopenia a
veces habra destrucción concomitante de plaquetas, este se denomina como
síndrome de Evans, test de dispersión salina para determinar que sea aglutinación,
no dispersa y leucograma inflamatorio.
Destrucción de sangre
Otras anormalidades son azotemia, deposición de complejos inmunes,
toxicidad de la hemoglobina, aumento en los tiempos de coagulación
intravascular diseminada, la isoeritrolisis neonatal ocurre en neonatos de
equinos, es una forma de anemia hemolítica inmunomediada, los anticuerpos
maternos dirigidos hacia los glóbulos rojos del neonato transmitidos por el
calostro destruyendo los eritrocitos del potrillo, la sensibilización se produce
en la gestación anterior, es más común en equinos y raro en gatos, terneros o
lechones, los gatos pueden tener anticuerpos sin previa exposición entonces
pueden destruir sus propios eritrocitos.
Parásitos eritrocitarios como Mycoplasma es una bacteria Gram negativa, se
adhieren a la membrana del glóbulo rojo, afectan a gatos, perros, ovejas,
cerdos, alpacas, el Mycoplasma heamofelis es transmitido por pulgas y
produce parasitemia intermitente, Anaplasma y Ricketssia intraeritrocitica se
transmite por garrapata y hacen que se destruyan los eritrocitos ubicándose
sobre la membrana, Anaplasma marginale tiene distribución mundial, es
muy patogénica, mientras que Anaplasma centrale es menos patogénica y
existe también Anaplasma ovis, Babesia es un protozoos son piroplasmosis,
infectan perros, gatos, caballos, ganado, ovinos, transmitidas por garrapatas
o inoculación directa, esta con Theileria y Cytauxzoon, destruyen los
eritrocitos produciendo anemia hemolítica severa.
Anemia por Cuerpos de Heinz, los glóbulos rojos son susceptibles a daño
oxidativo, la hemoglobina oxidada tiene afinidad por la banda tres formando
un complejo, este complejo es reconocido por anticuerpos, los glóbulos
rojos son fagocitados por macrófagos, por daño oxidativo también se
formaran excentrocitos y los gatos son la especie más susceptible es normal
encontrar entre el 1% y 2%, las causas pueden ser por el consumo de ajo en
perros, consumo de Acetaminofeno en gatos, intoxicación con Cobre en
ovejas y gatos con Diabetes Mellitus e hipertiroidismo presentan aumento en
Cuerpos de Heinz.
Otros tipos de microorganismos son leptospira que es un bacilo que produce un
cuadro hasta una enfermedad renal aguda, produciendo hemolisis y destrucción de
eritrocitos junto con el Clostridium y virus de anemia infecciosa equina, en terneros
intoxicación con agua o por alto contenido de metal.
Otro tipo es debido a que el eritrocito tenga daños en sus defectos de membrana
produciendo esferocitosis hereditaria puede producir una hemolisis y una
deficiencia de la banda tres o la parte metabólica, deficiencia de fosfofructokinasa y
piruvato kinasa – ambas involucradas en glicolisis anaeróbica.
Defectos hereditarios de membrana y defectos metabólicos, deficiencia de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa, metahemoglobinemia hereditaria, porfirias que producen
deficiencia de enzimas participantes en síntesis de hemoglobina, descrita en
bovinos, cerdos y gatos.
POLICITEMIAS
Aumento en la masa globular, hematocrito alto, hemoglobina alta y recuento de eritrocitos
alta, esta pueda ser relativa o absoluta.
Relativa: se refiere a la deshidratación o movimiento de fluidos esta se da por una
disminución en cantidad de plasma, cuando el paciente se hidrata esto vuelve a la
normalidad, generalmente hay también aumento en proteínas totales, aumento en masa de
glóbulos rojos, se deben medir las proteínas plasmáticas, por contracción esplénica luego
del ejercicio o por excitación o dolor o liberación de epinefrina, todo es transitorio y se
regulariza.
Absoluta primaria o vera: son por enfermedades de bases como desordenes
mieloproliferativo, células eritroides neoplásicas con aspecto normal y se reporta en perros,
gatos, caballos, bovinos y llamas.
Absoluta secundaria: por hipoxia generaliza, es una respuesta fisiológicamente apropiada se
produce por una estimulación de producción de Epo y se debe a aquellos que necesiten una
respuesta cardiaca o pulmonar, también pacientes obesos excesivos y los que viven en
alturas, y la segunda es el aumento en producción de Epo que es fisiológicamente
inapropiada y es producida por lesiones renales, generalmente tumores que producen
hipoxia local o sustancias tipo Epo por otras neoplasias no renales que es raro.
