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Solicitud de Examen Anatomopatológico

Este documento es una solicitud de examen anatomopatológico para un laboratorio en Córdoba, España. Contiene información sobre el paciente, como nombre, fecha de nacimiento, teléfono y DNI, así como detalles sobre el material remitido, diagnóstico de presunción y prescripción del doctor.

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SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO

LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA, DR. GALERA

C/ Escritora Cecilia Böhl de Faber s/n – 14005 CORDOBA

TELF: 957 614 579 CORREO: [email protected]

FECHA DE SOLICITUD………………………………………………..

Paciente………………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO……………………………………..………………………………

TLFNO………………………………………………..

DNI…………………………………………………..

PROCEDENCIA DEL MATERIAL REMITIDO……………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN………………………………………………………………………………………………….

PRESCRIPCIÓN DEL DR………………………………………………………………………………………………………………..

SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO

LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA, DR. GALERA

C/ Escritora Cecilia Böhl de Faber s/n – 14005 CORDOBA

TELF: 957 614 579 CORREO: [email protected]

FECHA DE SOLICITUD………………………………………………..

Paciente………………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO……………………………………..………………………………

TLFNO………………………………………………..

DNI…………………………………………………..

PROCEDENCIA DEL MATERIAL REMITIDO……………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN………………………………………………………………………………………………….

PRESCRIPCIÓN DEL DR………………………………………………………………………………………………………………..

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