Obstrucción
Intestinal
Jordy Hidalgo
2020-0519
Dr Abraham P. Safadit
Epidemiologia
La obstrucción intestinal mecánica es
el trastorno quirúrgico más frecuente a
nivel del intestino delgado. Puede
clasificarse en:
Intraluminal (cuerpos extraños, bezoares,
cálculos biliares o enterolitos).
Extraluminal (adherencias, hernias,
carcinomas y abscesos).
Intrínseca (tumores y estenosis inflamatorias
relacionadas con la enfermedad de Crohn).
Las adherencias son responsables de más del
60% de todas las obstrucciones intestinales
en Estados Unidos.
Los tumores malignos representan el 20% de
las obstrucciones del intestino delgado.
Las hernias representan la tercera causa de
obstrucción intestinal y comprenden el 10%
de los casos.
La enfermedad de Crohn corresponde a la
cuarta causa y representa un 5%.
Fisiopatologia
Al inicio de la obstrucción se produce
acumulación de gas y líquido en la luz
intestinal proximal al área de la
obstrucción.
Debido a la acumulación del contenido
intestinal, se produce distensión del
intestino y posteriormente un aumento de
las presiones intraluminal e intramural
A causa de la dilatación del intestino se
produce acumulación de líquidos y
electrolitos en la luz y la pared, esto
provoca deshidratación e hipovolemia.
Según el lugar de la obstrucción y su evolución.
En una obstrucción proximal la
deshidratación puede acompañarse de:
Hipocloremia
Hipocalemia
Acidosis metabólica
Vómitos acentuados
En la obstrucción distal hay
acumulación de líquidos, pero los
trastornos hidroeléctricos no son
usuales. Esta puede acompañarse de:
Oliguria
Azoemia
Hemoconcentración
Si la presión intramural es muy alta, se
deteriora la irrigación microvascular
intestinal, lo que puede producir
isquemia y posterior necrosis.
Este trastorno se denomina
obstrucción intestinal estrangulante.
Obstrucción parcial= sólo hay una porción
ocluida de la luz intestinal, progresión mas
lenta de fenómenos fisiopatológicos y
menor probabilidad de estrangulación.
Una forma muy peligrosa de obstrucción
intestinal es la obstrucción de asa cerrada, en
la cual un segmento del intestino se obstruye
en sentido proximal y distal.
Ejemplo: La obstrucción con vólvulo.
Se puede producir isquemia,
perforación intestinal y peritonitis.
En ausencia de obstrucción intestinal, el yeyuno y
la porción proximal del íleon tienen solo de 10(3) a
10(5) unidades formadoras de colonias por
mililitro (UFC/ml) de bacterias.
Sin embargo, si hay obstrucción, la flora intestinal
cambia, tanto de tipo (generalmente, Escherichia
coli, Streptococcus faecalis y Klebsiella) como de
cantidad; las bacterias alcanzan concentraciones
de 10(9)-10(10) UFC/ml.
Sepsis sistémica
Insuficiencia
multiorgánica
Presentacion clinica
Los signos y síntomas más frecuentes de La expulsión continua de flatos,
obstrucción intestinal son: heces o ambos, más de 6-12 h después
Dolor abdominal tipo cólico del inicio de los síntomas, es
Náusea/vómito característica de la obstrucción
Estreñimiento parcial, más que de la completa.
Distensión abdominal
El vómito es un síntoma más prominente en las
obstrucciones proximales que en las distales. El
carácter del vómito es importante, ya que con
crecimiento bacteriano excesivo, el vómito es
más fecaloide, lo que sugiere una obstrucción
más establecida.
Las manifestaciones de obstrucción estrangulada
incluyen:
Dolor abdominal
Taquicardia
Dolor a palpacion
Fiebre
Leucocitosis
Acidosis
Diagnostico
La valoración diagnóstica debe dirigirse a los
objetivos siguientes:
Determinar la causa de la obstrucción
Diferenciar una obstrucción parcial de la total
Distinguir una obstrucción simple de la que se
acompaña de estrangulación.
Anamnesis
Los elementos importantes que deben obtenerse en la
anamnesis incluyen: Cirugías abdominales previas en el
abdomen, (sugieren la presencia de adherencias) y la
existencia de trastornos abdominales (cáncer intraabdominal o
enfermedad intestinal inflamatoria), estos suelen
proporcionar información sobre la causa de la obstrucción.
Exploracion fisica
El paciente con una obstrucción intestinal puede acudir con
taquicardia e hipotensión, secundarios a deshidratación intensa.
La fiebre nos hace sospechar en una estrangulación. La
exploración del abdomen revela distensión, cuyo grado depende
del plano de obstrucción. Hay que registrar las cicatrices
previas de laparotomía.
En las primeras fases de la obstrucción intestinal
pueden observarse ondas peristálticas, sobre todo en
los pacientes delgados, y en la auscultación del
abdomen se encuentra a veces hiperperistaltismo, con
ruidos audibles (borborigmo). En las fases finales, los
ruidos intestinales son mínimos o nulos.
Puede haber un dolor abdominal discreto con la
palpación, asociado o no con una masa; sin embargo,
un dolor localizado durante la palpación, el rebote y
la defensa muscular indican una peritonitis y una
posible estrangulación.
Hay que efectuar una exploración cuidadosa para
descartar hernias encarceladas en la ingle, triángulo
femoral o agujero obturador.
Hay que realizar siempre el tacto rectal para
descartar una obstrucción colónica distal por masas
intraluminales y sirve para examinar la sangre oculta
en las heces que puede denotar una neoplasia
maligna, invaginación o infarto.
Estudios de laboratorio
Con una alta sospecha de obstrucción intestinal después de una
anamnesis y exploración física completas, son necesarios más
estudios para confirmar el diagnóstico. Las analíticas
generalmente no resultan útiles en el diagnóstico de pacientes con
una obstrucción intestinal, pero son sumamente importantes para
evaluar el grado de deshidratación.
Los pacientes con obstrucción intestinal deben ser sometidos de
manera sistemática a mediciones analíticas de las concentraciones
séricas de sodio, cloruro, potasio, bicarbonato y creatinina.
La deshidratación puede provocar una hemoconcentración,
reflejada a través de un valor alto del hematocrito. Esta
cifra debe ser controlada porque la rehidratación da lugar a
una disminución del hematocrito y algunos pacientes
pueden necesitar transfusiones de sangre antes de la cirugía,
por ejemplo aquellos con neoplasias malignas intestinales.
Además, se debería evaluar la cifra de leucocitos, se puede
encontrar una leucocitosis en pacientes con estrangulación;
sin embargo, una cifra elevada de leucocitos no
necesariamente indica una estrangulación. Por el contrario,
la ausencia de leucocitosis no descarta la posibilidad de
estrangulación.
Las concentraciones elevadas de ácido láctico pueden ser
indicación de una isquemia o necrosis intestinal.
Estudios de imagen
El diagnóstico de obstrucción intestinal se
confirma mediante examen radiológico. La serie
abdominal consiste en:
1. Una radiografía abdominal en decúbito
supino
2. Una radiografía abdominal en
bipedestación
La exactitud diagnóstica de la radiografía
simple de abdomen en la obstrucción intestinal
se aproxima al 86%; en el resto de los casos se
obtiene un diagnóstico incorrecto o inespecífico.
Los signos característicos en la radiografía
en decúbito supino consisten en:
Una dilatación de las asas del intestino
delgado (>3 cm de diámetro) sin
signos de distensión del colon.
En las radiografías en bipedestación se
observan múltiples niveles
hidroaéreos, en la mayoría de los casos
con un patrón escalonado.
La escasez de aire en decúbito supino y pequeñas
bolsas de aire que aparecen como un rosario de
cuentas cuando está en bipedestación son más
preocupantes para una obstrucción grave o de asa
cerrada.
En la radiografía simple de abdomen también puede
encontrarse la causa de la obstrucción (cuerpos
extraños o cálculos biliares).
Ante casos más complejos, la tomografía
computarizada abdominal puede ser útil. La TC
ofrece mucha sensibilidad y especificidad (95%)
para el diagnóstico de la obstrucción completa de
alto grado del intestino delgado, así como para
señalar la localización y la causa de la obstrucción.
No obstante, la TC resulta menos sensible en las
obstrucciones parciales.
La TC también facilita el reconocimiento de la
estrangulación intestinal, más habitual en
presencia de hernia.
Lamentablemente, los signos de estrangulación
en la TC se corresponden con los de isquemia
irreversible y necrosis.
La enteroclisis, un estudio con medio de contraste, se
ha utilizado en algunos pacientes con posible
obstrucción. Esta técnica consiste en infusión
continua de 500-1,000 ml de una suspensión de
sulfato de bario diluido y metilcelulosa en el intestino
a través de una sonda duodenal.
Posteriormente, la suspensión se visualiza de forma
continua mediante radioscopia o radiografías
tomadas a intervalos frecuentes. Se trata de una
técnica de doble contraste que permite obtener
imágenes detalladas de todo el intestino delgado.
Se ha recomendado la enteroclisis como una prueba
para ayudar a establecer el diagnóstico de
obstrucción intestinal de bajo grado e intermitente.
La escasez de aire en decúbito supino y pequeñas
bolsas de aire que aparecen como un rosario de
cuentas cuando está en bipedestación son más
preocupantes para una obstrucción grave o de asa
cerrada.
En la radiografía simple de abdomen también puede
encontrarse la causa de la obstrucción (cuerpos
extraños o cálculos biliares).
Tratamiento
Por lo regular, la obstrucción del intestino delgado se acompaña de
un agotamiento notable del volumen intravascular, debido a la
disminución del consumo oral, vómito y secuestro de líquidos en la
luz y la pared del intestino. Por consiguiente, una parte del
tratamiento es la reanimación con líquidos, mediante reposición
intravenosa intensiva con una solución salina isotónica como el
lactato de Ringer.
Es necesario colocar una sonda vesical a fin de vigilar la diuresis.
Para evaluar la efectividad de la reposición de los líquidos se
requieren mediciones electrolíticas, así como del hematocrito y del
recuento leucocitario.
El paciente puede requerir vigilancia venosa central o mediante un
catéter en la arteria pulmonar, a fin de ayudar a regular los líquidos,
en particular en pacientes con una cardiopatía subyacente y
deshidratación crónica.
Es necesario extraer en forma constante aire
y líquido del estómago mediante una sonda
nasogástrica (NG).
La descompresión gástrica eficaz disminuye
las náuseas, la distensión y el riesgo de
vómitos y aspiración. Antes se favorecía el
uso de sondas nasoentéricas más largas, con
la punta situada en el yeyuno o íleon, pero
ahora rara vez se usan,
Tratamiento Quirurgico
Algunos cirujanos han propuesto un abordaje conservador para
pacientes seleccionados con obstrucción completa del intestino
delgado y mantienen que la descompresión gastrointestinal
prolongada es segura en estos pacientes, siempre que no se
observe fiebre, taquicardia, dolor a la palpación o leucocitosis.
No obstante, se deben sopesar los riesgos y beneficios del
tratamiento conservador en el caso de pasar por alto una
obstrucción estrangulada subyacente.
Los estudios retrospectivos sugieren que un retraso de 12-24 h es
seguro, pero que la incidencia de estrangulación y otras
complicaciones aumenta considerablemente después de este
período.
La naturaleza del problema determina el abordaje del
paciente con obstrucción. Los pacientes con una
obstrucción intestinal secundaria a una brida adherida
son tratados mediante disolución de la adherencia
correspondiente.
Hay que procurar manipular el intestino con suavidad
para reducir el traumatismo de la serosa y evitar una
disección innecesaria, así como enterotomías no
previstas.
Las hernias encarceladas se controlan mediante la
reducción manual del segmento herniado del intestino y
el cierre del defecto.
El tratamiento de los pacientes con obstrucción y
antecedentes de tumores malignos resulta especialmente
difícil. El tratamiento conservador del paciente terminal
con metástasis extendidas suele ser el más indicado,
cuando da resultado; sin embargo, solo un porcentaje
reducido de pacientes con obstrucción completa
responde a las medidas conservadoras.
En estas circunstancias, la mejor solución puede
consistir en una derivación intestinal de la lesión
obstruida por cualquier medio, en lugar de una
operación larga y complicada que puede entrañar la
resección intestinal.
Una obstrucción secundaria a la enfermedad de Crohn suele
remitir con el tratamiento conservador cuando la
obstrucción es aguda. Si la causa de la obstrucción es una
estenosis fibrótica crónica, entonces puede requerirse una
resección del intestino o una estenoplastia.
Los pacientes con un absceso intraabdominal se manifiestan,
en ocasiones, de la misma manera que aquellos con una
obstrucción mecánica. La TC ayuda, en particular, a
diagnosticar la causa de la obstrucción de estos pacientes.
Para aliviar la obstrucción puede bastar con el drenaje
percutáneo del absceso, aunque la laparotomía y el lavado
abdominal pueden ser necesarios para abscesos grandes y
consolidados.
El drenaje laparoscópico es otra posible
opción en casos no adecuados para drenaje
percutáneo guiado por imagen o en
pacientes que no toleran la laparotomía; este
procedimiento se asocia a morbilidad
reducida y también es útil para
acumulaciones multiloculadas, y permite el
lavado simultáneo de la cavidad peritoneal.
Gracias
por la
atención
