F1812
FOLIO
Declaración Jurada anual sobre rentas del art. 42 Nº 1 (jubilaciones, pensiones o montepios) y retenciones del impuesto único de segunda categoría de la ley de la renta
ROL UNICO TRIBUTARIO C1 RAZON SOCIAL
DOMICILIO POSTAL COMUNA
CORREO ELECTRONICO FAX TELEFONO
Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (Receptor de la Renta: Pensiones, Jubilaciones o Montepíos y Rentas Similares)
MONTOS ANUALES ACTUALIZADOS PERIODO AL CUAL CORRESPONDEN LAS RENTAS
REBAJA POR
RUT DE LA PERSONA A QUIEN SE ASIGNACIÓN DE
OTRAS REBAJAS A MAYOR RETENCION NUMERO
Nº LE PAGO LA PENSION O
MAR
AGO
NOC
MAY
RENTA TOTAL NETA PAGADA ZONA ART. 13 DL IMPUESTO UNICO
OCT
ABR
ENE
SEP
JUN
FEB
JUL
DIC
LA BASE SOLICITADA (ART. 88 CERTIFICADO
JUBILACION (Art. 42, Nº 1, Ley de la Renta) 889/1975 Y/O RETENIDO
IMPONIBLE L.I.R)
RENTAS NO
GRAVADAS
C0 C2 C3 C12 C29 C4 C5 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C27
TOTAL MONTOS ANUALES SIN ACTUALIZAR
IMPUESTO UNICO
REBAJA POR
RENTA TOTAL NETA
ASIGNACIÓN DE ZONA OTRAS REBAJAS A LA
PAGADA (ART.42, Nº 1,
ART. 13 DL 889/1975 Y/O BASE IMPONIBLE POR RENTAS PAGADAS DURANTE EL AÑO POR RENTAS ACCESORIAS PAGADAS ENTRE ENE-ABR AÑO SIGTE.
Ley de la Renta)
RENTAS NO GRAVADAS
C6 C13 C30 C7 C28
CUADRO RESUMEN FINAL DE LA DECLARACION
TOTAL MONTOS ANUALES ACTUALIZADOS
RENTA TOTAL NETA REBAJA POR ASIGNACIÓN DE OTRAS REBAJAS A TOTAL DE CASOS
IMPUESTO UNICO MAYOR RETENCION SOLICITADA (ART. INFORMADOS
PAGADA (Art. 42, Nº 1, ZONA ART. 13 DL 889/1975 Y/O LA BASE
RETENIDO 88 L.I.R)
Ley de la Renta) RENTAS NO GRAVADAS IMPONIBLE
C8 C14 C31 C9 C10 C11
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE
RUT REPRESENTANTE LEGAL