DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Establecimiento:

Nombre o razón social: Maximiliano Araujo López (MALDITA SUERTE TATOO). Domicilio
completo: RUA PRINCIPE 52, 1º, Vigo – Pontevedra. NIF ________________ Teléfono
_______________ Número de Registro de Sanidad: __________ Fecha de autorización:
___/___/_____

Aplicador:

Nombre y dos apellidos: _________________________________________________ D.N.I.

__________________________

Cliente:

Nombre y dos apellidos: _________________________________________________ D.N.I.

________________________ Fecha de nacimiento: _____ / ______ / _______ Domicilio
completo: ____________________________________________________ Teléfono:
____________ Mail: _______________________________________________.

Representante legal:

*(Cumplimentar en el supuesto de menores de edad e incapacitados)

Nombre y dos apellidos: _________________________________________________ D.N.I.

________________________ Fecha de nacimiento: _____ / ______ / _______ Domicilio
completo: ____________________________________________________ Teléfono:
____________

TÉCNICA CONCRETA QUE SE VA A APLICAR:

Denominación genérica: ________________________________________________

Localización anatómica: _________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DE LA APLICACIÓN A REALIZAR Y MATERIALES QUE SE VAN A USAR:

INFORMACIÓN SOBRE LAS POSIBILIDADES DE ELIMINACIÓN DE LA TÉCNICA DE ARTE

CORPORAL APLICADA:

MEDIDAS HIGIÉNICAS QUE SE ADOPTARÁN PARA PROTEGER LA SALUD DEL CLIENTE:

- Empleo de material de un solo uso o estéril.

- Desprecintado de todo el material en presencia del cliente.

- Limpieza y desinfección del área de trabajo y la zona anatómica sobre la que se va a actuar.

- Desechado del material sobrante en presencia del cliente.

- Uso de guantes de un solo uso.

- Uso de bata, mascarilla u otras medidas de protección específicos y limpios.

MEDIDAS A SEGUIR EN LOS DÍAS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN:

- No se deben tomar fármacos antiagregantes, como la aspirina.

- No se deben tomar fármacos anticoagulantes ni vasodilatadores.

- No ingerir alcohol.

- No exponer al sol ni rayos UVA la zona de aplicación.

MEDIDAS A SEGUIR EN LA ZONA TRAS LA APLICACIÓN:

- Hacer la higiene diaria con suero fisiológico (aplicado con una gasa estéril).

- Aplicarle frío seco (los dos primeros días, máximo unos 5 minutos).

- Mantenerla seca.

- No agredirla, no rascarla, ni frotarla ni realizar tratamientos faciales.

- Evitar cosméticos no específicos: cremas, maquillajes, leches limpiadoras, vaselinas, etc.

- Evitar el sol y los rayos UVA.

- Evitar ir a las saunas, piscinas y playas.

- Antes de la exposición al sol es preciso utilizar protectores solares de pantalla total.

- Si en los días posteriores a la aplicación apareciese cualquier reacción o alteración hay que
consultar al médico.

POSIBLES COMPLICACIONES Y PRECAUCIONES A SEGUIR TRAS LA APLICACIÓN:

En las técnicas de arte corporal en las que se perfora la epidermis existe el riesgo de
transmisión de determinadas enfermedades que se propagan por vía sanguínea: Hepatitis B ó
C, VIH, _______. Para evitar ese riesgo en este establecimiento aplicamos todas las técnicas
que han demostrado ser eficaces y se le han señalado en apartados anteriores.

CONTRAINDICACIONES:

Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal de

manera temporal:

- Déficit inmunológico, mientras dure el mismo.

- Intervenciones quirúrgicas.

- Quimioterapia o radioterapia.
- Infección local o general por bacterias, hongos o virus.

- Cicatrices no estabilizadas.

- Quemaduras recientes.

- Úlceras.

- Hematomas.

- Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal si no

es bajo supervisión médica: Diabetes, Hemofilia, Cardiopatías, Portadores de VIH, Portadores
de hepatitis B y C, Inmunodeprimidos, Prótesis (valvulares, ortopédicas,…)

- Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal

bajo ninguna circunstancia: Reacciones alérgicas a los productos utilizados, Padecimientos de la
piel en la zona de aplicación o Pecas y lunares, o Queloides, Angiomas engrosados, Verrugas,
Melanomas, Impétigo, Psoriasis, Urticaria, Cloasma, Cáncer de piel, Ombligos protruyentes.

PRESUPUESTO PREVIO Y COSTE DEL SERVICIO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

El cliente admite haber sido suficientemente informado, por escrito y oralmente, sobre todos
los apartados establecidos en el presente documento y hace manifestación expresa de su
conformidad para que le sea aplicada la técnica de arte corporal que se reseña en el mismo. Y,
como prueba del mismo firma el presente documento en presencia del aplicador, cuya firma de
compromiso se acompaña.

En Vigo, a ______ de ___________________ de __________

Firmado (APLICADOR): _________________________________

Firmado: __________________________________ (Cliente, padre, madre o tutor).

*ACREDITACIÓN DEL GRADO DE MADUREZ PARA EL SUPUESTO DE MENOR DE EDAD O
INCAPACITADO (a cubrir por madre padre o tutor):

_____________________________________________________, con DNI/Pasaporte

_____________________ como (padre, madre o tutor) ___________________ de
__________________________________________________, cuyo grado de parentesco o
responsabilidad acredito mediante _______________________________, considero que mi
_____________________ tiene la madurez mental suficiente para someterse a la prueba de
arte corporal especificada en este documento.

Y, como prueba de este reconocimiento firmo la presente, en presencia del aplicador, cuya
firma acompaña.

En Vigo, a _____ de __________________ del ______

Firmado (APLICADOR): _________________________________

Firmado (PADRE MADRE O TUTOR): _______________________

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

Maximiliano Araujo López, es el Responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado/a y
le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE)
2016/679 de 27 de abril (GDPR) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le
facilita la siguiente información del tratamiento:

Fines del tratamiento:

Por consentimiento explícito del interesado: Los datos de los clientes (nombre, apellidos, teléfono,
email) se conservarán con fines publicitarios, para el envío de promociones de la empresa.

Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para
mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de
seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismo
o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales. Cesión de los datos: no se
comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal o en los casos que sea imprescindible u
obligación legal. Derechos que asisten al Interesado: Derecho a retirar el consentimiento en cualquier
momento. Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u
oposición a su tratamiento. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control
(www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

Datos de contacto para ejercer sus derechos: Maximiliano Araujo Lopez, con dirección en RUA
PRINCIPE 52 1º, MALDITASUERTE TATOO mail: [email protected]

Para realizar el tratamiento de datos descrito, el Responsable del tratamiento necesita su

consentimiento explícito o el de su representante legal. Con su firma, el Interesado/a consiente el
tratamiento de sus datos en los términos expuestos.

En Vigo a,________ de _______________ de 20__

Firma cliente/padre/madre/tutor o representante legal: