HISTORIA CLÍNICA
Terapeuta: ____ Betty Natividad Ayora Quintal
Estrella Michel Esteban Castellanos
No. Expediente:
Fecha: 16 de junio de 2023
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente: María Gaudelia Quintal Martin Fecha de nacimiento: 16/mayo/1968
Edad: 55 Sexo: F Ocupación: ama de casa _ Estado civil: casada
Tipo de sangre: A+ _ Teléfono: 999271110 Tel emergencia: 9848068844
Correo electrónico: no tiene Religión: cristiana________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Parentesco Enfermedad/es
Mamá Diabetes
Papá Cáncer de piel, reumatismo
Abuela materna ----
Abuelo materno ----
Abuela paterna reumatismo
Abuelo paterno ----
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS TOXICOLÓGICOS HÁBITOS ALIMENTICIOS
Consumo de sustancias: ☐ Sí ☑ No
Días a la semana
Frecuencia 1-2 días 3-5 días 6-7 días
Alcohol -- Carnes ✔
Tabaco -- Mariscos ✔
Leguminosas ✔
Drogas -- Cereales ✔
Automedicación -- Lácteos ✔
Otro: -- Frutas ✔
Verduras ✔
Agua ✔
Embotellados ✔
Lt de agua al día: 1.5
Horas de sueño: 6 aprox.
Depresión: ☐ Sí ☑ No 1-10: -- Ansiedad: ☐ Sí ☑ No 1-10: -- Estrés: ☑ Sí ☐No 1-10: 5
ACTIVIDAD FÍSICA
¿Realiza usted actividad física? ☑ Sí ☐ No ¿Cuál? Salir a_caminar_____ Veces a la semana: 3_____
SIGNOS VITALES Observaciones:
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PA: _____________________________________________________
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FC: _____________________________________________________
FR:
TEMPERATURA:
PESO:
ALTURA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Cirugías: ☑ Sí ☐ No ¿Cuál? Vesícula, cesárea Tiempo: 29, 19 años
Metálico: ☐ Sí ☑ No
Medicamentos actuales: ☐ Sí ☑ No ¿Cuáles?
Alergias: ☑ Sí ☐ No ☐ No sé ¿A qué? penicilina
Otras condiciones médicas relevantes: no
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS Y PERINATALES
Vida sexual activa: ☐ No ☑ Sí
Método anticonceptivo: ☐ Sí ☑ No
☐ Hormonal ☐Físico
Menopausia: ☑ Sí ☐ No
Edad de su primer periodo: 13___________
Fecha del último periodo: _45______________
observaciones:
Si es mujer ¿se encuentra embarazada? ☐ Sí ☑ No Semanas de gestación:
Número de embarazos: __4_____ Número de hijos: __3_____
Motivo de consulta:
Siento como un dolor punzante en mi espalda
baja, a veces me recorre hasta la pierna como
hasta debajo de la rodilla de lado izquierdo.
Cuando me levanto es cuando siento que se me
empieza a entumir, o cuando paso mucho
acostada o parada y luego se me pasa, me
vuelve el dolor cuando me acuesto boca arriba o
sobre algo muy plano como la cama o algo así.
Tengo este dolor desde hace unos 7 años más o
menos.___________________________________
Exploración física:
Se realizó a la paciente una prueba de Lasegue y
Bragard para detectar el dolor y al hacerlo, la
paciente empezó a sentir dolor comenzando
desde la zona lumbar que empezó a irradiarse
poco a poco hasta la pierna de lado izquierdo.
Signos del padecimiento:
Dolor punzante, entumecimiento____________
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Diagnóstico:
Paciente femenina de 55 años con posible
lumbociática refiere dolor punzante en la zona
lumbar que se extiende a la zona femoral
posterior izquierda, entumecimiento al
levantarse por la mañana, el dolor reaparece al
estar acostada en posición supina en cama o
superficie plana. En ocasiones el dolor irradia
hasta un poco por debajo de la zona
poplítea._______________________________
Otras observaciones:
las áreas en donde la paciente refiere el dolor
están marcadas en la imagen________________
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