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Autorización de Servicios de Salud en Antioquia

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Savia Salud EPS a nombre de María Luzmila Calle Marulanda de 70 años. La autorización permite que la paciente reciba una consulta de cardiología en el Hospital Cesar Uribe Piedrahita en Cáucasia, Antioquia. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte de la paciente. Fue expedida por Sandra Palacio como autorizadora de Savia Salud.

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Autorización de Servicios de Salud en Antioquia

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Savia Salud EPS a nombre de María Luzmila Calle Marulanda de 70 años. La autorización permite que la paciente reciba una consulta de cardiología en el Hospital Cesar Uribe Piedrahita en Cáucasia, Antioquia. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte de la paciente. Fue expedida por Sandra Palacio como autorizadora de Savia Salud.

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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 22789079


AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-09-22 HORA: 15:45
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA (CAUCASIA) NI 890980757

Código 051540220101 Telefono 1 6048393650

Correo Teléfono 2

Dirección

CALLE 31 CR 18
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CAUCASIA

DATOS DEL PACIENTE

CALLE MARULANDA MARIA LUZMILA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 21586478 1952-12-31
Dirección de Residencia Habitual
CLL 11 N0 6 16 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CAUCASIA
Correo electrónico
Teléfono celular 3147902314

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama


I110 - Enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca
Servicio Cardiologia (Consulta Ext) Diagnostico Principal
(congestiva)
Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890235 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

Observación 2023-09-06

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 18510094 Fecha 2023-09-16 Hora 14:40

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 651 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

spalacie (SANDRA PATRICIA PALACIO ESTRADA) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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