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Certificado de Incapacidad Laboral

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Indica que el asegurado no podrá trabajar por dos días iniciales a partir del 4 de noviembre de 2019 debido a una enfermedad general. El médico Eric Enrique López Díaz certifica la incapacidad y el documento es una copia para el patrón.

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Angel magdiel Díaz Gutiérrez
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Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Indica que el asegurado no podrá trabajar por dos días iniciales a partir del 4 de noviembre de 2019 debido a una enfermedad general. El médico Eric Enrique López Díaz certifica la incapacidad y el documento es una copia para el patrón.

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NSS: 2515-93-3085 AGREGADO MEDICO: 1F19930R

NOMBRE DEL ASUGURADO:


…
CURP:
SEXO:
DELEGACION:
UNIDAD: UMF NO. 10 CVE PTAL. 310205252110
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


Incapacidad
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora Norte W1002013


UFM No: 1 10 1 ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


INSTITUTO VERACRUZANO ADMINISTRATIVO
MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ MESERO

10 Veracruz Norte
UMF No: 1 Oaxaca
EDUCACION SUPERIOR
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos Uno 2Uno 305/12/2016 /11/2019

Ramo de seguro Control Maternidad


Expedido el

04/11/2019
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo
No

•
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
•
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
•
Los riesgos del patrón profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran
a cargo

•
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

[Link] 04/11/2019

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