PROCESO DE ENFERMERÍA

PAE
UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
SEDE ANTIGUA GAUTEMALA

CURSO: PRACTICA DE ENFERMERIA

DOCENTE: Telma Curruchite

PRIMER SEMESTRE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTE

Jeniffer Dayana López Idalgo

20230
5728
GAUTEMALA 12 DE JUNIO DEL 2023
En la ciudad de Guatemala departamento de Sacatepéquez, Aldea San Felipe de
Jesús, Antigua Guatemala se encuentra la paciente Manuela de Jesús Salazar de
62 años de edad, en el hospital Nacional Pedro de Bethancourt quien es conocida
por diagnostico diabetes mellitus con evolución de más de 3 meses y 26 días con
presión arterial estable, (actualmente en tratamiento en HPB) a quien se le aplico
el proceso de enfermería por ser paciente dependiente de la enfermerq debido a
su deterioro y de su diagnóstico.

Dicho proceso va dirigido a mejorar la calidad de vida de la paciente y realizar

acciones que incluyan al enfermero quien por estar ejecutando acciones de
cuidado hacia el paciente es comprensible, por lo tanto, se aplican diferentes
técnicas y acciones.

Es evaluado por medio de las observación y entrevista al cuidador las acciones y

planes realizados dirigidos a la mejoría de la paciente.

OBJETIVOS

GENERAL:
Identificar necesidades de la paciente Manuela de Jesús Salazar por medio de la
entrevista, planificar, ejecutar y evaluar de acciones que van dirigidas a la
prevención, corrección y eliminación de morbilidades que pueden llegar a
perjudicar la integridad de la paciente o su entorno.

ESPECIFICOS:

1. Realizar una entrevista objetiva tanto a la paciente como al enfermero, la cual

pueda identificar las necesidades de la paciente.

2. Planificar según las necesidades detectadas acciones que ayuden a mejorar la

calidad de vida de la paciente.

3. Evaluar por medio de la observación las acciones realizadas y la planificación

JUSTIFICACION
Existen pocos procedimientos que ayuden a los pacientes a tener una vida digna
mientras están pasando por el proceso de curación o recuperación, la cual es
consecuencia de las morbilidades que aquejan su día a día.

Dentro de las acciones que se deben de realizar, estas deben incluir a los
enfermeros, ya que son una parte fundamental del cuidado del paciente, si bien
muchos documentos ayudan y dirigen hacia las atenciones del paciente y la
satisfacción de sus necesidades básicas procedentes de su diagnóstico.

Por lo tanto, el presente documento va dirigido tanto al paciente, sus necesidades,

prevenciones y acciones que ayuden al cuidador a mejorar las habilidades de su
cuidado y atenciones hacia el paciente.
 PRIMERA ETAPA
VALORACIÓN

PERFIL DEL PACIENTE

NOMBRE: Manuela de Jesús Salazar

EDAD: 62 años

ESTADO CIVIL: Vuida

NUMERO DE HIJOS: 2 hijos

OCUPACION: se ignora

ESCOLARIDAD: se desconoce

FECHA DE NACIMIENTO: 05/06/1961

RELIGION: se ignora

DIRECCION O DOMICILIO: Planes del Valle zona 3 villa nueva.

AMBITO BIOLOGICO

Salud – enfermedad llevo ya 3 meses y 26 dias enferma y poco a poco mi

enfermedad me va dejando mal, antes salía a hacer trabajar, caminaba, iba a la
pasear, me iba a la casa, pero ahora ya no puedo.

Todavía me llevaron al hospital y ahí unos médicos me han visto, me dijeron que
me iban a poner más atención en mis enfermedades para que no avance.

Gracias a Dios voy mejorando aquí estoy, este año como todavía me trajeron al
hospital y me realizaron exámenes que me hace cada poco, dice que, por control,
ahí me hicieron un examen de orina y me dijeron que otra vez tenía que ir al
hospital porque mis riñones estaban fallando.

Antecedentes Quirúrgicos: ninguna

Antecedentes Traumatológicos: ninguna

Antecedentes Farmacológicos: resistencia a diversidad de antibióticos diabético

que tuvo, se le realizo diferentes cultivos y mostraron resistencia en ese entonces
a diferentes antibióticos.

Estilos de vida: “no hago nada más que estar acostado”

Preferencia e intolerancia a los alimentos: Ninguno “

Habito alimenticio: yo como de todo”, pero me gusta más las hierbitas.

Dieta especial: baja en grasa, baja en glucosa y baja en sodio

Dificultad en la deglución, cambios en el apetito: “ninguna”

Cambios recientes en el peso: “baje de peso, pero yo siento que ya estoy mejor”

Baño, higiene: todos los días en mañana.

Lavado de cabello: “en cada baño, después de cada comida.

Cepillado de dientes: si lo realiza.

AMBITO SOCIO CULTURAL

Ambiente: “con la familia me llevo bien, gracias a Dios.

Del trabajo: No Aplica

AMBITO ECONOMICO

Número de personas dependientes: se desconoce

Trabajo: se desconoce.

VALORACIÓN FÍSICA
Nombre completo del paciente: Manuela de Jesús Salazar

Edad: 62 años

Sexo: femenino

Grupo étnico: ladino

Procedencia y dirección actual: Planes del Valle zona 3 villa nueva

Síntomas: debilidad, pérdida de peso, movilidad.

Tiempo de aparición: 3 meses y 26 días.

Principales molestias: debilidad, dolor en miembros inferiores.

Hospitalizaciones anteriores: se desconoce

Escolaridad: se desconoce

Trabajo: ninguno

Hábitos personales: leer, escuchar música.

Relaciones interpersonales: buenos

Ejercicios que practica: antes

Vivienda: características de la vivienda): casa de 1 nivel y servicios básicos

Propia. Alquilada. Prestada.

si

Disponibilidad de los servicios de saneamiento:

Letrina. SI Drenaje. SI Agua potable. SI Energía eléctrica. SI

Recursos del barrio: Centros de salud, alcaldía municipal, farmacia municipal y

clínicas privadas
Médicos:

Fiebre tifoidea. NO Hepatitis. NO Diabetes si

Epilepsia. NO ITS. NO Tuberculosis NO

Reumatismo. NO Cáncer. NO Otras: Ninguno

Alergias:

Medicamentos. NO Alimentos. NO Elementos domésticos. NO

Otro: No refiere ninguno.

OBSERVACIÓN SISTEMÁTICA

Debilida Decaimient
Peso 98 lib Malestar SI SI si palidez no
d o

Escalofrío ---- ---- ----

NO Anorexia NO
s - - -
PIEL

Cambio de N N Descamació N
Masas NO Petequias NO Ulceras
color O O n O

N N N
Prurito Equimosis Pústulas NO Edema NO Trauma
O O O

N Inflamació N ----
Ampollas Cicatrices SI ----
O n O -

CABEZA

Pediculosi N N N
Pelo SI Alopecia NO Seco Áspero
s O O O

Negr N infeccione N ---

textura SI color Seborrea
o O s O -

Microcefali Macrocefali Hematoma N

Masas NO NO NO NO Heridas
a a s O

---- ---- ----

Cicatrices NO Fontanelas no
-- - -

CARA

movimientos
Simetría SI Coloración SI Lesiones NO NO
involuntarios

---- Expresión de boca

Masas NO Turgencias NO NO
- abierta
 OJOS

caída de cejas o
Distribución de cejas SI pestañas SI NO
pestañas

cambio de color de
NO lesiones NO Parpados SI
cejas

Simetría NO Edema NO Caída del parpado NO

Orzuelos NO Descamación NO Nistagmos NO

En oftalmos (ojos -----

NO Conjuntivas NO color
hundidos) -

Lesiones NO Masas NO Inflamación NO

Movimientos oculares SI Cornea del ojo SI Esclerótica SI

Manchas NO Miosis SI Midriasis no

OIDO EXTERNO

interioridad del
Pabellón SI Simetría de orejas SI SI
cartílago

Deformidad NO Cuerpos extraños NO Cerumen NO

Forúnculo NO Secreción NO Hemorragia NO

Abombamiento NO Dolor NO Inflamación NO

Vértigo si Adenopatías NO -------------- -----

Labios SI Simetría SI Tamaño ESTANDAR Color Parejo

Falta de
Masas SI Humedad SI Secreción NO NO
higiene

Halitosis SI Estomatitis NO Sangrado NO --------------- --------

NARIZ

N N cuerpo N
Secreción Permeabilidad SI Dolor
O O extraño O

N N N Modificación N
Epistaxis Rinorrea Estornudos
O O O del olfato O

CAVIDAD ORAL
 DIENTES

Numero de completo amarillo presencia de

color NO paladar
Dientes s s aparatos

-
Edemas NO Fisuras NO Orificios NO ------------

LENGUA

ROZAD -----
Movilidad SI Color Apariencia Humedad SI
O --

Inflamación de Iluminación de la
Lesiones NO NO SI Arco lingual SI
papilas cavidad oral

Faringe
Úvula SI SI Amígdalas SI Exudado NO
posterior

Masas NO Puntos sépticos NO Hemorragias NO

CUELLO

Norm
Corto NO Simetría SI Tamaño Tumores NO
al

Quistes NO Inflamación NO Lo sostiene no Clavícula SI

Dolor NO Rigidez NO ---------- -------- ----------- -----

 --

RESPIRATORIO

Esputo
Dolor NO NO Tos NO Sibilancias NO
hemoptísico

Expectoración NO Estridores NO Hemoptisis NO Asma NO

TORAX

Integridad de la
SI Cicatrices NO Masas NO Lesiones NO
piel

Movimientos levantamiento Separación ----

SI SI SI
respiratorios cardiaco Simétrica ---

CARDIOVASCULAR

Dolor NO Ortopnea NO Palpitaciones SI Calambres No

Taquicardia NO Cianosis NO Cansancio SI Varices NO

---- ----
Hipotensión NO Hipertensión si -------------- -------------
-- --
 GASTROINTESTINAL

Apetito no Hematemesis NO Habito intestinal 72 hrs Disfagia NO

Uso de Expulsa
NO Nauseas NO Flatulencias NO NO
laxantes parásitos

Características blanda
Vómitos NO Distención NO Eructos NO
de las heces s

Melena NO Prurito anal NO Tenesmo NO

ABDOMEN

Color SI Prominencia no Cicatrices NO Simetría SI

Volumen del Ruidos

Estrías NO NO si Masas NO
abdomen Abdominales

Integridad de
Dolor NO Timpanismo NO SI Edema NO
la piel

Turgencia de -------
Movilidad SI SI
la piel --

GENITOURINARIO

Frecuencia de 5 Oliguria No Fetidez NO Impotencia NO

micción vece
 s

Disuria NO Nicturia no Frigidez NO Eyaculación no

Varices
Hematuria NO Goteo NO NO Adenopatías NO
bulbares

Urgencia al -----
NO Dolor NO Flujo Dispareunia NO
orinar --

Ausencia de
Tenesmo NO Sedimento NO NO Masas NO
testículo

MUSCULO ESQUELETICO (extremidades y espalda)

Dolor SI Lesiones no Flacidez no Edema NO

Limitación del
Cicatrices SI Masas NO Abscesos NO SI
movimiento

Uso de aparato
Deformidades NO Rigidez SI SI Parestesias no
de apoyo

Parálisis NO

SISTEMA NERVIOSO

Sincope NO Alucinaciones NO

Signos de abandono y maltrato: Ninguno

 EXAMEN FISICO

Presión Frecuencia Frecuencia 36.6

165/94 22xm 90xm Temperatura
arterial respiratoria cardiaca C

1.72c
Peso 150 lib Talla IMC 25.5
m

Apariencia general: decaída.

Estado de conciencia: COTEP aveces
Piel y faneras: piel limpia y con adecuada hidratación, sin erupciones o lesiones
cutáneas, uñas con adecuada higiene sin evidencias de micosis.
Cabeza: con adecuada higiene, cabello sin evidencias de seborrea ni alopecia.
Cara: simétrica, limpia, si lesiones ni cicatrices visibles.
Ojos: movimientos oculares, sin evidencias de inflamación ni secreciones,
humedecidos.
Nariz y senos para nasales: adecuada higiene mucosas integras, cavidad
permeable no obstrucción.
Oídos: Simétricos, sin salida de secreciones, buena higiene, buena audición no
dolor.
Cavidad oro-faringe: mucosas húmedas he integras, no inflamación, amígdalas
sin evidencia de atrofia, ni puntos sépticos, no halitosis adecuada coloración,
adecuada higiene bucal.
Cuello y ganglios linfáticos: no presentan inflamación.
No dolor no inflamación, no masas, no rigidez en el cuello..
Tórax anterior: con adecuada elevación, sin obstrucción, sin dolor, con
movimientos simétrico, movimientos respiratorios.
Tórax posterior: Sin dolor, sin erupciones cutáneas, sin evidencias de
inflamación.
Corazón: con ritmo cardiaco en parámetros normales, sin evidencia de soplos
buen llenado capilar.
Pulmones: expandible, no se auscultan estertores, sibilancias o bronco espasmo.
Abdomen: blando, globoso, depresible, con presencia de ruidos
gastrointestinales.
Extremidades Superiores: Flexibles, articularles, sin traumatismos.
Extremidades inferiores: sin traumatismos.
Musculo esquelético: sin traumatismos en la actualidad, pero con antecedentes
de diferentes fracturas.
Sistema nervioso: reacciona ha estímulos.
Genitales externos: sin inflamación.
Genitales internos: sin inflamación, sin dolor.

PERCEPCION DEL PACIENTE

AYUDA NO AYUDA
Cuando estuve en el hospital me Comenzó hace 3 meses que me
cuidaban los enfermeros, ellos se sentí mal.
quedaban conmigo porque yo me
sentía mal.
Ya estamos a medio año yo dentro Esto me pone en depresión porque
del hospital. enferme de esto

Me dan todo lo que necesito y mis Estoy hospitalizado sin saber como
medicamentos. voy avanzando.

Gracias a Dios estoy con vida aquí Será que voy tener mejoría de esta
estamos. enfermedad tan grave.
Solo está conmigo Dios, y gracias Me hicieron un examen de orina y
ayuda de los enfermeros. me dijeron que estaré en revisión

Ayuda para saber como estoy de mi salud Ellos tienen que informarme de mi
ya que no cuento con alguien de confianza diagnóstico.
aquí.

Me canso mucho porque solo

acostada

Cuando le digo a la muchacha que

me lleve al baño, me da pena por
ser hombre.

PERCEPCION DE ENFERMERIA

AYUDA NO AYUDA
Apoyo y organización por parte del Que no se nota muchos los síntomas
enfermero, para el cuidado de la para ver que tan avanzado esta la
paciente. enfermedad.
Recuperación, justo en épocas de Múltiples sistemas sufren daños por
medio año. evolución del paciente.
Apoyo con su medicamento. Hospitalización prolongada y
consecutivas
Creyente que su mejoría. Antecedente que no hay operaciones
o chequeos médicos anteriores.
Apoyo incondicional por parte de los En control médico se le detecto,
trabajadores de la organización. insuficiencia renal.
Necesita confianza con los Depende de el solo, se desconoce
enfermeros. su familia.
Apoyo de un enfermero y equipo Me canso mucho porque solo
para mejoría. acostada me estoy, ya me duele el
cuerpo y me aburro.
 SEGUNDA ETAPA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 PROBLEMAS PRIORITARIOS

1. Sedentarismo de la paciente consecuente a pérdida de masa

muscular.

2. No se cuenta con un programa de actividades recreativas que

incluyan al paciente.
3. Laenfernera desconoce el aporte de nutrientes de los alimentos,
lo que puede perjudicar la ingesta de glucosa y sodio para el
cumplimiento de las dietas hacia el paciente.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Riesgo de contraer enfermedades como síndromes diarreicos,

infecciones cruzadas entre otros relacionado a inexistencia de
cronograma para lavado de manos por la movilidad restringida
de la paciente.

2. Síndrome depresivo leve presente en la paciente, relacionado a

falta de actividades recreativas que incluyan a la cuidadora para
evitar también provocar síndrome del quemado de la cuidadora.
3. Incumplimiento de estricta dieta baja en glucosa y sodio
relacionado a desconocimiento de aporte nutricional de los
alimentos de consumo diario, para poder ver su mejoría

TERCERA ETAPA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
 PLAN DE ACCION

NOMBRE DEL PACIENTE:Manuela de Jesús Salazar

DIRECCION: Planes del Valle zona 3 villa nueva.

EDAD: _________62 años_____________________

SEXO: femenino ___

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLE EVALUACION

Riesgo de alteración Disminuir el riesgo de Movilizar a la paciente E.E.P de la paciente Evaluación física de
ulceras por presión lesiones cutáneas por camilla hacia la silla la piel y entrevista a la
relacionado con poca
falta de movilidad, ponerlo a caminar por paciente sobre las
movilidad por
carencia derivado a la perdida un periodo veces que la
de masa muscular. movilizan de la
camilla y le realizan
las caminatas.
 PLAN DE ACCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Manuela de Jesús Salazar

DIRECCION: _ Planes del Valle zona 3 villa nueva
EDAD: _________62años_____________________

SEXO: femenino ____________________________

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLE

protocolo de higiene Crear protocolo de Enfermero E.E. P Observación que paciente realice su
para el ingreso de sanitización para el protección para contraer más
visitantes y
ingreso de visitantes. enfermedades
trabajadores y vista
que entre con el.
 PLAN DE ACCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Manuela de Jesús Salazar

DIRECCION: _ Planes del Valle zona 3 villa nueva
EDAD:_________ 62 años_____________________

SEXO: femenino __ ________________________

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLE EVALUACION

Riesgo de contraer Concientizar el Colocar un guacalito y Charla sobre higiene Se observará el
enfermedades como enfermero sobre la jabón en gel para de manos y otras material que se
síndromes diarreicos,
importancia del lavarle las manos a la enfermedades. implemento para el
infecciones cruzadas
entre otros. lavado de manos. paciente antes de lavado de manos.
cada comida.
 PLAN DE ACCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Manuela de Jesús Salazar

DIRECCION: ___ Planes del Valle zona 3 villa nueva
EDAD: _________62 años__________________

SEXO: Femenino________________________

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLE EVALUACION

Síndrome depresivo Crear terapia Leerle, charlas, y E.E.P Entrevista a la
leve presente en la recreativa con el folletos. paciente utilizando
paciente, relacionado
paciente durante el herramientas para
a falta de actividades
recreativas. turno. clasificar de
depresión.
CUARTA ETAPA EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN DEL PROCESO

Después de elegir un paciente en riesgo para la aplicación del proceso de

enfermería y sus cuatro etapas, se da inicio a la visita las cuales fueron de suma
importancia para la elaboración de planes de acción según las necesidades de la
paciente.

Para aplicar los 4 pilares de enfermería, es necesario la observación e

investigación según las necesidades detectadas.

En las visitas posteriores a la primera se logra ejecutar las acciones, dando inicio
al plan educacional dirigido a la cuidadora quien muestra interés en aprender
sobre los nutrientes, observando el interés de nosotros los enfermeros se
aprovecha para proporcionarle una guía de preparación de alimentos.

utilizando las herramientas tecnológicas se le envía, un documentos y direcciones

electrónicas vía estudios, para que pueda continuar con su proceso educativo y
desarrollo de habilidades relacionadas a la nutrición de los pacientes.
 EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES

Durante el desarrollo del proceso de enfermería no se presentaron problemas

mayores ya que el paciente se mostró interesada y colaborando, al igual que el
enfermera.

Con relación a la implementación de un protocolo a seguir para sanitizar a las

personas que ingresan al hospital se logra el 100% ya que desde las visitas se
observa el protocolo implementado y aplicado al momento de al hospital.

La movilización de la cama hacia la silla y caminata se está realizando, pero no

todos los días de práctica ya que la paciente en ocasiones no quiere que la
levanten de la cama.

Las actividades recreativas las están ejecutando durante el turno.

 CONCLUSION

Utilizando las herramientas correctas y aplicando asertivamente las 4 etapas

del proceso de enfermería, se logra la identificación, planificación y ejecución
de acciones según las necesidades detectadas, así también realizando análisis
de riesgo del entorno y del paciente se logra identificar riesgos latentes y
posibles que puedan poner en alto riesgo la integridad de la paciente.

Un proceso de enfermería va más allá de las 4 etapas, es necesario moldear y

fusionar con otras especialidades para lograr un resultado eficiente.
 RECOMENDACIÓN

● Continuar con el protocolo de lavado de manos ya que esta practica es

la piedra angular para la prevención de enfermedades que pueden
poner en riesgo la vida de la paciente.

● Seguir poniendo en práctica las actividades recreativas e ir involucrando

al paciente aprovechando la disponibilidad y la voluntad de el y a veces
que llega visita.