Scribd
Cargar
898 vistas2 páginas

Formato Referencia

Este documento es una solicitud de referencia de un paciente de 61 años del servicio de hospitalización al servicio de emergencia. Incluye la identificación del paciente, un resumen de su historia clínica y resultados de pruebas diagnósticas, el diagnóstico presuntivo y definitivo, y la solicitud de transporte terrestre o aéreo para el paciente y posible acompañante.

Cargado por

jimmystevenspadillaacuna
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como DOCX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
898 vistas2 páginas

Formato Referencia

Este documento es una solicitud de referencia de un paciente de 61 años del servicio de hospitalización al servicio de emergencia. Incluye la identificación del paciente, un resumen de su historia clínica y resultados de pruebas diagnósticas, el diagnóstico presuntivo y definitivo, y la solicitud de transporte terrestre o aéreo para el paciente y posible acompañante.

Cargado por

jimmystevenspadillaacuna
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como DOCX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

FORMATO DE SOLICITUD Nro.

10648483
REFERENCIA

Numero de Referencia

DNI

Dia Mes Año

EsSalud ExtraInstitucional Organizacion Area Destino


Centro de Origen H.I MARINO MOLINA SCIPPA C.Externa
Servicio de Origen Hospitalizacion
Servicio de Destino Emergencia
Numero de Acto Medico Ayuda Dx

Tipo de Seguro

I. Identificacion del paciente


Apellido paterno Edad 61 años
Apellido materno Sexo
Nombres Telefono Fijo
Correo Electrónico Telefono Celular

II. Resumen de la historia clinica (signos y sintomas)

Resultados de Pruebas Diagnosticas:

Diagnostico de referencia Presuntivo Definitivo CIE 10


1
2
Motivo de referencia

Tipo de transporte según prescripción médica


Terrestre Fluvial Aereo En caso de Transporte Aereo sustentar en el formato N°6
Requiere Acompañante Tipo de Acompañante Familiar Asistencia
Sustento en caso requiere acompañante:

III. Sustento del pasaje aéreo del paciente Procede Improcedente

IV. Sustento del pasaje aéreo para el acompañante

Firma del Cargo de Rechazo de la Referencia .............................................................................................................................


Firma del Médico Trantante Jefe de Servicio

También podría gustarte