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Formulario 075

Este documento es un formulario para presentar reclamos ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Contiene secciones para proveer datos personales del titular y/o apoderado que presenta el reclamo, la dirección de contacto, detalles sobre el tipo de presentación, datos sobre el reclamo, documentación adjunta y una declaración jurada. El formulario es revisado por la Superintendencia que clasifica el reclamo y envía la información a la obra social correspondiente.

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Este documento es un formulario para presentar reclamos ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Contiene secciones para proveer datos personales del titular y/o apoderado que presenta el reclamo, la dirección de contacto, detalles sobre el tipo de presentación, datos sobre el reclamo, documentación adjunta y una declaración jurada. El formulario es revisado por la Superintendencia que clasifica el reclamo y envía la información a la obra social correspondiente.

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SUPERINTENDENCIA

DE SERVICIOS DE SALUD
PRESENTACIÓN DE RECLAMOS
RESOLUCIÓN SSSALUD Nº 075/98 ANEXO B Nº
(A completar por personal del Organismo)

DATOS DEL TITULAR


Apellido/s N o m bre / s

Documento DNI CI LC Número CUIT CUIL Número

DATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSO


Apellido/s N o m bre / s

Documento: DNI CI LC Número CUIT CUIL Número

DOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMO


Calle N ú m er o Piso Dpto
Código Postal Localidad Provincia

Teléfono Fax e - mai l

TIPO DE PRESENTACIÓN
Presentación personal En representación de el/los beneficiario/s a su cargo *
*Completar solo en caso de que sea en representación de el/los beneficiario/s a su cargo
Apellido/s y Nombre/s Tipo y Nº de documento CUIL/CUIT Parentesco

DATOS DEL RECLAMO


Síntesis del reclamo

Detalle de la documentación que se adjunta

El presente formulario reviste el carácter de declaración jurada, debiendo ser completada sin falsear ningún dato, sujetando a los
infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y 293 del Código Penal por delito de estafa y falsificación de documentos.

Autorizo a compulsar el expediente a D.N.I.


Lugar y fecha
FIRMA Y ACLARACIÓN

Avenida Presidente Roque Sáenz Peña 530 | C1035AAN Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina
4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | [Link]
SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD

RESERVADO PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD


Denominación de la Obra Social

Código RNOS Número de expediente otorgado por la Obra Social

Clasificación del reclamo Trámite normal Especial Urgencia médica

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO DE LA [Link]

Fecha de envío a la Obra Social / /

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