Paquete técnico para el manejo de las enfermedades

cardiovasculares en la atención primaria de salud

Evidencia: protocolos de
tratamiento clínico
basados en la evidencia
 Versión oficial en español de la obra original en inglés
HEARTS Technical package for cardiovascular disease management in primary health care:
evidence-based treatment protocols
© World Health Organization 2018
WHO/NMH/NVI/18.2

HEARTS Paquete técnico para el manejo de las enfermedades cardiovasculares en la atención primaria de
salud. Evidencia: Protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
OPS/NMH/19-002

© Organización Panamericana de la Salud 2019

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de tratamiento clínico Forma de cita propuesta: HEARTS Paquete técnico para el manejo de las enfermedades
cardiovasculares en la atención primaria de salud. Evidencia: Protocolos de tratamiento clínico basados
en la evidencia. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2019. Licencia: CC BY-NC-SA

basados en la evidencia
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 Protocolos de hipertensión
Índice Protocolo de hipertensión 1. Diurético como tratamiento de primera línea 15

Protocolo de hipertensión 2. AC como tratamiento de primera línea 17

Protocolo de hipertensión 3. IECA o ARA como tratamiento de

Agradecimientos 5 primera línea 19

Paquete técnico HEARTS 6 Protocolo de hipertensión 4. IECA o ARA + AC como tratamiento de

primera línea 21
Introducción 9
Protocolo de hipertensión 5. AC+ diurético como tratamiento de
Uso del módulo 9
primera línea 23
1. Detección y tratamiento de la hipertensión 10 Protocolo de hipertensión 6. IECA o ARA + diurético como tratamiento
Cuándo medir la presión arterial 10 de primera línea 25

Cómo medir la presión arterial 10 Protocolo de hipertensión 7. Uso de fármacos hipotensores en pacientes
con ECV isquémicas 27
Diagnóstico de la hipertensión 11

Tratamiento de la hipertensión 11 Protocolo de hipertensión 8. Ejemplo adaptado: AC como tratamiento

de primera línea 29
Ejemplos de protocolos del tratamiento de la hipertensión 13
Protocolo de hipertensión 9. Ejemplo adaptado: combinación de
2. Detección y tratamiento de la diabetes 32 telmisartán 40 mg/amlodipino 5 mg en un solo comprimido 31
Factores de riesgo y síntomas de la diabetes 32 Protocolo de la diabetes. Protocolo de tratamiento de la diabetes
Pruebas diagnósticas para la diabetes 32 tipo 2 basado en WHO-PEN 36

Tratamiento farmacológico 33

Seguimiento del control de la glucemia 33

Recuadros
Cumplimiento del tratamiento (adhesión) 35
Recuadro 1. Ventajas e inconvenientes de los diuréticos 14
3. Detección de las urgencias y la necesidad de derivación 37
Recuadro 2. Ventajas e inconvenientes de los AC 16
Anexo. Ejemplo de medicamentos esenciales para las
enfermedades cardiovasculares 39 Recuadro 3. Ventajas e inconvenientes de los IECA 18

Bibliografía 41 Recuadro 4. Ventajas e inconvenientes de los IECA más AC 20

Recuadro 5. Ventajas e inconvenientes de los AC y diuréticos 22

Recuadro 6. Ventajas e inconvenientes de un IECA más un diurético 24

Recuadro 7. Ventajas e inconvenientes de un AC como tratamiento

de primera línea 28

Recuadro 8. Ventajas e inconvenientes de la combinación de

telmisartán 40 mg/amlodipino 5 mg en un solo comprimido
como tratamiento de primera línea 30
Agradecimientos
Paquete técnico HEARTS
La elaboración de los módulos originales del paquete técnico HEARTS ha sido
posible gracias a la dedicación, el apoyo y los aportes de diferentes expertos de las
siguientes organizaciones: Asociación Americana del Corazón, Centro para Control
de Enfermedades Crónicas de la India, Federación Internacional de Diabetes, Cada año mueren más personas por enfermedades cardiovasculares (ECV) que
Sociedad Internacional de Hipertensión, Sociedad Internacional de Nefrología, por cualquier otra causa. Más de tres cuartas partes de las muertes relacionadas
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, la con cardiopatías y accidentes cerebrovasculares ocurren en países de ingresos
iniciativa Resolve to Save Lives, que forma parte de la organización Vital Strategies, medianos y bajos.
la Organización Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la Organización El conjunto de módulos conocidos como HEARTS,1 por sus siglas originales en
Mundial de la Salud para las Américas (OPS), la Organización Mundial de la Salud inglés, está compuesto por seis módulos y una guía de implementación, y brinda
(OMS), Federación Mundial del Corazón, la Liga Mundial de Hipertensión, y la un enfoque estratégico para mejorar la salud cardiovascular. Este paquete sirve
Organización Mundial del Ataque Cerebrovascular. de apoyo a los ministerios de salud para fortalecer el manejo de las ECV a nivel
El personal en la sede central de la OMS, las Oficinas Regionales de la OMS y las de la atención primaria de salud y se encuentra en consonancia con el Conjunto
oficinas de la OMS en Etiopía, Filipinas, India, Nepal y Tailandia realizaron valiosos de Intervenciones Esenciales contra las Enfermedades No Transmisibles definido
aportes para que los materiales elaborados fueran apropiados a nivel nacional. por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y conocido como PEN por sus
siglas en inglés.
La OMS desea agradecer a las siguientes organizaciones su contribución en la
elaboración de estos módulos: Asociación Médica Americana (AMA), Programa Los módulos que conforman el paquete técnico HEARTS están dirigidos a los
de Tecnología Apropiada en Salud (PATH, por sus siglas en inglés), Alianza para formuladores de políticas públicas y gerentes, directores o coordinadores de
la Atención Integrada a las Enfermedades de los Adolescentes y Adultos (AIEA), programas a diferentes niveles dentro de los ministerios de salud cuyo trabajo
Universidad McMaster en Canadá y los Institutos de Ciencias Médicas de la influye sobre la prestación de servicios de salud a nivel primario para la atención
India. Finalmente, la OMS quisiera dar las gracias a los numerosos expertos de las enfermedades cardiovasculares. Dentro de cada módulo existen secciones
internacionales quienes han contribuido con su valioso tiempo y sus vastos dirigidas a actores en niveles específicos de los sistemas de salud, así como a
conocimientos para la elaboración de los módulos. diferentes grupos de profesionales. En ese sentido, todos los módulos requieren
ser adaptados al contexto de cada país.
La versión de HEARTS en el idioma español es el resultado de un esfuerzo
concertado y la OPS agradece a todos los profesionales y funcionarios de los Los profesionales que encontrarán mayor beneficio en la utilización de los
ministerios de salud en los países pioneros de la Iniciativa HEARTS en la Región de módulos son:
las Américas: Barbados, Chile, Colombia y Cuba y el segundo grupo conformado •• A nivel nacional. Formuladores de políticas públicas para las enfermedades
por Argentina, Ecuador, Panamá y Trinidad y Tabago. no transmisibles en los ministerios de salud, responsables de:
ooDiseñar estrategias, planes y programas relacionados con la prestación de
servicios para atender las ECV.
ooDefinir metas nacionales relacionadas con las ECV, además de monitorear y
notificar los avances alcanzados.
•• A nivel subnacional. Directores, coordinadores o gerentes de programas de
enfermedades no trasmisibles encargados de:
ooplanificación, entrenamiento, implementación y monitoreo de la prestación de
servicios de salud.
•• A nivel de la atención primaria. Gerentes, directores o coordinadores de
centros, puestos de salud o instituciones que prestan servicios de salud
responsables de:
ooAsignar tareas, organizar la capacitación para el personal de salud y
garantizar el adecuado funcionamiento del centro, puesto o institución
prestadora de servicios de salud.
ooRecopilar datos para calcular los indicadores que permiten evaluar los
progresos alcanzados en relación a las metas establecidas para las ECV.
Los usuarios pueden variar en función del contexto, los sistemas de salud
existentes y las prioridades nacionales.

6 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia

 MÓDULOS QUE CONFORMAN EL PAQUETE TÉCNICO HEARTS

¿A quiénes está dirigido cada módulo?

Módulo ¿Qué incluye? Nivel Atención

Nivel
primaria de
nacional subnacional
salud

H ábitos y
estilos de vida
Este módulo incluye información sobre
los cuatro principales factores de riesgo
conductuales de las enfermedades
cardiovasculares (ECV). Se describen
 
saludables:
asesoramiento intervenciones breves con un enfoque de
para los pacientes asesoría sobre los factores de riesgo para
promover la adopción de estilos de vida
saludables.

E videncia: Un conjunto de protocolos para

protocolos
clínicos basados
estandarizar el abordaje clínico en el
manejo de la hipertensión y la diabetes.   
en la evidencia

A cceso a
medicamentos
Información sobre medicamentos para
el tratamiento de las ECV, la adquisición
de tecnologías y la cuantificación,
y tecnologías
esenciales
distribución, gestión y manejo de
suministros a nivel de los centros,   
puestos o instituciones prestadoras de
servicios de salud.

R iesgo
cardiovascular:
Información basada en un enfoque
de riesgo total para llevar a cabo la
manejo de las ECV
con base en la
estratificación y manejo del riesgo
cardiovascular, además de tablas de  
estratificación del estratificación para cada país.
riesgo

T rabajo
Orientaciones y ejemplos sobre
los equipos multidisciplinarios y la
en equipos
multidisciplinarios
redistribución de tareas en la atención de
pacientes con alguna ECV. También se  
proporcionan materiales de capacitación.

S istemas de
La metodología para monitorear e informar
avances en la prevención y el manejo de
monitoreo las ECV. El módulo contiene indicadores
estandarizados y herramientas para la   
recolección de datos.

1 La sigla HEARTS (que en inglés significa “corazones”), proviene de:

Health-lifestyle counseling (asesoramiento para los pacientes sobre hábitos y estilos de vida saludables)
Evidence-based protocols (protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia)
Access to essential medicines and technology (acceso a medicamentos y tecnologías esenciales)
Risk-based CVD management (manejo de las enfermedades cardiovasculares basado en la estratificación
del riesgo)
Team-based care (atención basada en el trabajo de equipo)
Systems for monitoring (sistemas de monitoreo)

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 7

 Introducción 1 Detección y tratamiento de
la hipertensión
En muchos países de ingresos bajos y medianos, hay una amplia brecha entre las
recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica clínica real. El tratamiento de Todos los adultos deben medir su presión arterial. Los protocolos de tratamiento
los principales factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (ECV) aún es presentados en este módulo pueden aplicarse si se sabe que el paciente tiene
deficiente y tan solo una minoría de los pacientes que reciben tratamiento alcanzan los hipertensión o si se le diagnostica hipertensión cuando el paciente acude a un
niveles de presión arterial, glucemia y colesterolemia que se han trazado como meta. centro de atención de salud.
En otras áreas, puede haber un sobretratamiento al emplear protocolos que
no se basan en la evidencia. El objetivo de aplicar protocolos de tratamiento Cuándo medir la presión arterial
estandarizados es mejorar la calidad de la atención clínica, reducir la variabilidad La medición de la presión arterial es la única manera de diagnosticar la hipertensión,
clínica y simplificar las opciones de tratamiento, en especial en lo que respecta a la ya que la mayoría de las personas con hipertensión no presentan síntomas.
atención primaria de salud. Los protocolos de tratamiento estandarizados pueden
elaborarse al crearse guías de práctica clínica nacionales o adoptarse o adaptarse Se debe medir la presión arterial en los adultos durante las consultas de
las guías clínicas internacionales existentes. rutina en centros de atención primaria de salud, incluidos todos los adultos
que acuden por primera vez al centro, y, si el resultado es normal, de manera
El módulo de Protocolos basados en la evidencia usa el tamizaje y el tratamiento de periódica posteriormente (por ejemplo, cada 1 a 5 años). Todo paciente en el
la hipertensión y la diabetes como forma de acceso para el control de los factores de que se obtengan lecturas de la presión arterial elevadas requiere un seguimiento
riesgo cardiovasculares, la prevención del daño de órganos diana y la reducción de inmediato, según el protocolo.
la morbilidad y mortalidad prematuras. En el módulo de Manejo de las ECV basado
en la estratificación del riesgo se presenta un abordaje integral, basado en el riesgo, La medición y el control de la presión arterial son de especial importancia en los
del manejo de la hipertensión, la diabetes y las hiperlipidemias. adultos que:
•• han sufrido un infarto de miocardio o un ataque cerebrovascular
En el presente módulo se incluyen elementos de práctica clínica y ejemplos de
•• tienen diabetes
protocolos para:
•• tienen enfermedad renal crónica (ERC)
1. la detección y tratamiento de la hipertensión •• presentan obesidad
2. la detección y tratamiento de la diabetes de tipo 2 •• consumen tabaco
3. la detección de las urgencias básicas (atención y derivación). •• tienen antecedentes familiares de infarto de miocardio o de ataque
El paquete HEARTS hace hincapié en la adaptación, difusión y uso de un conjunto cerebrovascular.
estandarizado de protocolos de manejo clínico sencillos, que deben ser específicos
respecto al medicamento y la dosis y deben incluir un grupo de medicamentos Cómo medir la presión arterial
básicos. Cuanto más sencillos sean los protocolos y las herramientas de manejo,
Los algoritmos eficaces para el tratamiento de la hipertensión se basan
más probable será que se utilicen de manera correcta y mayor será la probabilidad
en la medición exacta de la presión arterial. Deben seguirse las siguientes
de que un programa alcance sus metas.
recomendaciones para la medición de la presión arterial (1):
El uso de un algoritmo estandarizado es fundamental para el éxito, ya que: •• Usar el manguito del tamaño apropiado, observando las líneas que hay en el
•• permite compartir tareas, de manera que todo el equipo de atención de salud manguito para asegurarse de que se coloque correctamente en el brazo. (Si la
pueda participar en el apoyo prestado al paciente circunferencia del brazo es >32 cm, usar un brazalete grande.)
•• facilita la gestión logística en cuanto a inventario y previsión de las necesidades •• Aunque en la evaluación inicial es preferible medir la presión arterial en ambos
de los medicamentos, y monitoreo de la calidad brazos y utilizar el brazo con una lectura mayor a partir de entonces, esto puede
•• permite alcanzar reducciones notables en el costo de la medicación no resultar práctico en un entorno de atención primaria demasiado ocupado.
•• permite realizar una evaluación del impacto •• El paciente debe estar sentado con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas,
•• simplifica la aplicación de cambios en los protocolos, en caso de ser necesario. con la vejiga urinaria vacía, y permanecer relajado y sin hablar durante 5 minutos.
•• En las personas en las que se mida la presión arterial por primera vez, es
Uso del módulo preferible realizar como mínimo dos lecturas y utilizar la segunda.
Este módulo va destinado a formuladores de políticas públicas, gerentes de La presión arterial puede medirse con un esfigmomanómetro convencional
programas subnacionales y gerentes de centros de atención primaria de salud que y un estetoscopio, o bien con un dispositivo electrónico automático. Si lo
estén en posición de adaptar estos protocolos y ajustarlos al contexto local. Con hay, se prefiere el dispositivo electrónico porque proporciona resultados más
ello se asegura que se use un único protocolo a nivel nacional y, en algunos casos, a reproducibles que no se ven influidos por variaciones en la técnica utilizada ni
nivel subnacional. por un sesgo del evaluador.
HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 9 10 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 Si el centro de atención primaria de salud dispone de electricidad o de acceso Objetivos del tratamiento
regular a pilas, considere la posibilidad de utilizar un dispositivo de medición de En la mayoría de los pacientes, la presión arterial se considera controlada cuando
la presión arterial con lectura digital, automatizado y validado. Si el centro de la PAS es <140 mmHg y la PAD es <90 mmHg. Sin embargo, en los pacientes con
atención primaria de salud no dispone de electricidad ni de pilas, será preciso diabetes o un alto riesgo de sufrir ECV, algunas guías recomiendan establecer
utilizar un manguito de presión y un estetoscopio. como objetivo valores inferiores: PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg.

Diagnóstico de la hipertensión Otras consideraciones respecto al tratamiento

El diagnóstico de hipertensión debe confirmarse en otra consulta del paciente, por •• Si ha habido un infarto de miocardio o un ataque cerebrovascular previos, o si
lo general, de una a cuatro semanas después de la primera medición. En general, se trata de una persona con un alto riesgo de ECV por algún otro motivo, iniciar
se diagnostica hipertensión si, en dos consultas en días diferentes: la administración de una estatina al tiempo que se comienza la medicación
antihipertensora. (Las estatinas no deben usarse en las mujeres que estén o
•• la presión arterial sistólica (PAS) es ≥140 mmHg en ambos días o
puedan quedar embarazadas.)
•• la presión arterial diastólica (PAD) es ≥90 mmHg en ambos días.
•• Si ha habido un infarto de miocardio o un ataque cerebrovascular isquémico
Tratamiento de la hipertensión previo, iniciar la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas.
•• Los protocolos de hipertensión incluidos en este módulo son útiles para el
¿Quién debe recibir tratamiento para la hipertensión? inicio y el mantenimiento de un tratamiento adecuado. Si se producen eventos
adversos graves, hay una falta de control de la presión arterial, o aparece un
El tratamiento de la hipertensión está indicado en los adultos con diagnóstico de
episodio médico importante, será preciso remitir al paciente a un especialista.
hipertensión, según la definición antes presentada (PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90
•• Si el paciente ya está bajo otro protocolo de tratamiento, la presión arterial
mmHg). En los pacientes con una PAS ≥160 mmHg o una PAD ≥100 mmHg puede
está controlada y los medicamentos que toma el paciente son accesibles y
estar indicado un tratamiento inmediato con base en una sola evaluación.
asequibles, no hay ninguna razón para cambiar el tratamiento.
El asesoramiento sobre los estilos de vida (alimentación saludable, actividad física, •• Si el paciente se siente mareado al estar de pie, compruebe la presión arterial
consumo de tabaco y consumo nocivo de alcohol) es un componente fundamental en esa misma posición. Si la presión arterial sistólica es siempre inferior a
del buen manejo de la hipertensión y a menudo se recomienda como primera medida 110 mmHg en un paciente en tratamiento médico, deberá considerarse la
en los pacientes en los que la PAS es de 130-139 mmHg o la PAD es de 80-89 mmHg posibilidad de reducir la posología o el número de medicamentos usados.
(2) y no presentan otros factores de riesgo de ECV. Sin embargo, en los lugares en
los que las personas no acuden regularmente al médico, los individuos a los que se Cumplimiento terapéutico (adhesión)
recomienda tan solo una modificación del estilo de vida pueden no regresar para El cumplimiento con el tratamiento es fundamental para el control de la presión
una nueva evaluación y el tratamiento necesario, por lo que tendrán una hipertensión arterial. Si se prescribe una medicación antihipertensora, los siguientes aspectos
no controlada y las complicaciones asociadas a ella. (Consultar el módulo Hábitos y son fundamentales para garantizar la adhesión:
estilos de vida saludables: asesoramiento para los pacientes para mayor información.) •• Enseñar al paciente cómo debe tomar los medicamentos en su casa.
•• Explicar la diferencia entre los medicamentos para el control a largo plazo (por
¿Qué medicamentos deben usarse para tratar la hipertensión? ejemplo, de la presión arterial) y los medicamentos para el alivio rápido (como
Hay cuatro clases principales de medicamentos antihipertensores: inhibidores de los empleados para las cefaleas o dolores de cabeza).
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la •• Explicar el motivo por el cual se recetó el medicamento o medicamentos.
angiotensina (ARA), antagonistas del calcio (AC) y tiazida y diuréticos tiazídicos. Puede ooExplicar el diagnóstico de la hipertensión.
usarse cualquiera de estas cuatro clases de medicación antihipertensora a menos ooComentar el carácter asintomático de la hipertensión y explicar que los
que haya contraindicaciones específicas. El tratamiento adecuado de la hipertensión medicamentos deben tomarse aunque no haya ningún síntoma.
requiere generalmente una combinación de medicamentos antihipertensores. ooInformar al paciente de las complicaciones de la hipertensión no
tratada, incluido el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio
Comentarios respecto a medicaciones antihipertensoras específicas
y la insuficiencia renal.
•• A las embarazadas y las mujeres en edad fértil que no utilizan una anticoncepción
ooExplicar la discapacidad y la carga económica y familiar que estas
eficaz no se les deben administrar IECA, ARA ni tiazida o diuréticos tiazídicos;
complicaciones prevenibles pueden causar.
tampoco deben usarse AC. Si la presión no se controla con el aumento de la dosis
•• Indicar al paciente la dosis apropiada.
de la medicación, debe derivarse a la paciente a un especialista.
•• Explicar cuántas veces al día debe tomar la medicación y a qué horas, y adoptar
•• No se recomienda el uso de betabloqueantes como tratamiento de elección. Si
las siguientes medidas sencillas para facilitarle el cumplimiento de las guías:
se ha diagnosticado un infarto de miocardio en los tres años anteriores o si hay
ooEnvasar y rotular los comprimidos.
fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca, deberá agregarse un betabloqueante
ooVerificar la comprensión del paciente antes de que este salga del centro de
a la medicación antihipertensora inicial. En los pacientes con angina también
salud.
puede ser beneficioso el tratamiento con un betabloqueante.

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 11 12 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 ooCuando sea posible, utilizar posologías de una sola administración diaria de
todos los medicamentos, con la toma siempre a la misma hora del día. Recuadro 1. Ventajas e inconvenientes de los diuréticos
•• Explicar lo importante que es para el paciente:
Ventajas:
ooTener en casa una cantidad suficiente de los medicamentos en lugar seguro.
•• Pueden ser menos costosos que otros medicamentos para la hipertensión
ooTomar los medicamentos regularmente según lo recomendado, aunque no
•• Probablemente son eficaces en todos los grupos raciales.
haya ningún síntoma.
Inconvenientes:
•• Explicar los posibles efectos adversos de los medicamentos y lo que debe hacer
•• Riesgo de hipopotasemia
el paciente si se producen. •• Tienen efectos desfavorables en los valores de lípidos y glucosa; no está clara su
importancia clínica.
Ejemplos de protocolos del tratamiento de la hipertensión
En las páginas siguientes se describen algunos ejemplos de protocolos para el
control de la hipertensión, cada uno con una medicación inicial diferente. Cada
programa o país debe seleccionar y luego adaptar la opción que mejor se ajuste a
sus circunstancias.
Esta serie de ejemplos de protocolos corresponde a diversos métodos posibles de
control de la hipertensión. Según las preferencias locales, que se verán influidas
por la práctica clínica habitual, los recursos disponibles y las características
demográficas, los países pueden elegir uno o varios de estos ejemplos de
protocolos para adaptarlos.
Para facilitar la elección de la opción más apropiada, con cada protocolo se
presenta en un recuadro una lista no exhaustiva de sus ventajas e inconvenientes.
La elección de una única opción facilita en gran manera la logística, la
capacitación, la supervisión, la evaluación y la ejecución general del programa.
Cuanto más sencillo sea el protocolo, más probable es que se cumpla y se alcance
el objetivo del programa.
Los siguientes ejemplos de protocolos para la hipertensión han sido avalados por la
Liga Mundial de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión
1. Diurético como tratamiento de primera línea (3–11)
2. AC como tratamiento de primera línea (5, 6, 9, 12–17)
3. IECA o ARA como tratamiento de primera línea (5, 6, 9, 10, 12, 13, 18-21)
4. IECA o ARA + AC como tratamiento de primera línea (5, 6, 12, 13, 15, 22)
5. AC + diurético como tratamiento de primera línea (5, 6, 13, 14)
6. IECA o ARA + diurético como tratamiento de primera línea (5-7, 13, 14, 22-25)

El siguiente ejemplo de protocolo ha sido avalado por la

Federación Mundial del Corazón
7. Uso de fármacos hipotensores en pacientes con ECV isquémicas (5, 6, 9, 10,
12, 13, 18-21)

Los siguientes ejemplos de protocolos para la hipertensión han sido adaptados y

respaldados por la
Iniciativa Resolve to Save Lives
8. Ejemplo adaptado: AC como tratamiento de primera línea (26)
9. Ejemplo adaptado: combinación de telmisartán 40 mg/amlodipino 5 mg en
un régimen de un solo comprimido (26)

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 13 14 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 1
Diuréticos como tratamiento de primera línea
Recuadro 2. Ventajas e inconvenientes de los AC

Ventajas:
•• Probablemente son eficaces en todos los grupos raciales
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS •• Reducen la necesidad de monitorear los electrólitos y la función renal
•• Evitan la necesidad de usar un tratamiento diferente para las mujeres en edad fértil
que pueden quedar embarazadas.
Paso 2 SI ≥ 140 o ≥ 90* ESTE PROTOCOLO ESTÁ CONTRAINDICADO
RECETAR un diurético tiazídico** EN LAS MUJERES QUE ESTÉN O PUEDAN Inconvenientes:
Después de un mes QUEDAR EMBARAZADAS. •• Pueden ser más costosos que los diuréticos
†
• Controlar la diabetes según lo indicado •• Puede producirse un edema maleolar en hasta 10% de los pacientes, en especial
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 en el protocolo nacional. con la dosis alta, si no se está utilizando un IECA o un ARA.
AGREGAR un IECA o un ARA a dosis de inicio†† • Objetivo de PA <130/80 en las personas
Después de un mes de alto riesgo, como los pacientes con
diabetes, enfermedad coronaria,
Paso 4 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 accidente cerebrovascular o enfermedad
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA renal crónica.
Después de un mes

Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90

RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS
AGREGAR un AC a dosis de inicio
DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
Después de un mes
Paso 6 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 • Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva al
AUMENTAR a dosis completa de AC humo de tabaco.
Después de un mes • No consumir más de dos unidades
de alcohol al día y no consumir nada de alcohol
Paso 7 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 como mínimo dos días por semana.
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando
• Aumentar la actividad física al equivalente a
los medicamentos de manera regular y correcta — SI es así,
caminar a ritmo vivo durante 150 minutos por
REMITIR el paciente a un especialista
semana.
• Si hay sobrepeso, perder peso.
MEDICAMENTOS Y DOSIS¥ • Seguir una dieta saludable para el corazón:
Seguir una dieta con poca sal.
Clase Medicación Dosis Dosis
de inicio aumentada Consumir ≥5 porciones de verduras/fruta al día.
Utilizar aceites saludables (por ejemplo,
Diurético‡ Clortalidona§ 12,5 mg 25 mg
o aceite de oliva o de cártamo).
tiazídico Indapamida SR§ 1,5 mg mantener 1,5 mg Consumir frutos secos, legumbres, cereales
20 mg 40 mg integrales y alimentos ricos en potasio.
IECA‡ Lisinopril
Limitar el consumo de carnes rojas a una o dos
(inhibidor de la enzima Ramipril 5 mg 10 mg
convertidora de la veces a la semana como máximo.
angiotensina) Perindopril 4-5 mg 8-10 mg Consumir pescado u otros alimentos ricos en
ARA‡ Losartán 50 mg 100 mg ácidos grasos omega-3 (por ejemplo, semillas
(antagonista del receptor de linaza) como mínimo dos veces a la semana.
de la angiotensina) Telmisartán 40 mg 80 mg Evitar los azúcares agregados como los de
AC tortas, galletitas, golosinas, refrescos con gas
Amlodipino 5 mg 10 mg
(antagonista del calcio) y jugos.
9 de febrero del 2018

* U otra meta de PA, según lo determinado por los factores clínicos. de los pacientes. Ni los IECA ni los ARA deben administrarse
Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el mismo día. a embarazadas.
Si es de 140 ‒ 159 o 90 ‒ 100, verificarlo otro día y si la elevación ¥ Se presentan ejemplos sugeridos de medicamentos basados
persiste iniciar el tratamiento. en la evidencia científica, la adecuación a una sola administración
** Considerar el posible uso de estatinas. Considerar la posibilidad diaria, el uso común y la disponibilidad.
de aumentar la dosis del diurético. La hipopotasemia ‡ Antes del inicio y varias semanas después de comenzado
es más frecuente al utilizar la dosis aumentada del diurético — el tratamiento con IECA, ARA o diuréticos, considerar la
considerar un posible aumento del seguimiento analítico. posibilidad de verificar de las concentraciones de creatinina y
† Considerar un posible cambio optativo de los pasos 3 potasio en suero.
y 4 (IECA) por los pasos 5 y 6 (AC). § Si no se dispone de ninguno de los dos diuréticos, puede usarse
†† IECA o ARA en función de las directrices locales, costos e intolerancia hidroclorotiazida (dosis de inicio 25 mg, dosis máxima 50 mg)
a los IECA. Los IECA causan tos crónica en aproximadamente 10% o indapamida (dosis de inicio 1,25 mg, dosis máxima 2,5 mg).
15 16 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 2
AC como tratamiento de primera línea
Recuadro 3. Ventajas e inconvenientes de los IECA

Ventajas:
•• Son beneficiosos en algunos pacientes con enfermedad renal, infarto de miocardio
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS
previo y fracción de eyección baja.
Inconvenientes:
Paso 2 SI ≥ 140 o ≥ 90* •• Pueden ser más costosos que otros medicamentos para la hipertensión;
RECETAR un AC a dosis de inicio ** • Controlar la diabetes según lo indicado en el
•• Puede producirse una tos persistente en hasta 10% de los pacientes tratados con
protocolo nacional.
Después de un mes un IECA (esto no se observa con los ARA); este riesgo es mayor en las personas
• Objetivo de PA <130/80 en las personas de afrodescendientes
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 alto riesgo, como los pacientes con diabetes, •• Son menos eficaces en monoterapia en las personas afrodescendientes
AGREGAR un IECA o un ARA a dosis de inicio*** enfermedad coronaria, accidente •• Comportan un pequeño riesgo de angioedema; el riesgo es mayor en las personas
cerebrovascular o enfermedad renal crónica. afrodescendientes (esto no se observa con los ARA)
Después de un mes
•• Los IECA (y los ARA) NO deben administrarse a mujeres que estén o puedan
Paso 4† SI persiste ≥ 140 o ≥ 90
quedarse embarazadas
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA
RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS •• Riesgo de hiperpotasemia, especialmente si el paciente tiene una enfermedad renal
Después de un mes crónica.
DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 Nota: los estudios indican que los ARA pueden tener una efectividad similar a la de los IECA.
AUMENTAR a dosis completa de AC
• Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva
Después de un mes al humo de tabaco.
SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 • No consumir más de dos unidades
Paso 6 de alcohol al día y no consumir nada de
AGREGAR un diurético tiazídico
alcohol como mínimo dos días por semana.
Después de un mes
• Aumentar la actividad física al equivalente
Paso 7 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90¥ a caminar a ritmo vivo durante 150
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando minutos por semana.
los medicamentos de manera regular y correcta — • Si hay sobrepeso, perder peso.
SI es así, REMITIR el paciente a un especialista
• Seguir una dieta saludable para el corazón:
Seguir una dieta con poca sal.
MEDICAMENTOS Y DOSIS‡ Consumir ≥5 porciones de verduras o
frutas al día.
Clase Medicación Dosis Dosis
de inicio aumentada Utilizar aceites saludables (por ejemplo,
aceite de oliva o de cártamo).
AC Consumir frutos secos, legumbres, cereales
(antagonista del calcio) Amlodipino 5 mg 10 mg
integrales y alimentos ricos en potasio.
IECA§ Lisinopril 20 mg 40 mg
Limitar el consumo de carnes rojas a una
(inhibidor de la enzima 10 mg
convertidora de la Ramipril 5 mg o dos veces a la semana como máximo
angiotensina) Perindopril 4-5 mg 8-10 mg Consumir pescado u otros alimentos
ricos en ácidos grasos omega-3 (por
ARA§ Losartán 50 mg 100 mg
(antagonista del receptor ejemplo, semillas de linaza) como
de la angiotensina) Telmisartán 40 mg 80 mg mínimo dos veces a la semana.
12,5 mg 25 mg Evitar los azúcares agregados como los
Diurético§ Clortalidona¤
o de tortas, galletitas, golosinas, refrescos
tiazídico 1,5 mg mantener 1,5 mg
indapamida SR¤ con gas y jugos.
9 de febrero del 2018

* U otra meta de PA, según lo determinado por los factores ¥ Considerar el posible incremento a la dosis aumentada del
clínicos. Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el mismo diurético. La hipopotasemia es más frecuente al utilizar la dosis
día. Si es de 140-159 o 90-100, verificarlo otro día y si la aumentada del diurético — considerar la posibilidad de un
elevación persiste iniciar el tratamiento. seguimiento por laboratorio más estrecho.
** Considerar el posible uso de estatinas. Considerar el posible ‡ Se presentan ejemplos sugeridos de medicamentos basados
incremento a la dosis aumentada del AC antes de introducir un en la evidencia científica, la adecuación a una sola
IECA/ARA. administración diaria, el uso común y la disponibilidad.
*** IECA o ARA en función de las directrices locales, costos e § Antes del inicio y varias semanas después de comenzado el
intolerancia a los IECA. Los IECA causan tos crónica en tratamiento con IECA, ARA o diuréticos, considerar la posibilidad de
aproximadamente un 10% de los pacientes. Ni los IECA ni los verificar las concentraciones de creatinina y potasio en suero.
ARA deben administrarse a embarazadas. ¤ Si no se dispone de ninguno de los dos diuréticos, puede usarse
† Considerar un posible cambio optativo de los pasos 3 y 4 (IECA) hidroclorotiazida (dosis de inicio 25 mg, dosis plena 50 mg) o
por el paso 6 (diurético tiazídico). indapamida (dosis de inicio 1,25 mg, dosis plena 2,5 mg).
17 18 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 3
IECA o ARA* como tratamiento de primera línea
Recuadro 4. Ventajas e inconvenientes de los IECA más AC

Ventajas:
•• La combinación de la medicación en un solo comprimido facilita la logística y reduce
los obstáculos con que se encuentra el paciente
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS •• Reducen el número de pasos del protocolo, con lo que aumenta la probabilidad de
control de la presión arterial
Paso 2 SI ≥ 140 o ≥ 90** •• Reducen el número de comprimidos y aumentan el cumplimiento del tratamiento ya
RECETAR un IECA o un ARA a dosis de inicio *** ESTE PROTOCOLO ESTÁ CONTRAINDICADO que la mayoría de los pacientes necesitan múltiples medicamentos antihipertensores
EN LAS MUJERES QUE ESTÉN O PUEDAN •• Son beneficiosos en algunos pacientes con enfermedad renal, infarto de miocardio
Después de un mes QUEDAR EMBARAZADAS. previo y fracción de eyección baja
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 • Controlar la diabetes según lo indicado en •• Reducción de la incidencia de edema maleolar en comparación con el uso de AC sin
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA el protocolo nacional. IECA o ARA.
Después de un mes • Objetivo de PA <130/80 en las personas de Inconvenientes:
alto riesgo, como los pacientes con diabetes,
Paso 4† SI persiste ≥ 140 o ≥ 90
enfermedad coronaria, accidente
•• El tratamiento combinado en un solo comprimido puede ser más costoso que
AGREGAR un AC a dosis de inicio medicamentos para la hipertensión administrados como un solo fármaco
cerebrovascular o enfermedad renal crónica.
Después de un mes •• No todos los pacientes requieren ambos medicamentos
•• Puede producirse una tos persistente en hasta un 10% de los pacientes tratados con
Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 un IECA; este riesgo es mayor en las personas afrodescendientes
AUMENTAR a dosis completa de AC
RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS •• Comportan un pequeño riesgo de angioedema; el riesgo es mayor en las personas
Después de un mes afrodescendientes
DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 •• Los IECA (y los ARA) NO deben administrarse a mujeres que estén o puedan
Paso 6 quedarse embarazadas
AGREGAR un diurético tiazídico
• Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva al •• Riesgo de hiperpotasemia, especialmente si el paciente tiene una enfermedad renal
Después de un mes humo de tabaco. crónica.
SI persiste ≥ 140 o ≥ 90‡ • No consumir más de dos unidades
Paso 7 de alcohol al día y no consumir nada de
Nota: algunos estudios indican que los ARA pueden tener una efectividad similar a la de los
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando IECA.
los medicamentos de manera regular y correcta - SI es así, alcohol como mínimo dos días por semana.
REMITIR el paciente a un especialista • Aumentar la actividad física al equivalente a
caminar a ritmo vivo durante 150 minutos
por semana.
MEDICAMENTOS Y DOSIS¥ • Si hay sobrepeso, perder peso.
• Seguir una dieta saludable para el corazón:
Clase Medicación Dosis Dosis
de inicio aumentada • Seguir una dieta con poca sal.
• Consumir ≥5 porciones de verduras o fruta al día.
IECA§ Lisinopril 20 mg 40 mg
• Utilizar aceites saludables (por ejemplo, aceite de
(inhibidor de la enzima Ramipril 5 mg 10 mg oliva o de cártamo).
convertidora de la
angiotensina) Perindopril 4-5 mg 8-10 mg • Consumir frutos secos, legumbres, cereales
ARA§ integrales y alimentos ricos en potasio.
Losartán 50 mg 100 mg
(antagonista del receptor • Limitar el consumo de carnes rojas a una o dos
de la angiotensina) Telmisartán 40 mg 80 mg veces a la semana como máximo
Diurético§ Clortalidona¤ 12,5 mg 25 mg • Consumir pescado u otros alimentos ricos en ácidos
tiazídico o grasos omega-3 (por ejemplo, semillas de linaza)
indapamida sr¤ 1,5 mg mantener 1,5 mg como mínimo dos veces a la semana.
AC • Evitar los azúcares agregados como los de tortas,
Amlodipino 5 mg 10 mg
(antagonista del calcio) galletitas, golosinas, refrescos con gas y jugos.

* IECA o ARA en función de las directrices locales, costos e diurético. La hipopotasemia es más frecuente al utilizar la dosis
9 de febrero del 2018

intolerancia a los IECA. Los IECA causan tos crónica en aumentada del diurético — considerar la posibilidad de un
aproximadamente un 10% de los pacientes. Ni los IECA ni los ARA seguimiento más estrecho por laboratorio.
deben administrarse a embarazadas. ¥ Se presentan ejemplos sugeridos de medicamentos basados en la
** U otro objetivo de PA, según lo determinado por los factores evidencia científica, la adecuación a una sola administración diaria,
clínicos. Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el mismo día. el uso común y la disponibilidad.
Si es de 140 ‒ 159 o 90 ‒ 100, verificarlo otro día y si la elevación § Antes del inicio y varias semanas después de comenzado el
persiste iniciar el tratamiento. tratamiento con IECA, ARA o diuréticos, considerar la posibilidad de
*** Considerar el posible uso de estatinas. verificar las concentraciones de creatinina y potasio en suero.
† Considerar un posible cambio optativo de los pasos 4 y 5 (AC) por el ¤ Si no se dispone de ninguno de los dos diuréticos, puede usarse
paso 6 (diurético tiazídico). hidroclorotiazida (dosis de inicio 25 mg, dosis plena 50 mg) o
‡ Considerar el posible incremento a la dosis aumentada del indapamida (dosis de inicio 1,25 mg, dosis plena 2,5 mg).
19 20 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 4
IECA o ARA* + AC como tratamiento de primera línea
Recuadro 5. Ventajas e inconvenientes de los AC y diuréticos

Ventajas:
•• La combinación de la medicación en un solo comprimido facilita la logística y reduce
los obstáculos con que se encuentra el paciente
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS •• Reducen el número de pasos del protocolo, con lo que aumenta la probabilidad de
control de la presión arterial
•• Reducen el número de comprimidos y aumentan el cumplimiento del tratamiento ya
SI ≥ 140 o ≥ 90** ESTE PROTOCOLO ESTÁ CONTRAINDICADO que la mayoría de los pacientes necesitan múltiples medicamentos antihipertensores
Paso 2 EN LAS MUJERES QUE ESTÉN O PUEDAN
RECETAR un IECA o un ARA a dosis de inicio *** + AC¥ •• Probablemente son eficaces en todos los grupos raciales; quizá sean más eficaces
QUEDAR EMBARAZADAS. que otras combinaciones en las personas afrodescendientes.
Después de un mes • Controlar la diabetes según lo indicado en Inconvenientes:
el protocolo nacional.
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 •• El tratamiento combinado en un solo comprimido puede ser más costoso que
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA + AC • Objetivo de PA <130/80 en las personas de medicamentos para la hipertensión administrados como un solo fármaco
alto riesgo, como los pacientes con diabetes,
•• No todos los pacientes requieren ambos medicamentos
enfermedad coronaria, accidente
Después de un mes •• Riesgo de hipopotasemia
cerebrovascular o enfermedad renal crónica.
•• Los diuréticos tienen efectos desfavorables en los valores de lípidos y glucosa; no
Paso 4† SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 está clara su importancia clínica
AGREGAR un diurético tiazídico •• Puede producirse un edema maleolar en hasta 10% de los pacientes, en especial
RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS con la dosis aumentada, si no se está utilizando un IECA o un ARA.
Después de un mes DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90†
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando los • Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva
medicamentos de manera regular y correcta — SI es así, al humo de tabaco.
REMITIR el paciente a un especialista • No consumir más de dos unidades
de alcohol al día y no consumir nada de
alcohol como mínimo dos días por semana.
MEDICAMENTOS Y DOSIS‡ • Aumentar la actividad física al equivalente
a caminar a ritmo vivo durante 150
Clase Medicación Dosis Dosis
inicial aumentada minutos por semana.
• Si hay sobrepeso, perder peso.
IECA§ Lisinopril 20 mg 40 mg
(inhibidor de la enzima
• Seguir una dieta saludable para el corazón:
Ramipril 5 mg 10 mg
convertidora de la • Seguir una dieta con poca sal.
angiotensina) Perindopril 4–5 mg 8–10 mg • Consumir ≥5 porciones de verduras o
ARA§ Losartán 50 mg 100 mg frutas al día.
(antagonista del receptor • Utilizar aceites saludables (por ejemplo,
de la angiotensina) Telmisartán 40 mg 80 mg
aceite de oliva o de cártamo).
AC • Consumir frutos secos, legumbres,
(antagonista del calcio) Amlodipino 5 mg 10 mg
cereales integrales y alimentos ricos en
Clortalidona¤ 12.5 mg 25 mg potasio.
Diurético§ o
tiazídico indapamida SR¤ 1,5 mg Mantener en 1,5 mg • Limitar el consumo de carnes rojas a una
o dos veces a la semana como máximo
• Consumir pescado u otros alimentos
* IECA o ARA en función de las directrices es más frecuente al utilizar la dosis
locales, costos e intolerancia a los IECA. Los aumentada del diurético — considerar la ricos en ácidos grasos omega-3 (por
IECA causan tos crónica en posibilidad de un seguimiento más ejemplo, semillas de linaza) como
aproximadamente un 10% de los pacientes. estrecho por laboratorio.
Ni los IECA ni los ARA deben administrarse a mínimo dos veces a la semana.
‡ Se presentan ejemplos sugeridos de
embarazadas. medicamentos basados en la evidencia • Evitar los azúcares agregados como los
** U otro objetivo de PA, según lo científica, la adecuación a una sola
determinado por los factores clínicos. Si la administración diaria, el uso común y la
de tortas, galletitas, golosinas, refrescos
PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el disponibilidad. con gas y jugos.
mismo día. Si es de 140-159 o 90-100, § Antes del inicio y varias semanas después
verificarlo otro día y si la elevación persiste de comenzado el tratamiento con IECA,
iniciar el tratamiento.
9 de febrero del 2018

ARA o diuréticos, considerar la posibilidad

*** Considerar el posible uso de estatinas. de verificar las concentraciones de
¥ Los dos medicamentos pueden usarse creatinina y potasio en suero.
como fármacos separados o mediante ¤ Si no se dispone de ninguno de los dos
la combinación de ambos en un diuréticos, puede usarse hidroclorotiazida
solo comprimido, adecuadamente. (dosis de inicio 25 mg, dosis máxima 50 mg)
† Considerar el posible incremento a la dosis o indapamida (dosis de inicio 1,25 mg, dosis
aumentada del diurético. La hipopotasemia máxima 2,5 mg).
21 22 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 5
AC + diurético como tratamiento de primera línea
Recuadro 6. Ventajas e inconvenientes de un IECA más un diurético

Ventajas:
•• La combinación de la medicación en un solo comprimido facilita la logística y reduce
los obstáculos con que se encuentra el paciente
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS •• Reducen el número de pasos del protocolo, con lo que aumenta la probabilidad de
control de la presión arterial
• Controlar la diabetes según lo indicado •• Reducen el número de comprimidos y aumentan el cumplimiento del tratamiento ya
SI ≥ 140 o ≥ 90*
Paso 2 RECETAR a dosis de inicio un AC con un diurético tiazídico**
en el protocolo nacional. que la mayoría de los pacientes necesitan múltiples medicamentos antihipertensores
• Objetivo de PA <130/80 en las personas de •• Probablemente son eficaces en todos los grupos raciales
alto riesgo, como los pacientes con diabetes, •• El uso del IECA reduce el riesgo de hipopotasemia con el diurético
Después de un mes •• Los IECA son beneficiosos en algunos pacientes con enfermedad renal, infarto de
enfermedad coronaria, accidente
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 cerebrovascular o enfermedad renal crónica. miocardio previo y fracción de eyección baja.
AUMENTAR a dosis completa de AC con un diurético tiazídico***
Inconvenientes:
Después de un mes •• El tratamiento combinado en un solo comprimido puede ser más costoso que
† RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS medicamentos para la hipertensión administrados como un solo fármaco
Paso 4 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 •• No todos los pacientes habrían requerido ambos medicamentos
AGREGAR un IECA o un ARA a dosis de inicio † DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
•• Puede producirse una tos persistente en hasta 10% de los pacientes tratados con un
IECA; este riesgo es mayor en las personas afrodescendientes
Después de un mes • Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva •• Hay un pequeño riesgo de angioedema con un IECA; este riesgo es mayor en las
Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 al humo de tabaco. personas afrodescendientes
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA • No consumir más de dos unidades •• Riesgo de hiperpotasemia, especialmente si el paciente tiene una enfermedad
de alcohol al día y no consumir nada de renal crónica, pero inferior al existente cuando el IECA o el ARA se emplean sin un
Después de un mes alcohol como mínimo dos días por semana. diurético
• Aumentar la actividad física al equivalente •• Los IECA (y los ARA) NO deben administrarse a mujeres que estén o puedan quedar
Paso 6 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90
a caminar a ritmo vivo durante 150 embarazadas
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando los
medicamentos de manera regular y correcta — SI es así, minutos por semana. •• Los diuréticos tienen efectos desfavorables en los valores de lípidos y glucosa; no
REMITIR el paciente a un especialista • Si hay sobrepeso, perder peso. está clara su importancia clínica.
• Seguir una dieta saludable para el corazón: Nota: algunos estudios indican que los ARA pueden tener una efectividad similar a la
• Seguir una dieta con poca sal. de los IECA.
MEDICAMENTOS Y DOSIS ‡
• Consumir ≥5 porciones de verduras o
Dosis de Dosis frutas al día.
Clase Medicación
inicio aumentada • Utilizar aceites saludables (por ejemplo,
AC aceite de oliva o de cártamo).
(antagonista del calcio) Amlodipino 5 mg 10 mg
• Consumir frutos secos, legumbres, cereales
§ Chlorthalidona¤ 12,5 mg 25 mg integrales y alimentos ricos en potasio.
Diurético
tiazídico o • Limitar el consumo de carnes rojas a una o
indapamida SR¤ 1,5 mg Mantener en 1,5 mg
dos veces a la semana como máximo
IECA§ Lisinopril 20 mg 40 mg • Consumir pescado u otros alimentos ricos en
(inhibidor de la enzima ácidos grasos omega-3 (por ejemplo, semillas
Ramipril 5 mg 10 mg
convertidora de la
de linaza) como mínimo dos veces a la semana.
angiotensina) Perindopril 4–5 mg 8–10 mg
• Evitar los azúcares agregados como los de
ARA§ Losartán 50 mg 100 mg tortas, galletitas, golosinas, refrescos con gas
(antagonista del receptor y jugos.
de la angiotensina) Telmisartán 40 mg 80 mg
9 de febrero del 2018

* U otro objetivo de PA, según lo determinado por los factores aproximadamente un 10% de los pacientes. Ni los IECA ni los
clínicos. Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el mismo ARA deben administrarse a embarazadas.
día. Si es de 140-159 o 90-100, verificarlo otro día y si la elevación ‡ Se presentan ejemplos sugeridos de medicamentos basados en
persiste iniciar el tratamiento. la evidencia científica, la adecuación a una sola administración
** Considerar el posible uso de estatinas. diaria, el uso común y la disponibilidad.
*** Considerar la posibilidad de incrementar la dosis aumentada del § Antes del inicio y varias semanas después de comenzado el
diurético. La hipopotasemia es más frecuente al utilizar la dosis tratamiento con IECA, ARA o diuréticos, considerar la posibilidad
aumentada del diurético — considerar la posibilidad de un de verificar las concentraciones de creatinina y potasio en suero.
seguimiento más estrecho por laboratorio. ¤ Si no se dispone de ninguno de los dos diuréticos, puede usarse
† IECA o ARA en función de las directrices locales, costos e hidroclorotiazida (dosis de inicio 25 mg, dosis máxima 50 mg) o
intolerancia a los IECA. Los IECA causan tos crónica en indapamida (dosis de inicio 1,25 mg, dosis máxima 2,5 mg).

23 24 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia

 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 6
IECA o ARA* + diurético como tratamiento de primera línea

Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS

NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS

Paso 2 SI ≥ 140 o ≥ 90** ESTE PROTOCOLO ESTÁ CONTRAINDICADO

RECETAR a dosis de inicio un IECA o un ARA EN LAS MUJERES QUE ESTÉN O PUEDAN
con un diurético tiazídico*** QUEDAR EMBARAZADAS.
Después de un mes
• Controlar la diabetes según lo indicado
Paso 3 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 en el protocolo nacional.
AUMENTAR a dosis completa de IECA o ARA con • Objetivo de PA <130/80 en las personas
un diurético tiazídico† de alto riesgo, como los pacientes con
diabetes, enfermedad coronaria, accidente
Después de un mes
cerebrovascular o enfermedad renal crónica.
Paso 5 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90
AGREGAR un AC a dosis de inicio
Después de un mes RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS
Paso 6 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
AUMENTAR a dosis completa de AC
Después de un mes • Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva
al humo de tabaco.
Paso 7 SI persiste ≥ 140 o ≥ 90 • No consumir más de dos unidades
COMPROBAR que el paciente ha estado tomando los de alcohol al día y no consumir nada de
medicamentos de manera regular y correcta - SI es así, alcohol como mínimo dos días por semana.
REMITIR el paciente a un especialista
• Aumentar la actividad física al equivalente
a caminar a ritmo vivo durante 150
MEDICAMENTOS Y DOSIS ‡ minutos por semana.
• Si hay sobrepeso, perder peso.
Clase Medicación Dosis de Dosis
inicio aumentada • Seguir una dieta saludable para el corazón:
IECA § Lisinopril 20 mg 40 mg • Seguir una dieta con poca sal.
(inhibidor de la enzima • Consumir ≥5 porciones de verduras o
Ramipril 5 mg 10 mg
convertidora de la fruta al día.
angiotensina) Perindopril 4-5 mg 8-10 mg
• Utilizar aceites saludables (por ejemplo,
ARA § Losartán 50 mg 100 mg aceite de oliva o de cártamo).
(antagonista del receptor
Telmisartán 40 mg 80 mg • Consumir frutos secos, legumbres, cereales
de la angiotensina)
integrales y alimentos ricos en potasio.
Clorthalidona ¤ 12,5 mg 25 mg
Diurético § • Limitar el consumo de carnes rojas a una
tiazídico o
indapamida SR ¤ 1,5 mg Mantener en 1,5 mg o dos veces a la semana como máximo
AC • Consumir pescado u otros alimentos
Amlodipino 5 mg 10 mg ricos en ácidos grasos omega-3 (por
(antagonista del calcio)
ejemplo, semillas de linaza) como
* IECA o ARA en función de las directrices considerar la posibilidad de un
mínimo dos veces a la semana.
locales, costos e intolerancia a los IECA. Los seguimiento más estrecho por laboratorio. • Evitar los azúcares agregados como los
IECA causan tos crónica en ‡ Se presentan ejemplos sugeridos de
aproximadamente un 10% de los de tortas, galletitas, golosinas, refrescos
medicamentos basados en la evidencia
pacientes. Ni los IECA ni los ARA deben científica, la adecuación a una sola con gas y jugos.
administrarse a embarazadas. administración diaria, el uso común y la
** U otro objetivo de PA, según lo disponibilidad.
determinado por los factores clínicos. Si la § Antes del inicio y varias semanas después
9 de febrero del 2018

PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el de comenzado el tratamiento con IECA,

mismo día. Si es de 140-159 o 90-100, ARA o diuréticos, considerar la posibilidad
verificarlo otro día y si la elevación persiste de verificar las concentraciones de
iniciar el tratamiento. creatinina y potasio en suero.
*** Considerar el posible uso de estatinas. ¤ Si no se dispone de ninguno de los dos
† Considerar el posible incremento a la dosis diuréticos, puede usarse hidroclorotiazida
aumentada del diurético. La (dosis de inicio 25 mg, dosis máxima 50 mg)
hipopotasemia es más frecuente al utilizar o indapamida (dosis de inicio 1,25 mg,
la dosis aumentada del diurético — dosis máxima 2,5 mg). 25
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 7
Uso de fármacos hipotensores en pacientes con ECV isquémicas*
Recuadro 7. Ventajas e inconvenientes de un AC como tratamiento de primera línea

Ventajas:
•• Probablemente son eficaces en todos los grupos raciales
Paso 1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS •• Reducen la necesidad de seguimiento de los electrolitos y la función renal
NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS
•• Evitan la necesidad de usar un tratamiento diferente para las mujeres en edad fértil
Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular • Controlar la diabetes según lo indicado que pueden quedar embarazadas.
en el protocolo nacional. Inconvenientes:
step 2
Paso Sea cual sea la PA Sea cual sea la PA • Objetivo de PA <130/80 en las personas de alto riesgo, •• Pueden ser más costosos que los diuréticos
RECETAR RECETAR estatina como los pacientes con diabetes, enfermedad
•• Puede producirse un edema maleolar en hasta 10% de los pacientes, en especial
estatina ácido acetilsalicílico coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad
renal crónica. con la dosis aumentada, si no se está utilizando un IECA o un ARA.
IECA** (a dosis baja)
betabloqueante Personas con antecedentes de fibrilación auricular
+ o insuficiencia cardíaca y enfermedad cerebrovascular:
ácido acetilsalicílico (a
Si la PA es ≥140/90 • Agregar un betabloqueante con el tratamiento inicial
dosis baja)†
AGREGAR diurético
tiazídico††
Después de un mes RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA
Paso 3 REVISAR la presión arterial: SI la PA es ≥130 o ≥80 PARA TODOS LOS PACIENTES
• Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva al humo
AGREGAR AC a dosis AGREGAR IECA a dosis de tabaco.
de inicio de inicio • No consumir más de dos unidades de alcohol al día y
no consumir nada de alcohol como mínimo dos días
Después de un mes por semana.
Paso 4 REVISAR la presión arterial: SI la PA persiste ≥130 o ≥80 • Aumentar la actividad física al equivalente a caminar a
ritmo vivo durante 150 minutos por semana.
AUMENTAR a dosis • Si hay sobrepeso, perder peso.
AUMENTAR a dosis
completa de AC completa de IECA • Seguir una dieta saludable para el corazón:
° Seguir una dieta con poca sal.
Después de un mes
° Consumir ≥5 porciones de verduras o fruta al día.
Paso 5 REVISAR la presión arterial: SI la PA persiste ≥130 o ≥80 ° Utilizar aceites saludables (por ejemplo, aceite de
oliva o de cártamo).
AGREGAR diurético tiazídico† AGREGAR AC a dosis de inicio ° Consumir frutos secos, legumbres, cereales
integrales y alimentos ricos en potasio.
Después de un mes ° Limitar el consumo de carnes rojas a una o dos veces
a la semana como máximo.
Paso 6 REVISAR la presión arterial: SI la PA continúa siendo ≥130 o ≥80
° Consumir pescado u otros alimentos ricos en ácidos
grasos omega-3 (por ejemplo, semillas de linaza)
AUMENTAR a dosis como mínimo dos veces a la semana.
completa de AC ° Evitar los azúcares agregados como los de tortas,
Después de un mes galletitas, golosinas, refrescos con gas y jugos.
Paso 7 Comprobar que el paciente ha estado tomando los
medicamentos de manera regular y correcta—Si es así,
REMITIR el paciente a un especialista * Accidente cerebrovascular, AIT, ‡ Se presentan ejemplos sugeridos
infarto ocurrido ≥1 mes antes. de medicamentos basados en la
** Los IECA causan tos crónica en evidencia científica, la
MEDICAMENTOS Y DOSIS ‡ aproximadamente un 10% de los adecuación a una sola
pacientes. Ni los IECA ni los ARA administración diaria, el uso
Clase Medicación Dosis de Dosis deben administrarse a común y la disponibilidad.
inicio aumentada embarazadas. § Antes del inicio y varias semanas
† Cuando la PA sea <140/90, después de comenzado el
IECA§ Lisinopril 20 mg 40 mg deberá agregarse un IECA y un tratamiento con IECA, ARA o
(inhibidor de la betabloqueante a menos que los diuréticos, considerar la
enzima convertidora Ramipril 5 mg 10 mg síntomas lo impidan. posibilidad de verificar las
de la angiotensina) †† Considerar el posible concentraciones de creatinina y
Perindopril 4–5 mg 8–10 mg incremento a la dosis potasio en suero.
ARA § aumentada del diurético. La ¤ Si no se dispone de ninguno de
Losartán 50 mg 100 mg
(antagonista del receptor hipopotasemia es más frecuente los dos diuréticos, puede usarse
Telmisartán 40 mg 80 mg al utilizar la dosis aumentada del hidroclorotiazida (dosis de inicio
de la angiotensina)
diurético — considerar un 25 mg, dosis plena 50 mg) o
Diurético § Clortalidona 12,5 mg 25 mg posible aumento del indapamida (dosis de inicio 1,25
tiazídico o seguimiento analítico. mg, dosis máxima 2,5 mg).
indapamida SR ¤ 1,5 mg Mantener a 1,5 mg
AC
Amlodipino 5 mg 10 mg 27 28 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
(antagonista del calcio)
 8
PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN
Ejemplo adaptado: AC como tratamiento de primera línea
Recuadro 8. Ventajas e inconvenientes de la combinación de telmisartán 40 mg/
amlodipino 5 mg en un solo comprimido como tratamiento de primera línea
Paso Ventajas:
1 TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS •• La combinación de la medicación en un solo comprimido facilita la logística y reduce
los obstáculos con que se encuentra el paciente
• Controlar la diabetes según lo indicado •• Reducen el número de pasos del protocolo, con lo que aumenta la probabilidad de
Paso SI la PA es ≥140 o ≥90* en el protocolo nacional control de la presión arterial
2 amlodipino 5 mg**
• Objetivo de PA <130/80 en las personas •• Reducen el número de comprimidos y aumentan el cumplimiento del tratamiento ya
con diabetes o de alto riesgo por otro motivo que la mayoría de los pacientes necesitan múltiples medicamentos antihipertensores
•• Son beneficiosos en algunos pacientes con enfermedad renal, infarto de miocardio
• Iniciar la administración de una estatina
previo y fracción de eyección baja
Paso Revisar después SI persiste ≥140 o ≥90 y ácido acetilsalicílico en las personas con
•• Reducción de la incidencia de edema maleolar en comparación con el uso de
3 de 4 semanas AUMENTAR amlodipino a 10 mg† antecedentes de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular isquémico amlodipino sin telmisartán (u otros ARA e IECA).

• Iniciar la administración de un Inconvenientes:

betabloqueador •• El tratamiento combinado en un solo comprimido puede ser más costoso que
Paso Revisar después SI persiste ≥140 o ≥90 en las personas con antecedentes de infarto medicamentos para la hipertensión administrados como un solo fármaco
4 de 4 semanas AGREGAR telmisartán 40 mg† de miocardio en los 3 años previos •• No todos los pacientes habrían requerido ambos medicamentos
• Considerar el posible empleo de una •• El telmisartán (al igual que otros ARA y todos los IECA) NO debe administrarse a
estatina en las personas de alto riesgo mujeres que estén o puedan quedar embarazadas
•• Riesgo de hiperpotasemia, especialmente si el paciente tiene una enfermedad renal
Paso Revisar después SI persiste ≥140 o ≥90 crónica.
5 de 4 semanas AUMENTAR telmisartán a 80 mg†

RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS

DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
Paso Revisar después SI persiste ≥140 o ≥90
6 de 4 semanas AGREGAR clortalidona 12,5 mg†‡
• Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva
al humo de tabaco.
• Evitar el consumo de alcohol no saludable.
Paso Revisar después SI persiste ≥140 o ≥90 • Aumentar la actividad física al equivalente
7 de 4 semanas AUMENTAR clortalidona a 25 mg†¤ a caminar a ritmo vivo durante 150
minutos por semana.
• Si hay sobrepeso, perder peso.
• Seguir una dieta saludable para el corazón:
SI persiste ≥ 140 o ≥ 90
• Consumir menos de una cucharadita de
Paso Revisar después COMPROBAR que el paciente ha estado tomando los
sal al día.
8 de 4 semanas medicamentos de manera regular y correcta — SI es así,
REMITIR el paciente a un especialista • Consumir ≥5 porciones de verduras o
fruta al día.
* Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento con IECA, ARA o diuréticos, • Utilizar aceites saludables.
tratamiento el mismo día. Si es de verificar las concentraciones de creatinina • Consumir frutos secos, legumbres,
140-159 o 90-99, verificarlo otro día y si la y potasio en suero si fuera posible.
elevación persiste iniciar el tratamiento. † Si se observa de manera repetida una PA
cereales integrales y alimentos ricos en
** En los pacientes de menor tamaño sistólica ≤110, considerar el posible paso potasio.
corporal y frágiles, debe empezarse con a un tratamiento menos intensivo.
2,5 mg al día. Como alternativa, el • Limitar el consumo de carnes rojas a una
‡ Puede usarse indapamida si no se dispone
amlodipino puede reemplazarse por un de clortalidona (dosis de inicio 1,25 mg, o dos veces a la semana como máximo.
diurético tiazídico (por ejemplo, dosis plena 2,5 mg; con la indapamida SR
clortalidona 12,5 mg, indapamida a dosis de 1,5 mg, no aumentar la dosis en
• Consumir pescado u otros alimentos
1,25 mg, indapamida SR 1,5 mg; si no se el paso 7). Si no se dispone de ninguno de ricos en ácidos grasos omega-3 como
dispone de clortalidona ni de indapamida, los otros diuréticos, puede usarse
puede usarse hidroclorotiazida 25 mg) o mínimo dos veces a la semana.
hidroclorotiazida (dosis de inicio 25 mg,
un antagonista de los receptores de
angiotensina (ARA) una vez al día (por
dosis plena 50 mg). • Evitar los azúcares agregados.
ejemplo, telmisartán 40 mg o losartán 50 ¤ La hipopotasemia es más frecuente al
mg) o un inhibidor de la enzima utilizar la dosis aumentada del diurético
convertidora de la angiotensina (IECA) una — considerar un posible aumento del
vez al día (por ejemplo, lisinopril 20 mg, seguimiento analítico. Si se usa un
ramipril 5 mg, perindopril 4 mg). Ni los diurético en vez del amlodipino en el
IECA ni los ARA deben administrarse a tratamiento inicial, esta consideración se 16 de febrero del 2018
embarazadas. Antes del inicio y varias aplicaría en una fase más temprana del
semanas después de comenzado el protocolo.
29 30 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN 9
Ejemplo adaptado: combinación de telmisartán
40 mg*/amlodipino 5 mg§ en un solo comprimido¥ 2 Detección y tratamiento de
Paso
TAMIZAJE DE TODOS LOS ADULTOS NORMAS PARA PACIENTES ESPECÍFICOS la diabetes
1
• Controlar la diabetes según lo indicado en el Los protocolos de tratamiento para la diabetes están destinados a los pacientes
protocolo nacional. atendidos en el ámbito de la atención primaria que tienen una diabetes de tipo 2 ya
• Objetivo de PA <130/80 en las personas con establecida o a los que se acaba de diagnosticar este trastorno, y se basan en el
diabetes o de alto riesgo por otro motivo Conjunto de Intervenciones Esenciales contra las Enfermedades No Transmisibles
• Iniciar la administración de una estatina y ácido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) conocido como PEN
Paso SI la PA es ≥140 o ≥90**
acetilsalicílico en las personas con antecedentes
2 RECETAR medio comprimido al día
de infarto de miocardio o accidente
por sus siglas en inglés (WHO Package of Essential Noncommunicable Disease
cerebrovascular isquémico Interventions). (27)
• Iniciar la administración de un betabloqueador
en las personas con antecedentes de infarto Factores de riesgo y síntomas de la diabetes
de miocardio en los 3 años previos
Entre los factores de riesgo para la diabetes de tipo 2 se encuentran los siguientes:
• Considerar el posible empleo de una estatina en
las personas de alto riesgo •• sobrepeso y obesidad
Paso Después SI persiste ≥140 o ≥90 †

3 de 4 semanas AUMENTAR a un comprimido entero al día •• inactividad física

•• tener un familiar de primer grado con diabetes
RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS
•• antecedentes de diabetes gestacional o de preeclampsia
DE VIDA PARA TODOS LOS PACIENTES
•• antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, dislipidemia o
 Dejar de fumar, evitar la exposición pasiva al humo síndrome de ovario poliquístico.
de tabaco. En promedio, las personas sufren la diabetes de tipo 2 (con o sin síntomas) entre
Paso Después SI persiste ≥140 o ≥90 †
 Evitar el consumo de alcohol no saludable cinco y siete años antes de que se les diagnostique. Los síntomas de la diabetes
4 de 4 semanas AUMENTAR a 2 comprimidos al día
 Aumentar la actividad física al equivalente a incluyen:
caminar a ritmo vivo durante 150 minutos por
semana.
•• poliuria (evacuación excesiva de orina)
•• polidipsia (sed excesiva)
 Si hay sobrepeso, perder peso.
•• pérdida de peso inexplicada
 Seguir una dieta saludable para el corazón:
•• polifagia (hambre excesiva)
SI persiste ≥140 o ≥90†  Consumir menos de una cucharadita de sal al día.
Paso Después •• alteraciones visuales
5 de 4 semanas AGREGAR clortalidona a dosis de 12,5 mg††  Consumir ≥5 porciones de hortalizas/fruta al día.
•• fatiga.
 Utilizar aceites saludables.
 Consumir frutos secos, legumbres, cereales
integrales y alimentos ricos en potasio.
Pruebas diagnósticas para la diabetes
 Limitar el consumo de carnes rojas a una o dos Se realizan pruebas diagnósticas en los adultos de edad 40 años o mayores y que
veces a la semana como máximo presentan sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] >25) u obesidad (IMC >30)*
SI persiste ≥140 o ≥90  Consumir pescado u otros alimentos ricos en (28), o según lo establecido en las guías nacionales.
Paso Después COMPROBAR que el paciente ha estado tomando ácidos grasos omega 3 como mínimo dos veces a
6 de 4 semanas los medicamentos de manera regular y correcta — la semana. La medición de la glucemia en ayunas es la prueba diagnóstica más práctica en los
SI es así, REMITIR el paciente a un especialista‡  Evitar los azúcares agregados. entornos de recursos escasos, dado su bajo costo**. Puede utilizarse también la
hemoglobina glicosilada (HbA1c), pero su costo es considerablemente mayor.

* El telmisartán 40 mg puede reemplazarse por por clortalidona 12,5 mg, indapamida 1,25 mg un tratamiento menos intensivo.
cualquier antagonista de los receptores de la o indapamida SR 1,5 mg. Si no se dispone de
16 de febrero del 2018

†† Si se usa inicialmente un diurético en vez

angiotensina (ARA) una vez al día (por clortalidona ni de indapamida, puede usarse del amlodipino, se emplearía en este paso
ejemplo, losartán 50 mg) o un inhibidor de hidroclorotiazida a dosis de 25 mg. Si se usa un amlodipino u otro antagonista del calcio
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) diurético en vez del amlodipino, deberá dihidropiridínico administrado una vez al día
una vez al día (por ejemplo, lisinopril 20 mg, verificarse a ser posible el potasio sérico y
‡ Considerar el posible incremento a la dosis
ramipril 5 mg, perindopril 4 mg). Ni los IECA ni véase la nota ‡ más adelante.
aumentada del diurético (clortalidona 25 mg o
los ARA deben administrarse a embarazadas. ¥ Pueden usarse los fármacos en presentaciones indapamida 2,5 mg; para la indapamida SR
* Calcular el índice de masa corporal (IMC, kg/m2) en todos los adultos. En algunas poblaciones
Antes del inicio y varias semanas después de por separado si no se dispone de (por ejemplo, del Asia Meridional), se observan riesgos asociados al peso similares a los de un IMC
1,5 mg es tanto la dosis de inicio como la dosis
comenzado el tratamiento con IECA, ARA o combinaciones en un solo comprimido. plena). La hipopotasemia es más frecuente al de 25 en poblaciones caucásicas, a valores de IMC de aproximadamente 23, y dichos riesgos se
diuréticos, verificar las concentraciones de ** Si la PA es ≥160 o ≥100, iniciar el tratamiento el utilizar la dosis aumentada del diurético — intensifican a un IMC de aproximadamente 28.
creatinina y potasio en suero si fuera posible. mismo día. Si es de 140-159 o 90-99, verificarlo considerar un posible aumento del
§ El amlodipino puede reemplazarse por otros otro día y si la elevación persiste iniciar el seguimiento analítico. Si se usa un diurético en ** Pueden usarse dispositivos de prueba en el lugar de asistencia para el diagnóstico de la diabetes si
antagonistas del calcio dihidropirídinicos tratamiento. vez del amlodipino en el tratamiento inicial, no se dispone de servicios de análisis de laboratorio.
administrados una vez al día. Como † Si se observa de manera repetida una PA esta consideración se aplicaría en una fase más
alternativa, el amlodipino puede reemplazarse sistólica ≤110, considerar el posible paso a temprana del protocolo.
31 32 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 También puede usarse la medición de la glucosa plasmática dos horas después La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el parámetro más exacto para evaluar el
de una sobrecarga de glucosa oral de 75 g (prueba de sobrecarga de glucosa oral) control de la glucemia a largo plazo y es indicativa de la media de la glucemia a lo
para el tamizaje y el diagnóstico de la diabetes, pero es una prueba menos práctica largo de los dos a tres meses previos. Un valor de HbA1c < 7% suele considerarse
y más costosa. normal. En las personas con episodios frecuentes de hipoglucemia grave,
complicaciones graves o una esperanza de vida limitada, el objetivo de HbA1c
Si el paciente no está en ayunas y presenta síntomas, puede realizarse también una
podría relajarse, por ejemplo, a <8%.
medición aleatoria de la glucemia. Esta es la prueba diagnóstica menos exacta. Es
útil para confirmar el diagnóstico en las personas con síntomas, pero un resultado También puede usarse la glucemia en ayunas para el seguimiento del control de la
negativo no descarta el diagnóstico de diabetes. glucemia.
Valores diagnósticos:
Objetivo para el control de la glucemia Glucosa plasmática
Prueba mmol/l mg/dl
En ayunas* ≤ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

Glucemia en ayunas* ≥7 ≥ 126

* En ayunas: ningún alimento y solo agua durante 8-14 horas o más antes del análisis.
Glucemia aleatoria ≥ 11,1 ≥ 200

Glucosa en plasma dos horas después de Recomendaciones clínicas prácticas

≥ 11,1 ≥ 200
una sobrecarga oral de glucosa de 75 g •• Proporcionar asesoramiento respecto al cambio estilo de vida, incluida la
mmol/mol % alimentación, la actividad física y el abandono del tabaco (véase el módulo de
Hábitos y estilos de saludables: asesoramiento para el paciente).
Hemoglobina glicosilada (HA1c) ≥ 48 ≥ 6,5
•• Iniciar una educación sanitaria respecto al autocuidado para la diabetes para
reforzar los objetivos del tratamiento.
•• Recetar aspirina (ácido acetilsalicílico) a los pacientes con ECV.
Tratamiento farmacológico •• Determinar la presión arterial en cada visita. Tratar según lo indicado en los
protocolos de la hipertensión si el valor es ≥130/80 mmHg. Nota: si se adopta
Control de la glucemia como meta un valor de 130/80 mmHg, debe iniciarse un tratamiento si el valor
Se recomienda el empleo de metformina como medicación de primera línea en el determinado es superior.
tratamiento de la diabetes. El uso de sulfonilureas se recomienda como tratamiento •• Determinar el peso y calcular el IMC en cada visita.
de segunda línea y el de insulina humana como de tercera línea. •• Medir la HbA1c cada tres o seis meses; intervalo de seis meses si el paciente se
mantiene estable sin modificar el tratamiento.
Los pacientes pueden requerir dos o tres medicamentos. Aunque hay otras clases
•• Realizar un lipidograma en ayunas una vez al año si se dispone de ello.
de medicamentos que suelen emplearse como tratamiento de segunda y tercera
•• Realizar un chequeo de los pies para evaluar el riesgo de amputación una vez al
línea, como las tiazolidinodionas (TZD), los inhibidores de 4-DPP, los inhibidores de
año o en cada visita en los pacientes de alto riesgo.
SGLT2 y los agonistas de receptores de GLP-1, estos fármacos tienden a ser más
•• Realizar anualmente análisis de proteínas en orina mediante tiras reactivas (tiras
costosos que la metformina, las sulfonilureas y la insulina, y la evidencia de una
reactivas de microalbuminuria si se dispone de ellas para calcular el cociente
efectividad superior es actualmente limitada. Sin embargo, puede contemplarse su
de albúmina:creatinina) y determinar la creatinina sérica (cálculo del filtrado
empleo en los casos raros en los que no es posible un tratamiento con metformina,
glomerular) para la detección sistemática de la enfermedad renal crónica. Esta
sulfonilureas o insulina. El tratamiento con insulina debe introducirse y supervisarse
se define por una FG <60 ml/min/1,73 m2 O BIEN por la presencia de una
aplicando las prácticas nacionales al respecto.
albuminuria moderada o grave (cociente de albúmina: creatinina ≥ 30 mg/mmol).
•• Realizar una exploración de la retina con dilatación pupilar cada dos años si se
Control de la presión arterial y los lípidos sanguíneos
dispone de medios de tratamiento.
El tratamiento de la hipertensión está indicado cuando la PAS es ≥130 o la PAD
es ≥ 80. Se recomienda la administración de estatinas en todas las personas
con diabetes de tipo 2 de más de 40 años, pero sólo si no tiene una repercusión
negativa en el acceso a los fármacos hipoglucemiantes y antihipertensores.

Seguimiento del control de la glucemia

Si se diagnostica una diabetes, debe hacerse un seguimiento del control de la
glucemia cada tres meses hasta controlar la diabetes, y luego cada seis meses.

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 33 34 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 PROTOCOLO DE LA DIABETES
Cumplimiento del tratamiento (adhesión)
•• Explicar el diagnóstico de la diabetes.
Protocolo de tratamiento de la diabetes de tipo 2 basado en PEN de la OMS (27, 29)
•• Informar al paciente de las complicaciones de la diabetes no tratada.
EVALUAR A LOS ADULTOS con síntomas de diabetes mediante la medición TAMIZAJE PARA LA DETECCIÓN DE
•• Comentar los posibles síntomas de la diabetes. de la glucemia en ayunas o en una muestra aleatoria COMPLICACIONES CRÓNICAS
•• Indicar al paciente la dosis apropiada. Evaluar a los adultos de edad igual o superior a 40 años con un IMC >25
•• Recetar los medicamentos de administración de una sola vez al día, mediante la glucemia en ayunas • Determinar la presión arterial en cada visita
medicamentos genéricos, y en una cantidad suficiente para un uso prolongado programada, y revisar la medicación según lo
establecido en el protocolo de hipertensión.
siempre que sea posible.
• REMITIR al paciente a una exploración de la retina
•• Explicar los posibles efectos adversos de los medicamentos y lo que el paciente Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas/aleatoria con dilatación pupilar en el momento del
debe hacer si se producen. ≥7 mmol/l y < 18 mmol/l >18 mmol/l diagnóstico y luego cada dos años, o bien según
•• Explicar cuántas veces al día debe tomar el paciente la medicación y a qué o glucemia aleatoria ( 325 mg/dl) la recomendación del oftalmólogo.
horas y adoptar las siguientes medidas sencillas para facilitarle el cumplimiento ≥11,1 mmol/l y <18 mmol/l # • Examinar los pies para detectar posibles
de las guías: úlceras en cada consulta. REMITIR al paciente
ANÁLISIS de cetonas en orina a un nivel de atención de salud superior si hay
ooEnvasar y rotular los comprimidos. Asesoramiento sobre alguna úlcera.
ooVerificar la comprensión del paciente antes de que este salga del centro de dieta y actividad física
• Evaluar el riesgo de amputación de extremidades
salud. inferiores una vez al año
•• Explicar al paciente la importancia de: (pulsos pedios, neuropatía sensitiva mediante
REVISAR EN 3 MESES
ooTener en casa una cantidad suficiente de los medicamentos en lugar seguro. Si las cetonas Si las cetonas monofilamento, presencia de úlceras cicatrizadas
Si no se alcanza el objetivo INICIAR o abiertas, callosidades). REMITIR al paciente a un
ooTomar los medicamentos regularmente según lo recomendado, aunque no son ≥2+ son <2+
METFORMINA a dosis de 500 mg una nivel de atención de salud superior si hay alguna
haya ningún síntoma. vez al día. Asesoramiento sobre úlcera o ausencia de pulso.
•• Proporcionar herramientas como las cajas de comprimidos y los registros alimentación y actividad física y REMITIR a un INICIAR gliclazida a • Realizar anualmente un análisis para la detección
evaluación del cumplimiento con el nivel de dosis de 80 mg de proteinuria. REMITIR al paciente a un nivel
de medicación para ayudar a los pacientes a que se acuerden de tomar sus
tratamiento en TODAS las consultas atención de dos veces al día y de atención de salud superior si el resultado
medicamentos.
salud superior asesoramiento es positivo.
•• Evaluar el cumplimiento con el tratamiento y comentar en cada visita los sobre
obstáculos existentes para alcanzarla. REVISIÓN EN 3 MESES modificación de la
Si no se alcanza el objetivo aumentar la TRATAMIENTO DE LAS
•• Comprobar la lista de medicamentos del médico con la lista del paciente, dieta, actividad
dosis a 1000 mg, una vez al día COMPLICACIONES AGUDAS
ajustar la dosis y eliminar los medicamentos innecesarios. física y
cumplimiento Hipoglucemia grave (glucemia <50 mg/dl o 2,8
terapéutico mmol/l) o signos:
REVISIÓN EN 3 MESES • Si está consciente, administrar una bebida
Si no se alcanza el objetivo aumentar la azucarada
dosis a 1000 mg, dos veces al día CONTROL en 3-5 días • Si está inconsciente, administrar 20-50 mI de
solución de glucosa (dextrosa) al 50% por vía
i.v. en un período de 1-3 minutos.
REVISIÓN EN 3 MESES
Hiperglucemia grave (glucosa plasmática >18
Si no se alcanza el objetivo, AGREGAR mmol/l (325 mg/dl) y cetona en orina 2+) o
gliclazida a dosis de 80 mg, una vez al día. Ausencia de Mejoría
mejoría signos y síntomas de hiperglucemia grave:
Asesoramiento sobre la hipoglucemia • Instaurar una infusión intravenosa de NaCl al
en todas las consultas posteriores 0,9% con 1 litro cada dos horas; continuar con
REMITIR CONTINUAR con 1 litro cada cuatro horas, REMITIR al hospital.
EXAMEN EN 3 MESES a un nivel de gliclazida y dieta y
Si no se alcanza el objetivo, aumentar la atención de actividad física Objetivo de control Glucemia**
salud superior de la glucemia
dosis a 80 mg, dos veces al día
≤ 7,0 mmol/l
Glucemia en ayunas
CONTROL (126 mg/dl)†
EXAMEN EN 3 MESES en 2-3 meses # Consultar la tabla de valores diagnósticos de los demás análisis
que pueden usarse para diagnosticar la diabetes.
Si no se alcanza el objetivo, a pesar del
* Si son más asequibles que la insulina, pueden usarse los
cumplimiento de la medicación, la inhibidores de DPP4, los inhibidores de SGLT2 o la pioglitazona
alimentación saludable y la actividad Si no se alcanza el antes que la insulina en los casos de fallo del tratamiento con
física, REMITIR a un centro de atención metformina y gliclazida. Introducir y ajustar la dosis de
objetivo, tratamiento con insulina según la práctica clínica local.
de salud de nivel superior para el inicio REMITIR a un nivel ** La HbA1c debe usarse donde esté disponible.
del tratamiento con insulina* de atención de † Considerar la posible conveniencia de un control de la
salud superior glucemia menos estricto en los pacientes con episodios
frecuentes de hipoglucemia grave, complicaciones avanzadas,
19 de febrero del 2018 comorbilidades graves o una esperanza de vida limitada.

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 35 36 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
3. Detección de las urgencias Otros criterios de remisión (no urgentes)
•• Antecedentes previos conocidos de cardiopatía, accidente cerebrovascular, AIT,

y la necesidad de derivación
diabetes, enfermedad renal (si no se había realizado una evaluación inicial).
•• Soplos cardíacos.
•• Pulso irregular.
•• Paciente de edad inferior a 40 años con una PA ≥140/90 mmHg (para descartar
Una consulta de atención primaria puede deberse también a una urgencia o
causas secundarias de hipertensión).
evolucionar hasta llegar a serlo, y el profesional debe estar capacitado para
•• Presión arterial ≥140/90 mmHg persistente (en la diabetes ≥130/80 mmHg) con
identificar a estos pacientes y remitirlos al centro más próximo en el que se
el tratamiento con dos o tres fármacos antihipertensores.
disponga de la capacidad requerida.
•• Diabetes recién diagnosticada con cetonas en orina 2+ o en personas delgadas
La morbilidad debida al empeoramiento agudo de las enfermedades de edad <30 años.
cardiovasculares (incluidos, aunque sin limitarse a ello, la crisis hipertensiva, el •• Diabetes mal controlada a pesar del empleo de metformina a dosis máximas,
infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la cetoacidosis diabética) con o sin una sulfonilurea.
puede depender sobremanera del tiempo. La identificación temprana, la •• Diabetes con deterioro reciente de la visión o cuando no se ha realizado ningún
reanimación y la derivación de los pacientes que presenten crisis cardiovasculares examen oftalmológico en los dos años anteriores.
agudas son esenciales. •• Embarazadas con diabetes o hipertensión.
•• Colesterol total >8 mmol/l (310 mg/dl).
Todos los profesionales de la salud que presten atención primaria para afecciones
•• Cualquier presencia de proteínas en la orina (proteinuria), o creatinina elevada.
cardiovasculares deben:
•• Signos y síntomas de problemas renales.
1. Conocer los centros de salud de un nivel superior más cercanos a los cuales se
•• Signos de enfermedad vascular periférica.
puedan remitir las crisis cardiovasculares agudas.
2. Conocer la forma de abordar al paciente con dificultad respiratoria aguda,
choque o alteración del estado mental (como se enseña en el curso de atención
básica de urgencia de la OMS).
3. Realizar un tamizaje de los pacientes que presenten señales de peligro que
sugieran la necesidad de derivación inmediata. (Este tamizaje puede requerir
2-3 minutos en los pacientes sin síntomas agudos. Se presenta a continuación
una sencilla lista de las señales de peligro, pero cada centro puede utilizar los
protocolos de derivación ya disponibles).

Criterios de derivación urgente

•• Dolor torácico de aparición reciente, dolor en el momento de la evaluación o
cambio de intensidad y frecuencia del dolor torácico.
•• Signos y síntomas de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente
cerebrovascular.
•• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (disnea, dificultad para respirar,
hinchazón de las piernas) o latido de la punta cardiaca.
•• Dolor intenso en la pierna con síntomas de claudicación intermitente.
•• Presión arterial >180/110 mmHg con cefalea intensa, dolor torácico, dificultad
respiratoria, visión borrosa, alteración del estado mental, diuresis reducida,
náuseas, vómitos, letargia, crisis convulsivas, edema de papila, signos
neurológicos focales o signos de insuficiencia cardíaca.
•• Presión arterial >200/>120 mmHg.
•• Glucemia >18 mmoI/l (325 mg/dl) y cetonas en orina 2+ o signos y síntomas.
•• Hipoglucemia que no se resuelve con glucosa intravenosa.
•• Sospecha de diabetes de tipo 1 en un paciente recién diagnosticado.
•• Cualquier infección grave o úlcera infectada.
•• Deterioro visual reciente.
•• Anuria.
•• Taquicardia sintomática.

HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia 37 38 HEARTS: Evidencia: protocolos de tratamiento clínico basados en la evidencia
 Anexo. Ejemplo de Clase de
medicamento
Medicamento Dosis inicial
habitual
(diaria)
Dosis
aumentada
habitual
Cuestiones prácticas

medicamentos esenciales Betabloqueantes Bisoprolol 2,5 mg

(diaria)

20 mg Contraindicaciones:

para las enfermedades (aumento de •• asma aguda

2,5 mg cada •• frecuencia cardíaca <55 latidos/min

cardiovasculares
2-4 semanas)
Alternativa: 50 mg 100-200 mg
atenolol después de
1 semana de
ser necesario
Alternativa: 25-50 mg 100 mg
Clase de Medicamento Dosis inicial Dosis Cuestiones prácticas metoprolol
medicamento habitual aumentada Alternativa: Inicio con 50 mg
(diaria) habitual carvedilol 3,125-6,25
(diaria) dos veces
al día
IECA Si es posible, verificar los niveles
Lisinopril 20 mg 40 mg séricos de creatinina y potasio antes de Biguanidas Metformina 500 mg 2000 mg Riesgo bajo de hipoglucemia, pero
(inhibidor de
iniciar la administración de un IECA con una en dosis requiere vigilancia, sobre todo en
la enzima
comida fraccionadas pacientes ancianos
convertidora de la Alternativa: Contraindicaciones:
5 mg 10 mg
angiotensina) ramipril •• embarazo Precaución si hay una disfunción renal
•• enfermedad renal crónica avanzada Contraindicaciones:
Alternativa: •• estenosis aórtica •• insuficiencia renal
4–5 mg 8–10 mg
perindopril •• hepatopatía
Efectos adversos frecuentes:
•• tos Efectos adversos frecuentes:
Alternativa:
20 mg 40 mg •• angioedema •• náuseas
enalapril
•• diarrea
ARA Losartán 50 mg 100 mg Los ARA causan tos con menor
Sulfonilureas Gliclazida 40-80 mg 320 mg La gliclazida tiene un riesgo de
(antagonistas de frecuencia que los IECA. Por
con el hipoglucemia inferior al de la
los receptores de consiguiente, a menudo se emplean Por encima
desayuno glibenclamida.
la angiotensina) para reemplazar a los IECA cuando los de 160 mg/
Alternativa: 40 mg 80 mg pacientes refieren tos con estos últimos. día, debe Evitar el empleo de glibenclamida si el
telmisartán tomarse paciente tiene una edad ≥60 años.
Contraindicaciones:
en dosis
•• embarazo Efectos adversos frecuentes:
fraccionadas
en dos •• hipoglucemia, especialmente en
CA-DHP Amlodipino 5 mg 10 mg Puede ser más apropiado en ciertos tomas diarias personas de edad avanzada
(antagonistas grupos raciales, como los de origen •• aumento de peso
del calcio africano
5 mg dos
dihidropiridínicos) Efectos adversos frecuentes: veces al día
Glibenclamida 2,5 mg
•• edema maleolar antes de las
comidas
Tiazida/diuréticos Efectos adversos frecuentes: Hipolipemiantes 20 mg por la 40 mg por la Efectos adversos frecuentes:
Clortalidona 12,5 mg 25 mg Simvastatina
tiazídicos •• micción frecuente noche noche •• dolor muscular o mialgia
•• desequilibrio electrolítico •• la dosis máxima recomendada de
1,5 mg simvastatina cuando se toma con
Alternativa: Alternativa: amlodipino y diltiazem es de 20 mg
1,5 mg (no se 40 mg 80 mg
indapamida SR atorvastatina al día
aumenta)

Hidroclorotiazida Antiagregantes Ácido 75-100 mg – Evitar su uso en pacientes con

25 mg 50 mg
(HCTZ) plaquetarios acetilsalicílico antecedentes de hemorragia grave

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