“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”
Señor
PRESIDENTE DEL PROCESO DE CONVOCATORIA CAS POR REEMPLAZO DEL INSTITUTO NACIONAL DE
OFTALMOLOGÍA “DR. FRANCISCO CONTRERAS CAMPOS”
CONVOCATORIA CAS POR REEMPLAZO Nº 01-2023-INO
CÓDIGO DEL PUESTO: ……………………………………………………………………………………………………
Apellidos y Nombres: ………………………..…………………………………………………………………..………
Nro. de DNI: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Unidad Orgánica: ………………….…………………………………….…………………………………………………..
Cargo a Postular: …………………………………………..………………………………………………………….……..
E-MAIL: ………………………........................................................ Celular:………………………………
Av. Tingo María 398
Cercado de Lima. Lima 01, Perú
[Link]
Central Telefónica (511) 202-9060
Fax (511) 425 5304
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
(Formato 1)
Lima,…… de ..…………….. del 2023
Señores:
Comisión Evaluadora de Procesos de Convocatoria CAS por reemplazo
Instituto Nacional de Oftalmología “Dr. Francisco Contreras Campos”
Presente.-
ASUNTO: INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE SELECCIÓN
CONVOCATORIA CAS POR REEMPLAZO Nº 01-2023-
INO.
De mi consideración:
Yo, ………………………………………………………………………………………………………
identificado con DNI N° ……………………….. con dirección domiciliaria en
……………………………………………………………………….………., teléfono fijo
………………. celular …………………… y correo electrónico ……………………………………
solicito mi participación como postulante en el proceso de selección de la Convocatoria CAS
por reemplazo Nº 01-2023-INO para el puesto de
…………………………………………………………., con código de puesto ….……………….,
para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y
perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado.
Sin otro particular, quedo de usted.
Atentamente,
……………….. ………………………………………
Apellidos y Nombres:
DNI:
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ANEXO 7
FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE
N° DE CONVOCATORIA
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Lugar Día/Mes/Año
Estado Civil:
Nacionalidad:
Documento de
Identidad:
Ruc:
Nº de Brevete (si aplica)
Dirección:
Av./Calle/Jr. Nro. Dpto.
Ciudad:
Distrito:
Teléfono Fijo
Celular:
Correo Electrónico :
Colegio Profesional:
(Si Aplica)
Registro Nº:
Habilitación SI ( ) NO ( )
Serums SI ( ) NO ( ) Nº Resolución Serums
__________________________
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(Si Aplica adjuntar copia de acto
resolutivo que acredite haber realizado el SERUMS)
II. PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( ) Nº Registro
_____________
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustenta torio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.
III. LICENCIADO DE LAS [Link]. (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
oficial que acredite dicha condición.
IV. FORMACIÓN ACADÉMICA
En el caso de Doctorados, Maestrías, Especialización y/o Postgrado, referir solo los que
estén involucrados con el servicio al cual se postula. La información a proporcionar en el
siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que
sustenten lo informado (copia simple).
Estudios Fecha de
Universidad,
realizados Extensión
Nivel Especialidad Instituto o Ciudad/País
Desde/Hasta del Título
Colegio
(mes/año) (mes/año)
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
TITULO
BACHILLER
TITULO TECNICO
SECUNDARIA
(Agregue más filas si fuera necesario)
Estudios complementarios: Cursos de especialización, Diplomados, Seminarios,
Talleres, etc.
Estudios
Fecha de
realizados
extensión del
Concepto Especialidad Institución Ciudad/País desde/hasta
documento
(Mes/año
(mes/año)
Total Horas)
Segunda
Especialización
Post-Grado o
especialización
Post-Grado o
especialización
Cursos y/o
Capacitación
Cursos y/o
Capacitación
Cursos y/o
Capacitación
Informática
Idiomas
(Agregue más filas si fuera necesario)
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ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:
MARCAR CON UN ASPA DONDE CORRESPONDA:
NIVEL DE DOMINIO
IDIOMAS BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO
Ingles
Otro………..
Otro………..
V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros
siguientes, LA EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL EN ORDEN
CRONOLÓGICO.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con los
respectivos certificados.
Nº Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de Fecha de Tiempo en el
Empresa Inicio Culminación cargo (años y
(día/mes/año) (día/mes/año) meses)
1
Breve descripción de la función desempeñada
Marcar con aspa según corresponda:
Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nº Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de Fecha de Tiempo en el
Empresa Inicio Culminación cargo (años y
(día/mes/año) (día/mes/año) meses)
2
Breve descripción de la función desempeñada
Marcar con aspa según corresponda:
Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nº Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de Fecha de Tiempo en el
Empresa Inicio Culminación cargo (años y
(día/mes/año) (día/mes/año) meses)
3
Breve descripción de la función desempeñada
Marcar con aspa según corresponda:
Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
Nº Nombre de la Entidad o Cargo Fecha de Fecha de Tiempo en el
Empresa Inicio Culminación cargo (años y
(día/mes/año) (día/mes/año) meses)
4
Breve descripción de la función desempeñada
Marcar con aspa según corresponda:
Publica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otros ( )
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VI. REFERENCIAS PROFESIONALES
En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias personales
correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando.
N° Teléfono Actual
Nombre de la Entidad o Cargo de la Nombre de la
Entidad o
Empresa Referencia Persona
Persona
1
2
3
Lima, ________ de__________________ de 2023
___________________
Firma del Postulante
DNI N°:_____________
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ANEXO N° 8
DECLARACIÓN JURADA
EI/La que suscribe ________________________________________________, identificado
con DNI N°__________, con domicilio en __________________
____________________________, de nacionalidad _____________, mayor de edad, de
estado civil __________________, de profesión _______________________, con carácter de
Declaración Jurada manifiesto lo siguiente:
1. NO encontrarme en situación de licencia con goce de haber o sin ella, o en uso del
descanso vacacional otorgado en razón del vínculo laboral existente con alguna entidad del
Estado, así como percibir ingreso del Estado, a partir de la vigencia del contrato, de resultar
ganador del proceso de selección; salvo por función docente o dietas por participación en
un (1) directorio de entidades o empresas públicas o por excepción de la Ley de
Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2023, de corresponder.
2. NO tener impedimento legal para ser contratado por el Estado.
3. NO tener antecedentes policiales, judiciales, ni penales.
4. NO encontrarme inhabilitado o sancionado por mi Colegio Profesional.
5. NO haber sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad, o
encontrarme sentenciado(a) y/o inhabilitado(a) para ejercer función pública.
6. NO tener sanción vigente en el registro Nacional de Proveedores.
7. NO encontrarme en proceso judicial vigente en contra del Instituto Nacional de
Oftalmología “Dr. Francisco Contreras Campos”.
8. NO ser funcionario de Organismos Internacionales.
Declaro bajo juramento, someterme a las disposiciones de las Bases que regula el presente
Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de
Contratación Administrativa de Servicios del Instituto Nacional de Oftalmología “Dr. Francisco
Contreras Campos”.
Así también, declaro que todo lo contenido en mi Hoja de Vida y los documentos que lo
sustentan son verdaderos; de no ser así me someto a las disposiciones legales
correspondientes.
En caso de ser GANADOR del presente proceso de selección, declaro expresamente contar
con los documentos originales que acrediten las copias presentadas en la Hoja de Vida.
Lima,………… de………………….del 2023
________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________
DNI: ____________________________________
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ANEXO N° 9
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER RELACIÓN DE PARENTESCO,
VÍNCULO MATRIMONIAL O UNION DE HECHO CON FUNCIONARIO Y/O
TRABAJADOR DEL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA
“DR. FRANCISCO CONTRERAS CAMPOS”
Señor
Señor Presidente de la Comisión de Proceso CAS del Instituto Nacional de Oftalmología “Dr.
Francisco Contreras Campos”.
Presente.-
Yo,……………………………………………………………………………………………….
……………………………...,Identificado(a) con Documento Nacional de Identidad Nº:
……………………, domiciliado (a) en………………………………….,en virtud a lo
dispuesto en la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-
PCM y sus modificaciones; DECLARO BAJO JURAMENTO, que:
NO tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y por razón de matrimonio (padre, hermano, hijo, tío, sobrino, primo, nieto,
suegro, cuñado) con funcionarios y/o personal Instituto Nacional de Oftalmología “Dr.
Francisco Contreras Campos”, que tengan la facultad de designar, nombrar o contratar
personal o tengan injerencia directa o indirecta en el presente concurso.
SI tengo algún vínculo familiar, legal o civil, hasta el cuarto grado de consanguinidad
y segundo de afinidad, con personal de la institución bajo cualquier modalidad y a
continuación detallo los datos respectivos:
NOMBRES Y APELLIDOS GRADO DE VINCULO
PARENTESCO
Lima, ………………………………………de 2023
Firma: ……………....…………………………
D.N.I. N°……………………………………….
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