Hemorragía
obstétrica
DIPLOMADO URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS
“MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE GRAVE” UNAM
DR. VALENTÍN GÓMEZ ALANIZ
MEDICINA DE EMERGENCIA
COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C.
La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa
de muerte relacionada con el embarazo en todo el
mundo
La mayoría de las muertes debidas a HPP son
evitables
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Hemorragia postparto
Mortalidad anual mundial
Hemorragia obstétrica
> Hemorragia posparto (HPP)
Principal de mortalidad materna
90% son prevenibles…
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Reducción de la mortalidad
Transfusión sanguínea
Fluidoterapia
Factores de la coagulación
Técnicas quirúrgicas
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Hemorragia postparto: Definición
HPP
>500 ml parto vaginal
>1.000 ml cesárea
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Hemorragia postparto: Definición
Se subestima el volumen pérdido
«HPP primaria»
La mayoría primeras 24 horas
HPP secundaria >24 horas y 6 sem
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Europa y EUA
2ª causa de mortalidad después de TEP
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Adaptación materna durante el embarazo
El volumen sanguíneo materno 40 y el 50%
Protección ante la hemorragia
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Factores de riesgo y etiología
útero no se encuentra contraído y aquellas en las que sí lo está. La causa más habitual
de HPP, con mucho, es la atonía uterina, que contribuye aproximadamente al 80%
de los casos. Si el útero se encuentra contraído, las causas principales de HPP primaria
son el traumatismo del tracto genital o la placentación patológica. La HPP secundaria
está causada con mayor frecuencia por la retención de productos, la subinvolución y la
infección uterina. La coagulopatía es una causa relativamente infrecuente de HPP primaria.
Aparece clásicamente cuando una de las otras causas ya ha producido una pérdida
hemorrágica significativa. El síndrome del feto muerto retenido, descrito en la mayoría
de los textos obstétricos, se manifiesta clínicamente alrededor de 6 semanas después
de la muerte fetal, y raramente se observa en la obstetricia moderna. Las alteraciones
congénitas de la coagulación como la enfermedad de Von Willebrand o las deficiencias
de factores específicos (factores II, VII, VIII, IX, X y XI) son infrecuentes individual- mente,
pero como grupo de enfermedades pueden estar presentes con mayor frecuencia
de lo que se suele creer.
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Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Antecedente de hemorragia posparto
Edad materna avanzada
Gestaciones multifetales
Parto prolongado
Polihidramnios
Parto instrumental
Muerte fetal
Abruptio placentae
Tratamiento anticoagulante
Multiparidad
Miomas
Uso prolongado de oxitocina
Macrosomía
Cesárea
Placenta previa y accreta
Corioamnionitis
Anestesia general
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Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Causas primarias
Atonía uterina
Laceraciones del tracto genital
Productos retenidos
Placentación anormal
Coagulopatías y anticoagulación
Inversión uterina
Embolismo de líquido amniótico
Causas secundarias
Productos retenidos
Infección uterina
Subinvolución
Anticoagulación
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Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Atonía uterina
Polihidramnios
Gestaciones multiples
Macrosomía fetal
Laxitud miometrial
Parto prolongado
Abuso de oxitocina
Anestesia general
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Traumatismo del tracto genital alto
Rotura uterina (cesárea previa, miomectomía)
Lesión vascular
Traumatismo del tracto genital bajo
Laceraciones
(perineales, cervicales o vaginales)
Episiotomía
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Prevención de la hemorragia posparto
Historia detallada:
Factores de riesgo
Creencias religiosas
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Anticoagulante utilizado durante el embarazo
Interrumpirse antes del inicio del parto
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El personal en el tratamiento de la hemorragia posparto
Los principios básicos del tratamiento de la HPP implican la solución de los factores
causales (especialmente, las lesiones corregibles quirúrgicamente) y la reposición temprana
del volumen intravascular, de sangre y de factores de la coagulación, según las
necesidades. Quizás el aspecto más importante en el tratamiento de la HPP es la actitud
del personal a cargo. Es fundamental mantener un punto intermedio, sin caer en los
extremos de un entorno caótico o de un entorno estresante. La confusión y la parálisis
de los asistentes pueden dar lugar a demasiadas órdenes a la vez y no dirigidas a personas
en concreto. Los auxiliares deben tener asignadas tareas específicas, y las instrucciones
deben ser claras, concretas y breves. En la sala debe estar presente exclusivamente
el equipo con un papel concreto. Un excesivo número de personas
bienintencionadas incrementa el ruido ambiente, añade confusión y abre la posibilidad
a errores de comunicación. El personal de enfermería neonatal debe sacar al recién
nacido de la habitación, y suele ser apropiado hacer que cualquier miembro de la familia
que esté presente salga acompañando al bebé. En la HPP masiva es importante
informar y movilizar a todo el equipo necesario. Este personal incluye al obstetra y al
anestesiólogo más expertos disponibles, al personal de quirófano, de nursería, al hematólogo
y al equipo de banco de sangre, al de cuidados intensivos y, cuando esté disponible,
al personal de radiología intervencionista. Finalmente, puede mejorar los resultados
disponer de un carro rápidamente accesible que contenga todos los instrumentos que pueden requerirse para
el tratamiento de la HPP, junto con el personal familiarizado
con ellos [9].
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Tratamiento inicial
↑ FC (primer signo)
Inestabilidad hemodinámica
Pérdida 30% volumen sanguíneo
Reposición enérgica de fluidos y sangre
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Asegurar la contracción uterina
Compresión bimanual uterina
Exploración manual del útero
(restos placentarios)
Búsqueda de laceraciones
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Tratamiento médico de la hemorragia posparto
1. Tratamiento que promueva la contracción uterina
2. Tratamiento que corriga la coagulación y sus
anomalias
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Tratamientos que causan contracción uterina
Oxitocina
Primera línea para la prevención y tratamiento de la
HPP
10 mg IM o IV
10 a 20 UI en 1.000 ml Ringer Lactato
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Metilergonovina
Induce contracciones uterinas
Primera línea en la prevención y el tratamiento de la
HPP
Oral o parenteral hasta 0,2 mg
Contraindicado en hipertensión o preeclampsia
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Prostaglandinas
Al análogo 15-metilado de la prostaglandina F2α carboprost es un potente agente
uterotónico
que tiene una prolongada duración de acción. Puede administrarse en una dosis
de 250 μg por vía intravenosa, intramuscular o en inyección directa en el miometrio.
Puede repetirse la dosis cada 15 a 20 minutos, hasta un total de 2 μg, aunque en la
mayoría
de pacientes es efectiva una sola dosis. Pueden utilizarse dosis incrementadas a
500 μg si las dosis iniciales de 250 μg no han sido efectivas. Este agente
prostaglandínico
puede ocasionar broncoconstricción y elevación de la presión arterial y, por ello,
está
contraindicado en asmáticas y en pacientes con hipertensión. También presenta
efectos
secundarios gastrointestinales significativos, y puede ocasionar diarrea, náuseas y
vómitos,
así como fiebre.
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Misoprostol
Análogo de prostaglandina E1
Potente uterotónico
> efectos secundarios (Oxitocina o ergonovina)
Vía oral, vaginal o rectal
400 - 1.000 mg
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Tratamiento quirúrgico
1) Reducen aporte sanguíneo al útero
2)Extirpación del útero
3) Contracción o compresión uterina
4) Taponamiento de la cavidad uterina
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Técnicas quirúrgicas que reducen el flujo sanguíneo uterino
Ligadura de las arterias uterinas
Medida más simple y efectiva en cesárea
Eficacia 75% de HPP grave
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Ligadura de la arteria ovárica
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Ligadura de la arteria hipogástrica
(Iliaca interna)
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Técnicas quirúrgicas que extraen el útero
Histerectomía
Se requiere en 1 de 1000 partos
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Técnicas quirúrgicas que extraen el útero
Placenta accreta
La histerectomía debe ser el tratamiento primario
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Técnicas quirúrgicas que ocasionan la compresión uterina
Principio de que el útero contraído no sangra.
La sutura se denomina, a veces, sutura «en tirantes», dada su semejanza con éstos.
La sutura de B-Lynch pretende la compresión del útero en las mujeres en las que ha
fracasado
la compresión bimanual, la administración de fármacos uterotónicos y otras
intervenciones precoces. Tras la descripción inicial de esta técnica, B-Lynch y otros
autores han publicado varias comunicaciones documentando una elevada frecuencia
de éxito en el cese de la hemorragia uterina y en la prevención de la histerectomía
[41-45]. Esta técnica se realiza más fácilmente en el momento de la cesárea.
Requiere
reabrir la incisión uterina. Después del parto vaginal, debe realizarse una
laparotomía,
y el segmento uterino anterior debe abrirse a través de una incisión transversa.
La técnica empieza utilizando una sutura de rápida absorción en una aguja
curvada grande, y realizando una entrada aproximadamente 3 cm medialmente
desde
el margen lateral del útero y 3 cm por debajo del labio inferior de la incisión uterina
[46].
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Ouahba et al [54], Cho et al [55], Ghezzi et al [56] y Hayman et al [57] han descrito
técnicas de compresión similares. La técnica de sutura hemostática de Cho et al
[55] se denomina con frecuencia como una sutura «en caja» [55]. En este procedimiento,
la pared anterior y posterior del útero son suturadas juntas, de modo que se
elimina el espacio de la cavidad uterina. En un punto arbitrario en un área de sangrado
profuso, se pasa una aguja recta con una sutura absorbible a través de la pared
anterior del útero, saliendo en la superficie serosa de la pared posterior. La aguja se
reinserta varios centímetros lateral a la salida de la pared posterior, y se dirige directamente
a través del útero hasta la superficie serosa de la pared anterior. Luego, la
aguja se redirige 2 o 3 cm por encima del segundo punto de salida desde la cara anterior
hasta la posterior, como se ha descrito previamente. La sutura se completa pasando
la aguja 2 a 3 cm al lado del punto de salida previo a través de la pared uterina, y
anudándolo con seguridad formando una caja. Pueden aplicarse varias de estas suturas
desde el fundus hasta el segmento uterino inferior, según sea necesario. Cho et al [55]
comunicaron éxito con esta técnica, evitando la histerectomía en 23 mujeres que
no habían respondido a otros métodos conservadores. Estos autores, y otros también,
apreciaron un retorno a la fertilidad normal en las mujeres tratadas con esta técnica
[55,58]. Se ha descrito un caso de formación de sinequias uterinas después del procedimiento
[59].
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Hayman [57] comunicó una técnica que combina las modificaciones de ambas
técnicas de B-Lynch y de Cho, y que utiliza la compresión mediante la sutura de las
paredes anterior y posterior del útero. En este método, que tiene la ventaja de no
requerir que el útero sea abierto tras el parto vaginal, la aguja pasa desde la pared
anterior a través de la pared posterior alrededor de 2 cm medial al margen lateral
del
útero. La sutura se anuda sobre el fundus. Se aplican cuatro suturas más, dos en
cada
borde lateral del útero. Además, pueden aplicarse suturas de compresión
cervicoístmicas
por debajo de la reflexión de la vejiga, dirigiendo una sutura del n.º 2 absorbible
con una aguja recta desde anterior a posterior, y luego reinsertando la aguja
2 cm medialmente de posterior a anterior, y anudando la sutura. Puede aplicarse un
instrumento, como una pinza, entre las áreas a suturar, para asegurar la
permeabilidad
del canal cervical [57].
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Técnicas para el taponamiento uterino
pack o taponamiento en paraguas
Globo de Sengstaken-Blakemore
Sonda de Foley
75 a 150 ml sol salina
250 71% se controlo la HPP
Evitó la cirugía en 88% de casos
Retirarse 24 a 48 horas tras el parto
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Taponamiento de la pelvis a presión
pack de presión en la pelvis rellena
Torundas de gasa
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Embolización de la arteria uterina y de la arteria
ilíaca interna
Fluoroscópico
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Situaciones especiales
Sulfato de magnesio
Atonía uterina
Carbonato cálcico
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Inversión uterina
1 de 2.000 partos
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Tratamiento transfusional
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Las recomendaciones para la transfusión basadas en los valores de laboratorio y en los
cambios en los signos vitales, por sí solos, resultan razonables en la paciente sangrante no
embarazada, pero la paciente obstétrica presenta pérdidas hemáticas rápidas que, de
manera imprevista, pueden llevar a la descompensación súbita y a la exanguinación. El
shock hipovolémico, definido por la mala perfusión tisular asociada con la hipoxia, debe
ser tratado en primer lugar con reemplazamiento del volumen vascular. Las soluciones de
cristaloides, como el lactato de Ringer, están ampliamente disponibles, son de bajo coste
y se administran con facilidad. Los cristaloides deben administrarse a un volumen del triple
de la estimación de pérdida sanguínea, dado que poseen una menor presión oncótica
que el plasma y abandonan rápidamente el árbol vascular hacia el espacio extravascular.
Aunque los coloides tienen una mayor presión oncótica y pueden administrarse en un
menor volumen, existe poca diferencia en la respuesta clínica, y la diuresis en la recuperación
es mejor con los cristaloides. Puede mantenerse la vida y temporizarse manteniendo
el volumen circulatorio repleto y estimulando la función cardíaca.
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La sangre completa raramente se utiliza para la transfusión, pero tiene varias
ventajas.
Contiene todos los factores de la coagulación. En situaciones urgentes, puede
administrarse
sangre O-negativa sin cruzar. Es preferible utilizar sangre del tipo específico.
Los concentrados de hematíes (CH) son el producto principal de transfusión
utilizado
para incrementar la capacidad de transporte de oxígeno. Un volumen clásico de
alrededor
de 300 ml se mezcla con suero salino normal antes de la infusión. La dilución de CH
con lactato de Ringer puede ocasionar que el calcio precipite con el citrato utilizado
como preservante en la sangre almacenada. Una única unidad de CH puede
esperarse
que eleve la hemoglobina y el hematocrito en 1 g y en el 3%, respectivamente, en la
paciente que no está sangrando activamente.
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El plasma fresco congelado es un producto secundario de transfusión que
está indicado
principalmente en estados de coagulopatía o con transfusión masiva. Viene
en
unidades de 250 ml, y contiene todos los factores de la coagulación,
especialmente
fibrinógeno. Una unidad eleva el nivel de fibrinógeno a alrededor de 10
mg/% en una
paciente no sangrante. Es razonable considerar la transfusión de una
unidad de plasma
fresco congelado por cada 4 unidades de CH en una paciente que está
sangrando
activamente, pero las circunstancias clínicas, guiadas por los niveles de
fibrinógeno,
el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial dictan la
cantidad
transfundida.
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El crioprecipitado es un producto terciario de transfusión que
contiene tanto fibrinógeno
como una unidad de plasma fresco congelado, pero en un volumen
de solamente
alrededor de 15 ml. También contiene factor VIII, factor XIII y
factor de Von
Willebrand. También eleva el nivel de fibrinógeno alrededor de 10
mg/% por unidad.
Su principal indicación para la transfusión es en la paciente
sangrante que tiene completo
el volumen intravascular, pero presenta niveles bajos de
fibrinógeno. Puede
administrarse una gran cantidad de fibrinógeno en un pequeño
volumen si se utiliza
crioprecipitado.
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Las plaquetas también son un producto de transfusión terciario, y se administran a
las pacientes con sangrados graves que presentan trombocitopenia. Las plaquetas se
almacenan a temperatura ambiente en un oscilador en el banco de sangre, y tienen
una
corta semivida de entre 3 y 5 días. Los bancos de sangre suministran
preferiblemente
plaquetas de un donante único, con un volumen de alrededor de 300 ml. Una
unidad de
plaquetas de donante único eleva el recuento entre 30.000 y 60.000 en la paciente
no
sangrante. Las unidades de plaquetas, que suelen consistir en seis bolsas, se
prefieren
menos debido al mayor riesgo de desarrollar anticuerpos antiplaquetas e infecciones
transmitidas por la sangre, pero el volumen y el incremento en el recuento
plaquetario
son similares. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la coagulación
y mantener un recuento plaquetario de 50.000 a 100.000.
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mantener un recuento plaquetario de 50.000 a 100.000.
Los avances en el campo de la medicina de la transfusión han llevado a nuevos
productos prometedores. El factor VII activado humano recombinante (rfVII) ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la
hemorragia asociada con la hemofilia A y B, y con la deficiencia congénita del factor
VII. Existen cada vez más comunicaciones de casos que describen la utilización
con éxito de rfVII en el control de la hemorragia potencialmente mortal, después de
que han fallado otras medidas estándar [85-87]. Ha tenido éxito interrumpiendo la
hemorragia en casos de embolismo de líquido amniótico, coagulación intravascular
diseminada, placenta previa, placenta accreta, atonía uterina y síndrome de hemólisis,
elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas. La dosis de rfVII ha
variado desde 16,7 a 120 μg/kg. Una revisión de la literatura sugiere que una dosis de
70 hasta 90 μg/kg podría ser suficiente para parar el 75% de casos de HPP refractaria
[88]. El factor VII interactúa con el factor tisular a nivel del lugar de la lesión vascular.
Esta interacción activa los factores X y IX, lo que da lugar a una elevación de la
trombina que, a su vez, da lugar a la formación del coágulo de fibrina funcionante.
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Los mecanismos de la coagulación dependientes de las plaquetas
también resultan
estimulados por rfVII [85,89]. Debe recordarse que aunque el rfVII
parece ser muy
prometedor para el tratamiento de la HPP, esta indicación está
fuera de prospecto; se
han descrito complicaciones, y la incidencia real de complicaciones
en el contexto de
la hemorragia obstétrica es desconocido. Las complicaciones
documentadas incluyen
trombosis, coagulación intravascular diseminada e infarto de
miocardio [90]. Los
costes de farmacia de rfVII pueden ser tan elevados como varios
miles de dólares por
una dosis de 70 μg/kg.
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Los sustitutos de la sangre están en desarrollo desde hace más de una década, y algunos
han sido aprobados para su uso fuera de Estados Unidos y en medicina veterinaria.
Los transportadores de oxígeno basados en la hemoglobina se han preparado a partir de
diferentes fuentes. Hasta el momento, los más prometedores son los derivados de la
hemoglobina bovina o de los concentrados de hematíes caducados. El hemopure, producido
por Biopure Corporation of Cambridge, Massachusetts, polimeriza la hemoglobina
obtenida a partir de una cabaña de ganado especialmente tratada, formando largas
cadenas que resisten a la filtración por el riñón. Se ha aprobado su uso en Sudáfrica para
utilizarse en cirugía general. Su producto veterinario complementario, la oxiglobina, ha
sido aprobada por la FDA y está en uso actualmente en Estados Unidos para la transfusión
canina. El polyheme, desarrollado por Northfield Laboratories, Evanston, Illinois, otra
hemoglobina libre de hematíes en fase de prueba, es un producto de polímeros cruzados
de hemoglobina humana. Las ventajas potenciales de estos productos son una
semivida de alrededor de un año, no requieren pruebas cruzadas y reducen el riesgo de
desarrollo de anticuerpos antiantígenos de superficie de la membrana del hematíe. Los
riesgos potenciales incluyen la reactividad vascular, con un incremento en la presión
arterial sistémica y pulmonar, y la neurotoxicidad. La nueva generación de hemoglobinas
polimerizadas no ha ocasionado la nefrotoxicidad asociada con las preparaciones
iniciales.
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Un planteamiento alternativo para hacer llegar oxígeno a los tejidos sin utilizar
hematíes son las emulsiones de perfluorocarbono. Oxigent es uno de tales productos,
desarrollado por Alliance Pharmaceutical subsidy San Diego, California. El perfluorocarbono
se mezcla con lecitina y con sales tampón, y luego se homogeneiza. Cuando
se inspira una alta concentración de oxígeno (70-100%), éste se disuelve en la
emulsión de perfluorocarbono. El oxígeno no es transportado del mismo modo que
con los derivados de la hemoglobina, pero el oxígeno disuelto es capaz de transmitirse
a los tejidos. Al igual que con los transportadores de oxígeno basados en la
hemoglobina, este producto no requiere pruebas cruzadas, no implica el riesgo de
desarrollar anticuerpos contra los antígenos de la membrana celular del hematíe,
puede conservarse a temperatura ambiente y tiene una semivida más larga que la
sangre de banco. Ha existido preocupación acerca de posibles eventos vasculares
cerebrales con este producto. Se retiene en el sistema reticuloendotelial, y puede
resultar en la supresión de este sistema. También se ha apreciado descenso del
recuento de plaquetas. Otra potencial desventaja es su corta semivida, de alrededor
de 12 a 24 horas [91].
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Estos productos innovadores pueden desempeñar un
papel en el futuro, pero en el
momento presente, ninguno de ellos está aprobado
para su uso clínico en los humanos
en Estados Unidos. Pueden pasar varios años antes
de que cualquiera de estos productos
sea perfeccionado y consiga la aprobación de la FDA.
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Resumen
La incidencia de HPP puede reducirse drásticamente
mediante la anticipación y la utilización
de medidas preventivas. Cuando se produce, la HPP,
la morbilidad y la mortalidad
resultantes puede prevenirse en la mayoría de casos
por el reconocimiento temprano
y el tratamiento enérgico y apropiado.
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