FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS

(DECLARACIÓN JURADA)
El presente documento es desarrollado a solicitud de Sunat y del Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo, tiene por finalidad recabar la información necesaria que
deberá proporcionarse para los fines que el Estado Peruano considere necesario, por lo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Sírvase llenar el presente formato con letra imprenta, se adjunta tablas que sirvan como guías para llenar los espacios indicados.
CLIENTE DONDE SE ENCUENTRA ASIGNADO / DESTACADO

NOMBRE DE LA EMPRESA CLIENTE LOCALIDAD

Parte I
Datos Personales de Trabajador o Prestador de Servicios
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre Cuarto Nombre

Tipo de Doc. ( ) DNI N° de Documento Día: Mes: Año: Sexo Nacionalidad Si No

( ) Carnet de Fecha de Nacimiento M / F / Otro ¿sufre alguna discapacidad?
Extranjería
(
) Soltero Teléfono de Casa Teléfono Celular Correo electrónico
(
) Casado
Marque su estado civil (
) Viudo(a)
(
) Divorciado(a)
(
) Conviviente
( ) Av. Avenida Nombre de la vía Número / Mza ( ) Urb. Urbanización Nombre de la Zona
( ) Jr. Jirón ( ) Pj. Pueblo Joven
( ) Cal. Calle ( ) Uv. Unidad Vecinal
( ) Psj. Pasaje ( ) C.H. Conj. Habitacional
( ) Alm. ( ) Ah. Asentamiento Humano
( ) Mlc. Maqrue el ( ) Coop. Cooperativa
Marque el Tipo de
Dirección del Trabajador ( ) Ovl. Óvalo Tipo de ( ) Res. Residencial
Vía
( ) Pq. Parque Zona ( ) Zi. Zona Industrial
( ) Plza. Plaza ( ) Gru. Grupo
( ) Car. ( ) Cas. Caserío
( ) Bl. Block ( ) Fnd. Fundo
( ) Otros ( ) Sec. Sector
( ) Otros
Distrito Provincia Departamento Referencia Domiciliaria

Datos Laborales
Indique en qué régimen SNP AFP Si indicó AFP, escriba el Si No Otros Ingresos Si No
pensionario está afiliado nombre de la misma ¿Es trabajador Jubilado? ¿Percibe ingresos por planilla en otra empresa?

Indique su horario de trabajo Hora de Ingreso Hora de Salida Marque los días de su horario de trabajo Si No
establecido ¿Su horario es rotativo?
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Banco donde se depositan sus haberes Número de la Cuenta de Pago de Haberes Cargo que desempeña Actualmente Área en la que se desempeña actualmente

Contacto de emergencia

Nombre y Apellidos Parentesco Celular o número telefónico

* En caso el cargo requiera uso de uniforme, indicar tallas

Talla de Polo/Camisa Talla de Pantalón Talla de Botas Tallas adicionales
Parte II
Datos de los DERECHOHABIENTES
Se considera derechohabiente a los dependientes directos del trabajador, o prestador de servicios de acuerdo al grado de parentesco de la tabla B. . Considerar como dependientes a los cónyuges o concubinos(as), hijos menores de 18 años aunque estos se encuentren laborando.

Marque tipo de Fecha de Nacimiento Vive en el Dirección del Derechohabiente para aquellos cuyo Domicilio es diferente al DNI. Y no
documento Marque Vínculo mismo domic. vive en el mismo domicilio del trabajador o prestador de servicios.
Familiar Del
Apellidos y Nombres Completos N° de Documento Día Mes Año Sexo Nacionalidad
trabajador

( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante
( )Hijo M F Si No
( ) DNI
( )Cónyuge
( ) Carnet de ( )Concubino(a)
Extranjería ( )Gestante

En virtud del Decreto Supremo N° 015-2005-TR. Declaro bajo juramento, que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, afirmando y notificando lo expresado, asimismo me comprometo a actualizar y notificar cualquier cambio o modificación del presente.

Fecha: _________________ Firma : Huella Digital

 LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA
DECLARACIÓN DE 5TA CATEGORÍA
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
LEY N° 28882; LEY DE DEROGACIÓN DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS.
LEY N° 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Lima, ____de ______________________ del 20___

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal Señores

Yo, __________________________________________________________________________ de ________________________________________________

nacionalidad____________________ con DNI/ CE/ PTP N° ___________________, domiciliado Presente.-

en __________________________________________________________, en pleno goce de los

Yo, _________________________________________________________________________
Derechos Constitucionales y en concordancia de lo previsto en la Ley N° 27444, Ley de
identificado con DNI/ CE/ PTP N°_______________________, domiciliado en __________
Procedimiento Administrativo General.
____________________________________________, declaro bajo juramento que durante
Declaro Bajo Juramento
el presente año no he percibido renta de quinta categoría, es por dicha razón que no hago
Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna, la entrega del Certificado de Renta de 5ta Categoría de mi anterior empleador.
Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427
del Código Penal.
Atentamente,
Formulo la siguiente DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA SIMPLIFICADA como
requisito para efecto de trámite para trabajo.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del ______________________________
presente documento para los fines legales correspondientes. Firma

Lima, _____ de __________________ del 20___ ______________________________

DNI

_____________________________ __________________
Firma Huella Digital
 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - TRABAJADOR

De conformidad con la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento

aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS, el TRABAJADOR brinda su consentimiento previo,
expreso, inequívoco y libre a la empresa MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL
SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. para que acceda, registre, conserve, modifique,
utilice o procese de cualquier otra forma prevista por la Ley, sus datos personales. Dichos datos
personales serán incorporados en el Banco de Datos Personales TRABAJADORES y serán tratados
bajo los controles de seguridad establecidos por ley siendo almacenada bajo estricta
confidencialidad.

MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT

PERU S.A.C. utilizarán los datos personales del TRABAJADOR para fines que establezca el contrato
de Recursos Humanos, para fines estadísticos, actividades profesionales y video vigilancia
(Seguridad Patrimonial).

Asimismo, los datos personales serán solo transferidos a organizaciones o personas directamente
relacionadas con la organización, entidades reguladoras, prestadoras de salud, AFPs, Seguro social y
ONP, SUNAT y Ministerio de Trabajo si lo requiriese.

El TRABAJADOR autoriza a que MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES

S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. mantengan sus datos personales en el banco antes referido
incluso luego de finalizada la relación contractual en tanto sean útiles para la finalidad y usos antes
mencionados, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales pertinentes.

El TRABAJADOR podrá ejercer su Derecho de Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición de sus

datos personales - Derechos ARCO, mediante solicitud escrita vía email a
derechosarco@[Link] o de forma presencial en la Oficina Principal, Calle Monterosa N°
233 Urb. Chacarilla del Estanque, piso 11, Distrito de Santiago de Surco, Provincia y Departamento
de Lima. En cualquier caso deberá adjuntar una copia del DNI.

Nombre completo: ________________

Firma: __________________________

DNI: ___________________

Fecha: __________________
 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO
DE VIDA
(Decreto Legislativo N° 688 y sus normas modificatorias, complementarias y
reglamentarias)

El/la suscrito(a), de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 6 del Decreto Legislativo N° 688,

Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, formula la presente Declaración Jurada sobre
los beneficiarios del seguro de vida en caso de fallecimiento natural o en caso de
fallecimiento a consecuencia de un accidente.

Nombres y apellidos del trabajador(a) asegurado(a): DNI:

Nombre y apellidos o razón social del empleador:

Primeros Beneficiarios:
Cónyuge o conviviente y descendientes (*) (**)

DNI/CE/ Fecha de
Nombres y apellidos Pasaporte
Parentesco Domicilio
nacimiento

(*) A falta de cónyuge, se puede nombrar como beneficiario a la persona con la cual conviva por un periodo
mínimo de dos (2) años continuos, conforme al artículo 326 del Código Civil.
(**) En el caso de los descendientes, solo a falta de hijos puede nombrarse nietos de conformidad con lo
establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

Solo a falta de los Primeros Beneficiarios:

Ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años (***)

DNI/CE/
Nombres y apellidos Parentesco Fecha de Domicilio
Pasaporte nacimiento

NO CUENTO CON BENEFICIARIOS

______________________________
Firma del trabajador(a) asegurado(a)
(Legalizada notarialmente, o por
Juez de Paz a falta de notario)
…..….., …… de ………………….. del …...
DECLARACION JURADA DE NO PRESENTAR ANTECEDENTES
Ley N° 29607
DECLARACION JURADA DE NO PRESENTAR ANTECEDENTES
Ley N° 29607

Señores:
Manpower Professional Services S.A. / Manpower Peru S.A.
Presente.

Yo, __________________________________ (Nombres y apellidos),

identificado/a con ________ N° _______________, con domicilio en
________________________________________, distrito ________________,
provincia ____________, departamento __________________, expreso lo
siguiente con carácter de declaración jurada:

Marcar con una X según corresponda:

SI NO presento Antecedentes penales.

SI NO presento Antecedentes policiales.

SI NO presento Antecedentes Judiciales.

De ser seleccionado para la posición a la cual postulo, me comprometo a

entregar los Certificados antes mencionados en un plazo no mayor a un (01)
día hábil de presentado el requerimiento.

Independientemente de lo expresado, autorizo a la empresa ManpowerGroup a

fin de que, en virtud de la Ley de Tratamiento de Datos, haga uso del
tratamiento de mis datos personales.

En señal de conformidad con lo expresado, firmo la presente al .

Nombres y Apellidos
DNI
Firma
 SISTEMA DE PERFIL PERSONAL

Nombre:

EJEMPLO
A MAS MENOS B MAS MENOS

Elefante X Azul
León Rojo
Jirafa X Amarillo X
Cocodrilo Verde X

En cada uno de los 28 grupos de palabras, escoja la palabra que más lo(a) represente y márquela en la columna MAS y escoja
una palabra que menos lo(a) represente y márquela en la columna MENOS.

1 MAS MENOS 8 MAS MENOS 15 MAS MENOS 22 MAS MENOS

Entusiasta Extrovertido(a) Popular Impulsivo(a)

Rápido(a) Precavido(a) Reflexivo(a) Cuida los Detalles
Lógico(a) Constante Tenaz Enérgico(a)
Apacible Impaciente Calmado(a) Tranquilo(a)

2 MAS MENOS 9 MAS MENOS 16 MAS MENOS 23 MAS MENOS

Cauteloso(a) Discreto(a) Analítico(a) Sociable

Decidido(a) Complaciente Audaz Sistemático(a)
Receptivo(a) Encantador(a) Leal Vigoroso(a)
Bondadoso(a) Insistente Promotor(a) Tolerante

3 MAS MENOS 10 MAS MENOS 17 MAS MENOS 24 MAS MENOS

Amigable Valeroso(a) Sociable Cautivador(a)

Preciso(a) Anima a los demás Paciente Contento(a)
Franco(a) Pacifico(a) Autosuficiente Exigente
Tranquilo(a) Perfeccionista Certero(a) Apegado(a) a las normas

4 MAS MENOS 11 MAS MENOS 18 MAS MENOS 25 MAS MENOS

Elocuente Reservado(a) Adaptable Le agrada discutir

Controlado(a) Atento(a) Resuelto(a) Metódico(a)
Tolerante Osado(a) Prevenido(a) Comedido(a)
Decisivo(a) Alegre Vivaz Desenvuelto(a)

5 MAS MENOS 12 MAS MENOS 19 MAS MENOS 26 MAS MENOS

Atrevido(a) Estimulante Agresivo(a) Jovial

Concienzudo(a) Gentil Impetuoso(a) Preciso(a)
Comunicativo(a) Perceptivo(a) Amistoso(a) Directo(a)
Moderado(a) Independiente Discerniente Ecuánime

6 MAS MENOS 13 MAS MENOS 20 MAS MENOS 27 MAS MENOS

Ameno(a) Competitivo(a) De trato Fácil Inquieto(a)

Ingenioso(a) Considerado(a) Compasivo(a) Amable
Investigador(a) Alegre Cauto(a) Elocuente
Acepta Riesgos Sagaz Habla Directo Cuidadoso(a)

7 MAS MENOS 14 MAS MENOS 21 MAS MENOS 28 MAS MENOS

Expresivo(a) Meticuloso(a) Evaluador(a) Prudente

Cuidadoso(a) Obediente Generoso(a) Pionero(a)
Dominante Ideas Firmes Animado(a) Espontáneo(a)
Sensible Alentador(a) Persistente Colaborador
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________________

Fecha: ___________ Cliente: _______________ Edad: ________ Sexo: __________________

Indicaciones: Dibuje una persona bajo la lluvia (usar lápiz y si fuera necesario borrador)
 Ficha de sintomatología COVID-19 para regreso
al trabajo - Declaración Jurada
Área: Seguridad y Salud Ocupacional
Código: RG-SSO-108

DATOS DEL EMPLEADOR

MANPOWER PERÚ S.A. RUC: 20304289512

MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A. RUC: 20329545459

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Fecha:

DNI: Edad: Sexo:

Domicilio: Número de contacto:

Cliente: Puesto de Trabajo:

Todos los datos expresados en esta ficha constituye declaración de mi parte y por tanto, exonero a ManpowerGroup de cualquier
responsabilidad que se derive de cualquier información omitida y/o consignada erronea y/o parcial.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Sírva a contestar las siguientes preguntas:

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

1. Sensación de alza térmica o fiebre (38°C). SI NO
2. Dolor de garganta. SI NO
3. Tos seca, estornudos o dificultad para respirar. SI NO
4. Congestión nasal o rinorrea (secreción nasal). SI NO
5. Anosmia (pérdida del olfato), Disgeusia (pérdida del gusto). SI NO
6. Dolor abdominal, náuseas y diarrea. SI NO
7. Dolor abdominal. SI NO
8. Náuseas y diarrea. SI NO
9. Desorientación o confusión. SI NO
10. Dolor en el pecho. SI NO
11. Coloración azul en los labios (cianosis) SI NO
12. Expectoración o flema amarilla o verdosa SI NO
13. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 SI NO
14. Está tomando alguna medicación SI NO
Detallar cuál o cuáles:

También me comprometo a reportar inmediatamente a mi supervisor o jefe inmediato en caso presente alguno de estos síntomas
mencionados o haber tenido contacto con alguna persona enferma de coronavirus (COVID-19).
Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos
personales.

Firma del colaborador Huella/Foto

 Declaración Jurada de Grupos de Riesgos
Área: Seguridad y Salud Ocupacional
Código: RG-SSO-109
Versión: 02

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Fecha:

DNI: Edad: Sexo:

Cliente: Puesto de Trabajo:

Declaro bajo juramento que la información aquí consignada es veraz y, por tanto, exonero a ManpowerGroup de cualquier responsabilidad que se derive de
cualquier información omitida y/o consignada erronea y/o parcialmente. Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por
la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos personales.
GRUPO DE RIESGO
Por favor responder las siguientes preguntas.

1. ¿Tiene 65 años o más?. SI NO

2. ¿Actualmente tiene de hipertensión arterial o presión alta? SI NO

1 2 o más No tomo
2.1. ¿Cuántos medicamentos toma? medicamento medicamentos medicamentos

2.2. En los últimos 6 meses ¿Pasó por control médico? SI NO

2.3. ¿Su última lectura de presión arterial fue igual o mayor a 140/90? SI NO

3. ¿Actualmente tiene alguna enfermedad cardiovascular, como: insuficiencia cardiaca,

SI NO
angina, enfermedad coronarias, arritmias cardíacas u otras?
3.1. Especifique enfermedad: ___________________________________________________________________________

3.2. ¿Recibe tratamiento para esta enfermedad? SI NO

4. ¿Sufres de algún tipo de Diabetes? SI NO

4.1. ¿Es insulinodependiente? SI NO

1 tipo de 2 o más tipos

4.2. ¿Cuántos tipos de pastilla toma? pastilla de pastillas
No tomo pastillas

4.3. ¿Tiene glucosa basal igual o mayor a 120 mg/dl? SI NO

4.4. En los últimos 3 meses ¿Pasó por control médico? SI NO

5. ¿Actualmente se encuentra en tratamiento por algún tipo de Cáncer? SI NO

6. ¿Actualmente sufre de asma? SI NO

6.1. En el último año. ¿Cuántas crisis asmáticas ha tenido? 1 crisis 2 crisis o más Sin crisis

6.2. Tomas o usas: Pastillas Inhaladores No uso ninguno

6.3. En el último año ¿Ha pasado por control médico? SI NO

7. ¿Actualmente tiene alguna enfermedad pulmonar crónica, como: EPOC, TBC,

SI NO
bronquitis crónica, fribrosis pulmonar, hipertensión pulmonar u otras?

7.1. Especifique enfermedad: __________________________________________________________________________

7.2. ¿Recibe tratamiento para esta enfermedad? SI NO

8. ¿Tiene insuficiencia renal crónica? SI NO

8.1. ¿Recibe tratamiento de hemodiálisis? SI NO

9. ¿Sufre de algunos de estos estados de inmunosupresión crónica? como:
9.2. Artritis
9.1. Lupus
reumatoide
¿Actualmente recibe
9.3. Hipotiroidismo SI NO
tratamiento?
¿Actualmente recibe
9.4. Hipertiroidismo SI NO
tratamiento?
9.5. Tratamiento
prolongado con corticoides
9.6. Anemia moderada
¿Actualmente recibe
(hemoglobina menor de SI NO
tratamiento?
10g/dL)

9.7. Especifique enfermedad: ___________________________________________________________________________

10. Para mujeres: ¿Se encuentra en periodo de gestación? SI NO

10.1. ¿Qué tiempo de gestación tiene actualmente?_________________________________________________________

Firma del colaborador Huella

 Autorización para el manejo de la información personal en
concordancia con el Protocolo de Seguridad Implementado por la
empresa con relación a las medidas de control y propagación del
COVID-19
Área: Seguridad y Salud Ocupacional
Código: RG-SSO-113
Versión: 01
Fecha: 13/05/2020

Yo ….................................................................................................................................................., identificado
con:
DNI Carné de Extranjería Pasaporte N° ….......................
y con número de celular y/o fijo .............................................................................; ante ustedes, me
presente y expongo:

Que, de manera libre y voluntaria, con la firma del presente documento, autorizo a mi empleador, la empresa
MANPOWER PERÚ S.A / MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A, autorizo a mi empleador a que pueda
disponer mis datos personales con la finalidad de implementar las medidas sanitarias requeridas para controlar la
propagación del COVID 19 en sus instalaciones, manteniendo absoluta reserva sobre los mismos; siendo posible
que dicha información sea compartida con sus clientes y/o centro de servicios y/o tiendas donde ejecute mis
labores diarias en el puesto de ________________________________.

Asimismo, declaro tener conocimiento que mis datos personales recabados son parte de los Bancos de Datos
Personales de Manpower y que podré ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así
como de revocación del consentimiento a través de correo electrónico al área de RRHH o en las oficinas ubicadas
en la Sede Central de la región a la que pertenezco. De no tener una respuesta en los plazos establecidos por ley o
de obtener una respuesta desfavorable podré acudir a la Gerencia de Gestión del Talento.

Este compromiso lo realizo con el fin de proteger mi salud y evitar poner en riesgo la seguridad y salud de mis
compañeros de trabajo de Manpower.

Fecha: / / 20….....

Nombres y Apellidos:
DNI:
Firma