Nefrología

Dr. Adan Scott Aguirre

9°C
Jesús Martínez Mancha
Sx nefritico y glomerulonefritis aguda

Introducción
El síndrome nefrítico (SN) es una constelación de manifestaciones clínicas causadas por un proceso inflamatorio en el glomérulo. Produce
disminución de la filtración glomerular, con retención de sodio y agua. Se acompaña de hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal en
grado variable, con oliguria y edema. Se caracteriza por hematuria glomerular con un sedimento activo con hematíes dismórficos, cilindros
hemáticos y granulosos. La proteinuria está presente en grado variable. La hematuria puede ser esporádica, intermitente o persistente;
micro o macroscópica. El SN puede ocurrir como un proceso renal aislado o como parte de una enfermedad sistémica o hereditaria. En la
edad pediátrica, la causa más frecuente es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica, aunque no debemos olvidar que existen otras
causas, en general de peor pronóstico, en la cuales será muy importante realizar un diagnóstico precoz para plantear una opción
terapéutica .
Anamnesis
El comienzo de un SN agudo puede ser brusco (el paciente refiere fiebre, cefalea y dolor abdominal) o progresivo con edema periférico,
ganancia de peso y astenia. El síntoma principal es la hematuria, que puede acompañarse o no de oliguria. La orina tiene espuma como
resultado de la eliminación de proteínas que tienen una acción reductora de la tensión superficial de la orina.
La hematuria glomerular se describe como marrón, té o color coca-cola, mientras que la urológica se describe cómo roja con coágulos. Rara
vez refieren dolor leve en flanco, espalda o abdomen, al igual que en la hematuria urológica, donde es la norma. La pregunta sobre
antecedente cercano de fiebre, infección del tracto respiratorio superior o de la piel es obligada, y si la respuesta es positiva nos orienta a
una glomerulonefritis aguda postestreptocócica o postinfecciosa. En este punto, es importante buscar signos de alarma que orientan a
otras etiologías: edad menor de 4 años o superior a 15, historia familiar de enfermedades glomerulares, historia previa de síntomas similares,
evidencia de enfermedad extrarrenal o sistémica y/o evidencia de enfermedad renal crónica con HTA.
Examen físico
Los hallazgos más característicos son el edema periférico y la HTA. El edema y la HTA sistémica son secundarios a la expansión del volumen.
El edema es, en general, moderado, pero el paciente puede llegar a presentar anasarca, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón
y edema cerebral. La HTA suele ser moderada pero en ocasiones puede presentarse como HTA maligna con daño en órganos diana. Otros
hallazgos que nos van a orientar a una etiología sistémica o hereditaria del SN son: en la piel, presencia de rash típico en ala de mariposa
(lupus eritematoso sistémico), lesiones elevadas palpables purpúricas (vasculitis, entre las que se encuentra la púrpura de
Schönlein-Henoch y angioqueratomas presentes en la enfermedad de Fabry), y en articulaciones, artritis, hiperelasticidad, rigidez, que
pueden indicar la presencia de una enfermedad reumática, colagenosis y vasculitis.
Fisiopatología del daño glomerular en el síndrome nefrítico en las diferentes etiologías
El SN es secundario a la inflamación del glomérulo. El daño glomerular puede ser el resultado de alteraciones genéticas, inmunológicas, en
la perfusión o en la coagulación y sistema de complemento. Los trastornos genéticos del glomérulo resultan de las mutaciones en el ADN
del exón que codifica las proteínas localizadas en el glomérulo, en el intersticio y en el epitelio tubular. Las alteraciones inmunológicas están
mediadas tanto por mecanismos humorales como celulares. Los mecanismos mediados por anticuerpos son de 2 tipos: anticuerpos contra
los componentes de la estructura del glomérulo (p. ej., en la enfermedad de Wegener contra la membrana basal) o complejos antígeno
anticuerpo que se escapan al sistema retículo endotelial y que, a su vez, se depositan en el glomérulo (nefropatía IgA), o bien mediante la
interacción antígeno-anticuerpo in situ. Este último mecanismo puede producir o no la liberación de inmunocomplejos circulantes. Otros
mecanismos del daño glomerular incluyen el sistema del complemento y la coagulación, la apoptosis y la síntesis alterada de citocinas, que
conllevan la entrada de los leucocitos circulantes. El sistema del complemento se puede activar por la vía clásica, vía lecitina o por la vía
alternativa. La ruta de activación puede guiar al clínico hacia el diagnóstico subyacente. Una activación por la vía alternativa produce una
disminución de los niveles de C3 sérico con niveles de C4 normales, hecho que se ve en la glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Una
vez que han comenzado los sucesos, los mecanismos secundarios de daño glomerular comienzan con una cascada de mediadores
inflamatorios que son los responsables del incremento de la permeabilidad a las proteínas y la disminución del filtrado glomerular, y eso
provoca las alteraciones estructurales del glomérulo, con hipercelularidad, trombosis, necrosis y formación de semilunas. Se produce un
aumento de la reabsorción de sal en la nefrona distal, especialmente en el túbulo cortical y eso conlleva una retención de líquidos y sal, con
un sistema renina-angiotensina-aldosterona que funciona normalmente
Pruebas de laboratorio
Estudios urinarios
La hematuria es fácilmente reconocible con un resultado positivo para sangre en la tira de orina o por la visión directa. La hematuria
glomerular se acompaña con frecuencia de proteinuria. El rango de la proteinuria puede variar de bajo grado (< 500mg/día) a proteinuria
nefrótica (> 3.000mg/día). La proteinuria se debe cuantificar en una orina de 24h. Otras alternativas son los índices proteinuria/ creatinina en
orina de una micción, que da una idea bastante aproximada de la magnitud del problema. El examen microscópico de la orina en el
síndrome nefrótico revela un número variable de hematíes libres. Generalmente, existe un botón hemático en el fondo del tubo
centrifugado de orina. Los cilindros hemáticos son un hallazgo definitivo de afectación glomerular, aunque no se visualizan en todas las
ocasiones. Pueden aparecer también cilindros granulosos e hialinos, sobre todo si la proteinuria es elevada. Una característica identificativa
del sangrado glomerular son los hematíes dismórficos con protrusiones, burbujas y vesículas
Estudios hemáticos
Los estudios rutinarios de laboratorio incluyen recuento sanguíneo completo, electrolitos, urea, creatinina y perfil hepático. La velocidad de
sedimentación globular y la proteína C reactiva están elevadas. Hay que realizar un filtrado glomerular. Generalmente, se realiza con una
recogida de orina de 24h para hacer aclaramiento de creatinina correcta, ya que el filtrado glomerular estimado por la fórmula de Schwartz
modificada basa el aclaramiento en una función renal estable, con cifras de creatinina sin variaciones rápidas, y nos puede dar datos
erróneos. Ante la sospecha de un SN, es obligado un estudio inmunológico que incluirá complemento y anticuerpos antinucleares (ANA). El
C3, componente de vía clásica y alternativa y C4, componente de la vía clásica solo nos servirán para enfocar el trastorno; de esta forma,
definiremos el SN con niveles normales de complemento y con niveles alterados. Niveles bajos de C3 con niveles normales de C4 indican
glomerulonefritis aguda postestreptocócica o postinfecciosa, o glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), mientras que bajos
niveles de ambos indican glomerulonefritis postinfecciosa, lupus eritematoso sistémico, GNMP asociada a hepatitis C tipo I o
crioglobulinemia mixta. La presencia de ANA positivos nos orienta hacia una enfermedad sistémica; en este caso, otros estudios
inmunológicos a incluir serán: anti-ADN, anti-Sm y anti-Ro para el diagnóstico de enfermedades de colágeno, fundamentalmente el lupus
eritematoso sistémico; anticuerpos perinucleares anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos citoplasmáticos anticitoplasma de neutrófilo
para el diagnóstico de vasculitis; anticuerpos antimembrana basal glomerular para descartar la enfermedad de Wegener o el síndrome de
Goodpasture. El SN con C3 bajo puede ser secundario a un número de enfermedades infecciosas; incluiremos, según la política de vacunas
de la comunidad, antecedentes personales y edad, serologías de hepatitis virales B y C, sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana. Otras
enfermedades infecciosas que se deben considerar son endocarditis, infecciones bacterianas persistentes, como abscesos, o infecciones de
shunt vasculares.

Pruebas de imagen

Utilizaremos la ecografía para determinar el tamaño renal y las posibles

complicaciones. Aunque un tamaño renal normal no excluye insuficiencia renal
crónica, ya que pueden estar aumentados sobre su situación basal debido al
SN, los riñones pequeños indican fibrosis irreversible, probablemente atrofia
renal.

Biopsia renal

Los pacientes con hematuria de características glomerulares con presión

arterial, función renal normal y proteinuria baja no requieren biopsia renal, a
menos que sospechamos una enfermedad sistémica con glomerulonefritis. Las indicaciones absolutas de biopsia renal incluyen un
deterioro rápido de la función renal por la sospecha de una glomerulonefritis rápidamente progresiva, insuficiencia renal establecida en la
evolución, presencia de proteinuria superior a 1g/1,73m2/día, persistencia de proteinuria y alteraciones inmunológicas no compatibles.

Principales causas etiológicas

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica

La glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) está producida por una infección previa por cepas nefritogénicas de estreptococo
betahemolítico del grupo A (EGA).

Epidemiología
Aunque la GNAPE continúa siendo la causa más común de SN en niños (80%), la mayoría de los casos se registran en los países en vías de
desarrollo. Se estima que de los 470.000 nuevos casos anuales, el 97% se registra en estos países. La incidencia anual oscila entre 9,5 y 28,5
por 100.000 individuos. En los países industrializados, la incidencia ha disminuido en las últimas décadas a 2-4 por 100.000. El riesgo de
GNAPE se ha incrementado en pacientes mayores (más de 60 años) y en los niños entre 5 y 12 años. Es muy infrecuente en los niños
menores de 3 años. Puede aparecer de forma epidémica o esporádica. La incidencia de GNAPE después de una epidemia de infecciones
por EGA es del 5 al 10% de los pacientes con faringitis y del 25% de los pacientes con infecciones cutáneas
Patogénesis
El mecanismo patogénico más probable de la GNAPE es la formación de inmunocomplejos debido al depósito de antígenos del
estreptococo nefritogénicas, entre las que se encuentra el serotipo 12, en el glomérulo. Se pensó que esa característica le confería la
proteína M, pero se cree que hay 2 posibles antígenos estreptocócicos responsables basados en estudios realizados sobre biopsias. Estos
antígenos son: el receptor de la plasmina (NAPlr), una enzima glucolítica que tiene actividad gliceraldehído 3 fosfato dehidrogenasa, y la
exotoxina B pirogénica estreptocócica una proteasa de cisteína catiónica. Ambas proteínas pueden activar la vía alterna del complemento
(hallazgo característico de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica) y aumentan la expresión de adhesión de las moléculas.
Clínica
La clínica varía desde pacientes que están asintomáticos, con hematuria microscópica, hasta un SN completo y severo con orinas marrones,
proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal. Hay un antecedente de infección por EGA en la piel o en la faringe. El periodo de latencia
oscila entre una y 3 semanas después de la faringitis, y entre 3 y 6 semanas después de la infección de piel. Algunos pacientes presentan la
clínica típica pero no es tan evidente el antecedente de infección por EGA. El edema generalizado aparece en 2 tercios de los pacientes
debido a la retención de agua y sodio. En los casos severos, la sobrecarga de líquidos puede producir insuficiencia cardiaca con distrés
respiratorio y edema agudo de pulmón. La hematuria macroscópica está presente en un 30-50% de los casos, es de color té o coca-cola y
tiene aspecto espumoso. La HTA está presente en un 50-90% de los pacientes y varía desde formas moderadas hasta formas severas. Se
debe a la retención de líquidos. La encefalopatía hipertensiva es una complicación infrecuente pero grave. Existen tipos de GNAPE
subclínicos, que se caracterizan por hematuria microscópica. Estos pacientes a menudo se detectan durante las epidemias. La GNAPE se
asocia a un deterioro variable en la tasa de filtrado glomerular, que se detecta por la elevación de la creatinina. El fallo renal agudo rara vez
requiere diálisis
Pruebas complementarias específicas
Análisis de orina
Hematuria con hematíes dismórficos, con o sin cilindros hemáticos, con grado variable de proteinuria y a menudo piuria. La proteinuria en
rango nefrótico es infrecuente, supone un 5% de las presentaciones. Los índices bioquímicos de fracaso renal son de fallo prerrenal porque
el sistema renina-angiotensina está intacto; de esta forma, nos encontraremos una fracción de excreción de sodio inferior al 1%.
Complemento
El 90% de los pacientes tienen el C3 y el CH50 significativamente disminuidos en las 2 primeras semanas del curso de la enfermedad. Los
niveles de C2 y C4 están normales o discretamente disminuidos. El C3 y CH50 vuelven a la normalidad entre 4 y 8 semanas después de la
presentación. La combinación de un nivel bajo de C3 y C4 normal o discretamente disminuido indican activación de la vía alternativa del
complemento.
Cultivos
Solo el 25% de los pacientes tendrán presente el EGA en la faringe o en la piel, ya que la infección sucede unas semanas antes. En los
pacientes con impétigo, hay mayor posibilidad de tener cultivo positivo.

Serología
Los títulos elevados de anticuerpos contra los productos extracelulares del estreptococo evidencian una infección reciente por EGA. El test
de la estreptozima, que mide 5 tipos diferentes de EGA, es positivo en más del 95% de los pacientes con faringitis y del 80% de las
infecciones cutáneas incluye los siguientes anticuerpos: antiestreptolisina O (ASLO); antihialuronidasa; antiestreptoquinasa; anti
nicotinamida adenina dinucleotida y anticuerpos anti-ADNasa B. Estos anticuerpos se pueden medir aisladamente. Después de una
infección faríngea el ASLO, anticuerpos anti-ADNasa B, anti nicotinamida adenina dinucleotidasa y antihialuronidasa están elevados. En
comparación, sólo los anticuerpos anti-ADNasa B y antihialuronidasa están elevados después de una infección cutánea. Si solo se usan los
títulos de ASLO para hacer el cribado de las infecciones por EGA, puede dar falso negativos en pacientes con infección cutánea. Los títulos
de ASLO pueden mitigarse en pacientes con faringitis que han recibido terapia antimicrobiana.
Biopsia renal
La indicación en la fase aguda ya se ha comentado. En el seguimiento, las indicaciones de biopsia renal son: C3 bajo pasadas 8 semanas; C4
descendido de forma mantenida; proteinuria una vez recuperado el SN y hematuria macroscópica persistente. Los hallazgos
anatomopatológicos son los siguientes:
 - Microscopía óptica: glomerulonefritis proliferativa difusa con proliferación endocapilar con infiltrados de neutrófilos. La formación
de semilunas es infrecuente y confiere peor pronóstico.
- Inmunofluorescencia: depósitos de inmunoglobulina IgG y C3 distribuida en un patrón granular en el mesangio y paredes capilares
glomerulares. También puede haber depósitos de IgM, IgA, fibrina y complemento. En los raros casos en los que solo haya depósitos
de C3, hay que tener presente que la evolución puede ser peor.
- Microscopía electrónica: depósitos subepiteliales electrón-denso en forma de cúpula (jorobas o humps). Estos depósitos
subendoteliales son complejos inmunes que corresponden a IgG y C3
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el antecedente de infección por EGA en la faringe 1-3 semanas o en la piel 3-6 semanas, con hallazgos
compatibles con nefritis y disminución de C3 y CH50. El retraso en el diagnóstico es habitual en los casos en que la hematuria es
microscópica y en los casos en los que no se tiene claro el antecedente de infección por EGA. Son excepcionales los casos en los que se
diagnostican por la biopsia renal.
Diagnóstico diferencial
Se realiza con todas las posibles causas de un SN que expondremos a continuación: GNMP, nefropatía IgA, glomerulonefritis postinfecciosa
secundaria a otros agentes y enfermedades sistémicas.
Manejo
No hay un tratamiento específico para la GNAPE. Si se detecta el EGA, se debe tratar para erradicarlo de la faringe. Algunos autores
recomiendan el tratamiento sistemático del EGA, independientemente de que se haya aislado en faringe e indican hacer un cribado a los
familiares con objeto de erradicarlo. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos y sodio. Ya que la mayoría de los pacientes tienen
que ingresar, una buena táctica, ya que no sabemos la diuresis previa, consiste en dejar a paciente en dieta absoluta en las primeras horas
del ingreso; de esa forma, se inicia el balance negativo, continuando posteriormente con ingesta igual a diuresis. Si existe oligoanuria, están
indicados los diuréticos de asa, que además reducirán la presión arterial. Se inicia con una dosis de furosemida de 1 mg/kg, con un máximo
de 40 mg. Si hay hiperKalemia, se utilizan la restricción de potasio de la dieta y las resinas de intercambio iónico. Aunque es infrecuente, los
pacientes pueden presentar encefalopatía hipertensiva, en esos casos se debe proceder a reducir la presión arterial, como en las urgencias
hipertensivas, de forma lenta. Los pacientes con GNAPE tienen un deterioro variable de la función renal y las técnicas de depuración renal
estarán indicadas en los pacientes con fracaso renal agudo severo, sobrecarga de líquidos que no responde a diuréticos y alteraciones
hidroelectrolíticas que no responden a medidas habituales.
Evolución
La resolución del GNAPE es generalmente bastante rápida. La diuresis típicamente empieza a mejorar en una semana y la creatinina vuelve
a valores normales en 2-4 semanas. Las anomalías urinarias desaparecen progresivamente. La hematuria suele resolverse en 3-6 meses. La
proteinuria desaparece durante la recuperación en los casos en los que es más lenta hay que plantearse otra etiología . La histología mejora
a la par que las manifestaciones clínicas, aunque no se suele comprobar porque no se suelen repetir las biopsias. La normalización de la
función renal y la resolución de la hematuria antes de que desaparezca la proteinuria reflejan una resolución más lenta de los depósitos
subepiteliales comparados con los subendoteliales. Los inmunocomplejos subendoteliales se aclaran rápidamente por las células
inflamatorias de la circulación sistémica. No se ve en las biopsias, a menos que sean muy precoces. Los depósitos subepiteliales se separan
de las células inflamatorias circulantes por la membrana basal glomerular, por eso está limitado su aclaramiento. En general, el grado de
proteinuria se correlaciona con el número de depósitos subepiteliales. La recurrencia de los episodios de GNAPE es rara. Esto se puede
deber a la persistencia de anticuerpos frente a los antígenos de estreptococo asociado a nefritis.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes tienen un excelente pronóstico. En una serie amplia de 229 niños, un 20% tenía alteración en el análisis de orina
(proteinuria y/o hematuria) pero casi todos (92-99%) tenían una función renal normal o mínimamente alterada 5-18 años después de la
presentación. Sin embargo, en algunos casos, como en los adultos, no es tan benigno; pueden desarrollar HTA, proteinuria recurrente e
insuficiencia renal de 10 a 40 años después de la enfermedad inicial. Estas manifestaciones se suelen correlacionar con glomeruloesclerosis
en la biopsia renal. El mecanismo por el que se produce es hemodinámico; durante el episodio agudo algunos glomérulos se lesionan de
forma irreversible y eso provoca hiperfiltración de los restantes. Esta evolución puede mejorar reduciendo la presión arterial,
preferiblemente con inhibidores de la enzima convertasa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una enfermedad glomerular crónica. Es poco frecuente en la infancia pero su
importancia radica en que el comienzo puede ser indistinguible de una GNAPE con un SN y, en ocasiones, tiene un curso rápidamente
progresivo que termina en insuficiencia renal terminal. El curso clínico prolongado del SN, los niveles de C4 descendidos de forma
mantenida más allá de 6 semanas y un deterioro rápido de la función renal nos hará realizar una biopsia renal. El estudio histológico
muestra un patrón general de daño glomerular caracterizado en la microscopía óptica por un engrosamiento difuso de la membrana basal
glomerular con celularidad aumentada. Tradicionalmente, se han clasificado en 3 tipos según la localización de los depósitos: GNMP tipo I,
los depósitos de complemento están en el espacio subendotelial; GNMP tipo II, dentro de la lámina densa de la membrana basal
glomerular, con una transformación electrón densa, y GNMP tipo III, subendoteliales y subepiteliales, con laminación y rotura de la
membrana basal. Los depósitos en la tipo I y la tipo III contienen inmunoglobulinas (IgM, IgG) y complemento (C3, C4), mientras que la tipo
II o enfermedad de depósitos densos solo contienen C3. Hoy en día, basados en el conocimiento del papel que desempeña el sistema del
complemento, nos vemos obligados a cambiar la clasificación y definir, cuando solo encontramos depósitos de C3, la glomerulopatía C3,
que tiene un pronóstico malo con evolución a insuficiencia renal terminal pero que, por otro lado, tiene una prometedora opción
terapéutica con los anticuerpos monoclonales, que inhiben selectivamente el complejo C5b-9, a pesar de que los ensayos clínicos con
eculizumab para esta enfermedad no se hayan realizado todavía
Glomerulonefritis mesangial IgA
La nefropatía IgA aunque puede debutar igual que la GNAPE como SN pero podemos sospecharla porque si se antecede de proceso
respiratorio, el intervalo es más corto, unos 5 días, la duración es menor, el complemento es normal y cursa en brotes, el paciente puede
haber tenido un episodio previo o tenerlo posteriormente, a diferencia de la GNPE, que no suele recidivar. Algunos autores refieren
aumento de la IgA sérica pero en la práctica clínica en los niños es excepcional, menos de un 5%. La nefropatía IgA cuando comienza como
SN agudo y evolución rápidamente progresiva, se ha intentado tratar con pautas inmunosupresoras, aunque el nivel de evidencia es bajo
Glomerulonefritis en enfermedades sistémicas
Las causas secundarias de glomerulonefritis que se incluyen en el diagnóstico diferencial del SN son: el lupus eritematoso sistémico, la
púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis de pequeños vasos (granulomatosis de Wegener y poliangeítis microscópica). La diferenciación
radica en las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad sistémica y los test de laboratorio. El dato diferencial más marcado será el
complemento normal en la púrpura y muy disminuido C3 y C4 en el lupus (figs. 1 y 3). Otras causas posibles son las glomerulonefritis
postinfecciosas de otra etiología, las glomerulonefritis asociadas a las endocarditis y a los shunts, y la asociada a la hepatitis B.
Referencias:
- Hernández, M. E. (2014). Síndrome nefrítico. Anales de Pediatría Continuada, 12(1), 1-9. https://doi.org/10.1016/s1696-2818(14)70160-x